SIK KARŞILAŞILAN ZEHİRLENMELER Dr. Mutlu Kartal Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Olgu Soğuk bir sabah, anne ve iki çocuğu hafif ateş, gözlerde kızarma, halsizlik ve baş ağrısı ğ şikayeti y ile acil servise geliyor. Anne 34 yaşında çocuklar 8-10 yaşında. Halsiz, huzursuz ve yorgun görünümleri dışında muayeneleri kabaca normal Olgu Annesinin ilaçlarını içerek canına kıymak isteyen 16 yaşında bir kız çocuğu ailesi tarafından acil servise getiriliyor. Ajite, uygun olmayan verbal yanıtları var. Kalp hızı 140/dk taşikardik sinüs ritmi, ağız kuruluğu var ve pupilleri bir miktar midriyatik ve ışık refleksi yavaşlamış. Olgu Sanayide araç tamirhanesinde çalışan 15 yaşında erkek çocuk size ustaları tarafından getiriliyor. El işaret parmağında en fazla olmak üzere el bileğine uzanan kimyasal yanık bulguları var. Metal temizleme atölyesinde çalıştığı söyleniyor. Hastanın genel durumu orta ancak çok şiddetli bir ağrı tanımlıyor ve acil serviste sakinleştirilemiyor Öğrenim Hedefleri İÇERİK CO TCA KOSTİK MAZRUZİYET Tanım Klinik Ayırıcı Tanı Sonuç 1
CO Yanıcı organik maddelerin bir yan ürünü Yetersiz yanma en önemli kaynak Renksiz ve kokusuz Sıklıkla yanlış tanı konuyor protokolleri tartışmalı O 2 taşınmasında bozulma Hücresel düzeyde O 2 kullanımının bozulması En çok beyin ve kalp etkilenir İnflamasyon ve beyin ödemi Hücresel düzeyde hipoksi CO nun Hb ne affinitesi 230-270 kat daha fazla HbCO düzeyleri ile klinik uyumlu değil baş ağrısı % 10 nöbet, koma ve ölüm % 50-70 HbCO yarılanma ömrü oda havasında 3-4 saat %100 O 2 ile 30-90 dakika %100 O 2 ve 2.5 atm. Hiperbarik O2 ile 15-23 dk. Sıklık ABD de 10 yılda 56.133 ölüm %46 suisid %28 yangın %21 kaza %57 si egzoz dumanı geri kalanlar kömür ya da odun sobaları, yetersiz yanan gazlı ısıtıcılar ve endüstriyel ortamlar Hikaye Sıklıkla tanı atlanıyor Viral enfeksiyon benzeri tablo sık Halsizlik, yorgunluk - başağrsı egzersiz dispnesi - görme bzk. göğüs ağrısı, çarpıntı -senkop uykuya eğilim - nöbet depresyon - bulantı, kusma, ishal koma - karın ağrısı Vital bulgular taşikardi Fizik Muayene hipertansiyon ya da hipotansiyon hipertermi belirgin taşipne (bazen) 2
Fizik Muayene Deri kiraz kırmızısı deri nadir, sıklıkla solukluk Göz alev şekilli retinal kanama parlak kırmızı renkli retinal venler papilödem homonim hemianaopsi Klinik Özellikler Kardiyak semptom ve bulgular: Göğüs ağrısı Palpitasyon Soluk cilt Azalmış kapiller geri dolum Hipotansiyon Kardiyak arrest Klinik Özellikler İskemiye ikincil olarak aşağıdaki klinik sendromlar ortaya çıkabilir. 1. Rabdomyoliz 2. Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi 3. Çoklu organ yetmezliği 4. DİK 5. Ciltte hassasiyet ve bül oluşumları 6. KO in neden olduğu direkt vazodilatasyon ve azalmış miykardiyal fonksiyona bağlı şok 7. Akut böbrek yetmezliği 8. İnterval KO sendromu Fizik Muayene Pulmoner ödem Nörolojik retrograd ve anterograd amnezi ile beraber hafıza kaybı emosyonel labilite kognitif yeteneklerde azalma letarji, nöbet, koma nöropsikiyatrik sendrom Ayırıcı Tanı Alkol alımı - Hipotiroidi Depresyon - Hipoglisemi DKA - Narkotik alımı Methemoglobinemi Gastroenterit - Ensefalit Tüm başağrısı tipleri Laboratuar Spektrofotometrik HbCO düzey ölçümü yüksek değerler önemli ya da gecikme yanlış ölçüm nedeni. sigara içenlerde %10 HbCO olabilir HbF HbCO değerlerinin yanlış okunmasına neden olabilir 3
Arteriyel Kan Gazı Laboratuar PaO 2 düzeyleri normal kalır O 2 satürasyonu ölçüm yöntemine bağlıdır PCO 2 normal ya da azalmıştır Metabolik asidoz görülebilir Pulseoksimetre değişmez Laboratuar CK-MB ya da troponin Miyoglobin Hemogram Glikoz ve elektrolitler BFT ve KCFT Toksikolojik tarama Görüntüleme Yöntemleri PA Akc. Pulmoner semptomları varsa Hiperbarik tedavi alacak ise BBT Nörolojik bulguları olan hastalarda Bazal ganglionlarda fokal değişiklikler BBT bulguları olanlarda sekel daha sık MRI daha sensitif Tanı Orta ve ciddi semptomları olanlarda: KOHb düzeyi Kan gazı, serum elektrolitleri ve serum laktat düzeyi Hemogram EKG Kardiyak panel Serum CK, myoglobin ve idrar myoglobini PA AC grafisi Toksikoloji paneli Tanı CO zehirlenmesi yaşlılarda ve gençlerde daha tehlikelidir. Gebelerde normal bir insana göre risk fazla değilken, fetus ciddi risk altındadır. Çünkü fetal hemoglobinin CO ya affinitesi daha fazladır. Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetre HbCO ışık absorb = oksihb ışıkabsorb % 100 O 2 asemptomatik hastalarda HbCO %10 semptomatik olanlarda %2 olana kadar Hiperbarik O 2 4
Hiperbarik O2 tedavisi HBO tedavisi için tek kontrendikasyon pnömotoraksdır Sonuıçları tartışmalı Nörolojik sekeli iyileştridiğine ilişkin yeterli kanıt yok. için uzun yol gitmesi gerekiyor ya da stabil değilse transfer edilmesi tercih edilmez. Oksijenin veriliş hızı CO nun vücuttan atılım hızı ile orantılı Hiç oksijen verilmez ise yarı omrü ü45 4-5 saat % 100 oksijen ile yarı ömrü 1 saat 2,5 ATM HBO ile 20 dk Öneriler Hafif semptomları olanlar 4 saat %100 NBO tedavisi sonrası semptomları gerilerse taburcu edilebilir. Hastalar 24-48 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir. Hafif semptomlar 4 saat içinde düzelmezse HBO tedavisi düşünülmelidir. Bilinç kaybı, amnezi, miyokardiyal iskemi ve nöbet öyküsü olanlara HBO tedavisi uygulanmalıdır. Semptomları düzelse dahi yatırılmalıdırlar. Az bir hasta grubunda interval CO yaralanması veya uzamış nörolojik sekel gelişebilir (2 gün-1 ay). Bunun için günlük düşük doz HBO tedavisi uygulanabilir. TRİSİKLİK ANTİDEPRESAN AŞIRI Ş ALIMI o1 5
Slayt 30 o1 oktay; 26.03.2004
