HİPOKALSEMİ Hastaneye yatırılan hastalarda hipokalsemi ile sık karşılaşılır. Klinikte, asemptomatikten hayati tehdit eden durumlara büyük değişiklikler görülebilir. Erişkin bir insan vücudunda çoğu (>%99) kemiklerde hidroksiapatit olarak depolanmış şekilde yaklaşık 1.2 kg kalsiyum bulunur. Bu kalsiyumun %1 inden azı (5-6 g) intraselüler ve ekstraselüler alanda bulunur, bunun da sadece 1.3 gramı ekstraselüler yerleşimlidir. Plazma toplam kalsiyum konsantrasyonu 4.5-5.1 meq/l (9-10.2 mg/dl) dir. Plazma kalsiyumunun %50 si iyonize halde, %40 ı proteinlere bağlanarak (%90 ı albümine olmak üzere) ve %10 u anyonlara bağlanarak (örn:fosfat, karbonat, sitrat, laktat, sülfat) dolaşır. Plazma ph ı 7.4 iken, her bir gram albümin 0.8 mg/dl kalsiyum bağlar. Bu ilişki albüminin karboksil grubuna ve büyük miktarda ph ya bağlıdır. Akut asidemi kalsiyumun albümine bağlanmasını azaltır, alkalemi bağlanmayı arttırarak iyonize kalsiyumu düşürür. Klinik bulgu ve semptomlar sadece düşen iyonize kalsiyum konsantrasyonu (normal olarak 4.64-5.28 mg/dl =(1.16-1.32 mmol/l)) ile gözlenir. İyonize kalsiyum total kalsiyum ve total protein düzeyinden hesaplanabilir. Ancak bu hesap hipokalsemi ya da hiperkalsemi durumlarında fazla yardımcı olmaz. Bu nedenle bazı hesaplar önerilmiştir. İyonize kalsiyum (Zeisler metodu) = ((6.25 X (total kalsiyum) - ((total protein) X 3/8)) / ((total protein) + 6.5) İyonize kalsiyum (Basitleştirilmiş Zeisler metodu) = ((6 X (total kalsiyum) - ((total protein)/3)) / ((total protein) + 6) Patofizyoloji İyonize kalsiyum normal fizyolojik işlemler için gerekli olan fraksiyondur. Nöromüsküler sistemde iyonize kalsiyum seviyeleri; sinir bağlantısına, kas kasılmasına ve kas relaksasyonuna yardımcı olur. Kalsiyum kemik mineralizasyonu için gereklidir ve endokrin organlarda hormonal sekresyon için önemli bir kofaktördür. Hücresel düzeyde kalsiyum iyon transportu ve membran bütünlüğünün önemli bir regülatörüdür. Kalsiyum devir hızı 10-20 meq/gün dür. Günde takriben 500 mg kalsiyum kemikten ayrılır ve aynı miktar yerine konur. Normal şartlarda barsaklardan emilen kalsiyum miktarı böbreklerden atılan miktara eşittir. Kalsiyumun bu muazzam akışına rağmen iyonize kalsiyum seviyeleri paratroid hormonu (PTH) ve D vitamini seviyelerinin katı kontrolü sayesinde stabil kalır. Normokalsemi için PTH ve PTH ya normal hedef organ yanıtı gereklidir. Paratiroid bezinin iyonize kalsiyum seviyelerine karşı olağanüstü bir hassasiyeti vardır. Bu değişiklikler, büyük bir ekstraselüler amino-terminal kısım ile G-protein ine bağlı 7- transmembran reseptörü olan Kalsiyum-sensing=algılayıcı Reseptör (CaSR) tarafından ayırt edilir. Kalsiyumun CaSR ye bağlanması fosfolipaz C nin aktivasyonunu ve PTH sekresyonunun inhibisyonunu indükler. Diğer taraftan Ca ++ hafif bir düşme paratiroid bezden PTH salgılamasını stimüle eder. CaSR PTH sekresyonunda çok önemlidir. CaSR fonksiyonunun kaybı, ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi ve ağır doğumsal hiperparatiroidizm gibi patolojik durumlara yol açar. Böbrek yetersizliğinde, CaSR agonistleri hiperparatiroidinin ilerlemesini ve paratiroid bezinin büyümesini baskılar. PTH osteoklastik kemik reabsorbsiyonunu ve distal tubullerden Ca ++ geri emilimini stimüle eder ve 1,2-dihidroksi vitamin D (1,25[OH] 2 D) ile barsaklardan kalsiyum emilmesine aracılık eder.
