İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s. 31-42 Dispepsiye Yaklaşım Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik Dispepsi Dispepsi karın bölgesindeki rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Rahatsızlık hissi tanımı gerçekte dispepsiyi ağrıdan daha iyi tanımlar ve aralarında dolgunluk hissi, erken doyma, bulantı, geğirti ve şişkinliğinde olduğu birçok semptom dispepsi anlamına gelir (Tablo 1). Tablo 1 Bulantı, kusma, ekşime, yanma, şişkinlik, geğirme, erken doyma, pirozis, kramp Buna karşın ağrının subjektif karakteri, psikosomatik faktörlerden etkilenişi, kişiden kişiye değişen farklı ağrı eşiği onu dispepsi tanımı içinde ikinci planda tutar. Bazen hastaya tarif ettiğiniz ağrı mı? diye sormanız hastanın şikayeti hakkında en baştan daha iyi fikir edinmenizi sağlayacaktır. Ancak klinikte dispepsi dendiğinde hem hekim hemde hasta sıklıkla epigastrik veya üst abdomende yanma, ekşimeyi kasteder. Biz burada daha geniş anlamı ile dispepsiyi kastediyor olacağız ancak ağrının solo olarak ön planda olduğu kondisyonları ise ayrıca belirteceğiz. Bu yazıda yaklaşım için algoritm kullanmayacağız. Görüntüde kolaylık sağladığı düşünülen algoritmler, neyi niçin yaptığınızı sorgulamayan, uzun klinik birikimleri olan uzmaların saptadıkları şemalardır. Hastaların çoğu buna uymazken, sıklıkla sosyo-ekonomik parametreler ile en uygun basamağı saptamanız gerekir. Bu nedenle en iyi algoritm bilginiz, tecrübeniz ve sağ duyulu hekim yaklaşımınızın sizi yönlendirmesidir. Bir hekim arkadaşımın söylediği gibi algoritmler ancak konuyu çok iyi bilen uzmanlara hitap eder, onlarında buna itiyacı yoktur. 31
Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik Organik olarak adlandırdığımız peptik ulkus, özofajit gibi nedenler dispeptik semptomlar oluşturabileceği gibi, endoskopik olarak neden bulunamayan fonksiyonel olarak adlandırdığımız dispepsi sık bilinen ismi ile non-ülser dispepsi (NUD) dispepsinin en sık görülen nedenidir. Diğer fonksiyonel hastalıklar gibi birkaç günde sonlanan dispepsinin batılı toplumlardaki görülme oranı % 25 civarında olduğu halde bunların % 50 sinden azı doktora başvurur. Bu başvuruda hastanın ve doktorun en önemli şüphesi altta malignite olmak üzere ciddi bir patolojinin olup olmadığıdır. Bu nokta sıklıkla gereksiz tedirginliğe ve sonuçsuz tetkiklere neden olur. Özellikle endoskopi gibi kolay ve yaygın bir görüntüleme yönteminin olması, stresinde tetiklediği doktoru ve hastayı ilk etapta göz ile görebilmenin rahatlığı ve kolaylığına iter. Ancak biraz sonra göreceğimiz gibi endoskopinin çoğukez negatif olması, ya anamneze geri dönme veya sonuçsuz endoskopiyi anlamlı kılmak için alınmış gastrik biyopsi ile sonuçlanır. Görülmesi umulan organik lezyon bulunamadığında, histolojik seviyede görebilmeyi ummak ve anlamını tam bilmediğimiz suçlu H.pylori (HP) yi göstermek için gastrik biyopsi yapılır. Bu hekime bir neden olacak hastayı ise inandıracaktır. Takiben HP eredikasyonu meselesi hastayı ve hekimi inandıkları ama bu benzer durumda sonuç alamayacakları uzun bir git gel ile meşgul edecektir. Burada unutulmaması gereken önemli bir nokta, gastroskopi yapan hekimlerin eredikasyon indikasyonu son derece sınırlı olan HP için erdikasyon timi olmadıklarını hatırlamalarıdır. Halbuki endoskopinin negatif olduğu bu durum muhtemel bir NUD ise HP eredikasyonu ile ilişkisi bugüne kadar gösterilememiştir. Sonuç olarak NUD ninde içinde bulunduğu fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların muhtemel patolojisinin nöromediatör seviyesinde olduğu ve reseptör düzeyindeki algı, dorsal kök girişinde inhibitör etkileşim ve santral sinir sistemi yorumu gibi üç önemli noktadaki işlevsel bozukluklardan kaynklandığına ait önemli delillerimiz mevcuttur. Ancak NUD olduğunu düşünsek bile eğer hasta size kusma şikayeti ile gelmiş ise, endoskopi ile başlamalı ve normal dışı mukoza var ise