NT HAR E L M OLAN HASTALARDA LAÇ TEDAV S

Kriz Dergisi 15 (3): 31-38 NT HAR E L M OLAN HASTALARDA LAÇ TEDAV S A. Alt nda *, M. Günefl** ÖZET: ntihar e ilimi olan kiflide ilaç tedavisi yaklafl m n n temel belirleyicisi altta yatan bozukluktur. Psikiyatrik bozukluklar n tedavisinde bafll ca ilaç tedavisi seçenekleri olan antidepresanlar, lityum, duygudurum düzenleyici antikonvülzan ilaçlar, antipsikotikler ve anksiyolitiklerin do ru bir flekilde kullan m bir yandan altta yatan hastal tedavi ederken, di er yandan intihar için risk faktörleri olan uykusuzluk, anksiyete ve ajitasyonu azaltabilir. Bipolar bozukluk hastalar nda lityum ve flizofreni hastalar nda klozapin intihar önleyici etkinlikleri kan tlanm fl psikoterapötik ilaçlard r. Özgül serotonin gerial m engelleyicileri (SSRI) grubu antidepresan kullanan kiflilerde ortaya ç kan sald rgan, tepisel davran fllar ve intiharlar bildiren birkaç olgu bildiriminin yay nlanmas sonras nda, baz araflt rmac lar geriye dönük olarak intihar e ilimi ve/veya intihar h zlar ndaki art fl n SSRI tedavisi ile iliflkili olup olmad n araflt rm flt r. Bu * Doç. Dr., Gaziantep Üniversitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal. ** Arfl. Gör., Harran Üniversitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal. çal flmalar intihar e ilimi ya da davran fllar n belli bir grup antidepresan kullan m ile art fl gösterdi i sonucuna ulaflmam fllard r. ntihar e ilimi olan hastalarda ilaç tedavisi seçeneklerini daha iyi de erlendirmek için daha fazla say - da genifl kapsaml, ileriye dönük, kontrollü çal flmaya ihtiyaç vard r. Anahtar Sözcükler: ntihar e ilimi, ilaç tedavisi, antidepresanlar, lityum, antipsikotikler Pharmacotherapy of Suicidal Patients SUMMARY: The mainstay of the pharmacotherapeutic approach of suicidal patients is the treatment of underlying disorder. Rational use of pharmacotherapeutic agents such as antidepressants, lithium, mood-stabilizing anticonvulsant agents, antipsychotics and anxiolitics, which are the main options in the treatment of psychiatric disorders, not only treat the underlying disorder but also be helpful to rapidly address insomnia, anxiety, and agitation, which are additional risk factors for suicide. Antisuicidal effects of lithium in patients with bipolar disorders and clozapine in patients with schizophrenia are well estab- 31

lished. After publication of several case reports suggesting that specific serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants might be associated with increased risks of aggressive or impulsive acts, including suicide, a number of investigators retrospectively analyzed clinical trial data to determine whether suicidality and/or suicide rates are increased with SSRI treatment. These studies did not show evidence that suicide or suicidality is increased by treatment with specific types of antidepressants. Further largescaled prospective, controlled studies are required for a more general view on pharmacotherapeutic options in suicidal patients. Key Words: Suicidality, pharmacotherapy, antidepressants, lithium, antipsychotics G R fi ntiharlar pek çok ülke için bafll ca halk ve ruh sa l sorunlar ndan birisidir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) ve Avrupa da ilk 10 ölüm nedeni aras nda yer almaktad r. Ülkemizde intihar, bugün için, ölüm nedenleri aras nda ön s ralarda yer almamaktad r. Bununla birlikte, özellikle büyük flehirlerde