Vitamin D sindirim sisteminden kalsiyum emilimini stimüle eder, paratiroid hücrelerinden PTH salınımını regüle eder ve PTH-uyarılmış kemik reabsorbsiyonuna aracılık eder. Total serum kalsiyum seviyesinde düşüş olan hastaların; iyonize kalsiyum seviyesinde düşüşle açıklanan, gerçek hipokalsemileri olmayabilir. Total serum kalsiyum seviyesindeki bir azalma; karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom veya malnütrisyondan kaynaklanan bir albümin düşüşüne sekonder olabilir. Hipokalsemi nöromüsküler irritabiliteye ve tetaniye sebep olur. Alkalemi iyonize kalsiyum seviyesini düşürerek tetaniye sebep olabilir, halbuki asidemi koruyucudur. Bu patofizyoloji, hipokalsemisi olan böbrek yetersizlikli hastalarda önemlidir, çünkü asideminin hızlı düzeltilmesi veya alkalemi gelişmesi tetaniyi tetikleyebilir. Sıklık sırasına göre hipokalsemi; kronik ve akut böbrek yetersizliği, vitamin D eksikliği, magnezyum (Mg) yetersizliği, akut pankreatit, hipoparatiroidizmi ve psödohipoparotiroidizmi olan ve fosfat, sitrat veya kalsiyumsuz albümin infüzyonu yapılan hastalarda görülür ( Tablo 1). Hipokalsemi hafif bulgularla prezente olabilir, fakat bazen de klinik belirtiler belirgin olabilir. Kardiyovasküler komplikasyonlar: Ağır vakalarda hipokalsemi aritmilere, hipotansiyona ve kalp yetersizliğine sebep olabilir. Bazı hastalar dijital duyarsızlığı gösterebilir. Nörolojik komplikasyonlar: Akut nöbet ve tetaniye ek olarak; hipokalsemi bazal gangliyon kalsifikasyonuna, parkinsonizme ve koreoatetoza sebep olabilir. Her ne kadar bazı hipokalsemili hastalar tedavi ile düzelseler de kalsifikasyon tipik olarak geri dönüşümsüzdür. Hipokalsemi kadın ve erkekte yakın sıklıkta görülür. Yaş dağılımı hipokalsemiye sebep olan hastalığa bağlıdır.çocuklarda nütrisyonel yetersizlikler daha sıkken; yetişkinlerde böbrek yetersizliği baskındır. KLİNİK Öykü Bir kez laboratuvar sonuçları hipokalsemi gösterdiğinde ilk soru bunun iyonize kalsiyumun düşmesinin göstergesi olan gerçek bir hipokalsemi mi olduğudur. Hipokalsemiye yaklaşım tablo 2 de özetlenmiştir. Hasta Öyküsü Ailede hipokalsemi hikayesi sorgulanmalıdır. Düşük kalsiyum diyeti, süt çocuklarında D vitamin kullanılmaması, güneş ışığından mahrum kalmak önem taşır. Kalsimimetik ajanlar, cinacalcet ve antikonvülsanlar ilaçların kullanımı öğrenilmelidir. Kronik ishal veya Crohn hastalığı, psiloz, kronik pankreatit gibi bir sindirim sistemi hastalığının varlığı; hipokalseminin, kalsiyumun ve/veya D vitamininin emiliminin bozukluğuna bağlı olabileceğini gösterir.
Geçirilmiş boyun ameliyatı hipoparatiroidizmi; nöbet geçirme öyküsü antikonvülsanlara sekonder hipokalsemiyi gösterir. Bir hastalığın ne kadar zaman devam ettiği önemli bir ipucudur. Hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm ömür boyu devam eden hastalıklardır. Buna karşılık akut geçici hipokalsemi; akut gastrointestinal hastalık, nütrisyonel yetersizlik ya da akut veya kronik böbrek yetersizliği ile alakalı olabilir. Erişkin ve adolesanlarda, alkolizm öyküsü magnezyum yetersizliğine, malabsorbsiyona veya kronik pankreatite bağlı hipokalsemi tanısı koymaya yardımcı olur. Klinik semptomlar Nöromüsküler: - Perioral alanda veya el ve ayak parmaklarında hissizlik ve karıncalanma. - Karpopedal spazma sebep olabilen, özellikle sırt ve alt ekstremitelerde görülen kas spazmları. - Bronkospazm sebebiyle gelişebilen wheezing - Disfaji - Ses değişiklikleri (laringospazma bağlı) Nörolojik: Kardiyak: Deri: - İrritabilite, azalmış entelektüel kapasite, depresyon ve kişilik değişiklikleri. - Yorgunluk - Nöbetler ( örn: grand mal, petit mal, fokal ) - Diğer kontrolsüz hareketler. - Nefes darlığı - Konjestif kalp yetersizliği bulguları - Kaba saç - Kırılgan tırmıklar - Psöriyazis - Kuru deri Fizik Muayene Fizik muayene bulguları şunları içerebilir: Genel durum: Hastalar konfüze veya dezoryante olabilirler. Demans veya açık psikoz belirtileri gösterebilirler. Baş: Saçlar kaba görünebilir. Allopesi oluşabilir. Gözler: Subkapsüller katarakt veya papilla ödemi görülebilir.
