Sunum Planı Yoğun Bakımda Psikolojik Tehditler Klinik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) Prof.Dr. Hakan Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Konsültasyon- Liyezon Psikiyatrisi BD 2 Sunum Planı Klinik tablolar - Deliryum - Diğer psikiyatrik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) Klinik tablolar 3 4 Deliryum Akut dalgalı seyir Bilişsel işlevler Algı Uyku/ uyanıklık döngüsü Düşünce süreçleri PMA etkilenir 5 6 1
Risk faktörleri Yatan hastalarda sık %10, yoğun bakım hastalarında %31-70 Terminal dönem hastalarda %40 lara yakın Tanı genellikle atlanıyor Yaş > 70 Görme Bozukluğu Komorbid hastalıkların çokluğu Malnütrisyon Çoklu ilaç kullanımı Hipertansiyon KOAH Alkol kötüye kullanım öyküsü Sigara kullanımı Anormal sodyum/ glukoz/ bilirubin seviyeleri Öncesinde bilişsel bozukluk varlığı Deliryum öyküsü Preop narkock analjezik/ Benzodiazepin öyküsü Kateter/ sonda varlığı Fonksiyonel kısıtlılık BUN/Cre oranının >18 7 8 Ecyoloji Genellikle çoklu ecyoloji Enfeksiyon Metabolik sorunlar Endokrinopacler Alkol/ madde entoksikasyonu ve çekilmesi Patofizyolojisi Kolinerjik işlevlerde azalma Dopaminerjik işlevlerde artma Glutamaterjik işlevlerde artma GABA artma/ azalma Oksidacf metabolizmada bozulma Kan- beyin bariyeri geçirgenlik değişiklikleri Proinflamatuar sitokinlerde arlş Amonyak seviyesinde arlş 9 10 Deliryum nedenini belirlemek için Hasta/ hasta yakını/ aileden ve lbbi kayıtlardan öykü al Tıbbi hastalıkları gözden geçir gerekcğinde ek tetkik iste Kullandığı ilaçları gözden geçir (Yakında kesilen ya da doz azalllan ilaçlar dahil) Alkol/ madde kullanım öyküsünü araşlr (Yakında kesilen alkol/ madde dahil) Gerekcğinde idrar/ serum toksikoloji iste Bitkisel, ne içerdiği tam belli olmayan her şey şüpheli Yakında anestezi/ cerrahi öyküsü sorgula Otonom değişiklikleri takip et Enfeksiyon odağı olabilecek kateterleri ve cilt yüzeyini kontrol et Ağrı açısından değerlendir Kabızlık/ diyare açısından değerlendir 11 12 2
Klinik özellikler İYE açısından araşlr Asid- baz değerlerine bak Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi dışla Nöbet ve poscktal konfüzyonu dışla (EEG çekilebilir) Böbrek, karaciğer, akciğer, kalp yetmezliği ve hematolojik sorunlar açısıdan lab değerlerini kontrol et Odaklanma ve dikkac sürdürmede güçlük Kolay çelinebilirlik ve bellek kusurları, yönelim bozukluğu Çeşitli affekcf semptomlar (anksiyete, korku, öfori, apac gibi ) PMA değişiklikleri Görsel varsanılar Kateter çekme gibi cpik davranışlar 13 14 Ayırıcı tanı Genellikle PMA ve uyanıklık düzeyine göre 2 ye ayrılır Hiperakcf Deliryum: PMA arlşı, hipervijil, huzursuz Hipoakcf Deliryum. PMA azalma, sessiz, konuşma azalır, uykuya meyil Demans Şizofreni Duygudurum Bozuklukları 15 16 Seyir ve prognoz Genellikle birkaç gün sürer Değişkenlik çok, ecyolojiye bağlı olarak aylarca sürebilir Deliryum erken tanısı ve tedavisi genellikle prognozu olumlu etkiler 3 tedavi hedefi Alra yatan nedenin tespic ve düzelclmesi Bu sırada hastanın ve tedavi ekibinin güvenliğinin sağlanması Davranışsal belirclerin tedavisi 17 18 3
Çevresel değişiklikler (saat, takvim, hafif ışık, bir refakatçinin varlığı) Alra yatan durumun tx (vitamin eksikliği, hipoglisemi, pulmoner ödem, ancbiyock kullanımı, ) Özel bir intoksikasyon varsa flumanezil, naloxane kullanılabilir Anckolinerjik deliryum, IV fizoscgmin ile tx Alra yatan durumu her zaman hızlıca tx etmek mümkün değil Benzodiazepinler ve morfin özel bazı durumlarda (örn; ilaç çekilmesi) kullanılabilir Haloperidol, en sık kullanılan ilaç (sistemik yan etkileri çok az) Tipik olarak i.v. uygulanır Damar yolu öncelikle SF ile temizlenmeli (Heparin ve fenitoin ile presipitasyon riski) 19 20 Haloperidol çok yüksek dozlara çıkılabilse de 20 mg a kadar öncelikle çıkılabilir Sürekli yavaş infüzyon tx de bildirilmiş Eğer yanıt alınamıyor ve hasta ajite ise, hastayı yeniden değerlendir Akaczi? Epilepsi hastalarında da nispeten güvenli