biyopsi alınmalıdır. Burada da normali ayırabilecek tecrübeli endoskopistlere ihtiyaçduyarsınız. Şüphesiz ileride belirteceğimiz gibi biyopsi amacımız ülser olmadıkça ve MALT şüphesi bulunmadıkça HP yi saptamak değildir. Dispepsinin semptom spektrumu Tablo 1 de olduğu gibi geniştir. Reflü düşündüren semptomlar ile dispepsiyi gastro-özofageal reflü hastalığı (GERH) dan ayırım semptomatik bazda, heartburn ün ağırlıkta olması veya reflüyü düşündüren rejurgitasyon gibi diğer semptomların birlikteliğinde mümkün olabilir. Bununla birlikte bu ayırım çoğukez biraz sonra değineceğimiz test terapötik tanı /tedavi ilişkisi ile daha belirgin ortaya konabilir. Gastrointestinal sistemin uzun bir tüp olmasından dolayı, abdominal alanda yansıyan rahatsızlık hissi veya ağrı oluşturabilecek birçok lokalize patolojinin kaynaklandığı yer olma olasılığı artar. Bu nedenle dispepsi oluşturan hastalıklar başvuru kitaplarında mevcut major hastalıkların çoğunu kapsayacak uzun listeler oluştururlar. Ancak bu hastalıkların görülme sıklığı, eşlik eden bulgular, klinik özellikleri, inisyal laboratuvar tetkikler ve özellikle hasta hikayesi dikkatle göz önüne alındığında dispepsi oluşturan hastalıkların listesi önemli ölçüde kısaltılabilir (Tablo 2). 32
Dispepsiye Yaklaşım Tablo 2 Non-ülser dispepsi Irritabıl barsak sendromu Gastro-özafageal reflü hastalığı / Özafajit Gastrik kanser veya lenfoma Bilier kolik / Safra kese taşları Pankreatit Akalazya Miyokardial iskemisi Parazitik infeksiyonlar Diyabet Amiloidoz Hatta GERH, peptik ulkus, NUD ve gastrik kanseri kapsayacak kadar küçültülebilir. Yeterki anamnez alma, fizik muayene ve basit labaratuar tetkiklere yeterince zaman ayran sağ duyulu hekim yaklaşımı kaybedilmesin. Peptik Ulkus Dispeptik şikayetlerin primer veya yansıyan ağrı lokalizasyonunda hasta tarafından daha kolaylıkla lokalize edilmesi, yemek yeme ile olan ilişkisi, anti-asitler ile önmeli ölçüde azalması veya kaybolması, uzun epizotlar ile oluşması, diğer fonksiyonel semptomların rölatif olarak daha az birlikte olması ve bazen NSAIİ alımı anamnezi ile birlikteliği, peptik ülseri düşündürür. Dispeptik yakınmaların % 15 kadarının altında peptik ülser saptanabilir. Ancak, peptik ülserin kendi kendine iyileşebilmesi, endoskopi sırasında ülser olmasada ağır makroskopik gastrit olabilmesi mukozal görüntünün peptik semptomlar ile birebir eşleşmesini engellemektedir. Peptik ülserin %10-15 inde H. Pylori saptanmayabilir. GERH Dispepsi, içerisinde heartburn ünde olduğu semptomlar kompleksinden oluşsa da, özellikle heartburn ün GERH nın (tipik dispepsi ile seyreden) nerede ise olmazsa olmazı olması ve ona eşlik eden rejurgitasyonun bulunması % 90 lara yakın özgüllükle reflüyü düşündürür. Bu yüzden herikisinin birlikteliğinde GERH tanısı ön planda olmalıdır. Göğüs ağrısıda daha az sıklıklada olsa eşlik edebilir ve bu iskemik ağrı ile karışacak kadar şiddetli olabilir. Şüphesiz öncelikli amaç ağrının iskemik olmadığı yönünde deliller aramak olmalıdır. Hastanın sigara anamnezi, kilo problemi, yemeği takiben yatması yağlı ağır akşam yemekleri GERH açısından risk grubu hastayı saptamada yardımcı olabilir. Ancak buradaki birçok risk direkt veya indrekt iskemik kalp hastalığınıda tanımlayabilir. Bu nedenle özellikle göğüs ağrısının iskemik olup olmadığı test edilmelidir. Reflünün atipik prezantasyonlarında, sabah bulatı veya öğürme, franjit, ses kısıklığı, 33
Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik tekrarlayan ve uzayan üst solunum yolu enfeksiyonları gibi bulgulardan biri veya birkaçı olabilir. Bu hastalarda KBB muayenesininde epiglot ve farenksin ödem ve hiperemisinin gösterilmesi açısından tanıyı destekleyici önemi olabilir. Daha çok franjit, ses kısıklığı, sabah bulantısı, öğürme, kuru uzun süreli öksürük gibi atipik semptomlar ile ortaya çıkan GERH da uzun süreli 3-6 ay PPI ile asit blokeri tedavinin semptomlarındaki iyileştirici etkisi yüz güldürücü değildir. GASTRİK MALİĞNİTE Mide kanserinin dispepsi başvurulararı arasındaki sıklığı % 1 civarında isede 50 yaş altında nadir görülmesi, hasta hikayesi (endemik bölge, aile anamnezi, dispepsinin intermittant olup olmadığı) gibi faktörler başvuruda dispepsinin maligniteyi atlama riskinin her dispepsiye endoskopinin ilk seçenek tetkik olamayacağını gösterecek kadar küçük olacaktır. Bununla birlikte, gatrik malignite dispepsi oluşturduğunda % 10 dan daha azı 5 yıllık sürvi şansına sahiptir ve 10.000 de 1 den daha küçük bir oranla hasta tam tedavi olabilecek şansı yakalayabilir. En azından semptomları şidetli olmayan ve eski hikayesi olan hastalar için yukarıda bahsettiğimiz özellikler göz önüne alınarak teşhis ve tedavi süreci birinci basamakta endoskopi ile başlatılmaması uygun olur. Ancak dispepsi kusma ile birlikte ise teşhise giden yolda endoskopi ile başlamak daha kolay ve rasyoneldir. Kusma psikosomatik bir nedene bağlanmadan önce endoskopi ve lezyon (aftöz ülserden malign kitleye kadar) var ise biyopsi ile değerlendirilmelidir. Biyopsi negatif bile olsa, mide mukozası ağır gastrit bulguları gösteriyor, hava ile ekspansiyonu sınırlı veya değerlendirilemiyor ise ve / veya hastanın anamnezinde veya laboratuvarında alarme edici faktörler mevcut ise batın CAT (bazen izotonik ile dilate edilmiş mide daha iyi sonuç verir) mide duvarı kalınlığını değerlendirmek gereklidir. Şüphe halinde mide ekspansiyonu çift kontrast mide-duodenum grafi ile daha iyi değerlendirilebilir. Klinik yayınlar dispepsinin % 50 den fazlasının non-organik veya fonksiyonel orijinli olduğunu gösterir. Endoskopi, HP ve Mide kanseri bir arada konuşulduğunda belirtmemiz gerekir ki; mide kanserlilerde HP artışı nedeni ile mide kanseri için HP yi risk faktörü olarak kabul edilmesi HP eredikasyonunun mide kanseri riski adına herkeze yapılması anlamına gelmemelidir. HP nin çok yaygın, mide kanserinin ise endemik alanlar dışında nadir olduğunu hatırlanması gerekir. Gerçek HP eredikasyon başarısının %50 lerin altında hatta %30 larda olabileceği klinik uygulamalar, %70-90 lık oranların olduğu klinik çalışma sonuçlarının çok altındadır. Buradan çıkacak praik sonuç şu olur; HP mide kanseri için potansiyalize edici bir neden olabilir, ancak bu potansiyalizasyon bizim farkında olduğumuz veya olmadığımız diğer çevresel nedenlerden daha fazla olduğunu gösteren bir çalışma yoktur. HP eredikasyonu mide kanseri için endemik olan bölgelerde yaşayan aile riski yüksek hastalarda denenebilir. Ancak bunun dışında bir rutinmiş gibi algılanması ve herkese önerilmesi antibiyotik ilişkili morbidite ve hatta mortalite nedeni ile zararı yararından çok gerilerde kalan sosyoekonomik yönüde olan bir problem oluşturur. 34
Dispepsiye Yaklaşım NON-ÜLSER DİSPEPSİ (NUD) Dispeptik semptomlar için herhangi bir nedenin bulunmadığı, hikayesinde başlangıcı çoğu kez aylar veya yıllar öncesine dayanan, fizik muayene ve labaratuar tetkiklerde herhangi bir patolojinin saptanmadığı, üst gastrointestinal sistem endoskopisi normal sınırlar içinde olan hastaların oluşturduğu dispepsi gurubudur. Dispepsinin %60 tan fazlasını oluşturan gruptur. Ağırlıklı üst gastrointestinal semptomların bulunduğu NUD, gastrointestinal motor disfonksiyon, artmış viseral hipersensitivite, çevresel nedenler, psikosomatik yansımalar ve yeme alışkanlığı gibi parametreler açısından IBS ile büyük ölçüde benzerlik göstererek örtüşür. Bu nedenle NUD ağırlıklı üst gastrointestinal semptomlar gösteren fonksiyonel hastalık olurken, IBS ağırlıklı alt gastrointestinal semptomlar ile giden fonksiyonel hastalık olarak anılır. Birçok IBS aynı zamanda NUD tanısıda alır. Zaten her ikiside anlama kolaylığımız için ayrı adlandırdığımız aynı patogeneze dayanan tek bir hastalıktır ve fonksiyonel sindirim sistemi hastalığı olarak adlandırılır. Yine unutulmamalıdır ki, peptik ülser kendiliğinden iyileşen