o2 Epidemiyoloji Trisiklik antidepresanlar (TCA) Kompleks farmakolojik yapı Düşük tedavi indeksi nedeniyle en çok ölüme neden olan ilaç gruplarındandır 1997 yılında ABD de ilaç alımlarının 1/27 si, 1998 de 15,710 vaka [1,694 ü ağır (%11), 88 i ölümle sonuçlanmış (%0,6)] Türkiyedeki TCA lar: Amitriptilin: Laroxyl Libroksil Triptilin i İmipramin Tofranil Klomipramin Anafranil Epidemiyoloji Opipramol Deprenil İnsidon İnsomini İnseton Opridon Oprimol Mianserin* Tolvon Maprotilin* Maprotil Ludiomil * = Tetrasiklikler Epidemiyoloji Endikasyonları : Major depresyon (en sık), Obsesif kompulsif bozukluk Dikkat dağınıklığı ğ ğ Panik-fobi, anksiyete, yeme bozuklukları, kronik ağrı sendromları Periferal nöropati, nokturnal enürezis tedavileri Migren profilaksisi için kullanılırlar En ciddi yan etkilerini KVS, PSS ve SSS üzerinde gösterir. Bu ilaçlar ileri derecede non-selektif ve değişken potensli reseptör blokerleridir. Bu etkilerinin az kısmı tedaviye fayda sağlarken çoğunluğu yan etkileri oluşturur Farmakolojik Etki Güç Klinik Sunum Postsinaptik H resp ant ++++ / ++ Sedasyon Sadece destek tedavi Postsinaptik muskarinik reseptör ++++ / ++ Sedasyon, koma, nöbet, ajitasyon, Sadece destek tedavi antagonizması halisünasyon, midriyazis,kuru cilt ve mukoza, (Fizostigmin kontrendikedir) HT, ileus, tremor, hipertermi, idrar retansiyonu Postsinaptik adrenerjik reseptör ++++ / ++ Sedasyon, miyozis, ortostatik hipotansiyon, İV sıvılar, norepinefrin antagonizması refleks taşikardi NE geri alım inhibisyonu ++++ / + Ajitasyon, midiryazis, diaforez, taşikardi, Sadece destek tedavi erken HT Seratonin geri alım inhibisyonu ++++ / + Sedasyon, midriyazis, miyoklonus, Sadece destek tedavi Siproheptadin hiperrefleksi (Ser. Sendr.) Voltaj bağımlı Na + kanallarının inhibisyonu ++++ / + İleti bozukluğu, geniş QRS, kardiyak kontraktilite sorunları, geniş QRS li sinüs Na + HCO 3, hiperventilasyon, hipertonik salin, taşikardisi, venriküler ektopi, İV sıvılar Hipotansiyon + Voltaj bağımlı K kanallarının ++++ / + QT uzaması, ventriküler ektopi, torsades de MgSO 3, kardiyak overdrive pace inhibisyonu pointes 5-HT resp antagonizması +++ / + Yok, muhtemelen tedavi etkisi Yok Antihistaminik etkileri TCA lar periferal ve santral postsinaptik histamin reseptörlerinin güçlü inhibitörleridir Nonspesifik farmakolojik etkileri ve santral etki ile sedasyona yol açmaları bu amaçla kullanımlarını kısıtlar Postsinaptik GABA-A resp antagonizması ++ / + Nöbetler Benzodiazepin, Fenobarbital, Propofol Postsinaptik DA reseptör antagonizması ++ / + Distoniden NMS a kadar giden ekstrapiramidal semptomlar Destek tedavi 6
Slayt 31 o2 oktay; 26.03.2004
Antimuskarinik etkileri Nikotinik reseptörlere etkisizdir Asetil kolin in santral ve periferal muskarinik reseptörlerde kompetetif inhibitörüdür Santral yan etkileri Ajitasyon-deliryum Konfüzyon Amnezi Halüsinasyon Ataksi Sedasyon Koma Periferik yan etkileri Dilate pupiller Bulanık görme Taşikardi Hipertermi, Hipertansiyon Sekresyonlarda azalma İdrar retansiyonu Kuru cilt, Tremor İleus - adrenerjik reseptör inhibisyonu Periferik ve santral postsinaptik ( 1 > 2 ) reseptörlerini