LOMBER DİSK HERNİLERİNDE END-PLATE DEJENERASYONU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi III. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: Op. Dr. Halil TOPLAMAOĞLU LOMBER DİSK HERNİLERİNDE END-PLATE DEJENERASYONU (UZMANLIK TEZİ) Dr. Soner BÜYÜKKINACI İSTANBUL 2005

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi III. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: Op. Dr. Halil TOPLAMAOĞLU LOMBER DİSK HERNİLERİNDE END-PLATE DEJENERASYONU (UZMANLIK TEZİ) Dr. Soner BÜYÜKKINACI

İSTANBUL 2005 TEŞEKKÜRLER Nöroşirürji ihtisasım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, yetişmemde büyük katkısı bulunan, demokratik ve hoşgörülü yaklaşımı ile bize zevkli bir çalışma ortamı sunan ve ayrıca tezimin hazırlanmasında bana destek olan klinik şefimiz Sayın Op. Dr. Halil Toplamaoğlu'na, Eğitimime katkılarından dolayı, I. Nöroşirurji Klinik Şefi Doç. Dr. Murat Taşkın'a, II. Nöroşirurji Klinik Şefi Prof. Dr. Hidayet Akdemir 'e, Nöroloji rotasyonum sırasında, yanında eğitim almaktan büyük onur duyduğum III. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun Kırbaş a, Eğitimimde büyük katkıları bulunan ve desteklerini benden esirgemeyen Klinik Şef Yardımcısı Op. Dr. Bahattin Uçar'a ve Başasistanımız Op. Dr.Ramazan Atabey'e, Bilgisini ve her konuda içten yardımlarını benden esirgemeyen eğitimim süresince bana katkıları bulunan III. Nöroşirurji Klinik uzmanları Op. Dr. Murad Asiltürk'e, Op. Dr. Erhan Sofuoğlu'na, Op. Dr. Burak Gündüz e ve Op. Dr. Aykut Karasu'ya, Birlikte zevkle çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarıma, daima yardımlarını ve yakınlıklarını gördüğüm değerli hemşirelerimize, personelimize ve sekreterimize, Tezimin Patolojik araştırmalarına yardımcı olan Dr. S. Gül Barut ve Dr. Gülbin Oran ile istatistiksel çalışmalarıma destek veren Dr. Şahap Erkoç a, Ayrıca bana her zaman destek olan sevgili eşim Burcu ya içten teşekkür ederim. Dr. Soner Büyükkınacı

İÇİNDEKİLER... SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 TANIM... 3 TARİHÇE... 4 EMBRİYOLOJİ... 5 ANATOMİ... 6 PATOLOJİ... 17 PATOGENEZ... 17 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR... 19 TANI YÖNTEMLERİ... 25 AYIRICI TANI... 34 TEDAVİ... 36 PROGNOZ... 38 MATERYAL VE METOD... 38 BULGULAR... 39 TARTIŞMA... 47 SONUÇ... 55 ÖZET... 57 KAYNAKÇA... 58

GİRİŞ VE AMAÇ Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı yönünden ilk sırayı alan hastalıklar içindedir (1,2,3). Tüm dünya nüfusunun %80'inin, hayatlarının herhangi bir döneminde, bel ağrısından yakındıkları tespit edilmiştir(4). Gelişmiş ülkelerde ise; yıllık bel ağrısı görülme oranı %40 civarındadır(5). Genellikle 40 50 yaş arasında görülmekle birlikte, özellikle sanayi kesimi ve hizmet sektöründe çalışanlarda sıklıkla ortaya çıkmaktadır(6,7,8). İşe gelmeme nedenleri arasında %10-20'lik oranla bel ağrısı ilk sıralardadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde bel ağrısı sebebi ile yılda 93 milyon iş günü kaybedilmekte, buna tanı, tedavi, sigorta ve tazminat masraflarının da eklenmesiyle hastalığın yıllık maliyeti 15 20 milyar doları bulmaktadır(9,10). Tüm ağrılı bel sendromlarının %2-3 ü lomber disk hernisi sebebiyledir(11). Radyoloji alanındaki son gelişmeler disk hernisi tanısının güvenilirliğini arttırmış, eş zamanlı olarak yeni tıbbi ve cerrahi tedavi metodları yaygın şekilde uygulanır olmuştur(12). 1987 yılında ABD'de 250.000 disk hernisi operasyonu yapıldığı göz önüne alınır ise, disk hernilerinin cerrahisine yönelik retrospektif ve prospektif çalışmaların ne kadar önemli olduğu kendiliğinden ortaya çıkmaktadır. Lomber disk hernisine en çok orta yaş grubunda rastlanır. Olguların %70'i 30 50 yaş arasında iken, %10'u 60 yaşından sonra görülür (13). Çocukluk yaşlarında çok nadirdir (14). Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Bütün lomber disk herniasyonlarının sadece %15'i cerrahi tedavi gerektirmektedir (15). Cerrahinin başarısı %90'larda olmasına rağmen, ağrısı 1

geçmeyen hastalarda nasıl bir protokol izleneceği konusunda birçok çalışma yapılmıştır (1,2,3,15,16,17). Yapılan çalışmalara rağmen başarısız bel cerrahisinde standart bir yaklaşım ve ameliyat protokolü oluşturulamamıştır (16,18). Günümüzde lomber disk cerrahisi endikasyonlarını koyarken, hastaların klinik ve laboratuar bulgularını değerlendirerek mevcut cerrahi modalitelerine göre bir yol seçmekteyiz. Tekrarlayan disk hernisi görülme oranı seriler arasında değişse de ortalama oran %4 olarak saptanmıştır. Hastanın mevcut herniasyon patolojisinin predispozan faktörleri burada önem taşımaktadır. Biomekanik etkenlere patofizyolojik yapılar eklendiğinde, hastada tekrarlayan disk hernisi görülme oranında artış olması beklenir. Tekrarlayan disk hernilerinde birçok predispozan faktör olmakla beraber, vertebral end-plate dejenerasyonun katkısı tartışmalıdır. Ocak 1995 - Şubat 2004 tarihleri arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroşirürji Kliniği'nde opere edilen 1893 lomber disk hernisi arasından, ikinci defa opere edilen, tekrarlayan disk hernisi olan 39 hastanın preop manyetik rezonans görüntülemeleri değerlendirilmiştir. Bulgular, aynı tarihlerde kliniğimizde opere edilen, lomber disk hernisi hastalarının preoperatif filmlerindeki end-plate dejenerasyonları ile karşılaştırılmıştır. Çalışmanın amacı vertebral end-plate dejenerasyonunun tekrarlayan disk hernisine olan etkisini tartışmaktır. 2

GENEL BİLGİLER Tanım Lomber intervertebral diskin anulus fibrozusu ile nükleus pulpozusunun vertebral kanal içine yer değiştirmesine herni nükleus pulpozus (HNP) denir (19). Lomber, HNP spinal sinirlere ya da köklerine bası yaparak semptomatik olabilir. Herniye disk materyalinin direkt mekanik etkisiyle ya da oluşturduğu inflamatuar yanıt ve buna sekonder gelişen ödem etkisiyle, radiküler, vasküler yapıların basıya uğrayarak sinir kökü iskemisine yol açmaları da semptomatolojide rol oynar (20). Hastalığın etiyolojisinde, birikici mikrotravma sorumlu tutulmakla beraber, motorlu taşıt kullananlarda, düzenli spor alışkanlığı olmayanlarda, sigara içenlerde daha sık rastlandığı bildirilmektedir (21,22,23). Disk hastalığının doğal seyri üç aşamada özetlenebilir, ilk aşama dejenerasyon; insanın yürümesiyle başlar engellenemez ve tam dejenerasyonla sonlanır. İkinci aşama hastalık zamanıdır. Disk sinir elamanlarına yönelir, bel ağrısı ve siyatalji bulguları görülür. Konservatif tedavi ile olguların %70'i 4-6 hafta içinde tam fonksiyonel kapasiteye ulaşır, ilerleyici nörolojik defisiti olan, kauda ekuina sendromu gelişen, konservatif tedaviye direnç gösteren ve tanısı radyolojik olarak da doğrulanan olgularda tedavi cerrahidir. Son aşama ise, diskin kollaps olduğu, kemik ve eklem deformitelerinin oluştuğu, ankiloz ile 3