ve tekrarlayan bir olgudur. Bu nedenle daha küçük bir grupta olsa, tipik peptik yakınmaları olan hastaların anamnezleri iyi alınmadığında, hastanın semptomlarını bilmeyen endoskopist tarafından yapılan endoskopik incelemelerde (özellikle gecikmiş endoskopi randevusu verilen ve/veya bu sürede asit blokeri alan hastalar) ülser saptanamayan hastanında yanlış olarak NUD tanısı alması olasıdır. Bu bir kez daha anamnezi ve risk faktörlerini önceden değerlendirmenin klinik önemini yansıtır. Diğer nedenler Özellikle nöropati ve/veya yüksek değişken kan şekeri seviyesi gösteren diabetiklerde, iskemik kalp hastalığı olanlarda, kollagen vasküler hastalığı bulunanlarda, amiloidoz gibi infiltrasyon ile seyreden hastalıklarda, kroner arter ve/veya kronik mezenter iskemisi olanlarda, malapsorpsiyon bulunanlarda, bir grup Akalazyada, Giardia, Ascaris ve Nematod gibi parazitik infeksiyonlarda dispeptik semptomlar olabilir. Yanlış olarak dispepsi debilecek ancak orta-şiddetli ağrının ön planda olması ile klinik anlamda kastettiğimiz dispepsiden ayrılan; akut myokard infarktüsü, akut veya kronik mezenter iskemisi, akut pankreatit, bilier kolik, ileri dönem akalazya, diffuz özafagus spazmı sayılabilir. TANI ve TEDAVİ Hernekadar spesifiye edici anamnestik bulgular bazı vakalarda yardımcı olabilirsede, organik nedeni elimine edebilmek için hem klinisyen hemde hasta hikaye ve fizik muayene ile sınırlı bir teşhise gitmede çoğu kez kendilerini rahat hissetmezler. Ancak dispeptik semptomlar ile başvurmuş hastalarda organik bir hastalıkla karşıkarşıya olunduğunu işaret 35
Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik eden alarme edici faktörler (Tablo.3) olarak adlandırabileceğimiz anamnestik ağırlıklı basit labaratuvar ile desteklenmiş bulgulara dikkat etmek, başlangıçta bizi yönlendirecek en önemli ayırıcı tanı aracı durumundadır. Tablo 3 Alarme edici faktörler > 45-50 yaş Yeni semptomlar Progresif kilo kaybı Ateş Lökositoz Rektal kan Ailede malignite anamnezi Abnormal fizik muayene Semptomla uykudan uyanma Kusma Eritrosit sedimantasyon hızı artışı Yüksek CRP Anemi Alarme edici faktörlerin bulunduğu durumda ilk seçenek tercihen endoskopik veya radyolojik incelemeler olmalıdır. Özellikle batın ultrasonu (US) sürekli ağrı yakınmasının ön planda olduğu hastalarda inisyal labaratuvara ek olarak bir sonraki vizitte görülmelidir. Alarme edici faktörler yok ise, hasta 40 yaş altında ise, ön tanı ister non-ülser dispepsi, ister peptik ülser isterse GERH olsun kısa süreli test terapötik asit blokasyonu, bize organik bir hastalık ile karşı karşıya olup olmadığımız hakkında fikir verebilir. Proton pompa inhibitörleri (PPI) ile test terapötik asit blokasyonu (2x1 gibi yüksek doz ve kısa süreli olarak) GERH tanısını ortaya koymada altın standart olarak kullanıldığını biliyoruz. Aynı mantık ile semptomların sıklığına göre trecihen 1-2 haftayı aşmayan ancak nadir olgularda 3-4 haftayada uzayabilen test terapötik gerekirse daha düşük dozda PPI uygulama hastalığın peptik kaynaklı olup olmadığı hakkında fikir vermesi, açısından önemlidir. Kontrollü bir çalışma olmamakla beraber, test terapötik PPI uygulamanın dispepsinin organik/fonksiyonel orijinini tanımadaki değeri küçümsenmemelidir. Doğaldır ki peptik hastalık, GERH ve hatta malign ülser gibi organik nedenlerde ağrının veya dispepsinin % 100 e yakın oranda gerilemiş olduğunu beklerdik. Cevap organik hastalık yönünde ise, inisyal muayenede ağırlıklı düşünülen GERH veya peptik ülsere göre 4-12 hafta arasında bir süre ile PPI ile tedavi verilir. Sonrasında ilaç kesildikten sonra nüks sürecinin değerlendirilmesi, geri dönüşümlü olarak, GERH veya peptik ülser tanısını doğrulayabilir. Peptik ülserin epizodik olduğu ve uzun aralıklı periodlar ile tekrarladığı gerçeği, GERH ise çoğu hastada PPI yı keser kesmez günler içinde olan nüksü ile dispeptik yakınmalar açığa kavuşabilir. 36