inhibe ederler SSS de sedasyon Miyozis Ortostatik hipotansiyon Amin geri alımı inhibisyonu Depresyon tedavisindeki en önemli etki mekanizması NE ve 5-HT HT ye yüksek, Dopamine düşük afinite Erken dönemdeki sempatomimetik etkilerden (NE), ve serotonin sendromu gelişiminden sorumludur Sodyum kanal bloğu Mortaliteyle doğrudan ilişkili His-Purkinje hücrelerinde hızlı Na + kanallarını inhibe eder ve depolarizasyon ve ileti gecikir Sonuç olarak miyokard kontraktilitesinin depresyonu, çeşitli bloklar, SAD, geniş QRS, hipotansiyon ve kardiyak ektopi gelişir Bu etki serum alkalinizasyonu ve serum [Na + ] artışı sağlanarak kısmen önlenebilir Potasyum Kanal Antagonizması Repolarizasyon sırasında potasyumun dışa akışını engeller Bu etki EKG de QT uzaması olarak görülür Buna bağlı Torsades de pointes gelişebilir, ancak, nadir izlenir GABA-A Reseptör Antagonizması TCA aşırı dozuna bağlı izlenen jeneralize nöbetlerin önde gelen nedenidir Benzodiazepinler ve barbitüratlar bu nöbetlerde seçilecek GABA-A A agonistleridir 7
Farmakokinetiği Lipofiliktirler, kan-beyin bariyerini geçerler ve plazma zirve düzeylerine 2-6 saatte ulaşırlar Yarı ömürleri tedavi dozlarında 24 st (6-36 st) iken, doz aşımında 72 saate çıkar Dağılım hacimleri 10-50 lt/kg ve doku ilaç düzeyi plazmanın 10-100 katıdır Hemodializ, periton dializi, zorlu diürez ve hemoperfüzyon ile atılamazlar Toksisite Normal dozu 1-5 mg/kg 10 mg/kg üzerinde hayatı tehdit eden komplikasyonlar En güçlü Na + kanal blokeri ve en yüksek ölüm oranına sahip olan Desipramindir Ölüm genelde ilk saatlerde olur, uygun tedavi ile 24 saatten sonra ölüm nadirdir Klinik Özellikleri En sık sinüs taşikardisi (%70) izlenir Hafif-orta zehirlenmede sersemlik, ataksi, konfüzyon, ileus, kuru mukoza ve aksilla... Ciddi zehirlenme ilk 6 saatte izlenir: Koma kardiyak ileti gecikmesi, SVT, hipotansiyon, VT, nöbet... Klinik Özellikleri Nöbetler genelde jeneralize ve kısadır. EKG tanı ve izlem için en önemli araçtır. Sinüs taşikardisiş QRS genişlemesi (terminal 40 msn) Ciddi olgularda100 msn den uzun PR ve QT uzaması avr de; R dalgasının > 3 mm R/S oranının >0,7 Sağ aks deviasyonu Tanı EKG en önemli araç Serum ve idrar toksikoloji paneli tanı ve ayırıcı tanı için Serum elektrolit değerleri BUN, Cr AKG, parmak ucu kan şekeri PA AC grafisi Ayırıcı Tanı Ketoasidoz, şok tabloları, AV ve dal blokları, inme send, SAK... Karbamazepin, quinidin, antihistaminikler fenotiyazin, prokainamid, disopramid ve siklobenzaprin gibi geniş ORS li sinus ritmi ve antikolinerjik semptomları olan diğer ilaçlar... 8