sonuçlanan devredir. Bel ağrısı ve hafif siyatik bulguları bu aşamanın temel yakınmasıdır (23,24,25,26,27,28,29,30). Tarihçe MÖ 3000-2500 yıllarında yazılan Mısır papirüslerinde vertebral yaralanmalardan bahsedilmiş olsa da, bel ağrısı ve siyatik sinir tutulumu, tıbbın babası olarak kabul edilen Hipokrat (M.Ö. 460-379 ) tarafından, ilk kez Hipokrat ın Bedeni adlı kitabında tarif edilmiştir(31,32). Çağlar boyu kan nakli ile siyatiği iyileştirme, sıcak su ve yağlar ile bölgenin ovulması, koterize edilmesi ve yakı yakılması gibi birçok tedavi yöntemi kullanılmıştır. İntervertebral diskin ilk anatomik tanımını 1555 yılında Vesalius yapmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugno ilk kez siyatik ağrısını tanımlamıştır. Bel ağrısı ile siyatalji arasındaki ilişkiyi ilk tanımlayan, 1864 yılında, Laseque olmuştur (33,34,35). Daha sonra, Wirchow ve Von Luschka, intervertebral disk ve patolojilerini tanımlayarak, diskin posterior protrüzyonunun kliniğini açıklamışlardır (33,34). 1911 yılında, Goldtweight, kauda ekuina basısını, Middieton ve Teacher, kauda ekuina basısına neden olan santral disk hernisini açıklamışlardır (36,37). 1927'de, Schmorl, otopsi çalışmalarında %15 oranında intervertebral disk protrüzyonları bulmuştur. 1929 yılında, Dandy, kauda ekuina basısı olan iki hastayı ameliyat etmiş, intervertebral diskten travma sonucu kopan bir disk parçasının kliniğe neden olduğunu bulmuştur (33,34,37). 4

Mixter ve Barr, 1933 yılında yayınladıkları 11 olgu ile intervertebral disk hernisi ve cerrahisinin modern devrini başlatmışlardır (38). 1963'de, Smith, kemonükleosizi, 1975'de, Hijikata, perkütan diskektomiyi, 1977'de, Caspar ve Yaşargil, mikrolomber diskektomiyi eklemişlerdir (39,40,41). Günümüzde ise sıklıkla mikrodiskektomi ve endikasyon dahilinde endoskobik diskektomi girişimleri uygulanmaktadır. Embriyoloji Embriyoda ikinci haftadan sonra mezoderm ortaya çıkar. Mezodermden gelişen korda dorsalisden, üçüncü haftadan itibaren somitler belirmeye başlar (42). Somitler farklılaşarak, embriyonel bağ dokusu ve mezenkimal hücrelerden oluşan sklerotomu yaparlar. Mezenkimal hücreler, kondroblastlara, osteoblastlara, bağ dokusunun retiküler, kollajen ve elastik liflerine dönüşürler. Segmentasyona uğrayan korda dorsalis, omur gövdelerinin oluştuğu yerlerde kaybolurken, intervertebral disk bölgesinde kalır (42). Her vertebrada, iki adet vertebra korpusunda ve iki adet nöral arkta olmak üzere, dört adet kondrifikasyon merkezi vardır. Bu merkezlerden birinin hipoplazisi, hemivertebraya yol açar (43). Embriyolojik periyodun sonunda, normal olarak spina bifida vardır. Çünkü bu dönemde, kartilaj nöral arkuslar, kordun ortası hizasına kadar ilerleyebilmişlerdir. Kartilaj vertebralar, embriyolojik yaşamın 10. Haftasında ossifiye olmaya başlarlar. Vertebra korpuslarında bir, nöral arkuslarda iki olmak üzere, toplam üç adet primer ossifikasyon merkezi vardır. Kolumna vertebralisin ossifikasyonu doğumdan sonra devam eder. Anuler epifiz, 4 7 yaşlarında ortaya çıkıp, ayrı olarak ossifiye olur ve 17 20 yaşlarında, vertebra 5

korpusuyla birleşir. Kartilajenöz plak, enkondral ossifiye olup, vertebranın yüksekliğinde rol oynar. Spinoz ve transvers proçeslerin epifizleri, pubertede ortaya çıkıp, üçüncü dekatta füze olurlar (42,44). Vertebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması, subperiostal ossifikasyonla olur. Vertebranın vertikal büyümesi genetik, enine büyümesi ağırlık taşıma faktörüne bağlıdır (45). Korda dorsalis segmentlerinin kalıntılarından, intervertebral disk içindeki nükleus pulpozus gelişir. Anatomi Spinal kolon; 7 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 bileşik sakral ve 4 bileşik koksiks olmak üzere 33 vertebradan oluşmuştur. İnsan vücudunun normal postürünü sağlamak, baş, gövde, göğüs, karın organlarına destek oluşturmak ve ağırlığını taşımak, medülla spinalisi korumak gibi görevleri vardır. Bir vertebra, önde vertebra cismi (korpusu) ve arkada vertebra kavsinden (arkus) oluşur. Vertebra cisimleri kısa bir silindir şeklindedir. Vertebra arkusunda iki pedikül, iki lamina, iki transvers çıkıntı, dört artiküler çıkıntı ve bir spinal çıkıntı vardır. Korpusun üst ve alt bölümlerinde bulunan hafif konkav yüzeylere son plak(end-plate) denir. Pediküller, arkusun korpusla birleştiği yerlerdir. Bunların alt ve üst kısımlarında birer çentik vardır. Komşu iki vertebranın birleşmesi ile her iki pedikül çentiğinin oluşturduğu boşluğa, intervertebral foramen denir ve içinden spinal sinirler geçer. Artiküler çıkıntılar, laminalar ile pediküllerin birleştiği yerde bulunur. Bir vertebranın üst 6

artiküler çıkıntıları ile alt artiküler çıkıntıları faset eklemlerini yapar (35,46). Vertebral kolonda, servikal ve lomber bölgede fizyolojik lordoz ile dorsal bölgede fizyolojik kifoz bulunur (47). Vücudun fleksiyon ve ekstansiyon hareketinin %75'i lomber bölgede gerçekleşir. Yana doğru hareketin de %75'i lumbosakral bileşkede oluşur. Bu hareket kapasitesi, disk hernilerinin lomber bölgede sık olmasının nedenidir. İki komşu vertebra ve aralarındaki intervertebral disk fonksiyonel birimi oluşturur. Fonksiyonel birimin ön kısmı ağırlık taşıyıp, şok emecek kapasitedeyken, arka kısmı hareketin yönünü belirleyen iki adet faset ekleminden oluşur (48). Fonksiyonel birimlerin bütünlüğünü, vertebra korpusları ile spinal ve transvers çıkıntıları birbirine bağlayan bağlar sağlar. Korpusların ön yüzünü, ligamentum longitüdinale anterior, arka yüzünü, ligamentum longitüdinale posterior birleştirir. Ligamentum flavum, komşu iki vertebra arkusunu birbirine bağlar ve ikinci servikal vertebradan birinci sakral vertebraya kadar laminalar arasında uzanır. Bu ligaman, üst vertebra arkusunun iç yüzünden başlayarak, bir alttaki vertebra arkusunun dış yüzüne yapışır. Ligamentum interspinale ve supraspinale, spinoz çıkıntıları birbirine bağlarken, ligamentum intertransversum, transvers çıkıntıları arasında bulunur (47,49). Lomber omurganın temel hareketi, son iki torakal ve lomber vertebralar ile sakrum ve iliak kanatlara tutunan erektör spinal kaslar ile sağlanır (50,51). 7