Dispepsiye Yaklaşım İlk olarak bu noktada yapılan endoskopi en azından gereksiz endoskopik girişimleri engelleyecek, semptomatik nükslerde yapılmak üzere endoskopiyi kısıtlayacaktır. Hatta bu sonuçlar ile peptik ülser düşünülen hastalar invaziv endoskopi olmaksızın HP analizine ve eredikasyonuna alınabilirler. Ancak test terapötik ile %50 ler civarında bir iyileşme dispepsinin fonksiyonel olduğu yönünde önemli ölçüde ipucu olabilir. Bu noktada, plasebo etkisi iyi bilinsede NUD için asit blokeri tedavinin yinede dispepsi için bugüne kadar bilinen en etkin semptomatik tedavi olduğu gerçeğini unutmamak ve bu tedavinin yararını düşünen hastalarda doz azaltımına gidilerek asit blokeri tedaviye izin vermek klinisyenin hastaya göre yapması gereken bir seçimidir. NUD li hastalar midelerinde veya gastrointestinal sistemin diğer bölgelerindede baroreseptör aktivitesi artmış bu nedenle distansiyonlara daha az tolerasyon gösteren veya daha sıklıkla ağrıdan ve distansiyondan yakınan hastalardır. Böyle bir hastada midenin baroreseptör aktivitesi + kemoreseptör aktivitesi (mide asidi, safra tuzları, besin içeriği v.b) bir arada iken asidin blokasyonu en azından kemoreseptör uyaranlarından biri olan asidi azaltarak etkili olduğu düşünülebilir. Labaratuar tetkik özellikle 40-50 yaş üzerindeki bireylerde tam kan sayımı, CRP, sedimantasyon, klinik düşündürüyor ise özellikle bulantının ön planda olduğu hastada glukoz, TSH, FT4, Ca ve tam idrar dahil edilerek tamamlanabilir. Bu istemler için ise ideal zaman hastanın ilk vizitinde test terapötik PPI verildiği dönemdir. Terapötik dönem sonunda hasta tekrar geldiğinde birlikte değerlendirilmesi efektif olacaktır. HP ile dispepsi ilişkisi nadir görülen akut HP gastriti dışında, HP pozitif bireylerde ülser ve NSAIİ kullanımı ile daha kolay veya komplike ülser oluşumu yönünden ilişkilidir. NUD de ise HP eredikasyonunun dispepsiyi iyileştirdiğine ait kanıt bulunamamıştır. Bizim toplumumuzdaki ortalama HP pozitifliğinin %60-80 civarında olması bu noktayı daha da önemsiz kılar. Kontrollü yapılmış çalışmalarda prokinetiklerin dispepsi üzerinde placeboya üstünlüğü gösterilemezken, trisiklik antideprasanların altta psikiatrik patolojinin yattığı olgularda klinik yararına ait bulgular mecuttur. Ancak, antidepressan veya anksiyolitik tedaviler psikiatri disiplininde uzman olmayan hekimler tarafından yapılması sık uygulanan ve son derece yanlış bir klinik alışkanlıktır. Gerçekte psişik problemleri olmayan hastalar, sıklıkla en basit yan etkileri sıklıkla ağır dispepsi olabilecek bu ilaçları kontrolsüz ve uzun süre kullanma riskine maruz kalırlar. IBS daha çok alt gastrointestinal semptomlar ve konstipasyon / diyare ile presente olsa da, bu hem hasta hem hekim tarafından epigastrik veya en azından üst gastrointestinal sistem kaynaklı gibi algılanabilir. Ayrıca NUD li hastaların önemli bir kısmında IBS tanısı alabilecek intestinal disfonksiyonun olması nedeni ile asıl problem konstipasyon gaz, ve distansiyon ilişkili olabilir. Bu nedenle dispeptik şikayetler ile gelmiş hastanın NUD tanısı almadan önce konstipastonu olup olmadığı, dışkı kıvamı, defekasyonda ıkınması, aşırı gaz çıkartıp çıkartmadığı sorgulanmalıdır. Yine kadın hastaların en son jinekolojik muayeneleri sorulmalı ve rutin limitlerde tekrarlandığından ve bunun içeriğinden emin olunmalıdır. Jinekolojik maligniteler dispeptik şikayetler ile başlayabilirler. Bu nedenle şüphe duru- 37
Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik munda ek istenecek Jinekolojik US yol gösterici olacaktır. Konstipasyon ön planda ise, rektumda kitle olmadığından emin olarak, (tuşe rektal veya tedavi başında gliserin supposituar uygulama ile kitleyi boşaltarak) ozmotik laksatifler (Magnesie calsinee, Dupholac) regüler olarak doz ve doz aralığı hastanın seçimine bırakılarak (ne patlayıcı ishal nede konstipe olacak şekilde doz ayarlaması) alt gastrointestinal ağırlıklı dispepside yardımcı olabilirler. IBS de plaseboya üstünlüğü kontrollü çalışmalarda gösterilmiş olmasına rağmen klinisyen ve hastanın mutlu olduğu bir tedavi henüz mevcut değildir. Tedavi semptoma yönelik ve intermittant olmalıdır ki, hasta sıkıştığında yardımcı ilacı gibi bir yardımcısı olduğunu hissedebilsin ve devamlı kullanmanın yaratabileceği taşiflaksi ve psikolojik çaresizlik engellenebilsin. Kusmanın eşlik ettiği dispeptik yakınmalarda ise yukarıdaki labaratuvar tetkiklere ek olarak endoskopi plor stenozu, infiltratif hastalık (amiloidoz, infiltratif tümör v.b.) gibi patolojileri elimine etmek için istenmelidir. Gastrik malignite süphesi olan hastada (sıklıkla kilo kaybı, anemi, iştahsızlık gibi geç dönem bulguları vardır) gastroskopi negatif olsa bile oral kontrastlı bir batın CAT ile mide duvarı kalınlığı görülmelidir. Ancak CAT ile saptanmış rastlantısal intestinal duvar kalınlıklarının özellikle indikasyonsuz hastadaki önemi ile malignite potansiyeli gösteren ve endikasyon olan hastadaki ortaya koydukları çok farklı olacaktır. Dispeptik hastalarda malignite düşündürebilecek alarme edici semptomlar ve rutin labaratuar bulgular olmadan inisyal tetkikin Batın CAT olması yanlış pozitif intestinal duvar kalınlıkları ilede karşılaşmamıza neden olur. Öyleyse CAT bir tarama aracı değildir ve asla endikasyonsuz istenmemelidir. Ya tutarsa mantığı ile hareket etmeden, tek bir hasta için kaç tane endikasyonu olmayan kişiyi, radyasyon, kontrast ve ekonomik kayıp riskine atabileceğinizi düşünmelisiniz. Kusmanın karakteri (yeme ile ilintisi, bulantı ile ilintisi v.b), süresi, zamanı, hastanın genel durumu fikir vericidir. Sabah kusmalarının, üremi, intrakranial basınç artışı, nasofarangial akıntı, GERH, alkolikler ve hamileliklere olabileceği, yemeği takip eden ½ -1 saat içindeki kusmaların özellikle geçmiş ülser anamnezi ilede birlikte ise genellikle pilor stenozu düşündüreceği ve yer yemez hemen olan kusmaların özellikle psikosomatik kusmalarda görülebileceği hatırlanmalıdır. Kusmanın ağırlıklı bulunduğu hastalarda; üre, kreatinin, TSH, Ca, Na, K ve bazen kan gazı labaratuvar tetkikler içine katılmalıdır. Bu hastalarda hem santral hem prokinetik özellikleride bulunan metokloropamid gibi antiemetiklerin bireysel olarak cevap farklılığından dolayı denenmesi önerilebilir. Ancak bu ilaçların prokinetik etki üzerinden işleyen bulantı engelleyici etkileri zayıftır ve kısa sürede bu etkiye taşiflaksi gelişir. Diyare ile birlikte seyreden kusmalarda ise malabsorpsiyon gösteren hastalıklar ve özellikle Gluten enteropatisi hatırlanmalıdır. Gluten enteropatisi diyare olmadan ve hatta obez hastada bile saptanabilirken, bu düzeydeki hastalık çoğu kez erken dönemde olup dispeptik şikayetler ön planda değildir. Klinikte pratik olarak gluten enteropatisi Demir eksikliği anemisi göstermeyen hastada yoktur yaklaşımı bize yol gösterici olursada, dispeptik hastaların kadın ağırlıklı olması ve demir eksikliğinin kadınlarda sık görülmesi, bu 38
Dispepsiye Yaklaşım yaklaşımı sıklıkla geçersiz kılar. Kaldı ki bazen demir eksikliği henüz kan sayımına yansımamış ancak depo demirin ve kan demirinin düşük olduğu bir evreden geçiyor olabilir. Diyabetik hastalarda nöropati mide boşalmasında geçikme, intestinal transit uzaması ve buna sekonder konstipasyon ile bulantı ve kusmanın ön planda olduğu tedaviye dirençli dispepsi oluşturabilir. Ayrıca nöropati oluşmadan yüksek kan glukozu ve glukoz regülasyonunun bozukluğunında dismotilitede dolayısı ile dispepside etkisi olabilir. Diyabetik nöropatiye bağlı ağır dispepsilerde, metocloropamid gibi prokinetiklerin etkileri çok sınırlıdır. Yakın kan şekeri takibi, PPI ile asit blokasyonu yapılarak izlenen hastalarda başarı yükselebilir. Daha dirençli hastalara Eritromisin 500 mg 2x1 eklenmesi (antibiyotik kullanımının risk zarar hesabı yapılarak cevaba göre) denenebilirsede sonuçlar tatmin