Göğüs Ağrısı Olan Diyaliz Hastasına Yaklaşım Dr.M.Tuğrul SEZER SDÜ Tıp Fakültesi, Nefroloji BD Isparta TND 2014 Antalya
HD de Akut Komplikasyonlar Hipotansiyon % 25-55 Kramp % 5-20 Bulantı-kusma % 5-15 Baş ağrısı % 5 Göğüs ağrısı % 2-5 Sırt/Bel ağrısı % 2-5 Kaşıntı % 5 Ateş ve titreme % < 1
Göğüs Ağrısı Nedenleri Kardiyovasküler AKS Perikardit Aort disseksiyonu Kalp kapak hastalığı Pulmoner Plöritis Pulmoner emboli Pnömoni Pnömotoraks Gİ Peptik ülser Özofagus hastalıkları Pankreatit Kolesistit İskelet-Kas Hast. Kostokondritis Kot fraktürü Muhtelif nedenler Herpes zoster Hava embolisi Anaflaktoid reaksiyon Tünelli kateter malpozisyonu
Diyalizde Göğüs Ağrısı Anjina pektoris Hipotansiyon DDS Hemoliz Hava embolisi Pulmoner emboli (otopside % 12.5)
KAH Risk Faktörleri Geleneksel risk faktörleri HTN, sigara, DM, dislipidemi, ileri yaş) Özellikle KBH nın erken evrelerinde çok önemli Geleneksel olmayan risk faktörleri Üremik toksinler Anemi Bazı sitokinlerin artışı Artmış kalsiyum yükü KMM bozuklukları Artmış inflamasyon Malnutrisyon
HD Hastasında KAH Klinik Bulguları HD esnasında anjina pektoris İntra/interdiyalitik hipotansiyon Kuru ağırlık değişikliğine cevap vermeyen kalp yetmezliği Kuru ağırlığa ulaşmayı engelleyen hipotansiyon Efor anjinası Efor dispnesi Aritmi / Ani ölüm Sessiz iskemi
Diyaliz Esnasında Göğüs Ağrısı Büyük olasılıkla iskemik KBH KKH ekivalanıdır Diyaliz = stres testi SONUÇ= diyaliz esnasında göğüs ağrısı ciddiye alınmalı
Diyalizde Göğüs Ağrısı Diyaliz tedavisine devam edelim mi? Hemodinamik durum Anamnez / FM gibi klinik bulgulara göre karar verilir
Kararlı Anjina Tedavisi İskemiyi önlemek veya azaltmak için farmakolojik tedavi KAH risk faktörlerinin azaltılması Bazı hastalarda revaskülarizasyon
Kararlı Anjina Tedavisi Nitratlar Diyaliz sonuna doğru kullanım konusunda dikkat!!! Hipotansiyon İlaçlar, KB üzerine etkisini azaltmak için gece kullanılabilir Anemi tedavisi ESA, Demir, Hb 10-11 g/dl HTN varsa KB kontrolu UF, Diyaliz süresi uzatılabilir Beta blokür, KKB, ACEİ, ARB Aspirin 81 mg/gün güvenli
Akut Koroner Sendrom SDBY de ölümlerin % 50 si KV hastalıklara bağlı Koroner arter hastalığı % 20 KKY veya AKS nedeni ile yıllık başvuru oranı % 20 HD hastalarının % 25-54 ünde LV disfonksiyonu Sessiz iskemi daha sık HD hastaları daha hafif derecede koroner arter obstrüksiyonunda semptomatik (% 50-75)
AKS Tanı Semptomlar EKG Kardiyak biyobelirteçler
Atipik Klinik Tablolar AMI Dispne Volüm yüklenmesi tanısı HD LVH Bazal EKG değişiklikleri İskemi ekleniyor EKG değişiklikleri maskelenir Yetersiz tanı Yetersiz tedavi
Atipik Klinik Tablolar % Diyaliz H. Diyaliz-Dışı H. AKS 55 79 AP 44 68 ST elevasyonu 19 36
AKS Değerlendirmede Kısıtlılıklar Klasik ST değişiklikleri AKS Elektrolit bozuklukları ve volüm yüklenmesine bağlı akut değişiklikler Kronik troponin yüksekliği Diyaliz hastalarında egzersiz kapasitesi azalmıştır Farmakolojik stres testleri (dobutamin, adenozin veya dipiridamol), ekokardiyografi veya nükleer perfüzyon görüntüleme çalışmaları gereklidir.
