Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakma Tedavisi

TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakma Tedavisi Hekim El Kitabı

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne i E itim Kitaplar Serisi, solunum hastal klar konusundaki güncel bilgiler ile hastal klardan korunma, önlem ve tedavi bilgilerinin, anlaş l r ve kolay uygulan r şekilde hastalara ve birinci basamak sa l k hizmeti veren görevlilere aktar ld bir kitap serisidir. Editörler Dr. Münevver Erdinç Dr. nci Gülmez Ege Üniversitesi T p Fakültesi Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, zmir Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Kayseri Editör Yard mc sı Dr. P nar Y ld z Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Merkezi Hastanesi, İstanbul Türk Toraks Derne i Turan Güneş Bulvar, No: 175/19 Oran-Ankara Tel.: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42 E-mail: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: www.toraks.org.tr Yayın Yay n Hizmetleri Sentez Aves Yay nc l k Yayıncılık Adres: İstanbul K z lelma Caddesi cad. 5/3 İstanbul 34096 Çarşısı F nd kzade- stanbul 48/10 İskitler-Ankara Tel: Tel.: 0312 0212 341 589 44 00 67 53 e-mail: sentez-matbaa@hotmail.com Faks: 0212 589 00 94 Baskı Tarihi: Kasım 2013 E-mail: info@avesyayincilik.com Bas m Yeri: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti. Bask Tarihi: Eylül 2009 Türk Toraks Derne i E itim Kitaplar Serisi nde yay nlanan tüm kitaplar n bas m ve yay n hakk Türk Toraks Derne i ne aittir. Türk Toraks Derne i nin yaz l izni olmaks z n bu kitaplar n hiçbir bölümü bas lamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde ço alt lamaz ve kaynak gösterilmeden al nt yap lamaz. Türk Toraks Derneği bu kitapçığın 2013 yılında yayınlanması için koşulsuz destek sağlayan Glaxosmithkline İlaç Firmasına teşekkür eder.

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Tütün Kontrolü ve Sigara B rakma Tedavisi Haz rlayanlar Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Yürütme Kurulu Üyeleri Dr. Şule Akçay Dr. Zeynep Ayfer Aytemur Dr. Osman Elbek Dr. Oğuz Kılınç Dr. Osman Örsel Dr. Funda Öztuna Dr. Pınar Pazarlı Hekim El Kitabı

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Ç NDEK LER ÖNSÖZ 3 TÜTÜN KONTROLÜ 4 SİGARAYI BIRAKMA SÜRECİNDEKİ BİREYLERE YAKLAŞIM 6 Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli bireyler 7 Sigara içen ancak bırakma denemesi için isteksiz bireyler 14 Önceden sigara içmiş, yeni bırakmış bireyler 15 FARMAKOTERAPİ 17 Kimlere uygulanmalıdır? 17 Nikotin yerine koyma tedavisi 18 - Nikotin Bandı 18 - Nikotin Nazal Sprey 19 - Nikotin Oral Formları 19 Nikotin içermeyen tedavi 21 - Bupropion 21 - Vareniklin 22 KAYNAKLAR 23 2

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ ÖNSÖZ Sigara, bilinen en önemli hastal k ve erken ölüm nedenidir. Sigaran n sadece içen değil yan nda duman soluyanlar için de sağl k tehdidi oluşturduğu kan tlanm şt r. Çevresel tütün duman Grup A kanserojen listesindedir. Sigara kanser ile doğrudan neden sonuç ilişkisi bulunan en önemli zararl d r. Sigaran n hepimiz taraf ndan çok iyi bilinen zararlar, sigara ile mücadeleyi zorunlu k lmaktad r. 19.05.2008 de yürürlüğe giren ve 4207 say l yasada değişiklik yapan 5727 nolu Tütün Mamullerinin Zararlar n n Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yap lmas Hakk ndaki Yasa biz hekimlerin bu alandaki mücadelesini hem kolaylaşt rm ş hem de sorumluluklar m z art rm şt r. Hekimlerin bu alanda iki temel sorumluluğu bulunmaktad r. Bunlardan biri bireysel olarak rol model olma zorunluluğu ile toplumsal sorumluluklar, diğeri ise sigara b rakma tedavileri konusunda temel bilgileri öğrenerek uygulayabiliyor olma sorumluluğudur. Bu kitapç k, hangi alanda çal ş yor olursa olsun her hekimin tütün kontrolünde sorumlu olduğu ve yine her hekimin kendisine başvuran hastalar sigaray b rakmas için yönlendirebilir bilgi düzeyine sahip olmas gerektiği inanc yla haz rlanm şt r. Kitapç kta tütün kontrolü kavram, sigara b rakma tedavisinin temel prensipleri ve uygulanan tedavi yöntemleri konular, güncel bilgiler ş ğ nda özetlenerek sizlere sunulmuştur. Tütün Kontrolü Çal şma Grubu 3