Ağız: Eğer kronik ise (çocukluktan beri ), hastalar diş çürükleri ve mine hipoplazisi için yüksek risk gösterebilirler. Solunum: İnspratuar veya ekspratuar wheezler duyulabilir. Kardiyak: Kalp yetersizliği bulguları bulunabilir. Deri: Özellikle kronik hipokalsemi olan hastalarda, kuru cilt veya psöriyazis ve egzama lekeleri bulunabilir. Nörolojik: - Chvostek belirtisi: Eksternal audituar meatusun hemen önünde fasiyal sinirin üstüne vurmak yüz kaslarının ipsilateral kasılmasına sebep olur. Popülasyonun %10 u pozitif Chvostek belirtisi gösterir. Bu test, anlamlıdır, ancak hipokalsemi için tanı koydurucu değildir. - Trousseau belirtisi: Hastanın koluna bir tansiyon manşonu yerleştirilir ve 3-5 dakika için sistolik kan basıncının 20 mm Hg üstüne kadar şişirilir. Bu sinir irritabilitesini arttırır ve interfalangial eklemlerin ekstansiyonu ve baş parmağın adduksiyonu ile birlikte bilek ve metacarpal falangeal eklemlerin fleksiyonu (karpal spazm) gözlemlenebilir. Trousseau belirtisi, Chvostek belirtisinden daha spesifiktir, fakat negatif çıkabilir. Şu hareket anormallikleir görülebilir: - Koreatotik hareketler - Distonik spazm - Parkinsonizm - Hemiballizm Ayırıcı Tanı Hipokalsemide aşağıdaki hastalıkların eşlik etmesi ya da varlığı araştırılmalıdır. Akut Böbrek Yetersizliği Anoreksia Nervoza Kronik Böbrek Yetersizliği Hiperparatiroidizm Hiperfosfatemi Hipoalbuminemi Hipomagnezemi Hipoparatiroidizm Metabolik Alkaloz Osteoporoz Akut Pankreatit Tüberküloz Hipoalbüminemi Psödohipokalsemi Gadolinium-bazlı radyoopak maddeler (gadodiamide ve gadoversetamide) kalsiyum ölçümü ile karışıklığa yol açarak düşük değerler saptanmasına yol açabilir. Kronik böbrek hastalarında kontrast maddenin itrahı daha uzun sürdüğünden, düşük kalsiyum ölçümü daha uzun bir dönem süresince saptanır. Hipoparatiroidi
Hipopratiroidi konjenital ya da edinsel olabilir. Her iki şekilde de semptomlar benzerdir. Sarkoidoz, talesemi, amiloidoz ya da metastatik tutulum neticesi hipoparatiroidi olabilir. Poliglandüler otoimmün hastalık (PGA I), mukokütan kandidiyaz, alopesi, vitiligo, pernisiyöz anemi ve hipoparatiroidi ile seyreden kompleks otoimmün bir rahatsızlıktır. Herediter hipoparatiroidi ailevi ya da sporadik olabilir. Familyal şekli otozomal dominant ya da resesif geçişli olabilir. Psödohipoparatiroidi PTH nın etkisine uç organ direnci vardır. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere iki şekilde görülür. Tip 1 Albright herediter osteodistrofi olarak da bilinir. Kısa boyluluk, şişmanlık, yuvarlak yüz şekli, kısa el parmakları ve subkütan kemik gelişimi vardır. Tip 2 de PTH camp artışına yol açar, ancak serum kalsiyumu yükselemez. Hastalarda hipokalsemi, hipofosfatüri ve artmış PTH düzeyi saptanır. Hastaların bu bulguları vitamin D eksikliğine benzer. Ancak vitamin D eksikliğinde D vitamini eksikliğinde D vitamini ile tüm bulgular normale döner. Hipomagnezemi Ağır hipomagnezemi hipokalsemiye yol açar. Bu durumda kalsiyum ve D vitaminine direnç de vardır. D Vitamini Eksikliği En sık olarak besinler ile alınmaması sonucu görülür. Hepatik Hastalıklar Karaciğer D vitamini metabolizmasında önemli rol oynar. Bu hastalarda gelişen hipokalsemide aktif D vitaminleri calcidiol ya da calcitriol tedavisi gereklidir. Böbrek Yetersizliği Kronik böbrek yetersizliğinde aktif D vitamini sentezi olamadığından, PTH artışı olur. Böbrek yetersizliğinin erken dönemlerinde kalsitriol azlığına ve sindirim sisteminden kalsiyumun az emilmesinden ötürü hipokalsemi görülebilir. Akut Pankreatit Pankreatit hipokalsemi