Suşehri Devlet astanesi Baştabipliği LABORATUVARA GÖNDRİLCK ÖRNKLR YÖNLİK TALİMATI RV.NO: 01 RV.TAR. 03.12.2012 1.0 AMAÇ : Laboratuar testleri için örnek alma, örnek uygunluğunu değerlendirme ve kabul etme, testlerin çalışılması, test sonuçlarının raporlanması, örneklerin saklanması ve imha edilmesinde uygulanacak yöntem ve kuralların belirlenmesidir. 2.0 KAPSAM : Tüm emşireler, asta Danışmanları, Laboratuar Numune Alma Teknisyenleri, Laboratuar Teknisyen ve Teknikerleri, Laboratuar Uzmanları. 3.0 TANIMLAR 4.0 SORUMLULUKLAR 4.1 asta Danışmanları: Doktorlar tarafından verilmiş test istem/orderları ile ilgili sigorta ve fatura işlemlerinin yapılması ve testlere servis verilebilir onayının prosedür ve talimatlara uygun olarak verilmesini sağlamak, test fiyatları ve sonuç çıkma zamanları konusunda hastaları bilgilendirmek, astanın talep etmesi halinde sonuçlanan testlerin raporlarını basarak hastalara iletmektir. 4.2 Laboratuar ve acil birim hasta danışmanları ayrıca kendi hastanemiz doktorları dışındaki hekimlerin yapmış olduğu test istemleri ile başvuran hastaların test istem/orderlarını sisteme girmekle sorumludurlar. 4.3 emşireler ve Laboratuar Numune Alma Teknisyenleri: Laboratuar testleri için örneğin uygun hazırlık yapılarak uygun zamanda alınmasını ve laboratuara ulaştırılmasını sağlamak, uygulamalı testleri (İlaç verilerek ve belirli zaman aralıkları ile örnek alınarak yapılan testler) prosedür ve talimatlara uygun olarak gerçekleştirmek. 4.4 Laboratuar Numune Alma Teknisyenleri ayrıca Laboratuar Numune Alma Biriminde senkop (bayılma, fenalık) geçiren hastaya ilk müdahaleyi uygun olarak gerçekleştirmekle sorumludurlar. 4.5 Laboratuar Teknisyen ve Teknikerleri: Laboratuar testleri için numune alınmasında destek eleman olarak çalışırlar. Laboratuara ulaşan örneğin uygunluğunu, prosedür ve talimatlara uygun olarak değerlendirip sisteme kabul ederler, çalışırlar, sonuçlandırırlar ve rapor ederler. Örneklerin prosedür ve talimatlara uygun olarak saklanmasından ve imhasından sorumludurlar. 4.6 Laboratuar Uzmanları: Test sonuçlarının değerlendirilerek onaylanması, iş akışlarının, doküman kapsamlarının hazırlanması, ilgili tüm personele verilecek eğitimlerin planlanması ve gerçekleştirilmesi, yapılan işlerin süreçlere uygunluğunun denetlenmesi, birimde performans ölçümlerinin yapılması ve değerlendirilmesi, birimde karşılaşılan sorunlarla ilgili düzeltici faaliyetlerin planlanması ve gerçekleştirilmesi, birimde hastalarla ilgili yaşanan sorunlarda birebir hastalarla görüşme yapılmasından Uzmanları sorumludur. 5.0 UYGULAMALAR 5.1 Laboratuar Testleri İçin İstem/Order Verme İşlemi 5.1.1 Tedavi ve takibi hastanemizde yapılan hastaların laboratuar testleri için istem/orderlar hastanın hekimi ve/veya ilgili kat hekimleri tarafından hazırlanır. Bu istemler bilgisayar üzerinden laboratuar istek formu kullanılarak yapılır. asta tarafından imzalanması gereken onay formu varsa hekim, hastanın onayını alır ve örnek ile birlikte laboratuara iletilmesini sağlar. 