Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 153-158 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan ile Tedavideki Geliflmeler ve Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü Prof. Dr. Ertu rul Göksoy Özellikle son yirmi y l içinde t ptaki gerek tan, gerekse tedavi seçenekleri yönünden ola anüstü ilerlemelere paralel olarak onkoloji sahas nda, bilhassa hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde de büyük geliflmeler görülmüfltür. Kanserlerin oluflumundaki risk faktörleri, onkogenler (K-ras, Her-2 neu) ve tümör supresor genleri (p53, p21, p16 gibi) hakk ndaki bilgiler artmaya devam etmektedir. mmünolojik ve genetik çal flmalar gelecekte daha h zla devam edecektir. Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler de üst seviyede olmufltur. Bilgisayarl tomografi (BT), magnetik rezonans (MR), spiral BT, MR kolanjiografi, pozisyon emisyon tomografisi (PET) gibi yöntemler tan ve tedavi planlamas nda önemli bir dayanak olmaya devam etmektedirler. Giriflimsel endoskopik ve radyolojik yöntemlerle de kürabl olmayan kanserlerde palyatif çözümler veya cerrahi giriflime haz rl k çal flmalar yap labilmektedir. Evrelendirme ve s n fland rma çeflitleri aras nda biraz kar fl kl k olsa da, uluslararas kabul görenler giderek daha çok kullan lmaya bafllanm flt r (Bismuth, Okuda,Wanebo, Frankfurt s n fland rmalar ). 1990 l y llarda iletiflim sahas nda ve haberleflme teknolojisindeki ilerlemeler de geliflmelerin h z n art rm flt r. Uluslararas kongreler, çok merkezli çal flmalar, ulusal s n r tan mayan merkezler aras nda bilgi ve tecrübe aktar m özellikle az görülen kanserlerde veya deneyim eksikli inde mesafeleri daraltm flt r. nternet ile telekonferansla bilgi ve görüntü aktar m ilerlemelerin h z - n süratlendirmektedir. Hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde tan ve tedavide hâlâ tart flmal sorunlar devam etmektedir. Safra staz na yolaçan bilier tümörlerde preoperatif safra drenaj n n de eri (devam hakk nda fikir birli i vard r) veya genifl karaci er rezeksiyonu gereken karaci er tümörlerinde preoperatif ven trombozu- 153
Ertu rul Göksoy nun avantaj hakk nda (de eri tart flmal d r) fikir ayr l klar önümüzdeki y llarda da devam edecektir. Baflar l bir kanser cerrahisi için radikalitenin rolü tart flmas z devam etmektedir. Kürabl bir giriflim için rezeksiyon s n rlar nda gerek makroskopik, gerek mikroskopik metastazlar n bulunmad bir rezeksiyon flartt r (RO-rezeksiyon). Münih Teknik Üniversitesi Cerrahi Klini inde yap lan bir çal flmada pankreas kanserinde RO-rezeksiyon oran %44,2, periampuller tümörlerde %92,4 olarak bildirilmifltir (Schuhmacher ve Siewert, 2001). yi bir onkolojik cerrahi merkezinde bu oranlar bu flekilde yüksek bulunmaktad r. Çok geniflletilmifl kanser ameliyatlar yla morbidite ve mortalite oranlar nda yüksekli in azalmad, uzun süreli sa kal m n artmad da üzerinde durulmas gereken bir husustur. Son y llardaki görüntüleme ve cerrahi tekniklerindeki geliflmeler non-rezektabl olgularda di er cerrahi yöntemlerin uygulanmas n sa lam flt r. Böylece bu yöntemler hem palyatif, hem de preoperatif haz rl k amac yla kullan - labilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapinin preoperatif, intraoperatif ve postoperatif kullan m daha rasyonel bir hal alm flt r. Pankreas kanserlerinde intraoperatif radyoterapi (IORT) çal flmalar devam etmektedir. Yeni kemoterapötiklerin sistemik uygulamalar n yan nda regional yoldan kullan m sa kal mda etkili sonuçlar vermektedir. Son 20 y l içinde karaci er cerrahisinde ve transplantasyonunda bafl döndürücü geliflmeler olmufltur. Karaci er tümörlerinde geniflletilmifl rezeksiyonlar, ex-situ(veya ante-situ) karaci er rezeksiyonu, hatta karaci er transplantasyonu ile geçmifl 20 y l öncesine göre daha iyi sonuçlar al nmaktad r. 40 y ldan beri devam eden xenotransplantasyon (de iflik türler aras nda, hayvandan insana organ nakli) çal flmalar son y llarda bir yeni boyut almaya bafllam flt r. Haz rlanm fl hayvanlardan genetik özellikleriyle histokompatibl