artmakta olan intihar oranlar, intihar n yak n gelecekte önemli bir ulusal sorun haline gelmeye aday oldu unu göstermektedir (Say l 1997). Psikolojik otopsi çal flmalar tamamlanm fl intiharlarda ruhsal bozukluklar n yayg nl n %69 ile %94 aral nda bildirmifllerdir (Alt nda ve ark. 2005, Appleby ve ark. 1999). Bütün intihar olgular n n %60-70 inin intiharlar s ras nda depresyonda olduklar bildirilmektedir. Yaflamboyu intihar nedeniyle ölüm riski bipolar bozukluk hastalar nda %15-20, di er duygudurum bozuklu u hastalar nda %10 olarak hesaplanm flt r (Sudak 2005). ntihar e ilimi ya da giriflimi olan kiflide ilaç tedavisi yaklafl m n n temel belirleyicisi altta yatan bozukluktur. Genel olarak, antidepresanlar, antipsikotikler ve duygudurum düzenleyicileri gibi ilaç tedavisi seçenekleri altta yatan eksen I ya da eksen II bozuklu u tedavi etme hedefine yönelir. Bununla birlikte, sedatifanksiyolitikler ya da düflük doz ikinci kuflak antipsikotikler ajitasyon, anksiyete ve uykusuzluk gibi intihar için risk faktörü olabilecek belirtileri h zl bir flekilde düzeltebilir (American Psychiatric Association 2003). Bafll ca ilaç tedavisi seçenekleri flunlard r: 1. Antidepresanlar ntihar e ilimi olan akut, yineleyici ya da kronik depresif hastalar n temel tedavisi yeterli dozda antidepresan tedavisidir. Antidepresanlar n anksiyete bozukluklar n n tedavisinde de etkinli i gösterilmifltir. Bu ilaçlar n intihar e ilimi olan komorbid depresyon ve madde ba ml l - n n tedavisinde de etkinli i gösterilmifltir. Bununla birlikte, antidepresan tedavisinin intihar riskini azaltt na dair s n rl say da kan t vard r. Çok say da k sa süreli, rasgele, plasebo kontrollü çal flmada antidepresan tedavinin intihar ya da intihar giriflimi riskini azaltmad gösterilmifltir. Ancak, k sa süreli ya da intihar e ilimli olmay d fllama ölçütü olarak kullanan çal flmalarda antidepresanlar n intihar riskini azaltt sonucuna ulafl lamayabilir. Ek olarak, uzun süreli çal flmalar n say s az ve bu konuda kesin yarg lara varmay sa layacak ölçekte çal flmalar de ildir. Bununla birlikte, 80 li y llar n sonuna do ru baflta ABD olmak üzere pek çok ülkede intihar h zlar ndaki düflmenin yeni kuflak antidepresan ilaçlar n klinik kullan m ndaki art flla ayn zaman dilimine denk düflmesi antidepresan kullan m ile intihara do ru giden davran fllar n tedavisi aras nda do rudan olmasa da bir iliflki kurulmas na neden olmufltur. Özgül serotonin gerial m engelleyici (SSRI) grubu antidepresan kullanan kiflilerde ortaya ç kan sald rgan, tepisel davran fllar ve intiharlar bildiren birkaç olgu bildiriminin yay nlanmas sonras nda (Rothschild ve Locke 1992, Teicher ve ark 1990, Healy ve ark 1999), baz araflt rmac lar geriye dönük olarak intihar e ilimi ve/veya intihar h zlar ndaki art fl n SSRI tedavisi ile iliflkili olup olmad n araflt rm flt r. Bu çal flmalar inti- 32

har e ilimi ya da intihar davran fllar n n belli bir grup antidepresan kullan m ile art fl gösterdi i sonucuna ulaflmam fllard r (Beasley ve ark 1991, Khan ve ark 2003, Tollefson ve ark 1994, Beasley ve ark 1992). Ayn zamanda, bu ilaçlar anksiyete, ajitasyon ve intihar e iliminin de klinik tablonun bir parças oldu u bozukluklar n tedavisi için kullan ld ndan tedavi sürecinde ortaya ç kabilen bu belirtilerin etiyolojisini ay rt etmek zorlaflmaktad r. Bu nedenle, tedavinin bafllang c nda belirtilerin düzeyini saptamak ve sonras nda tedavi sürecinde öznel gerginlik hissini