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S TÜTÜN KONTROLÜ Tütün kontrolü; tütün kullan m ve tütün duman na maruziyeti ortadan kald rarak veya azaltarak insan sağl ğ n iyileştirmeyi amaçlayan arz, talep ve zarar azaltma stratejisidir. Tütünün topluma ve devlete getirdiği zararlarla mücadele etmek demektir. Tütün Kontrolü için ulusal ve uluslararas çok say da sektörün işbirliği gerekmektedir. Bu çok geniş kat l ml çal şman n ana başl klar aşağ da yer almaktad r: 4 1. Çocuklar n tütün bağ ml olmas n n engellenmesi, 2. Tütün sektöründen ve ülke enflasyon oranlar ndan daha fazla artan bir vergilendirme sistemi sayesinde tütün kullan m n n mali politikalar yoluyla engellenmesi ya da azalt lmas, 3. Art r lan vergilerden elde edilen gelirlerin bir k sm n n tütün endüstrisinden bağ ms z biçimde tütün kullan m n önlemeye ve sağl ğ geliştirmeye yönelik etkinliklere ayr lmas, 4. Çevresel sigara duman na maruziyetin etkin önlemlerle ortadan kald r lmas, 5. Tütün piyasas n n kar h rs ile çal şan tütün şirketleri taraf ndan belirlenmesine izin vermemek için bu alanda devletin tekel gücünün korunmas, 6. Tütünün sosyal kabul gören bir madde olmaktan ç kar lmas, 7. Direkt ya da dolayl reklam, promosyon ve sponsorluklar n ortadan kald r lmas, 8. Tütün ürünlerinde yap lacak yeni düzenlemeler; çarp c sağl k uyar lar n n paketlere konmas, tütün ürünlerinin toksik içeriklerinin paket üzerinde belirtilmesi, 9. Tütün üretimi ve fabrikasyonuna alternatif ürünlerin promosyonu ve desteklenmesi, 10. Tütün ile ilgili konular n etkin yönetimi, izlenmesi ve değerlendirilmesi,

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ 11. Tütün bağ ml l ğ n n tedavisinin yayg nlaşt r lmas ve iyi hekimlik pratiğinin bir parças olarak alg lanarak uygulanmas. Yukar daki maddelerin tümünün işlerliğinin sağlanmas ile tütün mücadelesi hedefine ulaşabilecektir. Hekimler bu çok kapsaml tütün kontrolü mücadelesinin önemli bir ayağ n oluşturmaktad r. En önemli rolleri, kendilerinin sigara içmeyerek topluma karş rol model olma zorunluluğu konusundaki sorumluluklar n yerine getirmeleridir. Topluma karş sorumluluklar içinde en önemlilerinden biri de başta orta öğretimdeki çocuklar olmak üzere toplumun bilinçlendirilmesine yönelik eğitim çal şmalar nda etkin görev almakt r. Diğer yandan hekimlik mesleğini yerine getirirken verdiği tedavi hizmeti s ras nda hastalar n n sigara içip içmediklerini sorgulama ve içmemeleri konusunda uyar da bulunmalar n n dahi hastalar n sigara içiciliğine bak şlar n değiştirdiği ve b rakmay düşünmeye yönelttiği, %1-3 oran nda da b rakmay sağlad ğ bilinmektedir. Buna bir de sigara içen ve b rakmakta zorlanan bir bireye destek sağlamak eklenirse topluma karş, biz hekimlerin, sorumluluklar m z yerine getirme konusundaki önemli bir eksiğimiz kapanacakt r. Öte yandan hekimler, her konuda olduğu gibi, mesleklerinin gereğini sergilerlerken Virchow un Hekimler yoksullar n doğal avukatlar d r sözünü her zaman ak lda tutmal d rlar. Bu yaklaş m tütün kontrolünde diğer pek çok konudan daha önemli bir gerçeğe işaret etmektedir. Çünkü tütün bağ ml l ğ bireylere çeşitli sağl k sorunlar yaratmas n n yan s ra ülkeleri ve halklar yoksullaşt rmaktad r. Bu gerçeğe rağmen tüm dünyada sağl k sorunlar na daha çok maruz kalan yoksullar n hem ülke genelinde hem dünya genelinde politika üretme ve ürettikleri politikalar hayata geçirme konusunda dezavantajl konumda olduklar aç kt r. Bu nedenle hekimler, mesleklerinin getirdiği doğal yükümlülük gereği bu ayr ş mda yoksullardan yana taraf olmak zorundad rlar. Çünkü hekimler hayat ve dünyadaki değişimleri hasta/ birey yarar ve önce zarar vermeme prensibi ile değerlendirirler. Mesleklerinin zorunlu bir gereği olan bu özellikleri ise paran n ve ç kar n tek amaç olarak kutsand ğ dünyada hekimleri çok kritik bir noktaya sürüklemektedir. Bilindiği gibi tütün kontrolünde tütün endüstrisinin 5