organ nakli ile yeni bir ç r aç lacakt r. Özellikle anatomisi ve yap s aç s ndan uygun domuzlardan bu flekilde nakil ile rejeksiyon sorunu afl l rsa karaci er tümörlü hastalara yeni bir ufuk do acakt r (Göksoy, 1993). Özellikle ilerlemifl kanserlerde "sanki hastalar n ölüme terk edilmesi bir kader" iken, cerrahinin yan s ra di er tedavi seçenekleriyle de bazen birkaç y - l aflan yaflam flans elde edilmektedir. Gelece in onkolojisinde kaliteli cerrahi ifllemlere, multidisipliner yaklafl mlara ihtiyaç vard r. Cerrahinin yan s ra medikal ve radyasyon onkolojisi, radyoloji ve endoskopinin de katk s yla oluflan multidisipliner uygulamalar önemli bir ad md r. Olumlu sonuçlar n al nmas için önemli flartlardan biri de onkolojik cerrahi merkezlerdir. 154
Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan ile Tedavideki Geliflmeler ve Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü Bir onkoloji merkezinin tan m nda flu sorular n da cevapland r lmas önemlidir: 1. Üniversite klinikleri e itim ve araflt rma ile u rafl rken komplike, uzun ve zahmetli u rafl isteyen hastalarla ilgileri ne kadar olabilir? 2. Merkezlerin multidisipliner anlay fla uyan, geliflmifl bölümleri var m - d r? 3. Bölgedeki nüfusun kanser oranlar yla ilgili hastal klar grubuyla u rafl dikkate al nm fl m d r? Böyle bir merkezde 24 saatlik devaml ifllerlik (yo un bak m, rutin tetkiklerin yap labilmesi v.b), klinik personelinin ve sorumlu hekimlerin tecrübelerinin yeterli olmas gerekir. Yöneticinin de ekip çal flmas na uygun, e itimli ve tecrübeye sahip bulunmas lâz md r. Onkolojik cerrahinin geliflimindeki cerrah n rolü, radikalitenin ve multimodal tedavi uygulamalar n n önemi böyle merkezlerde olmas gereken belli bafll faktörlerdir (Bumm ve Siewert, 1999; Göksoy, 2001). Komplike tümör ameliyatlar (özofajektomi, pankreatiko-duodenektomi, karaci er rezeksiyonu gibi) belirli özellikleri mevcut onkolojik cerrahi merkezlerde gerçeklefltirilirse morbidite ve mortalitede belirgin bir düflme olur. Literatür verilerine göre cerrah n kiflisel tecrübesinden çok, klini in deneyimi mortalite oran n düflürmektedir (Ullrich ve Sombrowski, 2000). Cerrah n yapt ameliyat say s n n yan nda, klinikte yap lan giriflim say s n n da rolü ortaya konmufltur (Liebermann ve ark., 1995; Begg ve ark., 1996; Porter ve ark., 1998, Sosa ve ark., 1996). Liebermann ve ark. (1995), pankreas cerrahisi ile u raflan hastanelerin ameliyat say lar na göre mortalitelerinin de de iflti ini, az ile orta hacimli hastanelerdeki oran n pek farketmedi ini, ama minimal ile yüksek oranlar n çok farkl oldu unu belirtmifllerdir (Tablo 1). Yine cerrahlar n mortalite oranlar na Tablo 1. Hastanelerin pankreas ameliyat say lar na göre mortalite oranlar (Liebermann ve ark., 1996) Hastanedeki Y ll k Mortalite ameliyat say s ameliyat say s % Minimal <10 18.9 Az 10-50 11.8 Orta 51-80 12.9 Yüksek >81 5.5 155
Ertu rul Göksoy etkisi de Tablo 2 de gösterilmifltir. Cerrahlardan çok kliniklerin ameliyat say - lar ve donan m daha etkili olmaktad r. Ortalama cerrahlar n 10, klinikdeki ameliyat say s n n 20 olmas yla daha iyi sonuçlar al nd bildirilmektedir. Tablo 2. Cerrahlar n mortalite oranlar na etkileri (Liebermann ve ark., 1995) Y ll k Mortalite ameliyat say s % Az <9 13.0 Orta 9-41 9.7 Yüksek >41 6.0 Bu sonuçlar ayn zamanda rezektabilite ve yaflam beklentisi, nüks gibi uzun süreli takip neticelerinde de benzer olmufltur. Porter ve ark.(1998), rektum kanseri ameliyatlar nda tecrübeye ba ml olarak rezektabilite oranlar n n yüksek oldu unu, lokal nükslerin %21,1 den %10,4 e düfltü ünü, 5 y ll k sa kal m oran n n %54,5 den %67,3 e yükseldi ini vurgulam fllard r. Uzmanlar n gözetiminde yap lan asistanlar n olgular n n da benzer sonuçlar verdi i belirtilmifltir. Begg ve ark. (1996) da hastanelerin ameliyat say lar n n mortalite oranlar nda etkili oldu unu, orta ile yüksek say lar aras nda belirgin fark bulmad klar n bildirmifllerdir (Tablo 3). Onkolojik cerrahinin geliflimindeki en önemli faktörler cerrahlar n rolü ile merkezlerin özellikleridir. Cerrahlar n onkoloji hakk nda birikimlerinin bulunmas, multidisipliner çal flmaya e ilimi ve aktif sürekli e itimi en önemli etkenlerdir (Balch ve ark., 1994). Tablo 3. Özofagus kanserlerinde hastane ameliyat say s yla mortalite iliflkisi (Begg ve ark., 1996) Hastanedeki Y ll k Mortalite ameliyat say s ameliyat say s % Az <5 17.3 Orta 6-10 3.9 Yüksek <10 3.4 156
Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan ile Tedavideki Geliflmeler ve Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü Büyük ve sorunlu onkolojik giriflimlerin uygulanaca ve takip edilebilece- i merkezlerin baz özelliklere sahip olmas gerekir: 1. Multidisipliner faaliyetlerin yürütülebilece i geliflmifl bölümleri olmal d r. 2. Bu merkezlerde do ru preoperatif tan n n yap laca teknik olanaklar bulunmal d r. Giriflimsel ve konvansiyonel giriflim yapabilen radyoloji klini i (BT, MRT, PET-pozitron emisyon tomografisi), endosonografi, endoskopi, laparoskopi, patoloji v.b. 3. Multimodal tedavi seçeneklerinin uygulanaca klinikler olmal d r: Medikal ve radyasyon onkolojisi, moleküler genetik laboratuvar vb. 4. Cerrahi kliniklerinde yo un bak m, ara yo un bak m servislerinin bulunmas. Ayr ca total parenteral nütrisyon, fizyoterapi ve stoma bak m yap - labilmelidir. 5. Tek kiflilik kararlar yerine interdisipliner tümör kurulu veya tümör toplant s gibi çok merkezli fikir al fl-verifli yap lmal d r. Gerekti inde internet ile telekomünikasyon seçenekleri kolayl kla kullan lmal d r. 6. E itim: Büyük merkezlerde çal flanlar n sürekli e itimi sa lanmal d r; kitap, kongre, yayg n internet ve telekonferanslarla bilgi tazeleme ve konsültasyon yapma imkânlar n n olmas gerekir. 7. Onkolojiyle meflgul olan merkezlerde mutlaka dokümantasyonun yan s ra TNM s n flamas ve evreleme, R-rezeksiyon s n flamas, preoperatif ifl görme kapasitesi (Karnofsky indeksi ve benzeri çal flmalar) yap lmal d r. ptnm ve postoperatif takip yap lmal ve arflivlenmelidir. Sonuçlar n belirli zamanlarda yay nlanmas gereklidir. Bu flartlar n oluflumuyla özellikle deneyim isteyen hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde ameliyat morbiditesi ve mortalitesi azalarak, uzun süreli daha iyi bir yaflam süresi elde edilecektir. KAYNAKLAR 1. Balch CM, Bland KI, Brennan MF, Cameron JL: What is a surgical oncologist? Ann Surg Oncol 1: 2-4, 1994. 2. Begg CB, Cramer LD, Hoskins W J, Brennan M F: Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 280:1747 1757,1996. 3. Bumm R, Siewert JR: The situation of oncological surgery in Germany 1998: Current questionnaire results. Chirurg 70:400-406,1999. 4. Göksoy E: Organ Transplantasyonlar nda Geliflmeler (T.E. Starzl dan Çeviri). Sandoz Ürünleri A.fi. stanbul, 1993. 5. Göksoy E: Almanya daki önemli onkolojik cerrahi merkezlerindeki gözlemler. Bas lmam fl DAAD Burs Raporlar, 1993,1998. 6. Göksoy E: Onkolojik Cerrahinin Temel lkeleri. Ed: E.Göksoy, H.Uzunismail. Gastrointestinal Sistem Hastal klar..ü. Cerrahpafla T p Fak. STE Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 23. stanbul, 2001; s.235-239. 7. Liebermann MD Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF: Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic-resection for malignancy. Ann Surg 222:638-645, 1995. 8. Pitt HA: Biliary malignancies: modest gains, residual strains (Editorial). HPB 3:193-195,2001. 9. Porter GA Soskolne CL, Yakimets WW, Newmann SC: Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 227: 157-167, 1998. 157
Ertu rul Göksoy 10. Ringe B: Leberchirurgie (Editorial). Chir Gastroenterol 14:173-174,1998. 11. Schuhmacher C, Siewert JR: Therapiemodalitaeten und Prognose. Prognosefaktoren in der chirurgischen Onkologie. Chirurg 72:494-500, 2001. 12. Sosa JA, Bowmann HM, Tielsch JM: Importance of hospital volume in overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 228:220-230,1998. 13. Ulrich B. Sombrowski J: Centers of Excellence aus der Sicht eines Krankenhauschirurgen. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie-Mitteilungen 5: 256-261, 2000. 158