ve intihar riskini artt rabilecek anksiyete, ajitasyon, uyku bozukluklar gibi belirtiler yönünden hastay gözlemlemek önemlidir. Ayr ca, antidepresan tedaviye ba l belirgin bir klinik düzelmenin oluflmas zaman almaktad r. Bafllang çtaki k smi düzelme döneminde intihar dürtülerinin artmas ve intihar gerçeklefltirecek enerjinin kazan lmas olas d r. Hastalar tedavi sonuçlar n n ortaya ç kmas ndaki bu olas gecikme için tedavi bafllang c nda bilgilendirilmeli ve özellikle tedavinin bafllang ç döneminde yak ndan izlenmelidir. E er tedaviye tam yan t al namazsa ilaç dozlar n ayarlamak ya da baflka bir antidepresan tedaviye geçmek gerekebilir. Yeni kuflak antidepresanlar trisiklik ve MAOI lerine göre göreceli olarak daha güvenlidir ve doz afl m nda ihmal edilebilir ölüm riskine sahiptir. Bununla birlikte intihar e ilimi olan hastalara daha düflük miktarlarda ilaç verilmesi ak ll ca olur. Trisiklikler ve MAOI leri doz afl - m nda çok daha toksik olmalar na ra men, SSRI ya da daha yeni antidepresanlara yan t vermeyen intihar e ilimli hastalar n tedavisinde kullan labilir. Muller-Oerlinghausen ve Berghofer (1999) akut intihar e ilimli hastalar n tedavisinde SSRI lar yerine daha fazla sedatif etkinli i olan antidepresanlar n kullan lmas n önermifltir. ntihar e ilimli hastalar n ortalama %5 inin kendilerine reçete edilen antidepresanlar intihar etmek için kulland n, antidepresanlar n düflük dozda reçete edilmesi ve tedavi baflar s zl klar n n ilaç yan etkilerinden çok daha büyük bir önem tafl d n, SSRI lar ile trisiklik antidepresanlar n intihar davran fl n azaltma aç s ndan benzer etkinli e sahip olmalar nedeniyle sedatif etkinli e sahip trisiklik antidepresanlar n intihar e ilimli hastalarda kullan labilece ini öne sürmüfllerdir. Di er taraftan, intihar e ilimi olan hastalarda trisiklik antidepresanlar n dozafl m riski ve yüksek toksik etkileri nedeniyle yeni kuflak antidepresanlara göre çok daha dikkatli bir flekilde kullan lmas gerekti ini bildiren çok say da yay n vard r (Kragh-Sorensen 1993, Cheeta ve ark 2004, Unverir ve ark 2006). Sonuç olarak, klinik aç dan depresyon ve intihar aras nda güçlü bir iliflki ve etkili ve güvenli antidepresanlar n varl bu ilaçlar n intihar riski tafl yan hastalar n tedavisinde yeterli doz ve sürede kullan lmas n mant kl k lmaktad r. 2. Duygudurum Düzenleyiciler Bipolar bozukluk ve yineleyici majör depresif bozuklu u olan hastalarda uzun süreli lityum tedavisinin intihar ve intihar giriflimi riskini azaltt na dair güçlü kan tlar vard r. Lityum, divalproeks, gabapentin ve karbamezapinin intihar azalt c etkilerinin araflt r ld bir çal flmada, lityumun divalproekse göre intihar giriflimlerini anlaml ölçüde azaltt bildirilmifltir. Lityum ile gabapentin ve karbamezapin aras nda ise intihar giriflimlerini azaltma yönünden anlaml bir farkl l k saptanamam flt r (Collins ve McFarland 2007). Yak n zamanda yap lan bir metaanaliz çal flmas nda lityumun yineleyici majör depresif bozukluk hastalar nda intihar giriflimi ve tamamlanm fl intihar riskini azalt c etkisi oldu u sonucuna var lm flt r (Guzzetta ve ark. 2007). McElroy ve ark. (2006) bipolar bozukluk hastalar nda antidepresanlar n olas intihar indükleyici etkisinin oluflturdu u riskin bu hastalar n tedavisinde lityum kullan larak afl labilece ini öne sürmüfltür. Lityumun duygudurum bozuklu u hastalar nda sadece intihara ba l ölümleri de il ayn zamanda kendine zarar verme davran fllar n ve di er tüm nedenlere ba l ölümleri azaltt sonucuna var lm flt r (Cipriani ve ark. 2005). 33

