Dr. Murat Taner Gülşen Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD
TANIM GÖR: Fizyolojik Mide içeriğinin (asit, pepsin, safra vb) özofagusa geri kaçması GÖRH: Patolojik Mukoza hasarı ve Semptomlar 2
Komplikasyonlar Barrett özofagusu % 10-15 Özofagus darlığı % 4-20 Özofagus ülseri % 2-7 Özofageal kanama % < 2 Özofageal perforasyon % < 0.2 3
GÖRH Şikayetler Pirozis Regürjitasyon Disfaji Odinofaji Bulantı, kusma, karın ağrısı, erken doyma Atipik semptomlar Tanı Enstrümanları Anamnez PPI testi Endoskopi Patoloji (Bx) Baryumlu grafi İmpedans ve ph çalışması Sintigrafi Tedaviler Hayat stilinde değişiklik PPI H2 Reseptör blokeri Eğitim (ilaç uyumu) Baklofen TCA, SSRI ve Trazodon Endoskopik müdahaleler Antireflü cerrahiler 4
GÖRH GRUPLANDIRMASI Eroziv özofajit endoskopik bulgu (+) ph-metre (+) Noneroziv özofajit endoskopik bulgu (-) ph metre (+) Fonksiyonel Pirozis endoskopik bulgu (-) ph metre (-) tir Endoskopik Bx Dilate interselüler mesafe, fonksiyonel ile gerçek GÖRH ayırımında işe yarar 5
Patofizyoloji Saldırgan faktörler Koruyucu faktörler Hidroklorik asit Pepsin Safra asitleri Pankreatik enzimler Antireflü bariyeri Lüminal temizle memekanizmaları Doku direnci 6
GÖRH problem Patofizyoloji asitin fazla salgılanması değil asitin uzun ve/veya sık temas etmesidir Düşük ph doğrudan mukozal bariyer hasarı oluşturur Pepsin (Regurjitasyon sıvısında) kollajen hasarı yapar 7
Patofizyoloji Asit peptik saldırısı hücre bağlantılarını zayıflatır Hücreler arası bir genişleme yapar Böylece asit penetre olur Sinir Uçları Sıkı hücre bağlantıları Asit Pepsin Bikarbonat Genişlemiş hücre bağlantıları 8
Patofizyoloji Penetre eden asit ve pepsin, sinir uçlarına dokunur İntraselüler mekanizmalar bozulur, hücre rüptürü olur Sinir ucu Asit Pepsin Bicarbonat 9
GÖRH endoskopik bulgu yok (2/3) GÖRH + Özofajit MALÛMAT PPI yanıt yok (1/3) GÖRH + PPI yanıtsız çoğu NERH veya Fonksiyonel (>%50) Refrakter GÖRH (R-GÖRH) tanımı tam olarak yerleşmemiştir. PPI semptomatik iyileşme sağlamıyor hasta bazlı değerlendirilir Inadomi JM et all, Am J Gastroenterol 2003, Carlsson R et all, Eur J Gastroenterol Hepatol 1998, Crawley JA. J Clin Outcomes Manag 2000, Fass R. Drugs 2007 10
DAHA FAZLA MALÛMAT PPI direnç + impedans çalışmasında Zayıf asit veya alkalen reflünün rolü var Zayıf asitin semptomlara nasıl yol açtığı tam anlaşılamamış volüm etkisi (?) hipersensitivite (?) İmpedans volümü ölçmez Mainie I, Gut 2006, Sharma N, Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Fass R, Gut 2009 11
PPI PPI kahvaltıdan 30 dak önce alınır 1 aylık tedaviye uyum %55 6 aylık tedaviye uyum %30 Hastaların çoğu, şikayeti oldukça PPI alıyor PPI 2x1 alan GÖRH vakaları özellikle geceleri en az 1 saat ph<4 (%70 vaka) Fass R,Curr Gastroenterol Rep 2008, Hungin AP, Br J Gen Pract 1999 Fass R, Aliment Pharmacol Ther 2005, Hatlebakk JG, Aliment Pharmacol Ther 2000 Gunaratnam NT, Aliment Pharmacol Ther 2006, Katz PO, Aliment Pharmacol Ther 1998
PPI: DOZ ve UYUM Büyük bir toplum tabanlı çalışmada uyumsuzluk nedenleri; İlacın tadı Yan etkiler Başka hastalıklar için alınan ilaçlar Yaş Sosyoekonomik durum etkili olmuş Hastaların çoğu uyumsuz olduğunu ifşa etmez!! Fass R,Curr Gastroenterol Rep 2008 Hungin AP, Br J Gen Pract 1999 Fass R, Aliment Pharmacol Ther 2005 Hatlebakk JG, Aliment Pharmacol Ther 2000 Gunaratnam NT, Aliment Pharmacol Ther 2006 13