İlk değerlendirme A,B,C... Bilinç düzeyi Monitörizasyon; kardiyak, solunumsal, SPO 2 Damar yolu, İV sıvı Foley sonda, N/G tüp Gastrointestinal dekontaminasyon Lavaj ilk birkaç saat için etkin İpeka şurubu ve kusturma kullanılmaz Aktif kömür TCA ları iyi bağladığından tüm hastalara 1 gr/kg dozunda verilmelidir Lavaj ve AK uygulamalarında havayolu güvenliği sağlanmalıdır Sodyum Bikarbonat tedavisi QRS>100 ms ise ve sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon ve ventriküler disritmiler varsa endikedir Aritmileri azaltır Başlangıçta 1-2 meq/kg bolus verilir ve ph 7,45-7,55 olacak şekilde tekrarlanabilir Bozulmuş bilinç düzeyi Ampirik İV Dx, tiamin, oksijen ve naloksan verilmelidir. Benzodiazepinlerle kombine zehirlenmede flumazenil verilmemelidir Aspirasyona dikkat edilmeli. Nöbetler Sıklıkla ilk 3 saat içinde başlar İlk tercih edilecek ajanlar benzodiazepin grubudur (diazepam 5-10 mg) Dirençli olgularda barbitüratlar (fenobarbital 15 mg/kg), fenitoin(en son tercih) ve propofol kullanılabilir Nöbette NaHCO 3 tartışmalıdır Hipotansiyon Başlangıçta 10 ml/kg kristaloid uygundur Uygun sıvı tedavisine rağmen ilerleyen hipotansiyon NaHCO 3 ile tedavi edilebilir eb Dirençli hipotansiyon için vazopressörler kullanılır. Tüm bu yöntemler başarısız olursa C-P bypass, kardiyak pace veya aortik balon pompası denenebilir 9
Disritmiler Sinüs taşikardisi, izole PR-QT uzaması veya 1 AV blok spesifik tedavi gerektirmez KOSTİK MADDELERE MARUZİYET QRS>100 ms ise NaHCO 3 uygulanmalıdır Ventriküler disritmilere erken dönemde NaHCO 3 ile müdahale edilmelidir İkinci ajan Lidokaindir GİRİŞ ABD de yılda 100.000 vaka. Dermal, oküler veya oral. Çoğukasıtlı değil. 6 yaşından küçüklerde sık. 1996 da 167 morbidite, 16 ölüm. Sanayide kullanılan çoğu kimyasal kostik. Alkaliler Sodyum hidroksit: Sanayide, su borusu ve fırın temizleyicilerde. Potasyum hidroksit: Su borusu temizleyicilerde, pillerde. Kalsiyum hidroksit: Çimentoda. Lityum hidroksit: Pillerde. Sodyum tripolifosfat: Deterjanlarda. Sodyum hipoklorit: Çamaşır suyunda. Asitler Sülfirik asit: Akülerde, su borusu temizleyicilerde, patlayıcılarda, gübrelerde. Asetik asit: Dezenfektanlarda. Hidroklorik ik asit: Temizleyici i iajanlarda, metal temizleyicilerde. Hidroflorik asit: Pas kaldırıcılarda, mücevher temizleyicilerde, petrol sanayide. Formik asit: Deri ve tekstil üretiminde. Kromik asit: Metal kaplamada. PATOFİZYOLOJİ Alkaliler likefaksiyon nekrozu ve derin doku yaralanması yapar. Solid ve granüler olanlar orofarenks ve proksimal özefagusu yaralar. Likit alkaliler özefagial hasar yapar. Çamaşır suyu (sodyum hipoklorit). 10
PATOFİZYOLOJİ Asitler koagülasyon nekrozu yapar. Eskar formasyonu. Derin doku yaralanması nadirdir. Özefagial hasar? Asitlerin sistemik emilimi. Şiddetli ağrı. Odinofaji. Disfoni. Oral-fasial yanma. Solunum güçlüğü. Karın ağrısı. Öksürük. Kusma. KLİNİK YÖNETİM Öncelikle kendini koru! Havayolu. Fiberoptik değerlendirme. ğ Kör nazotrakeal entübasyon kontrendike. Oral entübasyon ilk seçenek. Alınan madde tipi ve miktarı. Kasıtlı mı, kaza mı? Laboratuar Kan gazı. Elektrolitler. Hepatik profil. Tam kan. Koagülasyon profili. AC ve karın grafisi. Kasıtlı alımlarda EKG, aspirin ve asetaminofen düzeyi. Gastrik dekontaminasyon Aktif kömür yararlı değil. Gastrik lavaj ve ipeka kullanılmaz. NG tüp takımı tartışmalı. Asit alımlarda endoskopi aracılığında ince NG tüp. Nötralizasyon ve dilüsyon Hayvan modellerinde su ve süt ile alkali dilüsyonu, doku hasarında azalma göstermiştir. Literatürde de su veya süt, alkali alımda önerilebilmektedir Perforasyon ve havayolu hasarında kontrendike Nötralizasyon kontendike 11