edici değildir. Kroner iskemik hastaların dispeptik semptomlarının nadir olmadığına iskemik kalp hastalığı riski olan hastaların GERH veya NUD tanıları altında almakta oldukları asit blokerlerine kroner stent veya by pass sonrası ihtiyaçlarının olmayışı ve dispeptik semptomlarının ortadan kalkması dikkat çekmiştir. Bu konuda yapılmış güvenilir bir çalışma olmasa da ateroskleroz riski olan hastaların yeni başlamış dispepsilerinde asit blokeri ve dispeptik şikayet arasındaki ilişki iyi gözlenmelidir. Antiasitlerden çok PPI gibi kalıcı asit blokerlerinin dispeptik semptomlara ne yaptığı bu ayırımı daha sağlıklı yapmanızı sağlayabilir. Bu tür hastalara sıklıkla başlanan Aspirinin dispeptik potansiyeli semptomların orijinini dahada karıştırabilir. Skleroderma gibi dejenerasyon ile giden hastalıklardaki intestinal dejenerasyon ve buna bağlı motilite disfonsiyonu ile yutma güçlüğü, konstipasyon, overgrowth veya absorpsiyonun bozulmasına bağlı ishal periodları ile ortaya çıkar. İleri dismotilite proksimal bağırsak içeriğinin safra tuzları ve pankreatik sekresyonlar içeren salgılarının mideye reflüsü dispeptik şikayetleri ileri derece arttırabilir. Post-pubertal neredeyse %100 e yaklaşan oranda genç kadında görülen non-organik kusmaların arkasında çoklukla ağır psikolojik stres olduğu hatırlanmalıdır. Bu gurup hastanın anamnezdeki yenilen herşeyi kusmasına rağmen genel durum iyiliği kusmanın sıklıkla öğürtü düzeyinde olup az miktarda olması ve hikayenin hasta tarafından abartısı ile açıklanabilir. Bulumik veya anoreksik hastaların özellikle bozulmuş beden algısının kendi kaşektik görünümlerini hastalıklı ve sağlıksız olarak algılamamaları buradaki dispepsinin ve kusmanın arkasında kuvvetle psikosomatik hastalık olduğuna işaret eder. Her iki grup hastanında psikiatri ve gastroenteroloji disiplinlerinin kontrolünde izlenmesi ve tedavisi gerekir. Daha az görülenler Hiçte nadir olmayan Giardiyazisin kusma, bulantı, ishal, kabızlık gibi bulguların bir veya birkaçı ile ortaya çıkabileceği unutulmamalı, şüphe halinde özellikle diyare birlikteliğinde dışkı incelemesi duodenal biyopsi ile kombine edilmelidir. Özellikle intestinal immun- 39
Prof. Dr. Aykut Ferahat Çelik globulinlerin eksikliğinin olduğu durumlarda (CVID) veya izole IgA eksikliğinde diyarede eşlik ediyorsa Giardiazis akla gelmelidir. Özellikle CVID ile birlikte olmadan Giardiyazis varsa hastanın diyaresi yanlızca yumuşak dışkılama şeklinde olup dikkat çekmeyebilir. Bu durum mevcut ise anaerobik spektrumu olan Metranidazol veya Ornidazol ile tedavi yeterli olsada, tekrarlayıcı karakteri tedavi problemi yaratabilir. Bu kondisyonun klinikte izole dispepsi şeklinde ortay çıkması sık değildir. Amiloidoz primer veya sekonder nöropati yapıcı etkisi ile, diyare ile birlikte veya izole olarak kusma ve bulantı ağırlıklı dispepsi şeklinde ortaya çıkabilir. Her nekadar, amiloidoza sıklıkla nefrotik sendrom eşlik etsede, özellikle primer formlarda proteinüri olmadanda intestinal tutulum az değildir ve klinikte gözden kaçabilir. Parlak olmayan sonuçlar içeren tedavi yaklaşımı diyabetik nöropatideki gibidir. Ascaris veya nematodlar sıklıkla farkedilselerde, özellikle çiğ etin sık yendiği ülkemizin doğu ve güneydoğu gibi endemik alanlarında farkedilmeden dispepsi semptomları ile başvuran hastalarda altta yatan neden olarak karşımıza çıkmaları nadir değildir. Ağrının ön planda olduğu grup Akut mezanter iskemisinin şiddetli ağrılı ani tablosu ve kronik mezanter iskemisinin karın ağrısının baskın olduğu yemek ilişkili dispepsisi ve aterosklerotik risk faktörlerinin olduğu yaşlı hasta profili tanıyı kolaylaştırır. Sanılanın aksine safra kese taşlarının dispeptik semptomlardan sorumlu olmaları obstriksiyon, enfeksiyon gibi bir probleme yol açmadıkça, oldukça sınırlıdır. Buradada sıklıkla ağrının ön planda olduğu dispeptik semptomlar vardır. Taşlı kese nedeni ile opere olanlarda