Uzun süreli lityum sürdürüm tedavisi alan ve almayan hastalarda intihar riskini karfl laflt ran çal flmalar ele alan bir metaanalizde intihar ve intihar giriflimi oranlar nda 14 kata varan oranda azalma bildirilmifltir (Baldessarini ve ark 2003). Lityum sürdürüm tedavisi intihar riskinde %80-90, intihar giriflimi riskinde %90 n üzerinde bir azalma ile birliktedir. Antidepresanlarda oldu u gibi, hastalara lityum her reçete edildi- inde verilecek miktara karar verirken lityum doz afl m n n potansiyel öldürücü etkileri ak lda tutulmal d r. Bununla birlikte, intihar riski tafl yan hastalar n tedavisinde lityum, potansiyel doz afl m etkilerine ra men, uzun vadede intihar riskini azalt c etkileri nedeniyle ak lc bir seçenektir. Lityumun intihar önleyici etkisini hangi mekanizma ile gösterdi i aç k de ildir. Birkaç kontrollü çal flmada lityumun bipolar depresyonun tedavi ve önlenmesinde orta düzeydeki etkinli i bildirilmifltir (Goodwin ve ark 1972, Watanabe ve ark 1975, Worrall ve ark 1979, Bauer ve ark 2000). Rasgele çal flmalarda lityumun mahkumlarda sald rgan (Sheard ve ark 1976, Morrison ve ark 1973, Tupin ve ark 1973), çocuklarda tepisel davran fllar azaltt gösterilmifltir (Campbell ve ark 1984, Campbell ve ark 1995, Malone ve ark 2000). Biyolojik düzeyde, intihar ölümleri aç k bir flekilde merkezi serotonin sistemlerinin fonksiyonel kapasitesinin azalmas ile birliktedir (Mann 2002). Uzun süreli lityum tedavisi serotonin döngüsünü artt r r. Uzun süre lityum verilen s çanlar n hipokampuslar nda serotonin sal n m artar ve serotonin reseptörlerinde down-regülasyon meydana gelir (Treiser ve ark 1981). Lityumun intihar düflüncesini azalt c etkisi ise daha az araflt r lm flt r. Goldberg ve ark. (2005) lityumun intihar düflüncesi olan bipolar bozukluk hastalar nda divalproeks ve ikinci kuflak antipsikotiklerden daha s k reçete edildi ini saptam fllard r. Artan kullan m oranlar na ra men valproat ve olanzapin gibi antikonvülzan ve antipsikotiklerin antimanik etkinli i lityuma göre daha az teyit edilmifltir. Ek olarak, duygudurum düzenleyici antikonvülzan ilaçlar n intihara do ru giden davran fllar azaltt na dair yeterli veri yoktur. Bu ilaçlarla tedavi intihara do ru giden davran fllarda k smi bir azalmaya yol açsa da, lityum karbamezapin ve valproat ile karfl laflt r ld nda, intihar ve intihar giriflimi h zlar nda anlaml olarak daha belirgin bir düflüfle neden olmaktad r. Thies-Flechtner ve ark (1996) bipolar bozukluk tan s yla psikiyatri klini inden taburcu edilen lityum ve karbamezapin sürdürüm tedavisindeki 175 hastay karfl laflt rm flt r. Lityum grubunda hiçbir intihar giriflimi ya da intihara ba l ölüm bildirilmezken, karbamezapin grubunda 9 intihar giriflim/intihara ba l ölüm olay meydana gelmifl, iki grup aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (p=0.01). Bipolar bozukluk tan s alan 20638 bipolar bozukluk hastas n n verilerinin geriye dönük olarak incelendi i bir çal flmada, divalproex tedavisindeki hastalar aras nda intihar giriflimi, intihar giriflimine ba l hastane yat fl ve intihara ba l ölüm oranlar n n lityum tedavisindeki hastalara göre 2.7 kat daha fazla oldu u bildirilmifltir. Bu çal flmada karbamezapin tedavisindeki hastalarda intihar riskinin lityum tedavisine göre daha yüksek, divalproex tedavisine göre daha düflük oldu u saptanm flt r (Goodwin ve