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S tek bir amac vard r: Daha çok para kazanmak. Oysa hekimler tütün bağ ml l ğ n n bir yandan bireyler için ölümcül sağl k sorunlar anlam na geleceği, diğer yandan ülkelerin sağl k, eğitim ve sosyal güvenlik gibi temel insan haklar na ay racaklar kaynaklar tütün endüstrisine aktarmak anlam na geleceği bu sömürü sistemine karş ç kmak zorundad rlar. Hele hekimlik mesleğine toplumsal sayg nl ğ n devam ettiği, hekimlerin söylemlerinin gerçekten önemsendiği Türkiye de, meslekdaşlar m z n bu konuda göstereceği duyarl l ğ n, toplum bilincinin artmas na önemli katk sağlayacağ inanc nday z. Unutulmamal d r ki hekimlerin benimseyeceği tütün kontrolü mücadelesi (il tütün kontrol kurullar na aktif destek, ulusal ve bölgesel medya faaliyetleri, uluslararas tütün organizasyonlar na kat l m, konu hakk nda kamusal otorite ve sivil toplumun birlikteliğini sağlama ve yürütme, gönüllü tütün denetçiliği, vb), ayn zamanda onlar n toplum genelinde toplum sayg nl klar n n yükselmesine de katk sağlayacakt r. SİGARAYI BIRAKMA SÜRECİNDEKİ BİREYLERE YAKLAŞIM Sigara içen bireyler, sigaray b rakma tedavisine al nmadan önce sigara içme özellikleri, bağ ml l klar n n şiddeti, b rakmay isteyip istememeleri konular nda çok iyi değerlendirilmelidir. Sigara b rakma programlar n n iki önemli komponenti bulunmaktad r. Bunlardan birincisi davran şsal ve bilişsel tekniklerle günlük hayatta bireyi sigara içmeye dürten tehdit unsurlar n n fark ndal ğ n art rmak, bunlar değiştirmesini sağlamak, yoksunluk ve stresle baş etme yöntemlerini öğretmek, diğeri ise farmakoterapi uygulayarak fiziksel yoksunluk belirtilerini azalt p b rakma sürecini kolaylaşt rmakt r. Bu iki komponentin birlikte kullan lmas başar şans n art rmaktad r. Aşağ da bu yöntemler ayr nt l biçimde ele al nmaktad r. Sağl k kuruluşlar na başvuran bireyler hangi sebeple gelmiş olursa olsunlar sigara içme durumlar mutlaka sorulmal d r. Eğer içiyorlarsa bu bireylerin ilk değerlendirilmesinde şekil 1 deki algoritma dikkate al nmal d r. 6

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Şekil 1: Sigara b rakma tedavisinde önerilen algoritma Sigara b rakma sürecinde başar, sigara içicisinin içme durumu ile ilgili özelliklerinin doğru tan mlanmas yla yak ndan ilişkilidir. Bireyleri tan maya yönelik olarak Tütün Kullan m ve Bağ ml l ğ n n Tedavisi Rehberi, pratikte bireyleri üç gruba ay rmakta ve tedavi yaklaş m n da gruplara göre belirlemektedir. Buna göre: A. Sigara içen ve b rakma denemesi için istekli bireyler, B. Sigara içen ancak b rakma denemesi için isteksiz bireyler, C. Önceden sigara içmiş, yeni b rakm ş bireyler. Bu yaz da da evrelere göre yaklaş mdan söz edilirken rehberin önerileri dikkate al nm şt r. A. SİGARA İÇEN VE BIRAKMA DENEMESİ İÇİN İSTEKLİ BİREYLER Sigara içicisi, risklerin çok iyi bilincindedir, gelecek bir ay içinde b rakmay planlam şt r. B rakmaya yönelik küçük fakat anlaml ad mlar atm şt r, eyleme geçmek için bir plan vard r. Bu evredeki bireyleri de- 7

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S nemeye haz rlanma ve deneme aşamas na getirmek ve deneyen bireyin b rakt ktan sonraki süreçte yaşayacağ zorluklarla mücadelesini kolaylaşt racak yard m sağlamak gerekir. Bu amaçla önerilen stratejiler 5A basamak yöntemi ile belirlenmiştir. 5A basamak yöntemi Tablo I de verilmiştir. 5A yöntemi Türkçe de 5Ö olarak modifiye edilmiştir. Tablo 1. Sigarayı Bırakmak İsteyen Bireyler İçin Önerilen Stratejiler (5A/5Ö) Ask (Öğren) - Sigara içme durumunun sorulması Her olgunun sigara içip içmediğinin Kayıt sistemine vital bulguları ile sigara içme sorgulanması ve kaydedilmesi özellikleri ile ilgili bilgilerin işlenmesi Advice (Öner) - Bırakmanın önerilmesi Her içen bireye açık, güçlü ve kişiselleştirerek kısa sürede bırakması için ısrarcı olunması Verilmesi Önerilen mesajlar Açık olarak: Sizin sigarayı bırakmanızın önemli olduğunu düşünüyorum, size yardımcı olabilirim. Henüz hasta değilken sigarayı bırakın Güçlü olarak: Sizin doktorunuz olarak, sizin için en önemli şeyin sigarayı bırakmanız olduğunu ve bunun şimdi ve ileride sizi hastalıklardan koruyacağını düşünüyorum. Kişisel olarak: Sigara kullanımı ile şu anki sağlık/hastalık durumu ve/veya sigaranın ekonomik yükü, sosyal bedeli, çocukları ve ailesinin dumana maruz kalması gibi bireye ait durumlarla ilişkilendirilerek bırakmaya cesaretlendirilmesi Assess (Ölç) - Bırakma yönünde isteğinin değerlendirilmesi Bireyin gelecek bir ay içinde sigarayı Bırakma isteğinin değerlendirilmesi: bırakmaya istekli olup olmadığının -Denemeye hazırsa destek sağlanması belirlenmesi -Eğer yoğun bir bırakma tedavisi istiyorsa şartların elverdiği ölçüde tedavi edilmesi veya ileri bir merkeze gönderilmesi -Bırakma konusunda isteksiz ise motivasyon desteği sağlanması -Adolesan, gebelik gibi özel bir durum varsa ek bilgi verilmesi Assist (Önderlik et) - Bırakma girişiminin desteklenmesi Bir bırakma planı ile yardımcı olunması Bireyi bırakmaya hazırlarken yapılacak öneriler: -İki hafta içinde olacak şekilde bırakma günü belirleyin. -Arkadaşlarınıza, ailenize ve çevrenize bırakma isteğinizi açıklayın ve destek alın. -İlk birkaç hafta içinde oluşabilecek nikotin yoksunluk belirtileri dahil yaşanabilecek olumsuzluklarla mücadeleye hazır olun. -Yaşadığınız ortamdaki tütün ürünlerini ortadan kaldırın, zamanınızın önemli bir 8