Endoskopi Hasarın yerini ve ciddiyetini belirlemede en önemli araçtır. Bazıları tüm hastalara önerir. Zargar ve arkadaşları endoskopik derecelendirme sistemi geliştirmişlerdir. Endoskopi ilk birkaç saat içinde önerilir. Steroidler Tartışmalı bir konu. Striktür formasyonunu azaltması açısından kullanılır. Büyük bir çalışma yararını gösterememiştir. İnfeksiyon, perforasyon ve hemoraji riskini arttırır? Grade 2b lezyonlarda düşünülebilir. Kullanılacaksa erken başlanmalıdır. Kostik maruziyet Antibiyotikler Oral alım Tedbirli ol! Profilaktik kullanım gereksizdir. Steroid kullanılıyorsa bazı kanıtlar infeksiyon riskini azalttıklarını göstermiştir. Havayolu güvenliği Asit Anamnez, FM, Laboratuar. Alkali NG tüp Sistemik asit Toksisitesi için monitörizasyon ENDOSKOPİ Perforasyon bulguları Cerrahi konsültasyon Dilüsyon Grade 2b alkali yaralanmada Steroidleri düşün Sistemik toksisite Asit alımlarda: Ciddi asit-baz bozuklukları. Hemoliz. Böbrek yetmezliği görülebilir. ph 7.1 altındaysa sodyum bikarbonat gerekebilir. Oküler maruziyet Görmeyi engelleyebilir. ABD de 1995 te yapılan korneal nakillerin 1000 tanesinden 300 ünde kimyasal yaralanma etyolojik faktör. Alkali yaralanmalar daha ciddi. Havayastığı. 12
Oküler Maruziyet Özellikle alkali maruziyette bol irrigasyon Oküler ph testi ( ph 7.5-8.0 olmalı) Dermal yaralanma En sık ekstremitelerde görülür. Çoğu yaralanma lokal irrigasyona iyi cevap verir. Alkali yaralanmalarda aldatıcı olarak yüzeyel görülebilir. Tam göz muayenesi Göz konsültasyonu Dermal maruziyet Hidroflorik asit Yaralı alanı Ca glukonata koy Devamlı ağrı Bol irrigasyon, kontamine giysilerin çıkarılması 1) Lokal Ca glukonat enjeksiyonu 2) İntraarteriyel infüzyon Hastaneye yatış: ş 1) Ekstansör veya fleksör alanı geçen hasar 2) Fasial yaralanma 3) Perineal yaralanma 4) Vücut yüzey alanının %10-15 yaralanması 5) Tüm tam kat yaralanmaları 6) Ekstrem yaşlardaki daha az ciddi yaralanmalar Taburculuk Tüm semptomatik hastalar yatırılmalı. Grade 1 ve 2a lezyonlar iyileşir ama gözlem için yatırılmalı. Çoğu oküler yaralanma göz konsültasyonu ve izlem gerektirir. Hafif ve orta dermal yaralanmalar irrigasyon, pansuman ve takip ile taburcu edilebilir. Düğme piller ABD de heryıl 2000 alım. Özellikle 6 yaş altı çocuklarda. Çoğu pil sindirim sisteminden sorunsuzca geçer. AC ve karın grafisi. Havayolu veya özefagustakiler acilen çıkarılmalı. Özefagogastrik bileşkeyi geçtiyse piloru da geçtiğini göstermek için 24-48 saat içinde grafi. 13