5.1.2 Tedavi ve takibi hastanemiz dışında yapılan hastaların laboratuar tetkikleri ile ilgili taleplerinde hasta hekimin istek kağıdı ile 8:30-20:00 saatleri arasında Laboratuar Numune Alma bankosuna, 20:00-8:30 saatleri arasında ise Acil Bankosuna başvurur, istemler hasta danışmanları tarafından sisteme girilir. Bu istemler ile ilgili olarak hastadan alınması gereken evraklar ve bilgi, istem yapan kişi tarafından hastadan alınır. Testle ilgili olarak hastanın imzalaması gereken, onay formu varsa Laboratuar Uzmanı çağrılır, uzman onay formuna hastanın onayını alır. astane laboratuarları kapsamında çalışılmayan testler için Dış Laboratuar Çalışma Talimatı na uygun dış laboratuarlardan hizmet alınır. 5.1.3 Onay formları genetik testler için kullanılmakta olup bir kopyası örneğin gönderildiği genetik tanı merkezine iletilir, diğer nüshası laboratuarda saklanır ve yıl sonunda arşive gönderilir. 5.1.4 Laboratuar acil durumlarda ve bilgisayar arızası nedeni ile isteklerin sisteme girilemediği durumlarda tercihen yazılı, mümkün olamazsa sözlü istem/order kabul eder. Sözlü istem/orderlarda telefon ile istem/orderı alan tekniker istenilen testlerin isimlerini istemi yapan kişiye geriye okuyup, tekrarlayarak yazar ve doğru anladığını teyit eder. Yazılı order verirken hastanın adı,soyadı, protokol numarası, gönderen doktor ve birim adı ile istenilen testlerin isimleri bir kağıda yazılarak örnek ile birlikte Laboratuar a gönderilir. 5.2 Laboratuar Testleri İçin Örnek Alma İşlemi 5.2.1 Ayaktan tedavi gören hasta, doktor tarafından poliklinik bankolarına/numune alma bankosuna yönlendirilir 5.2.2 astan Danışmanı, test işlemleri için gerekli olan doktor istemini ve hasta bilgilerini sistemde görür. astadan gerekli ödemeleri ve/veya tahakkuk işlemleri için gerekli belgeleri aldıktan ve kaydettikten sonra hastayı kan alma birimine yönlendirir. 5.2.3 Kan alma Teknisyeni, istem doğrultusunda örneğin etiketini yazdırarak doğru kişiye işlem yapıldığını kontrol eder ve ilgili talimata göre örnek alır. İşlem yapılacak kişi doğru değilse asta Danışmanına haber verilerek yeniden order hazırlanıp etiket yazdırılır ve kan alma işlemi yapılır. 5.2.4 İşlem sırasında hasta senkop geçirdiğinde Kan Alma Teknisyeni, Senkop Geçiren astaya Yaklaşım Prosedürü ne göre hareket eder. 5.2.5 Kan Alma Teknisyeni/hemşire, örnek alma işlemi bittikten sonra hastaya sonuçların çıkacağı tarih hakkında bilgi veren bilgisayar çıktısını verir ve hastanın Müşteri Memnuniyet Anketi doldurması için hatırlatmada bulunur. 5.3 Laboratuar Örnek Kabul İşlemi 5.3.1 emşire, Teknisyen ya da porterlar tarafından Numune Toplama ve Taşıma Talimatı na uygun bir şekilde örnek laboratuara ulaştırılır. Laboratuar Teknisyenleri, örneklerin barkodu, hasta adı/soyadı, protokol numarasını kontrol ederek örneğin kimlik ve test bilgilerini Laboratuar Kayıt Defterine işler.