ve tetani ile ilişkili olabilir.pankreatit abdominal kavitede kalsiyum bileşiklerinin çökmesine neden olur; yanı sıra glukagon kalsitonin serbestleşmesini uyarır ve PTH sekresyonu azalmasında rol oynar. Pankreas zedelendiğinde; pankreatik lipaz harekete geçer ve serbest yağ asitleri oluşmasına neden olur. Pankreas içindeki çözünmeyen kalsiyum tuzları ve serbest yağ asitlerinin hızla şelat tuzları oluşturmaları kalsiyumun retroperitonyuma uzaklaştırılmalarıyla sonuçlanır. Hiperfosfatemi Hiperfosfatemi (böbrek yetersizliğinden ileri gelir, fosfat alımından, tümör lizis veya rabdomyolizisle aşırı doku yıkımından) akut hipokalsemiye neden olur. Akut hipofosfatemide
çok kez kalsiyum kemikte ve kemik dışı dokularda çöker. Yanı sıra kronik hiperfosfatemi neredeyse daima kronik böbrek yetersizliğinden ileri gelir. Bununla birlikte böbrek yetersizliği kalsitriol sentezini zayıflatır, bu da hipokalsemiye katkıda bulunur. İlaç Kullanımı ve Diğer Nedenler Cinacalcet (Kalsimimetik ajan) Böbrek yetersizliğinde PTH serbestleşmesinin akut inhibisyonunun bir sonucu olarak gözlenen hipokalsemide hastalar sekonder bir hipoparatiroidiyi kontrol etmek için kalsimimetik ajan alırlar. Cinacalcet alan hastaların yaklaşık %5inde klinik olarak anlamlı hipokalsemi görülmüştür. Kemoterapi Kemoterapötik droglarla tedavi edilen hastaların bazısında hipokalsemi ortaya çıkabilir. Cisplastin hipomagnezemi yaparak hipokalsemiye neden olabilir. Fluorourasil ve Leucovorin'in kombine tedavisi muhtemelen kalsitriol yapımını azaltarak (%65 hastada) hafif hipokalsemiye neden olabilir. Bifosfonatlar Hiperkalseminin bifosfonatlar,bilhassa zoledronik asit, osteoklast oluşumu ve fonksiyonunu baskılayan diğer bifosfonatlardan potent olanlar ile tedavi edilmesi hipokalsemiye neden olabilir. PTH yanıtının yeterli olmadığı hastalarda serum kalsiyum düzeyleri düşer. Antikonvülzan Tedavi Fenitoin ve Fenobarbital gibi antikonvülzanların uzun süreli kullanımı hipokalsemi ve osteomalaziye yol açabilir. Foskarnet Foskarnet immunsupresif hastalarda HSV ve CMV infeksiyonlarında kullanılan bir drogdur. İyonize kalsiyumu düşürür. İyonize kalsiyum konsantrasyonu izlenmeli ve düşme durumunda foskarnet infüzyonu sonlandırılmalıdır. Kan Sitrat'ı Plazma veya kan sitratları infüzyonu nadiren semptomatik hipokalsemiye yol açar; çünkü normal insanlarda böbrek ve karaciğerde sitrat hızlıca metabolize edilir. Kan veya plazma transfüzyonları ile çok miktarda sitrat verildiğinde, özellikle karaciğer veya böbrek yetersizliği de mevcutsa, sitrat metabolizması yetersizliğinden serum iyonize kalsiyum konsantrasyonunda klinik olarak önemli bir düşme olabilir. EDTA EDTA içeren bazı radyografik kontrast boyalar, serum içinde kalsiyumla şelat oluşturanlar,
serum iyonize kalsiyum konsantrasyonunu azaltarak hipokalsemiye neden olurlar. Flor Zehirlenmesi Fazla miktarda Flor alınması kemik rezorbsiyonu inhibisyonu etkisiyle hipokalsemi yapabilir. Aşırı florlu içme sularının kullanılması, flor içeren ajanların mideye verilmesi serum kalsiyum düzeyi düşüklüğüne yol açabilir. Hipokalsemi, kalsiyum diflorid'in oluşumuyla ortaya çıkar. Hipokalsemide Gereken Laboratuar Tetkikleri 1. Serum Albümin: Hipoalbuminemide 4g/dL altında her 1.0g/dL albümin düşüşü için serum total kalsiyumundan 0.8mg/dL çıkarmalıdır. 2. Serum İyonize Kalsiyum: İyonize kalsiyum hipokalseminin teşhisi için kesin bir metottur. 3. Serum Fosfor: Sağlam böbrekte PTH salınımı fosfat atılımını uyarır. Hipokalsemili hastada yüksek fosfor düzeyleri hipoparatiroidi, pseudoparatiroidi veya (bazen) magnezyum azlığıni akla getirir. 4. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek yetersizliği hastalarında hipokalsemi; yüksek PTH düzeyleri ve hiperfosfatemi ile ortaya çıkar. 5. D Vitamin düzeyi: D vitamini yetersizliği şüphesi varsa 25(OH) D ve 1,25(OH) 2 D düzeyleri çalışılmalıdır. Düşük 25(OH) D düzeyi D vitamininden fakir beslenme, güneş ışığı azlığı ve malabsorbsiyonunu akla getirmelidir. PTH yüksekliği ile olan düşük 1,25(OH) 2 D düzeyi D vitamini eksikliğinden olan inefektif PTH'u akla getirmeli; düşük 1,25(OH) 2 D düzeyi kronik böbrek yetersizliğinde D vitamini bağımlı Raşitizm tip 1de ve pseudohipoparatiroidide olur. Üriner camp hipoparatiroidizmin pseudohipoparatiroidizm tip1 ve 2den ayrımında faydalı olabilir. 6. Tiroid hormonları: Kalıtsal veya edinsel hipotiroidi hastalarında ve ağır hipomagnezemi hastalarında PTH düzeyleri düşer.bununla birlikte inefektif PTH olan hastalarda PTH düzeyleri yüksektir. Hipokalseminin sonucu olarak PTH düzeyleri yüksektir. 7. Serum Magnezyum: Serum magnezyum düzeyi daima hipokalsemi artışına engel olur. 8. Alkalen Fosfataz: PTH düşük olan hastalarda ALP normal veya hafif düşük olma eğilimindedir. Diğer taraftan osteomalazi ve raşitizm hastalarında bu düzeyler sıklıkla yüksektir. Radyoloji 1.Röntgen: Raşitizm veya osteomalazi ile ilişkili rahatsızlıklar en çok ramus pubiste, femur üst bölümü ve kostalarda olmak üzere patognomonik looser zon(belirsiz zon) ile ortaya çıkar. Bazı tümörlerdeki (over,meme,prostat,akciğer) osteoblastik metastazlar hipokalsemiye neden olabilir. 2. Kranial BT: Kranial BT de idiopatik hipoparatiroidizmde bazal ganglionlarda kalsifikasyon ve ekstrapiramidal nörolojik bulgular görülebilir. Diğer Testler EKG: EKGde uzun QT intervali ve ciddi ST anormallikleri hipokalsemi açısından yol
göstericidir. Tedavi Akut Hipokalsemi; Semptomatik hastalarda intravenöz kalsiyum infüzyonu yapılır. %l0'luk kalsiyum glukonatın 10 ml lik ampulünde yaklaşık 90 mg kalsiyum (1 gram kalsiyum glukonat 90 mg kalsiyum içerir) vardır. Kalsiyum klorür (1 gramında 272 mg kalsiyum) ve kalsiyum gluseptat (1 gramında 90 mg kalsiyum) diğer intavenöz formlardır; 50 ml kalsiyum glukonatın 450 ml %5 dekstroz içinde infüzyonu sık yapılan bir uygulamadır. Serum kalsiyum düzeyi her 4-6 saatte ölçülmeli serum kalsiyumu 8-9mg/dL arasında tutulmaya çalışılmalıdır. Eğer albümin düşüklüğü varsa iyonize kalsiyum ölçülmelidir. Kardiyak aritmi hastalarında veya digoksin tedavisi alanlarda kalsium replasmanı yapılırken kalsiyum dijital toksisite potansiyeli nedeniyle EKG monitörizasyonu altında olmalıdır. Teşhis edilmeli ve tedrici azaltılan bir infüzyon ile hipokalsemi tedavi edilmelidir. Semptomatik olmayan vakalarda oral kalsiyum verilir: kalsiyum glukonat (%9 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum laktat (%13 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum karbonat (%40 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum sitrat (%21.1 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum asetat (%25.3 elementer kalsiyum içerir). Başlangıç elementer kalsiyum dozu 50-75 mg/kg/gün'dür. Varsa hipomagnezemi de tedavi edilmelidir. Furosemid kullanan hastalarda idrar kalsiyum kaybını azaltmak için furosemid yerine tiyazid diüretik tedavisine geçilir. Erkenden oral kalsiyum ve D vitamini tedavisine başlamalıdır. Postparatiroidektomi, aç kemik hastalığı ve özellikle osteitis fibroza sistika hastalarında hipokalsemi dramatik bir tablo olarak karşımıza çıkabilir. Paratiroid cerrahisi