İntervertebral Disk Anatomisi İntervertebral diskler, aksisten sakruma dek tüm vertebra korpusları arasında bulunmaktadır (52). Disklerin alt ve üst yüzleri vertebra korpusu ile ilişkidedir. Kalınlıkları, bulundukları yere ve aynı diskin değişik yerlerine göre farklılıklar gösterir. Servikal ve lomber disklerin anterior bölümü posterioruna göre daha kalındır. Böylece servikal ve lomber lordozun oluşumunu sağlarlar. Torakal bölgede ise diskler, hemen hemen uniformdur ve vertebra korpuslarına bağlı bir anterior konkavite vardır. Diskler üst torakal bölgede en ince, lomber bölgede ise en kalındır. Disk servikal bölgede 3 mm, torakal bölgede 5 mm, lomber bölgede 9 mm kalınlığa ulaşır (53,54). Ayrıca diskler üst torakal vertebrada en az, alt lomber vertebrada en fazla hacme sahiptirler (52,55). Vertebral yüzeylerin üst ve alt kısımlarında, ince bir hiyalin kıkırdak tabakası uzanır, diskler, bu hiyalin kıkırdak tabakalara yapışarak, İntervertebral simfizisi oluşturur (55). Fakat diskin çevre kısımları bu simfizise katılmazlar. Diskin periferik kısımları, komşu damarlardan beslenir, diskin santral kısmında ise kan damarı bulunmaz. Bu bölümün beslenmesi, spongiyoz kemik dokusundan difüzyon yolu ile olur. Bu yüzden, damar yapı içeren periferik kısım ile damarsız santral kısmın yaralanmalara karşı reaksiyonu değişik olur (52,55). İntervertebral diskler, anterior ve posterior longitudinal ligamanlara sıkı bir şekilde yapışmıştır. Ayrıca, toraksta, yan taraflarda ligamentum kapitis kosta intraartikulare vasıtasıyla kosta başlarına tutunmuşlardır. Disklerin boyu, vertebral korpus boyunun yaklaşık 1/5'ini oluşturur, ilk iki vertebra buna istisnadır. Disk yüksekliğinin vertebra 8

yüksekliğine oranı, servikal ve lomber bölgelerde en fazla, torakal bölgede en azdır. Torakal bölgede oran 1/5, lomber bölgede 1/3, servikal bölgede 3/5'tir. Böylece servikal ve lomber bölgelerde yüksek hareket kabiliyeti sağlanır (54,55). İntervertebral diskin bilinen tek siniri, Von Luschka'nın sinovertebral siniridir. Bu sinir, dorsal kök ganglionundan sonra sinir kökünden ayrılır ve Rami Kominikantes ten gelen bir dalla birleşerek, İntervertebral foramene girer. Posterior longitudinal ligamana gelince, superior ve inferior dallarına ayrılarak, posterior longitudinal ligamantı, İntervertebral diskin posterior kısmını, kemiği, periostu, laminaları ve damarları inerve eder. Bir dalı, dura ve piamatere dek uzanırken, diğer dalı da omurilik içine girer (56). Fetusta ve yeni doğanda, longitudinal ligamanlarda, anulus fibrozusun periferik tabakalarında ve vertebra korpusu içindeki damarsal yapıların çevresinde sinir lifleri bulunmuştur. Fasetlerde ise enkapsüle reseptörler saptanmış; fakat ligamantum flavumda nöral yapı görülmemiştir. Erişkinde ise; supraspinöz ve infraspinöz ligamanlarda birkaç tane son uç, faset kapsülünde pek çok sinir lifi ve longitudinal ligamanlarda sinir uçlarına ait pleksuslar bulunmuştur. Annulus fibrozusun dış zonlarında sadece birkaç lif görülmüş, disk ve trabeküler kemikte nöral dokuya rastlanmamıştır (57). Disklerin vertebra korpusuna yapışık olmayan yerleri ile vertebra korpusu arasında bazen sinoviyal membranla örtülü bir eklem yüzü bulunabilir. Bunlar, daha ziyade alt servikal segmentlerde görülmektedir (52). İntervertebral diskin periferik kısmı, "Annulus Fibrozus" denilen lameller şeklinde fibrokartilajenöz dokudan oluşur. Merkezi kısmı ise; jelatinöz yapıda olan sarımtırak renkli 9

nukleus pulpozus oluşturur. Bir diskus intervertebralis, yapıştığı yerden dikkatli bir şekilde kesilip çıkarılırsa nukleus pulpozusun, etrafını çevreleyen anulus fibrozusa oranla daha kalın olduğu görülür (52). Normalde 23 intervertebral disk olup, vertebral kolonun uzunluğunun dörtte birini oluşturur (35). Bir intervertebral disk üç bölümden oluşur: Nukleus Pulpozus İntervertebral diskin fibrojelatinöz merkezidir. İki vertebra platosu arasında sıkışıp kalmış olan nukleus pulpozusun şekli küreye benzer. Sıkıştırılamayan, şok emen, yarı sıvı özelliktedir. Dikey etkileyen kuvvetleri, yatay kuvvetlere dönüştürerek, anulus fibrozusun her tarafına eşit olarak yayar(47).böylece her üç düzlemde de harekete izin verir. Nukleus pulpozusun arasında bulunduğu vertebra gövdelerinin yüzeyleri, mikroporoz bir kıkırdak ile kaplıdır. Bu özelliği sayesinde, suya geçirgen olan bu kıkırdağa, ayakta durma sırasında uygulanan basınç ile, nukleus jelatinöz matriksinden su geçer. Gün boyunca, nukleus belirgin şekilde küçülür (sağlıklı erişkinde toplam 2 cm kısalma olur). Gece yatma durumunda ise nukleusun su emme özelliği sayesinde disk şişer (Resim 1). İnsan boyu ve omurganın fleksibilitesi, sabahları daha fazladır, yaşlılarda nukleusun su emme kapasitesi azalır, bu da fleksibilite azalmasını ve boy kısalmasını açıklar(54) (Resim 2). 10

Resim 1. Nukleusun basınç altındaki fleksibilitesi Resim 2. Nukleusun su içeriğini arttırarak basınca verdiği tepki 11

Nukleus pulpozus, servikal ve lomber bölgelerde daha iyi gelişmiştir. Diskin posterioruna daha yakın yerleşmiştir (55). Servikal disklerde 1-1,4 cm 3, lomber disklerde ise 10 cm 3 hacme ulaşır ve disk mesafesinin %30-50'sini kapsar(resim 3). Önemli bir kısmı su olan nukleus pulpozusun morfolojik karakteri ve sıvı içeriği yaş ile birlikte değişir. Sıvı içeriği yaş ilerledikçe %88'den %66'ya kadar azalır. Nukleus pulpozus, içindeki sellüler elemanlarla kaynaşmış olan konnektif doku, mukopolisakkaritler ve kollajen liflerden oluşmaktadır. Kollajen, nukleus pulpozus içindeki ana yapılardan biridir ve nukleusa büyük bir esneklik kazandırır. Nukleus pulpozusun içindeki mukopolisakkaritlerin en önemlileri; kondroidin 4 sülfat ve kondroidin 6 sülfattır. Kondroidin sülfatlar, yaşla birlikte azalırken, diğer bir yapı taşı olan kerato sülfat ise çoğalır (57). 12