SDBY de CK-MB Normal < % 5 Diyaliz hastalarının % 30-50 sinde artmıştır (> % 5) 8) (genellikle < %
SDBY de Troponinler Troponinler CK-MD den üstün Böbrek hastalarında TnI TnT den daha değerlidir Tek ölçüm değil seri izlem önemli Yüksek troponin mortalite prediktörüdür
SDBY de Troponinler Aşikar AKS olmayan hastaların % 29 unda troponin T yüksekliği mevcut Hastaların ancak %11 inde 0.01 μg/l altında düzeyler var (normal populasyonda gözlenen). 2 yıllık mortalite ctnt <0.01 μg/l olanlarda % 8.4 0.01 <0.04 μg/l arasında % 26 0.04 μg/l - <0.1 μg/l arasında % 39 0.1 μg/l olanlarda % 48 Ooi DS, et al. Clin Chem 1998; 44: 1410 1416. Apple FS, et al. Am J Kidney Dis 1997; 29: 399 403. Apple FS, et al. Circulation 2002; 106: 2941 2945.
KAH Non-invaziv testler Egzersiz elektrokardiyografi Dobutamin stres ekokardiyografi (özgüllük ve duyarlılık % 75) Adenozin ya da dipiridamollu ekokardiyografi Adenozin ya da dipiridamollu sintigrafi K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45:S1. Elsner D. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1103.
KAH Non-invaziv testler Dobutamin ekokardiyografi diyaliz popülasyonunda obstrüktif KAH tanısında sintigrafik yöntemlerden daha üstündür. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: S1 S154.
Altın standart Koroner Anjiyografi CAG önerilen diyaliz hastaları: Koroner revaskülarizasyon adayları Stres testi pozitif olanlar KAH semptom ve / veya bulguları olanlar
Oksijen Aspirin Diyalizde AKS Tedavisi UF ve kan pompa hızının azaltılması Nitrat Morfin Reverzibl faktörler göz önüne alınmalı Anemi, Hipervolemi, HTN
Diyalizde AKS Tedavisi Beta blokür Statinler ACEİ Trombolitikler ST elevasyonlu MI acil PCI ya da trombolitikler Sol ana ya da üç damar hastalığı CABG Stentler - klopidogrel K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: S1 S154.
Tedavide Önemli Noktalar Aspirin ve klopidogrel doz ayarlaması gerektirmez Morfin % 25-50 dozda verilmelidir Atenolol dozu azaltılmalı Metoprolol doz azaltımı gerektirmez Trombolitiklerde doz azaltımı gerekmez Enoxaparin günde tek doz olarak kullanılmalıdır!?
Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri 9969 AKS olan veya PCI yapılan KBH hastasını kapsayan bir metaanaliz Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri ya da klopidogrel kullanımı KV olaylar ya da ölümü önlemedi Major kanamalara yol açıyor Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22:147.
Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri Endike ise ve KE değilse kullanılabilir Kanama riskinde artış? Sonuçlar çelişkili Abciximab Diyaliz hastalarında tercih edilir Tirofiban Doz ayarlaması Eptifibatid HD hastalarında KE
AKS Sonrası HD Ne zaman? Optimal zaman? Hemodinamik durum, kanama riski Akut elektrolit dalgalanmaları Aritmi Hipotansiyon Koroner iskemi Acil endikasyon yoksa HD ertesi güne ertelenebilir
İnvaziv Tedavi PCI ve CABG HD hastalarına da yapılabilir Komplikasyon ve mortalite diyaliz hastası olmayanlara göre fazla Mortalite ilk üç ayda CABG yapılanlarda, daha sonra PCI uygulananlarda fazla PCI yapılacaksa DES tercih edilmeli Aspirin + Klopidogrel kullanılmalı Heparin dozu azaltılmalı Bireysel yaklaşım, merkezin deneyimi önemli
İzlem İşlem sonrası 12-16 haftada dobutamin stres EKO ile değerlendirme önerilir
Hemoliz Klinik Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi, sırt/bel ağrısı Özellikle birden fazla hastada benzer semptomlar varsa düşünülmeli Erken tanı konulmazsa Hiperkalemi Eksitus Venöz hattaki kanın kırmızı şarap renginde olması
Hemoliz Etiyoloji Genellikle diyaliz solüsyonu ile ilgilidir Aşırı ısınmış diyalizat kullanımı Diyalizatın hipotonisitesi Diyalizat kontaminasyonu Formaldehid Çamaşır suyu Kloramin Nitratlar Bakır Uygunsuz roller klempler, hatlardaki uygunsuzluk, arteriyel yastıkçıkla ilişkili
Hemoliz Tedavi HD durdurulur, Hatlar klempe edilir Kan hastaya geri verilmez Hiperkalemi ile mücadele Hastaneye yatış Anemi tedavisi Nedenin araştırılması
Göğüs ağrısı, dispne Hava Embolisi Hızla tanı konulup tedavi edilmezse Eksitus Hava detektörleri Nadir Venöz hatta kabarcık SVK bağlantı yerlerinde uygunsuzluk neden olabilir Semptomlar pozisyonla ilişkili 50 ml hava SS artar, Kalp hızı artar, KB düşer, üfürüm alınabilir
Hava Embolisi Oturan hastada hava serebral venöz sisteme gider Bilinç kaybı İnme Yatan hastada, önce kalp sonra akciğerlere gider Dispne Öksürek Göğüste sıkışma hissi Daha sonra akut nörolojik ve kardiyak disfonksiyon
Venöz hat klempe edilir, Kan pompası durdurulur Hava Embolisi Tedavi Sol yan trendelenburg pozisyonu verilir, % 100 O 2 verilir RV den hava aspirasyonu Arrest göğüs kompresyonu HBO düşünülebilir Önleme daha önemlidir
Perikardit HD hastalarında görülme sıklığı % 10-20 Perikardit nedenleri: Üremik perikardit Diyaliz ilişkili Neoplastik Otoimmün Enfeksiyon (Viral, Bakteriyel, TBC) Endokrin Travma İlaçlar AMİ İdiyopatik
Üremik Perikardit İleri evre böbrek yetmezlikli hastalarda % 6-10 Prediyaliz veya yeni başlanmış HD (< 8 hf) Patogenez? Trombosit fonksiyon bozukluğu? Antikoagulasyon? BUN ile korrelason ( > 60mg/dl) İnflamatuar hücreler miyokarda penetre olmaz Perikardite bağlı tipik EKG değişiklikleri sıklıkla yoktur Diyaliz başlanması veya artırılmasına iyi cevap verir.
Perikarditte EKG
Üremik Perikardit Klinik Ateş, göğüs ağrısı Ağrı yatan hastada daha fazladır Perikardiyal frotman Kardiyak tamponad gelişebilir Bazı hastalar asemptomatik EKO da effüzyon % 50
Diyaliz İlişkili Perikardit Kronik HD (>8 hf) hastalarında % 13-20 Diyaliz yetersizliği, hiperkatabolik durumlara bağlı Tamponat gibi komplikasyonlara yol açma olasılığı daha fazla Tedavisi daha zor
Perikardit Tedavi Heparinsiz diyaliz başlanır ya da dozu artırılır Diyalize kötü cevap belirteçleri Ateş > 38.8 o C, WBC > 15, Çok fazla effüzyon Heparin kullanımının riski 7-14 günde düzelme yoksa drenaj Ağrı için NSAİD