gereken olgularda ağır hipokalsemi olasılığının önüne geçmek için. 1-2 gün öncesinde kalsiyum ve D vitamini tedavisine başlanmalıdır. Kronik hipokalsemi Tedavi nedene bağlıdır. PTH Eksikliği: Hipoparatiroidi ve pseudohipoparatiroidi hastalarında ilk olarak oral takviye tedavisi yapılabilir. Ağır hipoparatiroidi hastaları D vitamini tedavisine ihtiyaç gösterir. PTH eksikliği D vitamini kalsitriol dönüşümünü azaltır. Bu nedenle daha etkili olanı tedaviye 0,5-2 mg kalsitriol veya 1-alfa hidroksi vitamin D 3 eklemektir. Diyaliz Hastalarında Hipokalsemi: Çoğu hemodiyaliz hastasında hiperkalsemi olabilir. Bununla birlikte paratiroidektomi sonrası hastalarda serum kalsiyumunu normal seviyelerde tutmak epey zor olabilir. Güneş ışığı görmeme veya oral alım eksikliği ilişkili nutrisyonel D vitamini yetersizliği: Bu hastalarda ultraviyole ışığı veya güneş ışığı tedavi edici olabilir. Raşitizmde nütrisyonel tedavi D vitamini ile yapılır. Kalsiyum yetersizliği hastalarında 1-2g/gün dozda kalsiyum içeren kalsiyum preparatları verilmelidir. Anne sütü alan çocuklar için doz 30mg/kg/gün doz
üzerinden hesaplanmalıdır. Kalsitriol kullanılabilir ancak maliyetinin yüksek olması ve hiperkalsemi ile D hipervitaminozu oluşturma olasılığı gibi dezavantajları vardır. İlaçlar Kalsiyumklorit Kalsiyumklorit, kalsiyumglukonattan 3 kat daha fazla kalsiyum içerir. Hiperkalemi ile ilişkili olmayan ventriküler fibrilasyon, dijital toksisitesi, hiperkalsemi, renal yetmezlik,ya da kardiyak hastalıkta eğer hasta kardiyak arrestte ve daha ciddi durumlarda olduğunda tercih edilir. %10luk 10 ml kalsiyumklorit 272mg kalsiyum içerir. Erişkin dozu. 2-4mg\kg iv olarak 10 dk dan uzun sürede gidecek şekilde ayarlanır, serum Ca seviyesi 8\9 mg\dl olana kadar 0.5-2mg\kg\saat sürekli infüzyon yapılır. Çocuk dozu. 0.2ml\kg iv uygulanır. Kontrendikasyonları: digoksinle birlikte aritmi, tiazidle birlikte hiperkalsemi yapabilir. Kalsiyum kanal blokelerinin etkilerini bloke edebilir,özellikle de verapamilin.atenolol, tetrasiklin, salisilat,florokinolon ve sodyum polystrene sülfonatın etkilerini azaltır Önlem:yavaşça verilmeli(0.5-1ml\dk dan fazla gitmemeli),santral venden verilmeli yoksa flebit ve yumuşak doku hasarı olabilir, dijital toksisitesini potansiyelize eder ve EKG bulguları monitörize edilir, respiratuvar yetmezlik ve asidoz da yapar. Kalsiyumglukonat Sinir ve kasların performansını arttırır, kardiyak fonksiyonları kolaylaştırır. Başlangıçta iv verilebilir.1 ampul 93 mg ca içerir. Erişkin dozu:100-300mg ca iv 100ml suda dilüe edilerek 10 dk dan fazla sürede verilir. Başlangıç infüzyon hızı saatte kg başına 0.3-2mg ca infüzyonu şeklinde olmalıdır. Çocuk dozu: yaklaşık %10luk ca glukonat kg başına 20 mg olacak şekilde iv verilir. Kontrendikasyonlar: belirgin hipersensivite,nefrokalsinozis, hiperkalsemi,hipofosfatemi, renal ve kardiyak hastalık, dijital toksisitesidir. Tetrasiklin, salisilat, demir tuzları,florokinolonların seviyelerini düşürür,verapamilin etkilerini antagonize eder. Önlem: dijitalize hastalarda, respiratuvar yetmezlikte, asidozda ve ciddi hiperfosfatemide önlem alınmalıdır. Kalsiyumkarbonat Hipokalsemiyi çok hızlı düzeltmenin çok gerekli olmadığı zaman normokalsemiyi sağlamak için kullanılır. Erişkin dozu:0.5-1g oral, çocuk dozu:45-65 mg/kg/gün oral şeklindedir. D Vitamini Dvit eksikliği ile ilişkili durumlarda kalsiyum seviyelerinin yeniden sağlanması amaçlanır. D vitamini kronik ve son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda hiperparatiroidizmin kontrolüne yardım eder.