Resim 3. Nukleusun yerleşim bölgesi Doğum esnasında disk, büyük, yumuşak, jelatinöz ve yakınındaki anulus fibrozusun iç bölgesinde, hücre ve fibriller de içeren notokordiyal hücrelerden oluşan, mukoid materyal görünümündedir. Notokordiyal hücreler, ilk on yılda kaybolmaktadır, yerine, özellikle anulus fibrozus ve vertebral 13

korpuslara bağlı hiyalin kıkırdak tabakasından sağlanan fibrokartilaj tarafından oluşturulan, mukoid materyal gelmektedir (55). Lomber diskin hücre içeriği (6000 hücre/mm3), anulus fibrozusun periferinde ve vertebral korpuslara yakın hiyalin kıkırdakta en fazladır. Diskin glukoz difüzyonu, diğer kıkırdaklara kıyasla yetersizdir (saniyede 2.5 mm3). Özellikle lomber bölgedeki disklerde bu durum daha belirginleşir, nukleus pulpozus mat ve amorf bir görünüm alır. Bunun anlamı, diskin su tutma özelliğini ve elastikiyetini kaybetmekte olduğudur. Bu özelikler, diskin mukopolisakkarit ve protein komponentlerine bağlıdır (52,54,55). Anulus Fibrozus Diskin periferindeki, ince kollajenöz bir bölgedir. Kartilajenöz plaktan gelişir. Nükleus pulpozusu oblik olarak saran, kollajen liflerinin oluşturduğu 20 lamel içerir. Diskin şeklini ve bütünlüğünü verir(resim 4). Annulus fibrozus, diskin en kuvvetli ve sağlam bölümünü teşkil eder. Lameller şeklinde dizilim gösteren iki tabakadan oluşmuştur, iç kısmında geniş bir fibrokartilajenöz tabakası, dış kısmında ise kollajen bir tabaka bulunur. Dış kısımdaki vertebra, apofiz ringine tutunan liflere, Sharpey lifleri denir (58,59).Bu tabakalar birbiri üzerinden geçen fibröz bantlarla, çepeçevre olmasa da kısmen örtülmüştür. Disklerin posterior kısmında, lamina çok daha kompleks şekilde bağlıdır(57). Konsantrik liflerden oluşan ve nukleus pulpozusun çevresini saran liflerden oluşan anulus fibrozusun lifleri, periferde daha vertikaldir ve merkeze gittikçe oblikleşir. Annulus fibrozus, önde daha kuvvetli olarak görülür, anterior longitudinal ligamana yapışma yeri çok daha kuvvetli iken, arkada bu ilişki zayıflar ve posterior longitudinal ligamana 14

daha gevşek yapışır. Anatomik çalışmalarda, insan lomber anulus fibrozusunun küçük bir parçasında elastik fibriller tanımlanmıştır. Resim 4. Anulus Fibrozusun lameller yapısı 15

Kartilajenöz End-plate ler Hyalin kıkırdağı olup, anulus fibozusun alt ve üst yüzeylerini kaplayarak, vertebral cisme tutunmasını sağlar(58). İntervertebral disklerin beslenmesi, erişkin yaşa kadar kartilojenöz plaklardaki vasküler yapılar ile gerçekleşirken, 20 30 yaşlarından sonra bu damarların atrofiye olmasıyla, difüzyon yolu ile olmaktadır(60). Nükleus pulpozus ve anulus fibrozusun iç tabakası, sinir uçları içermemektedir. Anulus fibrozusun dış tabakası, posterior longitüdinal ligament, periost, epidural vasküler yapılar, duramaterin foraminal kısmı, faset eklem kapsülü ve erektör spinal kasların innervasyonu, dorsal kök ganglionundan sonra çıkan rekürran sinuvertebral sinir (Luschka siniri) yoluyla olur(61). Bu sinir ağrı duyusunu taşıdığından, disk herniasyonunda siyataljiden önce çıkan bel ağrıları, anulus fibrozusun ve posterior longitüdinal ligamanın gerilmesine ve yırtılmasına bağlıdır(35). Medülla spinalis, L1-2 vertebraları düzeyinde konus medüllaris adı altında sonlanır. Konus medüllarisden çıkan sinir kökleri, kauda ekuinayı oluşturur. Dural kese içinde, serbest ve birbirine paralel seyreden sinir kökleri her segmentte sağlı ve sollu bir çift olarak durayı terk ederler. Sinir köklerinin çıkış bölgesinde, dura genişleyerek, sinir kökü kılıfını oluşturur. Sinir kökleri, intervertebral foramene girmeden önce, spinal kanalda aşağı ve dışa doğru seyredip, alttaki diskin posterolateral yüzeyini çaprazlayarak, pedikülün altından spinal kanalı terk ederler (62). 16

Patoloji İntervertebral diskte yaşam boyu ilerleyici dejenerasyon görülür. Yaşlanmayla, diskin mikrosirkülasyonunun bozulması ve osmoz yoluyla beslenmesi, tekrarlayıcı mikrotravmalar, dejenerasyondan sorumludur. Nükleus pulpozusun matriks yapısı bozulup, su tutma yeteneği ve esnekliği azalır. Kartilaj plaklarda skleroz gelişerek çatlaklar oluşur. Anulus fibrozusun lifleri giderek parçalanır, anulus zayıflar ve gevşer(63,64). Disk vertebra cisimlerinden dışarıya taşarken, intervertebral disk yüksekliği azalır. Anulus fibrozusun difüz olarak korpus kenarlarından taşmasına, "bulging" denilir. Genellikle, posterolateral bölgede, anulusun iç tabakalarının yırtılmasına bağlı fokal genişlemesine, "protrüzyon" denilir. Bütün tabakaları yırtılmış anulustan, nükleus pulpozusun posterior longitüdinal ligaman altına herniye olmasına, "ekstrüzyon" denir. Ekstrüde nükleus pulpozusun, posterior longitüdinal ligamanı yırtarak kanal içinde serbest kalmasına, serbest parça, "sekestre disk" denir(35,65,66,67,68). İntervertebral diskteki, yaşla birlikte artan fibrotik dejenerasyon nedeniyle, yaşlılarda disk hernisi daha seyrek görülür(65). Tekrarlayan mikrotravmalar, zamanla disk kalsifikasyonuna yol açabilir(35). Patogenez Yanlış duruş, paravertebral kasların zayıflığı, eğilmiş ve rotasyon pozisyonunda ağır bir cismin kaldırılması, uzun süreli motorlu araç kullanımı, sigara alışkanlığı, travma, nükleus pulpozusta oluşan bioşimik değişikliklere, 17

dejenerasyon ve disk hernisine yol açan risk faktörleridir(34,68,69,70). Vertebral kolona binen yük, anulus fibrozusun kanal içine doğru genişlemesine neden olur. Yük kalktığında, bu genişleme eski haline döner. Dejenerasyon gelişen bir diskte, nükleus pulpozus yarı sıvı özelliğini yitirdiğinden, yükü eşit bir şekilde dağıtamaz. Anulus fibrozus zayıfladığı için hafif travmalarda dahi yırtılabilir ve nükleus pulpozus bu lezyondan dışarıya herniye olabilir(71,72). Herniye disk orta hatta ise; lomber bölgede kauda ekuinaya, posterolateral ise; duradan çıktıktan sonraki sinir köküne bası yapar. Lomber disk hernilerinin %45-50'si L5-S1 düzeyinde, %40-45 i L4 5 düzeyinde, %3-10'u L3 4 düzeyinde görülür (34). L1 2 ve L2 3 mesafesinde nadir görülür (69). L3 4 mesafesindeki disk hernisinde L4 kökü, L4 5 mesafesinde L5 kökü, L5-S1 mesafesinde S1 kökü en sık etkilenir. Bununla birlikte, sinir kökü varyasyonlarına ve herniasyonun pozisyonuna göre, örneğin L4-5 mesafesinde bazen S1 köküne, lateral olanlarında ise L4 sinir köküne bası olabilir(32). Görülme Sıklığı Lomber disk hernisine en sık orta yaşlarda rastlanır. Olguların %70'i 30 50 yaş arasında iken, %10'u 60 yaşından sonra görülür(36). Çocukluk yaşlarında çok nadirdir(73). Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür(74). 18