Torsades de pointes (özellikle yüksek dozlarda QT uzunluğuna dikkat edilmeli // K ve Mg seviyelerine de bakılmalı) Diğer AP ilaçlardan Risperidon da uygun bir seçenek olabilir Parkinson hastalarında Kecapin/ Klozapin Özel bazı durumlarda Propofol, dexmedetomidine (alpha 2 agonist) 21 22 Diğer davranışsal sorunlar Psikoz Mani Alkol/ Madde entoksikasyonları ve çekilmeleri Ajite/ agresif hastada ecyoloji ne olursa olsun öncelikle hastanın ve ekibin güvenliğinin sağlanması gereklidir Riskli hastalar yakın izlenmelidir Deliryum tedavisine benzer şekilde ecyolojiye yönelik ve semptomack tedaviler gereğinde uygulanmalıdır Tüm hastalarda ayrıca gerekli davranışsal önlemler de alınmalıdır (hastanın tespit edilmesi gibi) 23 24 4
Sunum Planı Klinik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) Hasta yakınları kaynaklı zorluklar 25 26 Sunum Planı Kötü haberin verilmesi Yas süreci Kriz Krize müdahale Klinik tablolar Hasta yakınları kaynaklı zorluklar Burn- out (Tükenmişlik) 27 28 Burn- out (Tükenmişlik) Stres, kişinin üstesinden gelebileceğinden daha fazla bir iş yükünün olması Bir durumun üstesinden gelebilmek için yeterli zaman, deneyim ve kaynakların olması durumunda kişiler çok az sıkınl yaşarlar Ancak aksi durumda, önemli bir stres kaynağı olur Kişinin gerçek ya da hayali algılarıyla ilişkilidir- kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir 29 30 5
Stres, olağan dışı herhangi bir duruma bedenin verdiği doğal bir tepki Stres, fizyolojik olarak genellikle yararlıdır Mocvasyon, dayanıklılık gibi yararlar sağlayabilir İş, maddi durum, sağlık durumu gibi faktörlerle ilişkili stres genellikle uzun süreli olduğunda olumsuz etkilere neden olur Olumlu ve olumsuz stres arasındaki krick farklılık, kişinin stres oluşturucu olay ya da ortamı nasıl algıladığına ve onunla nasıl başa çıklğına bağlıdır. Diğer bir deyişle, Stresle başa çıkmak, stresin etkisini hep olumlu düzeyde tutabilmeyi öğrenme anlamına gelir. 31 32 Stres kökenli semptomlar Baş ağrısı, bel ağrısı Mide rahatsızlıkları Ağız kuruluğu, uyku ve iştah sorunları Yorgunluk Dikkat ve bellek sorunları Sinirlilik 33 34 İş hayalnda stresin kaynakları Stresli ilişkili 3 önemli koşul - Sizden bir şeyler beklenmesi - Sonucun sizin için çok önemli olması - Belirsizlik İş ortamında ayrıca 35 36 6
Kişilerarası çatışmalar Rollerdeki belirsizlik Yoğun iş yükü Mekansal sıkıntılar Çok fazla sorumluluk, az yetki Vardiyalı çalışma, fazla mesai Düşük ücret, iş güvencesinin tam olmaması Karar verme sürecine katılamama Kapasitenin üzerinde bir performans beklentisi Yapılan işin çok monoton olması, kişisel gelişime katkı sağlayamaması Tükenmişlik (Burn- out) 37 38 Tükenmişlik, uzun süreli ve ağır stres sonucu ortaya çıkan ruhsal ve fiziksel tükenmişlik durumunu tanımlamaktadır Sonuçta üretkenlik azalır, enerji ve mocvasyon kalmaz Umutsuzluk ve çaresizliğe neden olur Ancak tek başına psikiyatrik hastalık değil! Stres uyaran, tükenmişlik sonuçtur! Yoğun bakım çalışanları ile yapılan çalışmalarda tükenmişlik oranları yüksek Tükenmişlik oranlarının en yüksek olduğu branşlardan birisi Ancak, mesleki tatmin oranlarının da yüksek olduğu branşlardan birisi Dolayısıyla, yoğun bakım çalışma koşullarında iyileşme, tükenmişlik oranlarının azalmasını sağlayabilir 39 40 Başa Çıkma Yolları - Fiziksel egzersiz (aerobik, jimnasck, yürüyüş vb.) - Nefes egzersizleri - Derinlemesine kas gevşetme (progresif gevşeme) - Yoga, meditasyon, biofeedback - Doğru beslenme 41 42 7
- Stresli durumları tehdit gibi yorumlamak yerine mücadele ve yetenekleri sınama olanağı gibi görme (olumlu düşünme) - Duygularını başkalarıyla paylaşabilme ve uygun biçimlerde ifade edebilmeyi öğrenme - Eleşcri verebilmek ve alabilmek - Ö eyi yenmek - Zamanı iyi planlama ve kullanabilme - Sosyal destek sistemlerinden yararlanma - Etkili ilecşim becerileri gelişcrmek - Etkili problem çözme becerileri gelişcrmek - Bilgi toplama alışkanlığı kazanmak 43 44 Sorular, katkılar 45 8