Suşehri Devlet astanesi Baştabipliği LABORATUVARA GÖNDRİLCK ÖRNKLR YÖNLİK TALİMATI RV.NO: 01 RV.TAR. 03.12.2012 Barkodu, kimlik ve test bilgileri olmayan örneğin geldiği yer sorgulanarak haber verilir ve örnek reddedilir ve yeni örnek talebinde bulunulur. Laboratuar Teknisyeni, örneğin kap tipi, miktarı, hemoliz, pıhtı vb. özelliklerini kontrol eder. Manuel yazılan bilgiler yerine etiket dökülerek örneğe yapıştırılır. 5.3.2 Dış Laboratuar tarafından incelenecek örnekler varsa ilgili talimat doğrultusunda testin etiketi dökülürek tüpü hazırlanır ve dış laboratuara gönderilir. 5.3.3 Alınan örneklerin acil şekilde incelenmesi gerekiyorsa bilgisayarda ilgili ekranda acil istem uyarısı görülür. Acil servisten gelen örneklerin hepsi acil istem olarak değerlendirilir. 5.3.4 Örnek üzerinde barkod etiketi olmalıdır. Olmaması halinde protokol numarası, adı-soyadı ve doğum tarihi üçlüsünden en az ikisi yazılı olmalıdır. Bunlardan biri eksikse ve örneğin geldiği birim biliniyorsa hemen geri dönülüp ek bilgi alınır ve kaydedilir. 5.3.5 Üzerinde hiçbir kimlik bilgisi olmayan örnekler imha edilir. Geldiği birim biliniyorsa hemen geri dönülerek örneğin kabul edilemeyeceği bilgisi verilir ve yeni örnek istenir. iç bir şekilde gönderen birime geri yollanmaz. 5.3.6 Acil Servis te triaj 1 ve triaj 2 hastalarına damar yolu açılırken daha sonra verilebilecek Laboratuar orderları için alınan örnekler üzerlerine sarı renkli etiket yapıştırılmış hasta bilgileri yazılmış olarak Laboratuar a gelir. Üzerinde alınma saati yazılı değilse Laboratuar örneğin üzerine geldiği saati yazar. Bu örneklerden DTA LI tüp santrfüjlenmeden, düz ve sitratlı tüpler santrfüjlenip serum ve plazmaları ayrılarak orderlar verilene dek buzdolabında bekletilir. 30 dakika içinde order verilmezse imha edilir. 5.3.7 Alttaki örnek red etme kriterleri yönünden örnekler değerlendirilir ve bu kriterlerin mevcut olduğu örnekler red edilir: Kimlik doğrulaması yapılamayan örnekler Açlık vb. ön hazırlığı olup bu hazırlığın yapılmadığı örnekler (Bu örnekler hastanın hekimi testin hazırlık yapılmadan da çalışılmasını istiyorsa çalışılır ancak Laboratuar bu çalışma için referans aralığı bildirmez.) Usulune uygun alınmamış örnekler Yanlış örnek kabına alınmış örnekler Özellikle antikoagülanlı tüplerde miktarı eksik veya fazla olan örnekler, pıhtılı örnekler emolizli örnekler 5.4 Laboratuar Test Çalışma, Örnek Saklama ve İmha 5.6.1 Test çalışmasından önce Laboratuar Teknisyenleri, laboratuarda kullanılan cihazların bakım çizelgelerine göre günlük bakımlarını yapar uygun olarak günlük iç kalite kontrol örnekleri üzerinde çalışırlar. 5.6.2 Yapılan cihaz kontrol sonuçları kabul edilebilir düzeyde ise Laboratuar Teknisyeni, cihaz için ayrılan örnekleri alır ve istenen testleri cihaz kullanım talimatlarına uygun olarak çalışarak sonuçlandırır. 