Klinik Belirti ve Bulgular Öyküde, olguların çoğunda akut ya da kronik bir travma ortaya çıkarılabilir. Travma minimal olabilir ya da hiç olmayabilir. Travmanın tek neden olmaktan çok, yardım edici bir faktör olduğu kabul edilir(69). Bel ve bacak ağrısı yakınmasının özellikleri, duyu değişiklikleri, motor bozukluklar, otonom ve vejetatif değişiklikler ile sinir gerginliği bulguları klinikte araştırılır. Ağrı Bel ağrısı, çoğunlukla hastalığın ilk belirtisi olarak kendini gösterir. Genellikle, ani olarak başlar ve dönem dönem şiddetlenerek süreklilik kazanır (32,34,75). Sinuvertebral sinir uçları, herniye nükleus pulpozusun bioşimik ve mekanik etkisi, anulus fibrozusun, posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi ve yırtılması ile uyarıldığı zaman, belde derin lokal ağrıya, paravertebral kaslarda refleks olarak spazmaya yol açar. Eğer sinir uçları aşırı uyarılırsa, ağrı kalçaya, sakroiliak eklem bölgesine derin ve difüz olarak yayılır. Hastanın iyi lokalize edemediği bu ağrıya diskojenik, non-radiküler ya da skleratojen ağrı denir(69). Öksürme, ıkınma gibi intratekal basıncı artıran olaylar, bazı pozisyonlar ve hareketler ağrıyı şiddetlendirir(76). İntervertebral disk hernisinin bulunduğu mesafedeki spinoz çıkıntının perküsyonu, ağrı ortaya çıkarır. İntervertebral disk hernisinin sinir köküne yaptığı basıya göre, bir koruma pozisyonu olarak, omurgada duruş bozuklukları 19

ortaya çıkar. Sinir köküne lateralden bası olursa karşı tarafa, medialden (aksilladan) bası olursa aynı tarafa skolyoz gelişerek, sinir kökü rahatlatılmaya çalışılır. Orta hat basılarında hasta öne eğik postürdedir(32,33,34,76). Lomber lordoz sık olarak düzleşir. Belin özellikle öne ve arkaya eğilme hareketi olmak üzere, tüm hareketleri ağrılı olabilir(34). Anulus fibrozusun yırtılmasıyla bel ağrısı ortadan kalkarak, radiküler belirtiler artma gösterebilir(32). Sinir kökünün irritasyonu ile dermatojen (radiküler) ağrı ortaya çıkar. İlgili sinir kökü dermatomuna uyan, keskin ve batıcı nitelikte, iyi lokalize edilebilen yüzeyel bir ağrıdır. Bu ağrı uyluğun arka yan tarafından bacağa, dermatomal olarak yayılır. İntratekal basıncın artması ağrıyı artırırken, dinlenmek genellikle ağrıyı azaltır. Duyu Değişiklikleri Tutulan sinir kökünün dermatomuna uyan duyu değişiklikleri ortaya çıkar. Erken dönemde hiperpati, geç dönemde hipoestezi ve hipoaljezi görülür (77,78). Motor Bozukluklar Sinir kökündeki motor fibrillerin basışı ilgili kaslarda kuvvetsizliğe, atrofi ve tonus azalmasına neden olur. Güçsüzlük ileri derecede olmadıkça hasta farkına varmayabilir(32). 20

Refleks Değişiklikleri Derin tendon refleksleri, refleks arkının bozulmasına bağlı olarak azalır ya da kaybolurlar (32,34). Otonom Bozukluklar Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur. Miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren irritatif belirtiler olan, üriner sıkışma, pollaküri, noktüri görülür. Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama şeklinde inkontinans tanımlanır(79). Lomber disk hernisi, nadiren sadece mesane belirtileriyle prezente olabilir(79). Kauda ekuina sendromunda belirgin üriner retansiyon görülür. Defekasyon ve seksüel potansla ilgili bozukluklar, diğer otonomik bozukluklardır. Vejetatif Değişiklikler Vücut ısısı değişiklikleri, deride aşırı hassasiyet, bacaklarda tromboflebitler, trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket kısıtlanması görülebilir. Kauda Equina Sendromu Kauda ekuina; genellikle büyük L4 5 orta hat disklerinde, önceden var olan spinal stenoz, tethered kord gibi durumların üst üste binmesiyle ortaya çıkar(80). Cerrahi uygulanan disk hernilerinin %1-2'sini oluşturur(79). Bel ağrısı, tek ya da iki taraflı bacak ağrısı olabilir ya da olmayabilir. Birden fazla sinir kökünün tutulmasına bağlı olarak baldırlarda 21

kuvvetsizlik gelişir. Aşil refleksi kaybolur. Bilateral kalça üzerinde, uyluk arka bölgesinde ve perineal bölgede, eyer şeklinde anestezi görülür(81). Üriner retansiyon, üriner ve fekal inkontinans, anal sfinkter tonusunda azalma gibi sfinkter bozuklukları görülür(80,82,83). Seksüel disfonksiyon gelişebilir. Acil cerrahi dekompresyon gereklidir. Klinik Testler Laseque Bulgusu (Düz Bacak Kaldırma Testi) Sinir gerginliğini gösteren bir testtir. Sinir kökünü gererek, kalça ağrısını radikülopatiden ayırır. Hasta sırt üstü yatarken, bacak düz olarak, ağrı ortaya çıkana kadar kaldırılır. Ağrı ortaya çıktığında bacağın yatay düzlemle yaptığı açı belirlenir. Bu test sırasında L5 ve S1 sinir kökleri, intervertebral foramen düzeyinde, 2-6 mm oynayabilirler. 60 derecenin üzerinde sinir kökünün hareketi çok az olup, gerginliği daha fazla artmayacağından, ağrının 60 derecenin altında olması pozitif kabul edilir. Sadece bel ağrısının olması pozitif olarak kabul edilmez, bacağa yayılan ağrı ve parestezilerin olması değerlendirilir. L4 ve üzerindeki kökler giderek daha az hareket ederler. Dolayısıyla Laseque bulgusu, L5 ve S1 sinir kökü lezyonlarında daha duyarlıdır(32). 30 yaşından genç hastalarda kök basısını ortaya çıkarmada daha duyarlı olduğu bildirilmiştir. Genel olarak, sinir kökü kompresyonu, olguların %83'ünde pozitif Laseque bulgusu geliştirir(84). 22

Kontr Lasque Bulgusu (Çapraz Düz Bacak Kaldırma Testi, Fajersztajn Bulgusu) Ağrısız bacakta düz bacak kaldırma testinin uygulanmasıyla, karşı tarafta bacak ağrısının olmasıdır. Düz bacak kaldırma testinden daha az duyarlı olmasına karşın, daha özgül bir bulgudur. Bu bulgu ile cerrahi uygulanan hastaların %97'sinde disk hernisi bulunmuştur(85). Daha santral yerleşimli bir disk herniasyonu ile uyumludur. Bragard Testi Ağrılı noktaya kadar bacağa düz kaldırma testi uygulanmış hastada, ayağa pasif bir dorsofleksiyon uygulanırsa ağrıda artma olur(86). Laseque testinin şüpheli pozitif olduğu durumlarda yararlıdır. Bone Testi Ekstansiyon durumundaki bacağın abdüksiyona getirilmesi ile bel, kalça ve bacakta ağrı olmasıdır(86). Neri Testi Ayakta dururken ya da yatarken ve bacaklar ekstansiyon pozisyonunda, baş pasif olarak öne eğilmeye çalışıldığında, öne eğilme sınırlıdır ve ağrılı tarafta diz fleksiyona geçer(87). 23

Naffziger Bulgusu (Juguler Bası Bulgusu) Oturur pozisyonda juguler venlere bir iki dakika bası uygulanarak intratekal basınç arttırılır. Bu olay, sinir kökünü çevreleyen gerilmeye hassaslaşmış dura yoluyla radiküler ağrıya yol açar(34,86). Cram Testi Hasta sırt üstü pozisyonda iken, semptomatik bacak, diz hafif fleksiyonda yükseltilir. Sonra, diz ekstansiyona getirilirse bacağa yayılan ağrı olur(88). Femoral Germ Testi (Ters Düz Bacak Kaldırma Testi) Hasta yüzükoyun yatmış pozisyonda ve diz ekstansiyonda iken, kalça ekstansiyona getirilir. L2, L3, L4 sinir kökünün basısında, uyluğun ön yüzüne yayılan ağrı olur. Diabetik femoral nöropati ve psoas hematomunda da pozitif olabilir(88). Bowstring Bulgusu Düz bacak kaldırma testinde ağrı olduğunda, kalça fleksiyonda tutularak, dizin fleksiyona getirilmesiyle ağrının geçmesi radikülopatiyi gösterir. Ancak kalça ağrısı devam eder(88). 24