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Sorunları çözmeye yönelik pratik önerilerde bulunulması Tedavi içinde sosyal destek sağlanması Tedavi dışında sosyal destek almasına yardım edilmesi Kontrendikasyon yoksa farmakoterapi önerilmesi Bilgilendirecek ek materyal sağlanması kısmını geçirdiğiniz yerlerde (ev, iş, araba gibi) sigara içmekten kaçının. Bırakma gününden sonra hiç sigara içilmemesi esastır. Bir nefes dahi almaması gerektiği söylenmeli, Geçmişteki bırakma girişimlerini ve nükslerini gözden geçirerek bunlarla nasıl başa çıkabileceği konusunda tartışılmalı, Bırakma çabası sırasında gelişebilecek değişiklikleri ve tetikleyici faktörleri tahmin etmeye çalışmalı ve bunların üstesinden nasıl gelebileceği anlatılmalı, Bırakma süreci boyunca, kullanıyorsa alkolü sınırlaması ya da uzak durması; çünkü alkolün nükse neden olabileceği söylenmeli, Yaşadığı evde kendisinden başka sigara içenler varsa bırakmasını olumsuz etkileyebileceğinden bireyler, ev halkını bırakma konusunda cesaretlendirmeli veya yanında içilmemesini sağlamalı. Bireylere bırakma girişimi sırasında kliniğinizdeki sağlık personelinden sosyal destek alacağı söylenmeli. Kendi ortamında sosyal destek sağlayacak bireylerden (ailesi, arkadaşları, eşi, çocukları gibi) yardım istemesi önerilmeli. Sigara bırakma döneminde yoksunluk belirtileri ve içme isteğini azaltacak ilaç kullanabileceği anlatılmalı (nikotin replasman tedavisi, bupropion, vareniklin). Lokal ya da ulusal halk sağlığı verileri anlatılmalı, Hastanın yaşına, kültürüne ve eğitim seviye sine göre bilgiler verilmeli, Bireyler bulunduğu yerdeki tüm sağlık kuruluşlarından eğitici materyallere ulaşabilmeli. Arrange (Örgütle) - Nüksü önlemek için izlem Bireyin yüz yüze ya da telefon Bırakma tarihinden sonra tercihan bir görüşmeleri yoluyla izlenmesi hafta içinde görüşülmeli, ikinci görüşme ilk bir ay içinde yapılmalı, gereksinim halinde yine görüşülmeli, daha sonra olgunun durumuna göre randevu sıklığı belirlenmeli, İzlemler yüz yüze veya telefon yoluyla sürdürülmeli, İzlemlerde başarılı olanlar tebrik edilmeli, Nüks olmuşsa nedenleri tartışılmalı, çözüm yolları geliştirilmeli, ilaç kullanımı ve sorunları incelenmeli, daha yoğun bir tedavi girişimi düşünülmelidir. 9

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Bu yöntemin 4. basamağ olan b rakma girişiminin desteklenmesi aşamas nda bireye yard m ederken uygulanabilecek etkili öneri ve davran şsal tedavi örnekleri aşağ da daha ayr nt l anlat lm şt r: I. Karş laş labilecek sorunlar çözmek için pratik öneriler: a. Bireyin sigara içmeyi sürdürme veya nüks riskini art ran faktörlerin belirlenmesi: Çeşitli nedenlerle bask alt nda olmak Diğer içicilerle ayn ortamda bulunmak Alkol almak Ac, s k nt veren bir olay yaşamak Yukar daki örneklerde olduğu gibi çeşitli faktörler b rakmay güçleştireceği için bu faktörlerin yard m edecek sağl k personeli taraf ndan önceden bilinmesi bireyi doğru yönlendirme için gereklidir. b. Sorun çözme becerileri geliştirme: Bu beceriler, riskli durumlar n üstesinden gelmeye yönelik stratejilerdir. Risk faktörlerini önceden kestirmek ve kaç nmay öğrenmek. B rakmaya haz rl k döneminde bireyin kendi içme davran ş n gözlemesi, koşullu uyaranlar n tan nmas n ve kuvvetinin belirlenmesini sağlar. Bu bilgiler sigaray b rakma sonras ortaya ç kacak içme isteğinin ne zaman, nerede, hangi durumlarda ve ne şiddette ortaya ç kacağ n n tahmininde işe yaramaktad r. Bu uygulama otomatize olmuş sigara içiminin fark na var lmas n da sağlayacakt r. Olumsuz ruh halini azaltacak bilişsel strateji bilgisi geliştirmek. Kendisinde gelişen ruhsal değişikliklerin geçici olduğunu, yaşanan bu olumsuzluğun nikotin yoksunluğunun doğal seyri olduğunu hat rlamas rahatlat c olabilir. Bu tip bireylere t bbi destek verilebilir ya da uzmana sevk edilebilir. Yaşam kalitesini art rmak ve stresi azaltmak için yaşam biçimini değiştirmeye teşvik etmek. B rakma dönemi düzenli egzersize baş- 10