yeni başlayan veya artan dispeptik semptomlar operasyonla kaybolanlardan çok dah fazla olabilir. Pankreatit ve bilier kolik, orta veya şiddetli akut ağrı ile ortaya çıkarlar. Radyolojik görüntülemenin ve labaratuvarın altta yatan nedeni sıklıkla ortaya koyabildiği akut kondisyonlar olduğu için dispepsi oluştursalar da bu yazıda klinik anlamda bu tanım altına ancak hatırlanmak için alınmışlardır. Ancak, pankreatit kliniğinin silik kaldığı durumlarda semptomları ağrı dışı dispepsi olarakta görülebilir. Pankreatitin kronikleşmesi ve bilier koliğin tekrarlayıcı vasfa geçmesi akut tekrarlayıcı süreçlerin sonucu olup bu süre zarfında sıklıkla dispepsi nedeni olarak tanımlanmış olurlar. Batın Ultrasonu coğu kez risk faktörleri, klinik bulgular ve basit labaratuar incelemelerle birlikte tanıyı koydurucudur. Akalazyanın sıklıkla distal bazen proksimal özafagusta disfaji ile ortaya çıkması nedeni ile dispepsiden çok disfaji yapan nedenler başlığı altında incelenir. Ancak daha az sıklıkla da olsa alt sifinkter disfonksiyonunun ilerlemiş olduğu ve/veya mega özafagus oluşmuş hastalarda, göğüs ağrısı veya epigastrik baskı hissi ile dispepsi şikayeti ön planda başvurabilir. Özafagus pasaj grafisi klinik tanıyı sıklıkla doğrulasada, sekonder nedenlerin eliminasyonu endoskopik olmalıdır. Diffuz özafagus spazmı, intermitant olması, şiddetli ağrı ile ortaya çıkması ve intermittant disfaji ile ilişkisi nedeni ile dispepsi kliniğinde dikkatten kaçıp yıllarca tanısız ka- 40
Dispepsiye Yaklaşım labilir. Özafajit ileri GERH sonucunda Odinofaji ve/veya disfaji ile ortay çıkar. Sonuç olarak alta yatan neden bulunamaz ise, NUD nin tedavi yaklaşımı; Dispepsinin en sık görülen formu olan NUD nin tedavi yaklaşımında esas bütün fonksiyonel hastalıklarda etrafı çizildiği gibi, iyi doktor hasta ilişkisi ve hastaya şikayetlerinin kanser olmak gibi itiraf edemediği bir olasılık ile ilişkili olmadığı güvencesini verebilmektir. Buna ek olarak doktorun en önemli başarısı semptomların arkasında anksiyete, depresyon veya travmatik hadiselerin bulunup bulunmadığını ortaya koyup, gereken hastalarda psikiatrik komponenti uzman konsultasyon düzeyinde çözmeye çalışmaktır. Daha küçük bir grup hasta özellikle asit bloker tedaviden kısmi olan ancak kendilerini daha iyi hissetmelerine neden olacak sonuçlar alabilirler. Bu grupta sıklıkla PPI olan ilaç dozunu minimize ederek uzun süreli kullanılmasında sakınca yoktur. Konstipasyonun ağırlıklı eşlik ettiği durumda özellikle ozmotik laksatiflerden yaralanmak ve rektumda fekalom oluşmasına gerekirse lokal boşaltımla yardım etmek prensip olmalıdır. Diyare dominant fonksiyonel dispeptik hadiselerde, loperamid gibi ajanlar eğer hasta zaman zaman dışkı inkontinansı yaşıyor ise, en azından toplumsal yerlerde bu tür kazaları engellemek için aralıklı kullanılabilir. Özellikle diyare dominant IBS de hastaların konstipasyon oluşturmayacak düzeyde ve doz limitleri içinde kendi doz ayarlamaları sağlanmalıdır. Diyare dominant IBS tanısı alan hastaların bile %50 sinde altta organik diyare (gluten, kollagenöz kolit, laktoz intoleransı v.b) yatabileceği unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1- Talley N et al: functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45:II37. 2- Heading R: Prevalance of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol 1999;34:3. 3- Talley N et al: Efficacy of Omeprazole in functional dispepsia: a double-blind, randomised, placebocontroled trials. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:1055. 4- Blum A et al:lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non-ulcer dispepsia. N Eng J Med 1988;339:1875 5- Veldhuyzen van Zanten S et al: Efficacy of cisapride and domperidone in functional dyspepsia: a meta analysis. Am J Gastroenterol 2001;96:689. 6- Jackson J et al: Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta analysis. Am J Med 2000;108:65 41
42