Walleiks Noktaları Hassasiyeti Siyatik sinir, uyluk ve bacak trasesi boyunca parmakla kemik arasına sıkıştırıldığında ağrı duyulur. Polinöropati ve meninks irritasyonunda da pozitif olabilir(86,87,89). Tanı Yöntemleri EMG Motor ünitenin elektrik aktivitelerinin, kaslara yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi yöntemidir. Lezyonun seviyesini, sinirdeki lezyonun derecesini belirlemede, kas hastalıklarının, tuzak ve diğer nörapatilerin, atipik olgularda, üst ve alt motor nöron tutulumunun ayırt edilmesinde yararlıdır(90). Özgüllüğü %61-80 arasındadır(91). Radyolojik Tanı Yöntemleri İdeal inceleme yöntemlerinin, bel ağrılı hastaların taranmasına uygun, tanısında etkili ve non-invaziv olması gerekir(92). Çoğu inceleme yöntemlerinin her birinin, değişik durumları incelerken kendilerine ait avantajları olduğundan, bel ağrısının incelenmesinde, birkaç inceleme yöntemi birlikte kullanılarak daha kesin sonuçlar elde edilebilir. Örneğin Bilgisyarlı Tomografi kemik yapıyı, Manyetik Rezonans Görüntüleme yumuşak dokuyu daha iyi gösterdiğinden, her iki inceleme yöntemi birbirini tamamlar. Dolayısıyla bel ağrılı hastanın incelenmesinde en iyi inceleme yöntemi tek olamaz. 25

Çok gelişmiş inceleme yöntemleri, omurganın yapısal bozukluklarını taramada ve tanısında çok yüksek doğruluk oranları olmasına rağmen, fizyolojik disfonksiyonları her zaman açıklayamazlar(92). Lomber omurgayı incelemek için direkt radyografi, myelografi, Bilgisyarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme, diskografi, sintigrafi, venografi ve epidurografi kullanılabilir. Direk Radyografiler Lomber disk hernilerinde düz lumbosakral grafiler, ancak indirekt bulgular verebilir. Hastaların %30-60'ında direkt radyografilerde patolojiye rastlanmayabilir. Aşağıdaki bulgular saptanabilir(32,33,34,86,93). POSTÜR BOZUKLUKLARI: Koruma pozisyonu olarak skolyoz ve fizyolojik lordozun düzleşmesi gözlenebilir. DİSK YÜKSEKLİĞİNİN AZALMASI: Akut disk hernilerinden çok dejenere disklerde görülür. Olguların %25'inde disk hernisi daralmış olan aralığa uymaz. SCHMORL NODÜLÜ: Nükleus pulpozusun kartilaj plaklardaki çatlaklardan, korpusun spongioz kısmına herniye olması ile gelişir. Etrafında reaktif skleroz gelişerek görünür hale gelir. 26

VAKUM FENOMENİ (Knutson Bulgusu): Dejenere disk içinde beslenme bozukluğuna bağlı azot gazının birikmesi izlenebilir. SUBKONDRAL SKLEROZ: İntervertebral disk hernisine komşu vertebra korpuslarında, dejenerasyona bağlı subkondral skleroz görülebilir. OSTEOFİT OLUŞUMU: Dejenerasyon ve osteoartritis sonucu, vertebra korpus kenarlarında traksiyon osteofitleri görülür. KALSİFİKASYON: Anulus fibrozus, posterior longitüdinal ligaman ve nükleus pulpozusun kalsifikasyonu izlenir. Bunun dışında, direkt radyografiler; vertebral kolonun normal konfigürasyonlarını, konjenital anomalilerini, spondilolistezis ve kompresyon fraktürü gibi travmatik lezyonlarını, kemiğe ait dejeneratif, inflamatuar ve neoplastik olayları gösterebilir. Myelografi Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanal içindeki oluşumlar incelenir(86). Normalde subaraknoid mesafeye homojen olarak yayılan kontrast madde, bütün sinir kökü kılıflarını doldurur. Bası olduğunda kontrast madde kolonunda doluş defekti izlenir. Disk hernileri myelografide dolum defekti, sinir kökünde itilme, amputasyon. komplet ya da inkomplet blok şeklinde gözlenebilir. L5-S1 mesafesinde anterior epidural mesafe fazla olduğundan ve lateral disk hernileri dural kesede bası oluşturmadığından myelografide görülmeyebilirler(32,49). Superior artiküler faset hipertrofisi, osteoartritik ve dejeneratif değişiklikler, 27

yanlış pozitif tanıya yol açabilir. Konus medullarise kadar olan patalojilerin ve sinir kökü anomalilerinin tespitinde yararlıdır. Çeşitli araştırmalarda myelografinin doğruluk oranı %60 90 arasında bulunmuştur(46,94,95,96). Diskografi Anulus fibrozusun içine ince bir ponksiyon iğnesi ile girilip kontrast madde enjekte edilir. Herniye diskte intradiskal basıncın azalmış olduğu, enjeksiyonun radiküler ağrıya yol açtığı, kontrast maddenin düzensiz olarak dağıldığı ve vertebral kanala yayıldığı görülür (97). Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi, spinal patolojilerin ve özellikle disk hernisinin direkt görüntülenmesinde non-invaziv önemli bir tanı yöntemidir(67,98). Dokuların, x ışınlarını absorbe etme özelliğinin birbirinden farklı olmasına dayanan bu yöntem, değişik absorpsiyon değerlerinden, bilgisayar ortamında yeniden görüntü oluşturma tekniğine dayalıdır(99,100,101). Mükemmel kemik ayrıntı verir. Disk hernisinin tanısında, standart aksiyel kesitler disk seviyesinin üstündeki pedikülden, altındaki pediküle kadar yapılır. Kesit kalınlığı 3 5 mm arasında olup, devamlı kesitler alınır. İntervertebral disklerin normal yüksekliğinin 5 15 mm olduğu lomber bölgede, her seviye için 5 7 kesit alınır. Kesitlerden iki tanesi disk aralığından geçerken, birer kesit vertebral kartilajenöz plaklardan ve birer kesit üst ve alt vertebral korpuslarından geçer(98). Üst kesitlerde 28

sinir kökünün nöral foramenden ayrılışı, nöral foramenin üst kısmı, disk seviyesinden geçen kesitlerde apofizer eklemler, alt kesitlerde ise artiküler proçesler ve pedikül görülür(32). Üst ve alt kesitlerde spinal stenoz, spondilolizis ve serbest parçalar en iyi şekilde izlenirken, diğer kesitlerde spinal kanaldaki patolojik değişiklikler ve çıkan sinirlerin nöral foramen seviyesindeki olası basıları görülebilir. Lomber disk hernisinin tomografi bulguları, İntervertebral diskin dural kese ve çıkan sinir kökü ile ilişkisine dayanır. Disk materyali, dural kesenin yaklaşık iki katı dansiteye sahiptir(88). Birçok olguda dansite ölçülerek disk, nöral yapılardan ayrılabilir. Normalde L2-3, L3-4 ve L4-5 diskinin arka konturu hafifçe konkavdır. L4-5 diskinin arka konturu ise normalde düz ya da hafif konvekstir. Aksiyel Bilgisayarlı Tomografi kesitlerinde disk hernisi bulguları(98): 1. Diskin posterior konturunun bozulması: Bulging, protrüzyon ekstrüzyon 2. Epidural yağ dokusunun posterior disk konturu tarafından itilmesi 3. Dural keseye indentasyon 4. Diskin posterior konturunun kalsifikasyonu 5. Epidural yağ dokusu içinde yumuşak doku kitlesi 6. Dural kesenin displase olması 7. Sinir köklerinin kompresyonu ve displase olması Çok şişman hastalarda disk konturları net olarak izlenemez. Santral stenoz, dejeneratif hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, epidural yağ dokusu kaybına ve fibrotik değişikliklere yol açıp, yumuşak doku kontrastını ortadan kaldırarak, disk hernisi tanısını güçleştirir. Serbest bir 29