ark 2003). Daha küçük ölçekli bir çal flmada, bipolar bozukluk tan l hastalarda lityum, karbamezapin ve divalproex aras nda intihar riski aç s ndan anlaml bir farkl l k olmad bildirilmifltir (Yerevanian ve ark 2003). Bu çal flman n daha güncel bir tekrar nda, Yerevanian ve ark. (2007) lityum, divalproeks ve karbamezapin aras nda ilaca uyum-devaml l k sorunu ortadan kalkt nda intihar önleme aç s ndan anlaml bir fark olmad n bildirmifltir. Sonuç olarak, bipolar hastalar n tedavisinde lityum ve di er birinci s ra ilaçlar aras nda bir tercih yap laca zaman, her ilac n yarar ve risklerini hesaplarken lityumun intihara do ru giden davran fllar azalt c etkisi göz önünde bulundurulmal d r. 34

3. Antipsikotikler Antipsikotik ilaçlar intihar e ilimi gösteren psikotik hastalar için temel tedavi seçene idir. Birinci kuflak antipsikotikler hezeyan ve halüsinasyonlar n yan s ra ajitasyon, sald rganl k ve konfüzyon üzerine etkilidir, majör affektif bozukluklarda da yararl etkileri olabilir. Psikotik hastalarda intihar riskini azalt c etkileri bilinmemektedir. Bu grup ilaçlar n kullan lmaya baflland y llardan bu yana flizofreni hastalar nda y ll k intihar h zlar nda kayda de er bir düflme saptanmam flt r. Özellikle belirgin düzeyde ajitasyonu olan hastalarda, birinci kuflak ve daha yeni antipsikotik ilaçlar n etkileri intihar riskini azalt c rol oynayabilir. Bununla birlikte, birinci kuflak nöroleptik ilaçlar belirgin ekstrapiramidal nörolojik yan etkilere ve akatiziyi indükleyerek depresyonda olas bir kötüleflmeye neden olabilir. kinci kuflak antipsikotik ilaçlar n kullan lmas baflta ekstrapiramidal nörolojik yan etkiler olmak üzere baz yan etkileri azaltabilir. Genel olarak, intihara do ru giden davran fllar olan bireylerde birinci kuflak antipsikotiklerin kullan m bu ilaçlar n depo formlar ile tedavi uyumu artt r lmak istenen, ikinci kuflak antipsikotik ilaçlara yan t vermeyen ya da ekonomik olarak yeni kuflak ilaçlar kullanamayacak hastalarla s n rl d r. Ülkemizde aripiprazol, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, ziprasidon gibi ikinci kuflak antipsikotik ilaçlar flizofreni ve flizoaffektif bozukluk tedavisinde giderek birinci seçenek haline gelmektedir. Ayn zamanda di er psikotik bozukluklar ve bipolar bozuklu un özellikle manik ata n n tedavisinde yayg n olarak kullan lmaktad r. kinci kuflak antipsikotik ilaçlardan klozapin genellikle di er antipsikotiklere yan t al namad nda kullan lmaktad r. Klozapin antipsikotik ilaçlar aras nda intihar ve intihar giriflimleri üzerine etkileri yönünden en iyi çal fl lan ilaçt r (Meltzer ve Okayli 1995). fiizofreni ve di er psikotik bozukluk hastalar nda klozapinin intihar ve intihar giriflimlerini azaltt na dair çok say da bildirim vard r. lk çal flmalar intihar h zlar ndaki azalmada klozapin tedavisi sürecindeki hematolojik kontrollere ba l artm fl klinik iliflkinin olas etkisini elimine edememifllerdir. Bununla birlikte, yak n zamanda yap lan klozapin ve olanzapinin etkinli ini karfl laflt ran çiftkör çal flmalarda da klozapinin intihar giriflimlerini ve intihar davran fllar na ba l hastane yat fllar n azaltt gözlenmifltir. Her iki grupta da, tedaviye bafllamadan önceki y lla karfl laflt r ld - nda, intihar giriflimlerindeki azalma olanzapinin de intihar davran fllar na karfl koruyucu etkisi olabilece ini göstermifltir. Bu bulgular flizofreni ve flizoaffektif bozuklu u olan hastalar n tedavisinde klozapinin daha