5.6.3 Cihaz kontrol sonuçları kabul edilebilir değilse çalışmalar tekrarlanır. Yapılan değerlendirmelere rağmen sonuçlar kabul edilebilir düzeyde değilse üretici firma ile irtibata geçilir. 5.6.4 Laboratuar Sorumlusu, test çalışmalarının sonuçlarını değerlendirerek onaylar. Ardından test sonucu raporlanır. 5.6.5 Testi yapılan ve raporu çıkarılan örnekler saklanır ve imha edilir. 5.5 Laboratuar Sonuçlarının Raporlanması 5.6.1 Rapor Sonuçlanma Sürelerine İlişkin Bilgilendirme 5.6.2 Örnek vermeden önce herhangi bir testin ne kadar sürede sonuçlanacağını öğrenmek isteyen hastaya hasta danışmanları bilgi verir. 5.6.3 Aynı bilgiyi tüm astane Çalışanları Laboratuar Testleri Raporlanma Süreleri Tablosu ndan alabilir. 5.6.4 Laboratuar Sonuç Raporlarının astaya Verilmesi 5.6.5 Poliklinik hastaları için raporlar poliklinik bankosu görevlileri tarafından bilgisayardan yazdırılarak hastaya verilir. 5.6.6 Servislerde yatan hastalara ait raporlarda servis hemşiresi/servis hasta danışmanı tarafından bilgisayardan yazdırılarak hasta dosyasına konur, Sonuçların bilgisayar çıktısı Sonuç Verme Kartı ile verilmesi esastır. Sonuç Verme Kartı yanında bulunmayan hastalardan kimlik talep edilir. 5.6.7 08:30-20:00 saatleri arasında Laboratuar Numune Alma asta Danışmanları, 20:00-08:30 saatleri arasında ise Acil Servis Bankosu asta Danışmanları rapor için başvuran hastalara ait Klinik Laboratuar raporları için hastanın protokol numarasından hastaya ait sonuçlar bulunur. asta danışmanı hastanın tüm testlerinin sonuçlanıp onaylandığını kontrol eder. Raporu yazdırır. 5.6.8 astanın sonuçlanmamış testi varsa raporu yazdırarak hastaya verir ve çıkmayan sonucunun ne zaman hazır olacağı bilgisini hastaya verir. azır olması gereken bir sonuç çıkmamış ise ilgili Laboratuar uzmanını arar ve hasta ile görüştürür. 5.6 Sonuçların Saklanması 5.6.1 Biyokimya Laboratuarında cihazlardan alınan sonuçlar bilgisayar hafızasında süresiz olarak muhafaza edilir. Kayıt defterleri ise dolduğunda saklanmak üzere arşive gönderilir. Tekrar çıkması gereken sonuçlar ise bilgisayarda kayıtlı olduğu için istenildiği zaman alınabilir. Örneklerin Saklanma ve İmha Talimatına uygun örnekler saklanır. Günün sonunda her bölüm çalışılmayan ya da onaylanmayan testleri kontrol ettikten sonra örnekleri teslim eder. Laboratuar çalışanları haftalık çalışma programına dahil testler ile dış laboratuar programında yer alan testlere ait örnekleri son olarak kontrol eder. aftalık çalışma programındaki örneklerin ayrıldığından ve dış laboratuara gönderilmesi gereken örneklerin gönderildiğinden emin olduktan sonra bütün serum, plazma örnekleri 3 gün saklamak üzere buzdolabına kaldırır. Örnek saklanan buzdolabında kit, kalibratör vs bulundurulmaz.