disk parçası kesit düzeylerinin altına ya da üstüne migre olarak saptanamayabilir. Konus medüllaris lezyonları yüksek seviyeler taranmazsa atlanır. Ligament kalsifikasyonları, hipertrofileri, vakum fenomeni, disk kalsifikasyonu, faset eklem bozuklukları ve lateral reses darlığını göstermekte Bilgisayarlı Tomografi oldukça üstündür. Postoperatif fibröz dokusu, genişlemiş epidural venler, vasküler malformasyonlar. epidural hematomlar, tümörler (metastazlar, nörofibroma, meningioma, lenfoma), enfeksiyonlar (diskitis, epidural abse), spinal disrafizm, intraspinal kistler (meningial kistler, synovial kistler), sinir kökü anomalileri (bileşik sinir kökü, sinir kökü kalınlaşması, redundant sinir kökü), kalsifikasyonlar (ligaman kalsifikasyonları, posterior Schmorl nodulü, apofiz ring fraktürleri), epidural gaz, Bilgisayarlı Tomografi'de yanlış disk hernisi tanısına yol açan epidural kitleler olup, ayırıcı tanıya girerler. Skolyoz ya da diğer nedenlerle, vertebral kartilajenöz plakaya paralel aksiyel kesit alınmaması da, yanlış pozitif disk hernisi tanısına sebep olur. Herniye olmuş lomber disklerde Bilgisayarlı Tomografi'nin duyarlılığı %80-95, özgüllüğü %68-88 arasında bulunmuştur(88). Bir çalışmada, Bilgisayarlı Tomografinin, disk hernisi tanısında %40 yanlış negatif, %13,8 yanlış pozitif sonuçlara yol açtığı belirtilmiştir(102). İntratekal kontrast madde verilerek yapılan Bilgisayarlı Tomografi-myelografi ile dural kesenin ve sinir kökü kılıfının konfigürasyonu daha iyi değerlendirilerek, daha kesin sonuçlar elde edilir(98,103). Bilgisayarlı Tomografi-myelografi, BOS akım dinamiğini, anormal akım şeklini, yapışıklıkları, 30

araknoidit ve BOS bloğunu iyi gösterir. Kauda ve konus etrafındaki intratekal anormallikleri gösterebilir. İntravenöz kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi, postoperatif fibröz doku ile tekrarlayan disk hernisi ayrımında yararlıdır (98,103). Skar dokusu kontrast tutarken, tekrarlayan disk hernisi kontrast tutmayan kitle olarak görülür. Bilgisayarlı Tomografi ile yapılan sagittal ve koronal reformasyon görüntüleri, özellikle kemik greftleri postoperatif değerlendirmede yararlıdır. Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG) Manyetik alan içindeki atom çekirdeklerine, radyofrekans dalgası gönderilerek oluşturulan manyetik rezonansın kaydedilmesi ile görüntü elde edilmesine dayanır. Günümüzde, omurgayı inceleyen en iyi yöntemdir. Omurga hastalıklarını çok yüksek duyarlılıkla tespit eder. Hem yumuşak dokuyu, hem kemik yapıyı her üç planda gösterir. Farklı sekanslar kullanılarak elde edilen T1 ve T2 ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme görüntülerindeki sinyal intensite değişiklikleri, anomalilerin tespitinde ve ayırıcı tanısında yararlıdır. Sadece anatomik deformite ve destrüksiyonun tespiti yapılmaz, aynı zamanda fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri de ortaya koyar. Normal intervertebral disk T1'de izointens, T2'de hiperintens görülür. T2'de nükleus ve anulusun iç tabakası, su içeriğinin farklı olması nedeniyle anulusun dış tabakasından ayırt edilebilir. 30 yaşın üzerinde nükleus pulpozusun ortasında fibröz doku gelişimine bağlı olarak, T2'de hipointens yarık 31

görülür. Dejenere İntervertebral disk, T2'de hipointens izlenir. Kalsifikasyon ve vakum fenomeni de Manyetik Rezonans Görüntüleme'de hipointens olup birbirinden ayrılamaz (104). Herniye disk T1'de izo ya da hipointens, T2'de izo ya da hiperintensdir. Hiperintens olmasının nedeni serbest hidrojen iyonu artmasına ve sekestre diskte gelişen granülasyona bağlanmaktadır. Modic, dejenere diske bitişik vertebra korpusunda, subkondral kemik iliği dejenerasyonuna bağlı sinyal intensitesi değişikliklerini, üç gruba ayırmıştır(91,105). Tip1: Kartilaj plakada çatlaklar oluşması ve kemik iliğinin yerini vaskülarize fibröz dokunun alması sonucu, subkondral vertebra korpusu T1'de hipointens, T2'de hiperintens görülmesi, Tip2: Subkondral kemik iliğinde yağlı dejenerasyon sonucu T1'de hiperintens, T2'de izo ya da hiperintens görünüm olması. Tip3: Yaygın kartilajenöz plak sklerozu sonucu T1 ve T2'de hipointensite görülmesidir. Bu dejenerasyonların sırayla birbirini izlediği ve disk dejenerasyonuyla paralel olduğu gösterilmiştir. Bilgisyarlı Tomografi gibi Manyetik Rezonans Görüntüleme de, lateral(intraforaminal) ve far-lateral(ekstraforaminal) disk hernilerini büyük bir duyarlılıkla ortaya koyar. Tüm rutin lomber spinal Manyetik Rezonans Görüntüleme incelemelerinde, spinal kord ve konus mutlaka görülmelidir. 32

Konjenital deformiteler, ince spinal kord, anormal kalın filum terminale, tethered kord kolaylıkla tanınır. Santral spinal kanal stenozu, Manyetik Rezonans Görüntüleme ile çok iyi değerlendirilebilir. BOS, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensitesine sahip olup, spinal kanalda myelografi benzeri görüntü oluşturur. Aksiyel T2 ağırlıklı ya da gradient eko görüntüler, Bilgisayarlı Tomografi-myelogram görüntüleri gibi, spinal kanaldaki sinir köklerini iyi göstererek, adheziv araknoiditi tespit eder. Vertebra metastazı ve multipl myelomu içeren tümörler dahil, vertebra tümörleri T1'de hipointens, T2'de hiperintens olarak izlenirler. Kontrastlı Manyetik Rezonans Görüntüleme, kemik metastazlarında çok az bilgi eklerken, spinal kord tümörleri, meningioma, nörafibroma gibi kemik dışı tümörlerin tanısında çok yararlıdır. Ayrıca postoperatif epidural fibrozis, tekrarlayan disk hernisinden, en kesin, kontrastlı Manyetik Rezonans Görüntüleme ile ayırt edilebilir. Skar dokusu, silik yüzey konturları ile T1'de izo- hipointens. T2'de izohiperintenstir. Tekrarlayan disk, T1'de epidural fibrozisten daha hiperintens iken, T2'de izointenstir. Epidural fibrozis cerrahiden aylar, hatta yıllar sonra bile kontrast tutarken, disk parçası avasküler, kontrast tutmayan kitle olarak izlenir. Manyetik Rezonans Görüntüleme, lomber disk hernisi tanısında %76,5 doğruluk oranına sahip iken, ortalama %35,7 yanlış negatif, %13,5 yanlış pozitif sonuçlara sahiptir(88). 33