erken dönemlerde kullan labilece ini düflündürmüfltür. Ayn zamanda, klozapinin olas olumlu etkilerine karfl n, uzun süreli klozapin kullan m na ba l ortaya ç kabilecek agranülositozis, myokardit, kilo al m ve glikoz metabolizma bozuklu u gibi yan etkileri hesaba kat lmal d r. Klozapinin di er psikiyatrik bozukluklarda da intihar riskini azalt p azaltmad ya da flizofreni hastalar nda di er ikinci kuflak ve birinci kuflak antipsikotik ilaçlarla karfl laflt rd nda intihar riskini ne derecede azaltt n araflt ran çal flmalara ihtiyaç vard r. Olanzapinin etkinli inin yan s ra güvenilir bir ajan oldu u da bilinmektedir. Bir olgu sunumunda, 35 yafl nda bir paranoid flizofreni hastas nda 400 mg. gibi yüksek bir dozla intihar giriflimine ra men yaflamsal bir tehlike ortaya ç kmad ve bu nedenle intihar riskinin yeterince öngörülemedi i olgularda olanzapinin güvenli bir seçenek olabilece i öne sürülmüfltür (Üstün ve ark. 2002). Klozapinle intihar girifliminde bulunan 7 olgunun bildirildi i bir çal flmada, entoksikasyon belirtilerinin fliddetinin önceki ilaca maruz kalma ve tolerans düzeyi ile ba lant l oldu u bildirilmifltir. Geri dönüflsüz elektrokardiyografik de iflimler ve biyokimyasal anormallikler gösterilememifltir. Yedi olgunun hepsinde tam iyileflme oldu u bildirilmifltir. Bu ba lamda, klozapinin de intihar riski olan hastalarda görece güvenli bir ilaç oldu u öne sürülmüfltür (Reith ve ark. 1998). 35

4. Anksiyolitikler Anksiyete intihar için önemli ve de ifltirilebilir bir risk faktörü oldu u için, anksiyolitik ilaçlar n kullan m potansiyel olarak intihar riskini azaltabilir. Özellikle, efllik eden depresyon çözülmeden önce fliddetli psiflik anksiyete, panik ataklar, ajitasyon ve uykusuzluk intihar riskini artt rabilir. Bu belirtiler k sa süreli (1-4 hafta) benzodiazepin tedavisi ile azalt labilmesine ra men, anksiyolitik tedavi ile intihar riski iliflkisini araflt ran araflt rma say s s n rl d r. Bununla birlikte, anksiyete bozukluklar n n tedavisi ile iliflkili kontrollü çal flma verilerine dayanan bir analizde anksiyolitik ilaçlarla plasebo alan hastalar karfl laflt r ld nda intihar davran fl oranlar nda anlaml bir farkl l k saptanmam flt r (Khan ve ark 2002). fiiddetli, yineleyici anksiyete ve ajitasyonu en aza indirmek için uzun etkili benzodiazepinler k sa etkili olanlara tercih edilebilir. Ayn zamanda, uzun etkili benzodiazepinler gün boyu sedasyon sa lamak için daha uygun bir seçenektir. Psikiyatristler benzodiazepinlerin nadiren de olsa özellikle borderline kiflilik bozuklu u olan hastalarda sald rgan ve tehlikeli davran fllar disinhibe etti ini ve tepiselli i artt rd n ak lda tutmal d r. Uzun süreli olarak benzodiazepinlerle tedavi edilen hastalarda ilac n kesilmesi intihar riskinde art fla neden olabilir. Benzodiazepinlere alternatif olarak ikinci kuflak antipsikotikler ya da valproat ve gabapentin gibi antikonvülzan ilaçlar kullan labilir. Ancak, bu ilaçlar n anksiyolitik potansiyeli ile ilgili veriler s n rl d r. Dirençli, fliddetli uykusuzluk da intihar için de ifltirilebilir bir risk faktörü olup, tedavisinde benzodiazepinler ve sedatif etkili ikinci kuflak antipsikotikler kullan labilir. Sedatif etkili antidepresanlar da belirgin uykusuzlu u olan depresif hastalarda kullan labilir. Sonuç olarak, intihar e ilimi olan kiflide temel ilaç tedavisi yaklafl m altta yatan bozuklu a dönük tedavi seçeneklerinin uygulanmas d r. Lityum ve klozapin ile ilgili daha fazla veri olmakla birlikte elimizdeki tedavi seçeneklerinin ço u do ru bir flekilde kullan l rsa intihar riskini azaltabilir. ntihar e ilimi olan hastalarda ilaç tedavisi seçeneklerini daha iyi de erlendirmek için daha fazla say da genifl kapsaml, ileriye dönük, kontrollü çal flmaya ihtiyaç vard r. 36