Suşehri Devlet astanesi Baştabipliği LABORATUVARA GÖNDRİLCK ÖRNKLR YÖNLİK TALİMATI RV.NO: 01 RV.TAR. 03.12.2012 5.7 Örneklerin İmha dilmesi : 3 günlük sürenin bitimine örnekler Atık yönetimi prosedürü doğrultursunda imha edilir. Örneklerin imha edilmesi işlemi o örneğe ait testlerin tamamının sonuçlandığından emin olunduktan sonra yapılır. 6.0 İLGİLİ DOKÜMANLAR Numune Toplama ve Taşıma Talimatı Laboratuar Örnek Saklama ve İmha Talimatı Dış Laboratuar Çalışma Talimatı Laboratuar Testleri Raporlanma Süreleri Tablosu 7.0 İLGİLİ KAYITLAR Müşteri Memnuniyet Anketi Laboratuar Kayıt Defteri
Suşehri Devlet astanesi Baştabipliği LABORATUVARA GÖNDRİLCK ÖRNKLR YÖNLİK TALİMATI RV.NO: 01 RV.TAR. 03.12.2012 LABORATUVAR SÜRCİ İŞ AKIŞI Acil/Yatan asta Tetkik İstemi yapılır Poliklinikte hekim tetkik istemi yapar Tetkik İstem kranı asta danışmanı ekim istemi ve hasta bilgileri görülür Tahakkuk için gerekli belgeler kontrol edilir/ alınır İS/asta Dosyası asta danışmanı Randevulu tetkik mi? astaya randevu verilir asta danışmanı asta örnek vermek için uygun koşullara sahip mi? asta Karşılama/ Randevu Süreci asta danışmanı Test için ücret ödenecek mi? Vezneye ücret ödenir asta danışmanı asta ilgili numune alma bölümüne yönlendirilir emşire asta kimliği teyit edilerek doğru tüp/ materyal kabı tespit edilir emşire asta örnek alma yöntemi ile ilgili bilgilendirilir emşire/ Teknisyeni Örnek alınır, barkod basılır. Numune Alma Talimatları Porter /hasta danışmanı Serviste yatan hasta veya acil servisten istem yapıldıysa, alınan numuneler porter tarafından laboratuvara gönderilir astaya test sonuç çıkış tarihini içeren bilgisayar çıktısı bilgi notu verilir Alınan örnekler laboratuar örnek toplama bölümüne iletilir Örnek kabul kriterlerine uygun mu? Acil ve servisler için sonuç çıkış bilgi notu verilmez Sonuç Çıkış Bilgi Notu Numune toplama ve taşıma talimatı Örnek Kabul Birimi Ön İşlemleri Talimatı Örnek red kriterleri emşire/ Teknisyeni/Porter Örneklerin kaydı yapılır protokol Defteri
Suşehri Devlet astanesi Baştabipliği LABORATUVARA GÖNDRİLCK ÖRNKLR YÖNLİK TALİMATI RV.NO: 01 RV.TAR. 03.12.2012 Örnekler çalışılacak laboratuvar bölümüne göre ayrılır Örnekler uygun şartlarda ilgili kuruma transport edilir Dışarı kuruma örnek gönderilecek mi? Dış kaynaklı laboratuar hizmetlerinin yönetimi talimatı Günlük kalite kontrol işlemleri yapılır Kit' lerin miyat kontrolleri yapılır Cihazların periyodik kalibrasyon ve bakımları yapılır Numuneler ilgili laboratuvar bölümüne gönderilir Cihaz kontrolleri tamam mı? Numunelerinin Kabulü, Dağıtımı ve Saklanması Prosedürü, Numune Toplama ve Taşıma Talimatı Teknisyeni Sorumlusu ekim Sorumlusu ekim Yeniden çalışılacak testler ile ilgili hasta kayıtlarına not düşülür Testler çalışılır, sonuçlar cihazdan çıkarılır. Test Sonuçları kontrol edilir, sisteme girilir. Test sonuçları onaylanıyor mu? Yeterli numune var mı? Yeniden numune alınacak ise alkla İlişkiler Bölümü' ne bildirilir ve asta ile irtibata geçilerek tekrar numune istenir Kalite Kontrol Prosedürü, Malzemelerinin Depolaması Talimatı, Cihazlarının Bakım ve Kalibrasyonu Prosedürü, Cihaz Kullanım ve Bakım Talimatları Tıbbi Sekreter Test sonuçları onaylanır Raporlanmış örnekler uygun koşullarda saklanır ve imha edilir Sonuçları Girme kranı Laboratuar işleyiş prosedürü Resepsiyonist Test sonuçları hastalara verilir Sonuçlarının Rapor dilmesi, Dağıtımı ve Saklanması Prosedürü