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ lanabilirse bireyin kondisyonu artacağ gibi stresle başa ç kmas kolaylaş r, yoksunluk belirtilerinin hafiflemesi sağlanabilir, kilo alma eğilimi önlenebilir. Haftada 4-5 gün en az 30 dakikal k aerobik egzersizler (yürüyüş, hafif koşu gibi) önerilmelidir. Eski al şkanl klar ndan vazgeçmesi (örneğin kahvehaneye gitmek, aş r çay ve kahve tüketimi gibi), onun yerine sigara için koşullu uyaran niteliğinde olmayacak yeni al şkanl klar edinmesi (müzik, kitap okuma, el becerisi isteyen uğraş lar gibi), b rakma sürecini kolaylaşt rabilir. İçme isteğinin üstesinden gelmek için davran ş stratejileri geliştirmek. B rakmay takiben erken dönemde s k tekrarlayan ve 3-5 dakika süren içme isteği, davran şsal ve bilişsel savuşturma teknikleriyle atlat labilir. İçme isteği geldiğinde bunun geçici bir durum olduğunu, isteğin birazdan geçeceğini akl na getirebilir. Sigaray b rakma nedenlerini kendine hat rlatabilir. Bu şekilde zihinsel bir manevra ile içme isteğinin savuşturulmas bilişsel bir yöntemdir. Diğer yandan istek geldiğinde derin nefes alma egzersizi uygulamak, ortam değiştirmek, duş almak, yürüyüşe ç kmak, dikkatini başka yöne çekmek gibi fiziki etkinlikler de davran şsal savuşturma teknikleri için bir örnektir. c. Sigara içme ve başar l b rakma hakk nda temel bilgiler verilmesi: Bir nefes sigara içmekle bile nüks ihtimalinin artacağ, Yoksunluk belirtilerinin sigaray b rakt ktan sonra 1-2 hafta içinde zirve yapacağ, Yoksunluk belirtilerinin depressif ruh hali, aş r içme isteği, konsantrasyon güçlüğü gibi durumlardan oluşacağ, Sigara içmenin bağ ml l k yapma özelliği anlat lmal d r. Bir sorunu çözmek için sorunu iyi tan mak gerekir. Yukar da sözü edilen özelliklerin nedenleri ve nikotin bağ ml l ğ n n doğas hakk nda bireylere bilgi verilmelidir. Bu bilgiler, onlar bekleyen sorunlara karş kendilerini haz rlamalar n sağlar. Böylece b rakma sonras yaşayacaklar ndan korkmas n engeller. Olas yoksunluk belirtilerine yönelik öneriler, bu süreci kolay geçirmelerine ayr ca yard m edebilir; uykusuzluk 11

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S halinde l k duş almak ve ilerleyen saatlerde çay, kahve içmemek, iştah art ş için su içmek, düşük kalorili g dalar tercih etmek, dikkat toplamada güçlük durumunda iş temposunu yavaşlatmak, s k ara vermek gibi davran şsal teknikler yararl olacakt r. II. Tedavi s ras nda destek görüşmeleri: a. B rakmay deneyen bireylerin teşvik edilmesi: Etkili tedavi yöntemleri hakk nda bilgilendirmek. Günümüzde bilimsel çal şmalarla etkinlikleri kan tlanm ş farmakolojik tedavi olanaklar bulunduğu ve bu ilaçlarla yoksunluk belirtileri ve içme dürtüsünün önlenebileceği anlat lmal d r. İlaçlara karş güven kayb n önlemek için tedavinin mucize yaratmayacağ, b rakmay isteyen bireyin kararl olmas durumunda çabas n kolaylaşt racağ vurgulanmal, karş laşabilecekleri ilaç yan etkileri konusunda da önceden bilgilendirilmelidir. B rakabileceklerine inanmalar n sağlamak. Sigara içenlerin büyük k sm, b rakabilecekleri konusunda kendilerine güvenmezler ve kendilerini suçlarlar. Bu güvensizliğin yersiz olduğu, b rakmakta güçlük çekme nedenlerinin kişisel özellikleri değil bağ ml l ğ n doğas ndan kaynakland ğ vurgulan rsa bak ş aç lar n n değişmesi sağlanabilir. Başka bir deyişle, gerekli bilgi ile donat lm ş olgu, bağ ml l ktan kaynaklanan güçlükleri kendi zay fl ğ ile aç klamaya kalk şmaz ve kendine olan güvenini kaybetmez. Pek çok bağ ml n n karar vererek b rakt ğ n örnek vermek. Bireylerin kendi çevresinde hiçbir destek almadan sigaray b rakm ş örnekleri hat rlamas istenebilir. Hatta onlardan destek almalar önerilebilir. B rakt ğ nda neler yaşayacağ n hekimden öğrenmek yerine yaşayan birisinden dinlemek daha ikna edici olabilir. b. Endişelerini ve sorunlar n aç klamalar na olanak sağlanmas : 12 B rakma hakk nda ne hissettiğini sormak, Sigaray b rakma konusundaki endişe ve kuşkular, zorlu deneyimleri ve kar ş k duygular n anlatmalar için aç k olmak, Yard m etmek için gönüllü olduğunu ifade etmek.