PPI ile iyileşme PPI ile piroziste rahatlama haftada %11,5 oranında olur. Endoskopik iyileşme ve semptomların rahatlaması bir çok hastada 8 hafta alır Ciddi özofajiti olan hastalarda bu süre uzayacaktır Semptomlar ile asit reflüsü korele olmayan hastalarda yüksek düzeyde anksiyete ve histeri tespit edilmiş. Rubenstein JH, Aliment Pharmacol Ther 2007, Mizyed I, Aliment Pharmacol Ther 2009 Nojkov B, Aliment Pharmacol Ther 2008, Chiba N, Gastroenterology 1997 14
PPI metabolizması ve Biyoyararlanım KC de CYP2C sistemi ile metabolize edilir Genetik farklılıklar vardır Hızlı metabolizma Yavaş metabolizma (Asyalılarda %10 CYP2C yoktur) Yemekle indüklenmiş asitin baskılanmasında Omeprazol 20 mg Lansoprazol 15 mg (%39, %48) Omeprazol 40 mg Lansoprazol 30 mg (%83, %82) Fass R, Drugs 2007, Leite L, Gastroenterology 1995 Gerloff J, Eur J Clin Pharmacol 1996 15
PPI metabolizması ve Biyoyararlanım Başka bir çalışmada Lansoprazol 2x30 ile Esomeprazol 1x40 mg aynı etkiye sahip İlaç direnci ise; oldukça nadir (PPI geninde mutasyon) R-GÖRH nda klinik önemi yok Fass R, Drugs 2007, Leite L, Gastroenterology 1995 Gerloff J, Eur J Clin Pharmacol 1996. 16
PPI ların asit süpresyonu HP (+) olanlarda daha az HP (-) olanlarda daha çok H.Pilori meselesi Bunun alta yatan sebebi muhtemelen; PPI tedavisi esnasında HP antrumdan korpus ve fundusa doğru ilerleyip bu bölgelerdeki parietal hücrelere sirayet etmesidir. Verdú EF, Gut 1995, Holtmann G, Gastroenterology 1999 17
Safra Reflüsü ve Non-Asit Reflü Safra reflüsü ile non-asit reflü aynı şey değildir Fakat çoğu kez birlikte görülür Dolayısıyla safra reflüsünde görülen GÖRH sebebi esasında asittir Non-asit reflülerin %10-15 i safra reflüsüdür (Bilitec ve impedans birlikte kullanılarak) Deneysel çalışmada non-asidik ph da safra tuzu perfüzyonu pirozisi provoke etmiş Tack J, Am J Gastroenterol 2004, Marshall RE, Gut 1997 18
19
Ayırıcı Tanı Akalazya Pirozisin sebebi fermente olan gıdalardır Özofagus Ca (distal) Peptik özofajiti taklit eder Disfaji Darlık gelişmişse PPI a yeterince cevap vermeyen semptomlar oluşturur. Dilatasyonla rahatlar Sopeña F, J Clin Gastroenterol 1998, El-Serag HB, Am J Gastroenterol 1997 20
Ayırıcı Tanı NSAID kullanımı Pirozis yapar ve asite oldukça hassastır Ruminasyon sendromu GÖRH zannedilebilir. Anamnez ile anlaşılabilir Kostik ve infeksiyöz özofajitler Hap özofajiti, kostik nedenler, kandida, herpes, radyasyon mutlaka dışlanmalıdır Sopeña F, J Clin Gastroenterol 1998, El-Serag HB, Am J Gastroenterol 1997 21
Ayırıcı Tanı Gastroparezis Reflüyü provoke eder; nedene yönelik tedavi Eozinofilik Özofajit Çoğu kez disfaji ile gelir. 1/3 ise klasik prozis Gıda Hassasiyeti R-GÖRH arasında yaygın bir sebeptir (%28) Cilt testi yapılarak gıda hassasiyeti gösterilir Özofagusta eozinofiller vardır 6 haftalık gıda rejimi ile hastalık düzelir (%80). Remedios M, Gastrointest Endosc 2006, Straumann A, Gastroenterology 2003 Potter JW, Gastrointest Endosc 2004, Pomiecinski F, Ann Allergy Asthma Immunol 2010 Nojkov B, Aliment Pharmacol Ther 2008 22
Ayırıcı Tanı IBS Semptomlar daha şiddetli olarak algılanır Hipersensitivite Bu konuda büyük çalışmalar yok Mainie I, Gut 2006, Clouse RE, Gastroenterology 1987 Handa M, J Clin Gastroenterol 1999, Weijenborg PW, Clin Gastroenterol Hepatol 2015. 23
TEDAVİ Öncelikle Kompliyans (İlaç uyumu) ve hayat stili değerlendirilir PPI 1X1 Başarısızsa başka bir PPI veya 2x1 doz Reflünün mahiyetine göre tedavi planla Asidik Zayıf asidik veya alkalen reflü Duodenogastroözofageal 24