KAYNAKLAR Altindag A, Ozkan M, Oto R (2005) Suicide in Batman, Southeastern Turkey. Suicide Life Threat Behav, 35: 478-82. American Psychiatric Association (2003) Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Am J Psychiatry, 160:1-60. Appleby L, Cooper J, Amos T, Faragher B (1999) Psychological Autopsy Study of Suicides by People Aged Under 35. Br J Psychiatry, 175: 168-74. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J (2003) Lithium Treatment and Suicide Rsk in Major Affective Disorders: Update and New Findings. J Clin Psychiatry, 64:44-52. Bauer M, Bschor T, Kunz D ve ark (2000) Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the use of Lithium to Augment Antidepressant Medication in Continuation Treatment of Unipolar Major Depression. Am J Psychiatry, 157:1429-1435. Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC ve ark (1991) Fluoxetine and Suicide: A Meta-Analysis of Controlled Trials of Treatment for Depression. BMJ, 303:685-692. Beasley CM Jr, Potvin JH, Masica DN ve ark (1992) Fluoxetine: No Association with Suicidality in Obsessive-Compulsive Disorder. J Affect Disord, 24:1 10. Campbell M, Perry R, Green WH (1984) Use of Lithium in Children and Adolescents. Psychosomatics, 25:95-101. Campbell M, Adams PB, Small AM ve ark (1995) Lithium in Hospitalized Aggressive Children with Conduct Disorder: A Double-Blind and Placebo- Controlled Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:445-453. Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A ve ark (2004) Antidepressant-Related Deaths and Antidepressant Prescriptions in England and Wales, 1998-2000. Br J Psychiatry, 184:41-47. Cipriani A, Pretty H, Hawton K, ve ark (2005) Lithium in the Prevention of Suicidal Behavior and All- Cause Mortality in Patients with Mood Disorders: A Systematic Review of Randomized Trials. Am J Psychiatry, 162:1805-1819. Collins JC, McFarland BH (2007) Divalproex, Lithium and Suicide Among Medicaid Patients with Bipolar Disorder. J Affect Disord (bask da). Goldberg JF, Allen MH, Miklowitz DA, ve ark (2005) Suicidal Ideation and Pharmacotherapy Among STEP-BD Patients. Psychiatr Serv, 56:1534-1540. Goodwin FK, Murphy DL, Dunner DL ve ark (1972) Lithium Response in Unipolar Versus Bipolar Depression. Am J Psychiatry, 129:44-47. Goodwin FK, Fireman B, Simon GE ve ark (2003) Suicide Risk in Bipolar Disorder During Treatment with Lithium and Divalproex. JAMA, 290:1467-1473. Guzzetta F, Tondo L, Centorrino F, ve ark (2007) Lithium Treatment Reduces Suicide Risk in Recurrent Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry, 68:380-383. Healy D, Langmaak C, Savage M (1999) Suicide in the Course of the Treatment of Depression. J Psychopharmacol, 13:94-99. Khan A, Leventhal RM, Khan S ve ark (2002) Suicide Risk in Patients with Anxiety Disorders: A Meta-Analysis of the FDA Database. J Affect Disord, 68:183-190. Khan A, Khan S, Kolts R ve ark (2003) Brown WA: Suicide Rates in Clinical Trials of SSRIs, Other Antidepressants, and Placebo: Analysis of FDA Reports. Am J Psychiatry, 160:790-792. Kragh-Sorensen P (1993) Pharmacotherapy of the Suicidal