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Bireylerin sorunlar n paylaşmak ve destek olduğunu, çözüm bulma gayreti içinde olduğunu hissettirmek hekime duyulan güveni art racakt r. c. B rakma süreci hakk nda bireyi cesaretlendirmek için aşağ daki konularda konuşulmas : B rakmay isteme nedenleri, B rakma konusundaki kayg lar, B rakmada başar l olanlar n kazançlar, B rakmaya çal ş rken karş laşabileceği güçlükler birlikte konuşulmal d r. III. Tedavi d ş destek görüşmeleri: a. Bireylerin destek isteme konusunda eğitimi: Olanaklar elveriyorsa video gösterimi (destek davran ş modelleri), Ailesi, arkadaşlar ve iş arkadaşlar ndan sosyal destek istemesi, Evde sigara içilmemesinin sağlanmas. b. Acil destek olanağ sunma: Destek almak için arayabileceğini hat rlatmak, Destek almak için başvurulabilecek toplumsal kaynaklar(yard m telefonlar ) sunmak, Türkiye koşullar nda böyle bir sistemin yayg n olarak sağlanmas güç görünmektedir. Konu ile ilgili profesyonel destek sağlayan birimlerin telefon numaralar n n bireylerde bulunmas rahatlat c olabilir. c. Klinisyenin planlad ğ d ş destek: Mektupla destek, Arayarak destek olmak, Diğerlerinin sigara b rakma görüşmelerine çağ rmak, Bir başkas na arkadaş olmas n sağlamakt r. 13

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S B.SİGARA İÇEN ANCAK BIRAKMA DENEMESİ İÇİN İSTEKSİZ BİREYLER Bu evredeki bireylerde hekimin işi daha zordur. Bu bireyleri öncelikle b rakmay düşünme aşamas na getirmek ve ancak bundan sonra haz rlanma ve deneme aşamalar na geçiş sağlamak söz konusu olacakt r. Dolay s yla daha güçlü motivasyon uygulamak gerekecektir. İsteksiz bireylerde uygulanabilecek öneriler 5R basamak yöntemiyle aç klanmaktad r. Yöntemin ayr nt lar Tablo II de verilmiştir. 5R yönteminin Türkçe de TeRKET olarak adland r lmas benimsenmiştir. Tablo 2. Sigarayı Bırakmaya İsteksiz Bireyler İçin Önerilen Stratejiler (5R, TeRKET) Relevance (İlgilenme- Tüm etkileri gözden geçir) Kişiye özel durumun ele alınması Mümkün olabildiğince bireyin o andaki durumunun (hastalık, aile, çocuk, ekonomik durum, yaş, cinsiyet, sağlık endişesi gibi) ele alınarak neden bırakması gerektiği konusunda cesaretlendirilmesi Risks (Riskler) Sigara içmenin sonuçlarının Akut riskler: Nefes darlığı, astım atağı, vurgulanması gebeliğe olumsuz etkileri, serum CO düzeyinde artış gibi etkilerinden söz edilmesi Kronik riskler: Kalp krizi, felç, başta akciğer olmak üzere larinks, ağız, farinks, özofagus, pankreas, mesane, serviks kanseri riskinde artış, kronik bronşit gibi risklerden söz edilmesi Çevresel riskler: Sigara içenlerin çocuklarında akciğer kanseri ve kalp hastalıkları riskinde artma, astım, orta kulak hastalıkları, solunum sistemi hastalıklarında artış ve düşük doğum ağırlığına yol açabileceğinden söz edilmesi Rewards (Kazançlar) Sigarayı bırakmanın yararlarının Bireyin, sigarayı bırakmanın erken ve geç anlatılması dönemde ortaya çıkacak potansiyel yararları konusunda bilgilendirilmesi ve mevcut durumu ile en ilişkili olabilecek değişikliklerin üzerinde durulması - Sağlığının düzeleceği, - Koku ve tad alma duyusunun daha iyi olacağı, - Para biriktirebileceği, - Kendini daha iyi hissedeceği, 14

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Roadblocks (Engeller) Sigarayı bırakmayı engelleyen sorunların saptanması Repetition (Tekrarlama) Her başvuruda motivasyonun tekrarlanması - Evinin, arabasının, elbisesinin, nefesinin daha iyi kokacağı, - Çocuklarına iyi örnek olacağı, - Sağlıklı bebek ve çocuklara sahip olacağı, - İçtiği sigaranın başkasını rahatsız edeceği endişesini yaşamayacağı, - Fiziksel aktivitelerde daha iyi performans göstereceği, - Cilt kırışıkları ve yaşlanma hızının azalacağının anlatılması. Sigarayı bırakmanın önündeki olası engellerin (yoksunluk belirtileri, başarısızlık korkusu, kilo alma, destekten yoksunluk, depresyon, sigara içmekten hoşlanmak gibi) sorulması, bu engelleri tedavi edebilecek unsurların (sorun çözme stratejileri, farmakoterapi) kaydedilmesi. Motive olmayan bireyin kliniğe her başvurusunda motive edici görüşmelerin tekrarlanması, daha önceki denemelerinde başarısız olanların birkaç denemeden sonra başarabilecekleri konusunda cesaretlendirilmesi. C. ÖNCEDEN SİGARA İÇMİŞ, YENİ BIRAKMIŞ BİREYLER Sigaray b rakm ş olanlarda en büyük sorun nükstür. Nüks geriye dönüş sürecidir. Eğer bu geriye dönüş, bir süreç değil de istenmeyen davran ş n bir-iki kez tekrar yla s n rl kal rsa bu yaln zca hatad r (lapse). Bunun nükse dönüşmesi (relapse) için hatalar n (lapse) s k s k tekrarlanmas gereklidir. Sigaray b rakma sürecinde yap lan bir hatan n nükse dönüşüp dönüşmeyeceğini belirleyen şey, bireyin hatas yla ilgili bilişsel tepkileridir. Sigaray b rakanlarda zaman zaman zorlay c bir içme isteği ortaya ç kabilir. Bu durumda mücadele etmek yerine sigara içebilirler. Bu durum hem suçluluk hissi, hem de kendine duyduğu güvende sars lmaya neden olabilir. En kötü yan da bir tane içmekle kalmay p eski içme düzenine h zla dönme eğilimine neden olmas d r. Sigaraya tekrar başla- 15