Ayırıcı Tanı Periferik sinir hastalıkları (tuzak nöropatiler); metabolik ve inflamatuar hastalıklar (konnektif doku hastalıkları, infeksiyonlar); tümörler; gastrointestinal, renal, jinekolojik, kalça, diz, sakroiliak hastalıkların yansıma ağrıları; disk hernisi, travma, deformite, stenoz, faset hastalığı, spondilolistezise bağlı mekanik ağrılar; konjenital lezyonlara bağlı ve psikojenik kökenli ağrılar olmak üzere, bel ve bacak ağrısının birçok nedeni vardır(106). Ancak bel ve bacak ağrısı ile gelen bir hastada, öykü, fizik ve nörolojik muayene ile birçok neden elimine edilerek, sinir kökü sıkışmasının olup olmadığı anlaşılabilir. Radyolojik inceleme yöntemleri, sinir kökü basısına yol açan nedenleri ortaya çıkarır. Lomber disk hernisi, en sık sinir kökü basısına yol açan neden olmasına rağmen, lomber spinal bölgede yer kaplayan birçok lezyon, aynı klinik bulgularla prezente olup, benzer radyolojik görüntüler vererek, ayırıcı tanıya girerler. Lomber disk hernisini klinik ve radyolojik olarak taklit eden lezyonlar şunlardır: Epidural vasküler lezyonlar: Lomber epidural varisler, spinal arteriovenöz malformasyonlar, spinal epidural kavernöz hemangioma Bileşik sinir kökleri Postoperatif granülasyon dokusu Lateral reses darlığı İntraspinal kalsifikasyonlar: Apofiz ring fraktürü, posterior Schmorl nodulu, subligamantöz kalsifikasyon Spinal tümörler: Epidural tümörler (metastazlar, primer spinal tümörler), intradural tümörler (sinir kılıfı 34

tümörleri, meningioma, lipom), intramedüller tümörler (astrositom. ependimom) İntraspinal kistler: Spinal synovial kistler, ligamatum flavum synovial kisti, spinal meningeal kistler, laminektomi sonrası ekstradural psödokist, travmatik lumbosakral sinir kökü psödomeningoseli, İntervertebral disk mesafesi diski, epidural gaz kisti Spinal hematomlar: Spinal epidural hematom, lomber subdural hematom Ekstradural spinal infeksiyonlar: Pyojenik spondilodiskitis, tüberküloz spondilitis, bruselloz spondilitis, fungal ve parazitik infeksiyonlar Lomber spondilolistezis Diğer patolojiler: pigmente villonodüler synovitis(107), kauda ekuina redundant kökleri (108), elastofibroma(109), ligamentum flavum ünilateral lokalize hipertrofisi(110), paraspinal kas hasarları(111), gut hastalığı(112), intraspinal epidural sarkoidozis(113), spinal disrafizm (114), tethered kord(114). 35

Tedavi Tıbbi Tedavi Esas olan hastaların, hastalıkları hakkında eğitilmesi ve aydınlatılmasıdır. Semptomatik hastalara kısa süreli yatak istirahatı, ağrı kesici, kas gevşetici ve sedasyon gereklidir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile desteklenebilir(115,116,117). Kronik dönemde psikolojik tedavi unutulmamalıdır. Ağrısız sağlıklı dönemde ise mini bel okulu uygulamaları ve düzenli yapılan bel egzersizleri ile iyilik hali sürdürülmelidir(118). Cerrahi Tedavi Cerrahi basarıda en önemli nokta, uygun hastayı seçmektir. Bunun için çeşitli kriterler geliştirilmiştir. Endikasyonlar: İlerleyici nörolojik defisit Kauda ekuina sendromu Konservatif tedaviye cevap almamama (minimum 6 hafta) Radyolojik olarak tanının desteklenmesi MacNab Cerrahi Endikasyon Kriterleri(119) Mesane ve bağırsak fonksiyonlarında bozulma Progresif parezi 36

Yatak istirahatına rağmen, radikülopati bulgularında objektif artış Dört hafta yatak istirahatına rağmen, şiddetli siyatik ağrısının devam etmesi. Sinir kökü gerilmesi ve fonksiyonel bozukluğunun önlenemeyen tekrarlayan disk hernileri American Acedemy of Orthopedic Surgeons ve AANS cerrahi endikasyon kriterleri(120) Konservatif tedavinin başarısızlığı Sinir kökü belirti ve bulgularıyla uyumlu radyolojik bulgular Radikülopati bulguları Cerrahi Teknikler Standart açık diskektomi Mikrolomber diskektomi Endoskopik diskektomi Perkütan artroskopik diskektomi Amaç sinir kökünü ve durayı kompresse eden herniye diski çıkararak, nöral yapıların serbestleştirilmesidir. Klasik standart diskektomide hemilaminektomi yapılarak disk mesafesine ulaşılır, sinir kökü serbestleştirilmesi için gerekirse foraminatomi yapılır. 37

Cerrahi Komplikasyonlar 1. Yara yeri enfeksiyonları: % 0,5-5 (121) 2. Mesafe enfeksiyonları: % 1-3 (122,123) 3. Dura Yırtılması: % 5-6 (124,125) 4. Büyük Damar Yaralanması: % 0,017-0,05 (126,127) 5. Sinir Kökü Yaralanması: %1-10 (128) Prognoz Uygun yöntem, doğru endikasyonda cerrahi tedavi başarısı % 80-95 tir. Semptomların gerilemesi ve ağrı süresinin kısaltılmasında cerrahinin tıbbi tedaviye nazaran belirgin üstünlüğü vardır(4,129,130). MATERYAL VE METOD Ocak 1995 - Şubat 2004 tarihleri arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroşirürji Kliniği'nde opere edilen 1893 lomber disk hernisi ile bunların arasından ikinci defa opere edilen, tekrarlayan disk hernisi olan 39 hastanın preop manyetik rezonans görüntülemeleri değerlendirilmiştir. End-plate dejenerasyonları radyolojik olarak Modic sınıflamasına göre incelenmiştir. Bulgular, aynı tarihlerde kliniğimizde opere edilen, lomber disk hernisi hastalarının preoperatif filmlerindeki end-plate dejenerasyonları ile karşılaştırılmıştır. 38

Tekrarlayan Disk Hernisi olgularının yaşları, cinsiyetleri, radyolojik tanıları,cerrahi girişim tekniği incelenmiştir. Hastalardan tekrarlayan disk hernisi olan gruptaki dejenerasyon oranı olmayan grupla karşılaştırılmıştır. BULGULAR Olguların 26'sı erkek(%66), 13'ü kadın(%33), kadın-erkek oranı 0.5 ti. Yaş sınırları 25-77 arasında olup, yaş ortalaması 47.3 idi. Tekrarlayan lomber disk hernilerinin görülme sıklığı %2.06 ydı. Bunların %58 inde end-plate dejenerasyonuna rastlandı. Dejenerasyonlar % 82 oranında Modic tip 2 ile uyumluydu(tablo 1). Tüm hasta grubunda, dejenerasyon saptanan hasta sayısı 397(%21) idi ve bunların %94 ü tip 2 dejenerasyon ile uyumluydu. %6 sında tip 1 dejenerasyon saptandı. Tip 3 dejenerasyonun görülme sıklığı %1 den azdı. 39

Vaka No Yaş Kadın Erkek Radyolojik Cerrahi Teknik Bulgu 1-BK 50 X - Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 2-GB 42 X Tip 2 Bilateral L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 3-İÖ 34 X Tip 1 Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 4-ME 40 X - Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 5-NT 77 X Tip 2 Bilateral Sağ L2-3 HNP-Standart Diskektomi 6-VT 45 X Tip 2 Sağ L3-4 HNP-Standart Diskektomi 7-HS 37 X - Sol L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 8-SY 53 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 9-SA 37 X - Sağ L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 10-AG 50 X Tip 3 Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 11-KU 34 X Tip 2 Sağ L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 12-SG 32 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 13-NT 41 X Tip 1 Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 14-BP 40 X - Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 15-MG 60 X - Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 16-YG 39 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 17-ZY 57 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 18-MU 43 X - Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 19-ŞD 50 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 20-AT 62 X Tip 2 Sol L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 21-FA 54 X - Sol L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 22-FÇ 40 X Tip 2 Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 23-FY 40 X - Sağ L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 24-İG 43 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 25-ZS 44 X - Bilateral Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 26-KT 50 X - Bilateral Sağ L3-4 HNP-Standart Diskektomi 27-SÖ 66 X - Sağ L3-4 HNP-Standart Diskektomi 28-ZK 38 X Tip 1 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 29-AY 59 X Tip 2 Sol L3-4 HNP-Standart Diskektomi 30-MA 70 X - Sol L2-3 HNP-Standart Diskektomi 31-Eİ 45 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 32-GE 44 X - Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 33-CG 59 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 34-AT 66 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 35-PT 45 X Tip 2 Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 36-RM 29 X - Sol L4-5 HNP-Standart Diskektomi 37-ÜK 25 X - Sağ L4-5 HNP-Standart Diskektomi 38-FA 44 X Tip 2 Sol L5-S1 HNP-Standart Diskektomi 39-MB 71 X - Sağ L5-S1 HNP-Standart Diskektomi Tablo 1, Tekrarlayan disk hernisi hasta grubu 40