Patient. Acta Psychiatr Scand, 371:57-59. Malone RP, Delaney MA, Luebbert JF ve ark (2000) A Double-Blind Placebo-Controlled Study of Lithium in Hospitalized Aggressive Children and Adolescents with Conduct Disorder. Arch Gen Psychiatry, 57:649-654. Mann JJ (2002) A Current Perspective of Suicide and Attempted Suicide. Ann Intern Med, 136:302-311. McElroy SL, Kotwal R, Kaneria R, ve ark (2006) Antidepressants and Suicidal Behavior in Bipolar Disorder. Bipolar Disord, 8:596-617. Meltzer HY, Okayli G (1995) Reduction of Suicidality During Clozapine Treatment of Neuroleptic- 37

Resistant Schizophrenia: Impact on Risk-Benefit Assessment. Am J Psychiatry, 152:183-190. Morrison SD, Erwin CW, Gianturco DT ve ark (1973) Effect of Lithium on Combative Behavior in Humans. Dis Nerv Syst, 34:186-189. Muller-Oerlinghausen B, Berghofer A (1999) Antidepressants and Suicidal Risk. J Clin Psychiatry, 60:94-99. Reith D, Monteleone JP, Whyte IM, ve ark (1998) Features and Toxicokinetics of Clozapine in Overdose. Ther Drug Monit, 20:92-7. Rothschild AJ, Locke CA (1992) Re-Exposure to Fluoxetine After Serious Suicide Attempts by Three Patients: the Role of Akathisia. J Clin Psychiatry, 52:491-492. Sudak HS. Suicide. Psychiatric Emergencies. In: Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th. Edition, Vol. 1, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. Say l I (1997) Review of Suicide Studies in Turkey. Crisis, 18(3):124-127. Sheard MH, Marini JL, Bridges CI ve ark (1976) The Effect of Lithium on Impulsive Aggressive Behavior in Man. Am J Psychiatry, 133:1409-1413. Teicher MH, Glod C, Cole JO (1990) Emergence of Intense Suicidal Preoccupation During Fluoxetine Treatment. Am J Psychiatry, 147:207-210. Thies-Flechtner K, Muller-Oerlinghausen B, Seibert W ve ark (1996) Effect of Prophylactic Treatment on Suicide Risk in Patients with Major Affective Disorders. Data From A Randomized Prospective Trial. Pharmacopsychiatry, 29:103-107. Tollefson GD, Rampey AH, Beasley CM ve ark (1994) Absence of A Relationship Between Adverse Events and Suicidality During Pharmacotherapy for Depression. J Clin Psychopharmacol, 14:163-169. Treiser SL, Cascio CS, O'Donohue TL ve ark (1981) Lithium Increases Serotonin Release and Decreases Serotonin Receptors in the Hippocampus. Science, 213:1529-1531. Tupin JP, Smith DB, Clanon TL ve ark (1973) The Long-Term use of Lithium in Aggressive Prisoners. Compr Psychiatry, 14:311-317. Unverir P, Atilla R, Karcioglu O ve ark (2006) A Retrospective Analysis of Antidepressant Poisonings in the Emergency Department: 11-Year Experience. Hum Exp Toxicol, 25:605-612. Üstün N, Aker T, Karamustafal o lu O (2002) Bir Olgu Nedeniyle Olanzapinin Güvenilirli i. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi, 10:171-176. Watanabe S, Ishino H, Otsuki S (1975) Double- Blind Comparison of Lithium Carbonate and Imipramine in Treatment of Depression. Arch Gen Psychiatry, 32:659-668. Worrall EP, Moody JP, Peet M ve ark (1979) Controlled Studies of the Acute Antidepressant Effects of Lithium. Br J Psychiatry, 135:255-262. Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J (2003) Lithium, Anticonvulsants and Suicidal Behavior in Bipolar Disorder. J Affect Disord, 73:223-228. Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J (2007) Bipolar Pharmacotherapy and Suicidal Behavior. Part I: Lithium, Divalproex and Carbamazepine. J Affect Disord (bask da). 38