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S man n bir diğer olumsuz yönü, bireyin b rakmaktan vazgeçmesine yol açmas d r. Yeniden başlayanlar n %15 i bir daha denememek üzere b rakmaktan vazgeçmektedir. İçme isteğine yenik düşmenin suçluluk ve güvensizlik duygusuna yol açmas yerine, bunun sigara içmeye neden olan duruma karş direnmeyi yeterince öğrenmemiş olma şeklinde alg lanmas sorunu çözmeye yard mc olabilir. Sigara içmiş olmam benim irade zay fl ğ m değil hata yapt ğ m gösterir, hatam tekrarlamazsam amac ma ulaş r m şeklindeki düşünce biçimleri geliştirmesi sorunu çözmeye yard mc olabilir. Öte yandan nikotin bağ ml l ğ n n kronik ve tekrarlama eğilimi olan bir hastal k olduğu ve metnin girişinde de belirtildiği gibi sigara içmenin nas l bilinç d ş öğrenilen bir davran ş haline geldiği konusunda önceden bireyi bilinçlendirmek tekrar tekrar b rakmay deneme konusunda cesaretini art racakt r. Tablo 3. Nüksü Önlemek İçin Önerilen Stratejiler: - Nüksü önlemeye yönelik görüşmeler, her karşılaşmada tekrarlanmalıdır. - Bırakmış olan her birey, başarısı için tebrik edilmeli ve içmemeyi sürdürmesi için cesaretlendirilmelidir. - Henüz bırakmış bireyle karşılaşıldığında problem çözmeye yönelik açık sorular yöneltilmelidir. - Klinisyen, bırakan bireyi sigarayı bırakma başarısını, bırakmanın yararlarını, içmemeyi sürdürmesini tehdit eden problemlerini aktif şekilde tartışmaya teşvik etmelidir. Problemler Yanıtlar Bırakmada destek planlaması eksikliği - İzlem vizitleri, telefon görüşmeleri - Çevresel destek alabileceği kaynaklar konusunda yönlendirme, - Sigarayı bırakma ile ilgili destek verecek kuruluşa sevk edilmesi. Olumsuz ruhsal değişiklikler veya depresyon Eğer ciddi boyutta ise öneri ve destek verilmesi, uzmana yönlendirilmesi. Güçlü ya da uzamış yoksunluk belirtileri Farmakoterapinin uzatılması ya da kombine tedavi uygulanması. Kilo alma Beklenen bir sonuç olduğunu belirterek egzersize başlamasının önerilmesi, sebze ve meyve ağırlıklı bir beslenme konusunda bilgilendirilmesi. Ancak sigara bırakma çabası içinde olan bireye sıkı diyet önerisinde bulunulmamalıdır (caydırıcı olma riski nedeniyle). Motivasyonda dalgalanmalar / kendini Bu hislerin sık karşılaşılan bir durum yoksun hissetme olduğunun anlatılması, bırakma kazanımlarının tekrarlanması, tek bir nefes ile tekrar başlama riskinin artacağı ve bırakmasının güçleşeceğinin vurgulanması. 16

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Sigaray b rakanlarda nüksü önlemek için önceden nükse neden olabilecek faktörlerin belirlenmesi ve bunlara yönelik çözüm önerilerinin getirilmesi planlanmal d r. Daha önceki b rakma nedenleri, ne kadar süre b rakabildikleri ve neden tekrar başlad klar sorulmal d r. Nüksü önleme görüşmeleri s ras nda uygulanabilecek öneriler Tablo III te verilmiştir. FARMAKOTERAPİ Tütün, psikolojik ve fiziksel bağ ml l k yapan bir maddedir. Bağ ml bir kişide sigaran n b rak lmas yla ortaya ç kan nikotin yoksunluğu, b rakma girişimlerindeki başar s zl klar n erken dönemde en önemli nedenidir. Bugüne kadar geliştirilen tedavi yöntemlerinde hedef, nikotin yoksunluğunu ve yoksunluk belirtilerini önlemektir. Günümüzde tüm k lavuzlarda yer alan ve ABD G da ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration, FDA) onayl iki grup farmakolojik tedavi yöntemi vard r; nikotin yerine koyma (replasman) tedavisi ve nikotin içermeyen farmakoterapi (bupropion hidroklorür ve vareniklin). Farmakoterapi kimlere uygulanmal d r? Sigaray b rakmaya çal şan tüm bağ ml lar, hekim gözetiminde t bbi tedaviden yararlanabilmelidir. Tedavi seçenekleri ve dozlar ile ilgili bir düzenlemeye geçmeden önce bireyin basit bir testle fiziksel bağ ml l k düzeyinin belirlenmesinde fayda vard r. Bunun için tablo IV teki sorular yöneltilerek fikir sahibi olunabilir: Tablo 4. Nikotin bağımlılığını değerlendirmek için pratik test Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az 0 11-20 1 21-30 2 31+ 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra 5 dakika 3 içiyorsunuz? 6-30 dakika 2 30 + dakika 1 17