Calcitriol: Kalsiyumun barsaklardan ve böbrekten emilimini arttırır, hiperparatiroidizmi önler, diyalizli hastalarda daha yüksek doz gerekir. Erişkin dozu: calsitriol: 0.25-1 mikrogram/gün, çocuk dozu:başlangıçta 15ng/kg/ gün. Kontrendikasyonları: hipersensivite, hiperkalsemi,malabsorbsiyon sendromu, hiperfosfatemidir. Cerrahi Tedavi Ağır sekonder hiperparatiroidizm ve renal osteodistrofi gibi bazı hastalarda paratiroidektomi (total veya subtotal) endikasyonu olabilir. Diyet: Kronik hipokalsemi tedavisinde özellikle D vitamini yetersizliği olduğu taktirde diyetle 1g/günden daha fazla kalsium alınması önemlidir. Hipokalsemi ve kronik böbrek yetersizliği hastalarında ; hiperfosfatemiyi önlemek için fosfat alımı 400-800mg/gün seviyesinde olmalıdır. Kaynaklar 1. Bajandas FJ, Smith JL. Optic neuritis in hypoparathyroidism. Neurology. May 1976;26(5):451-4. 2. Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M, et al. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. May 2007;55(5):752-7. 3. Beckerman P, Silver J. Vitamin D and the parathyroid. Am J Med Sci. Jun 1999;317(6):363-9. 4. Brasier AR, Nussbaum SR. Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med. Apr 1988;84(4):654-60. 5. Brewer ED, Tsai HC, Szeto KS, Morris RC Jr. Maleic acid-induced impaired conversion of 25(OH)D3 to 1,25(OH)2D3: implications for Fanconi's syndrome. Kidney Int. Oct 1977;12(4):244-52.
6. Burch WM, Posillico JT. Hypoparathyroidism after I-131 therapy with subsequent return of parathyroid function. J Clin Endocrinol Metab. Aug 1983;57(2):398-401. 7. Cruz DN, Perazella MA. Biochemical aberrations in a dialysis patient following parathyroidectomy. Am J Kidney Dis. May 1997;29(5):759-62. 8. Csanády M, Forster T, Julesz J. Reversible impairment of myocardial function in hypoparathyroidism causing hypocalcaemia. Br Heart J. Jan 1990;63(1):58-60. 9. Desai TK, Carlson RW, Geheb MA. Prevalence and clinical implications of hypocalcemia in acutely ill patients in a medical intensive care setting. Am J Med. Feb 1988;84(2):209-14. 10. Doorenbos CJ, Ozyilmaz A, van Wijnen M. Severe pseudohypocalcemia after gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography. N Engl J Med. Aug 21 2003;349(8):817-8. 11. Eraut D. Idiopathic hypoparathyroidism presenting as dementia. Br Med J. Mar 9 1974;1(5905):429-30. 12. Johnson JM, Maher JW, DeMaria EJ, Downs RW, Wolfe LG, Kellum JM. The longterm effects of gastric bypass on vitamin D metabolism. Ann Surg. May 2006;243(5):701-4; discussion 704-5. 13. Jung RT, Davie M, Hunter JO, Chalmers TM. Ultraviolet light: an effective treatment of osteomalacia in malabsorption. Br Med J. Jun 24 1978;1(6128):1668-9. 14. Kaye M, Somerville PJ, Lowe G, Ketis M, Schneider W. Hypocalcemic tetany and metabolic alkalosis in a dialysis patient: an unusual event. Am J Kidney Dis. Sep 1997;30(3):440-4. 15. Krapf R, Jaeger P, Hulter HN. Chronic respiratory alkalosis induces renal PTHresistance, hyperphosphatemia and hypocalcemia in humans. Kidney Int. Sep 1992;42(3):727-34. 16. Levine BA, Williams RP. Calcium binding to proteins and other large biological anion centers. Academic Press. 1982;II:1. 