PPI ve H2 Resep Blokerleri PPI 2x1 yerine 1x2 faydasız Fonksiyonel piroziste PPI 2x1 faydalı olabilir, daha da yüksek dozun faydası yok H2 reseptör blokerleri PPI 2X1 yeterli fayda vermezse eklenir (gece) Kısa sürede taşiflaksi gelişir!! aralıklı kullanım tavsiye edilebilir PPI, 2x1 dozuna bir üstünlük arz etmez Fass R, Aliment Pharmacol Ther 2000, Fass R, Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Watson RG, Gut 1997, Hatlebakk JG, Aliment Pharmacol Ther 1998, Fackler WK, Gastroenterology 2002; 122:625
Baklofen Baklofen Gamma-aminobutyric acid B (GABA-B) receptor agonistidir Alt özofagus sfinkter gevşekliğini azaltır PPI yanıtsızlarda denenir İmpedans ve ph çalışması yapılamıyorsa ampirik olarak başlanabilir Esas etki regürjitasyona yöneliktir Reflü epizotlarını azaltır (%50) Alt özofagus bazal tonusunu artırır ve mide boşalmasını hızlandırır (%50) 2x10 mg başlanır yavaş yavaş 3x20 mg a kadar çıkılabilir Kan beyin bariyerini aşar, SSS yan etkileri! Bu nedenle klinik kullanımı sınırlıdır Fakat yeni bir (GABA-B) receptor agonisti olan lesogaberan da bu yan etkiler çok azdır (Faz 2 çalışması) Sfeb Lidums I, Gastroenterology 2000; 118:7. Zhang Q, Gut 2002 Omari TI, J Pediatr 2006 Boeckxstaens GE, Gut 2011 26
Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi PPI dan fayda görmeyen hastalara önerilmez R-GÖRH anti reflü cerrahinin en sık sebebi (%88) Katz PO, Am J Gastroenterol 2013 Rosenthal R, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006 27
LINX : LINX Laparoskopik olarak yerleştirilir Küçük, genişleyebilen, manyetik boncuklar içeren bir halka PPI bağımlılığını %80 den fazla oranda azaltır. İstenirse tekrar çıkartılabilir Oldukça güvenlidir Anatomik yapıyı bozmaz. En sık yan etkisi disfajidir (%68) Bonavina L, Ann Surg 2010 Smith CD. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010 Ganz RA, N Engl J Med 2013 Lipham JC, Surg Endosc 2012 28
29
EndoStim EndoStim : Laparoskopik olarak batına yerleştirilir Alt Özofagus sfinkterine elektriki stimülasyon sağlar PPI bağımlılığını %90 oranında azaltır. Bonavina L, Ann Surg 2010 Smith CD. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010 Ganz RA, N Engl J Med 2013 Lipham JC, Surg Endosc 2012 30
31
Stretta Stretta : Radyofrekans enerji kullanır Alt Özofagus sfinkterinde remodeling sağlar. Etkili ve güvenli bir yöntem olduğu gösterilmiştir. PPI bağımlılığını çok büyük oranda azaltır. Gerektiğinde fundoplikasyon yapılmasına veya stretta nın tekrar uygulanmasına imkan tanır. 32
33
Transoral İnsizyonsuz Fundoplikasyon Transoral İnsizyonsuz Fundoplikasyon: Endoskopik olarak yapılan fundoplikasyondur. Reflü tedavisinde etkili ve güvenli bir yoldur. PPI bağımlılığını %60 oranında azaltır. 34
35
36
37
Medigus Medigus: Son zamanlarda çıkmıştır Endoskopik olarak parsiyel fundoplikasyon yapma yöntemidir. Endoskopun ucundaki ultrason eşliğinde cerrahi stapler kullanılır Bugüne kadar 12 ayrı hayvan deneyi ve 27 hastalık insan çalışması İnsan çalışmasında 6 aylık bir takip sürecinden sonra başarı %60 Yeni çalışmalara ihtiyaç olan bir yöntemdir. 38
39
40
Diğer Tedaviler Safra asit bağlayıcıları (kolestiramin, sukralfat) Etkileri net değil Akupunktur PPI 2X1 e ilave edildiğinde etkilidir. Daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır Fass R, Aliment Pharmacol Ther 2005 Dickman R, Aliment Pharmacol Ther 2007 41
Original figure modified for this publication. Hershcovici T, Fass R. An algorithm for diagnosis and treatment of refractory GERD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24:923. Illustration used with 42 the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.