17. Linnebur SA, Vondracek SF, Vande Griend JP, Ruscin JM, McDermott MT. Prevalence of vitamin D insufficiency in elderly ambulatory outpatients in Denver, Colorado. Am J Geriatr Pharmacother. Mar 2007;5(1):1-8. 18. Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, Gunter EW, Sahyoun NR. Serum 25- hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations from NHANES III. Bone. May 2002;30(5):771-7. 19. Mark PB, Mazonakis E, Shapiro D, Spooner RJ, Stuart C Rodger R. Pseudohypocalcaemia in an elderly patient with advanced renal failure and renovascular disease. Nephrol Dial Transplant. Jul 2005;20(7):1499-500. 20. Mundy GR, Guise TA. Hormonal control of calcium homeostasis. Clin Chem. Aug 1999;45(8 Pt 2):1347-52. 21. Pedersen KO. Binding of calcium to serum albumin. I. Stoichiometry and intrinsic association constant at physiological ph, ionic strength, and temperature. Scand J Clin Lab Invest. Dec 1971;28(4):459-69. 22. Prince MR, Choyke PL, Knopp MV. More on pseudohypocalcemia and gadoliniumenhanced MRI. N Engl J Med. Jan 1 2004;350(1):87-8; author reply 87-8. 23. Silver J, Yalcindag C, Sela-Brown A, Kilav R, Naveh-Many T. Regulation of the parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate. Kidney Int Suppl. Dec 1999;73:S2-7. 24. Soffer D, Licht A, Yaar I, Abramsky O. Paroxysmal choreoathetosis as a presenting symptom in idiopathic hypoparathyroidism. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jul 1977;40(7):692-4.
25. Stamp TC, Round JM, Rowe DJ, Haddad JG. Plasma levels and therapeutic effect of 25-hydroxycholecalciferol in epileptic patients taking anticonvulsant drugs. Br Med J. Oct 7 1972;4(5831):9-12. 26. Szczech LA. The impact of calcimimetic agents on the use of different classes of phosphate binders: results of recent clinical trials. Kidney International. 2004;90:S46-48. 27. Szczech LA. The impact of calcimimetic agents on the use of different classes of phosphate binders: results of recent clinical trials. Kidney Int Suppl. Sep 2004;(90):S46-8. 28. Tsang RC, Steichen JJ, Chan GM. Neonatal hypocalcemia mechanism of occurrence and management. Crit Care Med. Jan-Feb 1977;5(1):56-61. 29. Yamamoto M, Kawanobe Y, Takahashi H, Shimazawa E, Kimura S, Ogata E. Vitamin D deficiency and renal calcium transport in the rat. J Clin Invest. Aug 1984;74(2):507-13. Tablo 1 Hipokalsemi nedenleri İyonize kalsiyumun azalması, presipitasyon Sitrat, plazmaferez Bikarbonat verilmesi Akut respiratuar alkaloz Rabdomiyoliz Hiperfosfatemi Akut pankreatit D vitamini eksikliği Hipoparatiroidizm Psödohhipoparati roidizm Kronik böbrek yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Septik şok Malignite Aç kemik sendromu (paratiroidektemi sonrası)
Tablo 2 Hipokalsemiye Yaklaşım Serum albumin düzeyini ölç Albumin düşük ise Neden hipoalbuminemi Albumin normal ise Hipokalsemi albumin düzeyi ile ilgili değil Serum Mg düzeyini ölç Hipomagnezemi 0,8 meq/l Magnezyum seviyesi normal Serum fosfat ve PTH düzeyini ölç Yüksek PTH Düşük PTH ve yüksek PO4 Düşük serum PO4 Normal ya da yüksek PO4 Hipoparatiroidi Vitamin eksikliği Psödohipoparatiroidi Klinik özellikler D vitamini metabolitlerinin ölçümü PTH infüzyonuna yanıt