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Orta ve yüksek düzeyde bağ ml l k saptanmas durumunda tedavi önerilmektedir. Ancak rutinde her zaman test uygulayarak değerlendirme yapmak pratik olmayabilir. Bu nedenle bireyin günde içtiği sigara say s n n >10 olmas, sabah ilk sigaray uyand ktan sonra 30 dakika içinde içiyor olmas, içtiği sigara say s az olsa bile b rakma denemeleri s ras nda fiziksel yoksunluk yaşad ğ na dair bilgi vermesi farmakoterapi başlamak için yeterli kabul edilebilir. NİKOTİN YERİNE KOYMA TEDAVİSİ (NYKT) Nikotin içeren preparatlar: - Nikotin band (Türkiye de var) - Nikotin nazal sprey - Oral formlar Nikotin sak zlar (Türkiye de var) Nikotin dilalt tableti (Türkiye de var) Nikotin pastil Nikotin kartuşu NİKOTİN BANDI 16 saat ve 24 saat kullan labilen formlar bulunmakta olup ülkemizde 24 saatlik formu mevcuttur. Bant ile vücuda saatte 1 mg nikotinin kontrollü verilmesi sağlan r. 24 saatlik formdaki bantlar, üç farkl boyutta olup 30 TTS formunda 21 mg, 20 TTS formunda 14 mg, 10 TTS formunda ise 7 mg nikotin vücuda al nmaktad r. Günde >15 adet sigara içenlerde 30 TTS (21 mg) formu ile başlan p 4 hafta devam edilmesi, daha sonra 2 şer hafta süreyle ard ard na 14 ve 7 mg şeklinde tedavinin 8 haftaya tamamlanmas önerilmektedir. İçilen sigara say s n n 10-15 adet olduğu veya daha az içildiği halde b rak ld ğ nda yoksunluk tan mlanan durumlarda 14 mg l k dozla başlan p azaltarak 8 haftaya tamamlanabilir. 18

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Kanda 2-4 saatte tepe değere ulaş r ve 24 saat boyunca sabit bir düzey sağlar. Bant tercihan üst kola veya gövde ön yüzünde tüysüz bir bölgeye uygulanmal d r ve her gün uygulama yerinin değişmesi gereklidir. Tedaviye, hedeflenen sigara b rakma gününde başlan r. Tedavi ile birlikte sigara içilmemesi gerektiği konusunda hasta uyar lmal d r. Yan etkiler, genellikle hafif ve geçicidir. Uygulama yerinde alerjik reaksiyon, aritmi, taşikardi, baş ağr s, soğuk alg nl ğ benzeri semptomlar, uykusuzluk, bulant, kas ağr s, sersemlik, daha nadir olarak kar n ağr s, dispepsi, öksürük, anormal rüya görme, artrit, anksiyete, emosyonel değişiklikler, kab zl k ya da ishal, eklem ve s rt ağr s görülebilir. Psöriyazis, kronik ürtiker, egzema gibi kronik cilt hastal ğ olanlarda bant kullan m tercih edilmemelidir. NİKOTİN NAZAL SPREY Bir doz, her iki burun deliğine bir püskürtmedir. Her püskürtme 0.5 mg nikotin içerir. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir. Maksimum günlük doz 40 mg d r. En yüksek plazma düzeyine 5-10 dakikada ulaş r. En s k karş laş lan yan etkileri, burun ve boğaz irritasyonu, öksürük, aks r k, sürekli göz ve burun ak nt s, sinüzit, çarp nt ve bulant d r. NİKOTİN ORAL FORMLARI Nikotin sak z : 2 mg ve 4 mg olmak üzere iki formu vard r Günde <25 adet içenlerde 2 mg, 25 adet içenlerde ise 4 mg formunun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir. 8-12 hafta kullan lmas yeterlidir. Gerektiğinde süre uzat labilir. 20-30 dakikada tepe kan değerine ulaş r. Sak zlar düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamad ğ ndan çiğneme s kl ğ ve miktar n 19

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S 20 genellikle hastalar belirlemektedir. İki sak z aras nda en az yar m saat ara b rak lmal d r. Emilim yanak mukozas ndan olur. Sak z yavaş çiğnenmelidir. H zl çiğneme, aş r tükrük salg s ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açabilir. Çiğneme esnas nda başka bir şey yenilip içilmemelidir. En s k rastlanan yan etkileri ağ z irritasyonu, çenede ağr, dispepsi, h çk r k ve bulant d r. Nikotin sublingual tablet: 2 mg l k tabletler dilalt nda çözülmektedir. Emilim oral mukozan n her taraf ndan olmaktad r. Saatte bir tablet kullan lmas önerilmektedir. Tabletler 20 dakika kullan ld ktan sonra at lmal d r. Nikotin pastil: 1, 2, 4 mg l k formlar bulunmaktad r. Pastilin ağ z içinde çevrilerek yavaş yavaş çözülmesi sağlanmaktad r. 30 dakikal k bir kullan mdan sonra at lmal d r. Saatte bir pastil, 15/gün pastil kullan m önerilmektedir Nikotin inhalatör: İnhalasyon kartuşundan oluşur. İnhalatör denilmekle birlikte asl nda ağ z içinde kullan lmakta ve oral mukozada depolanarak absorbe olmaktad r. Her inhalasyon kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullan şta 1.5-2.0 mg nikotin al nmaktad r. Başar l bir sonuç için 6-16 kartuş/gün önerilmektedir. Yeterli serum seviyesinin oluşmas için inhalatörün her saat 20 dakika kullan lmas önerilir. İnhalatör üç kez 20 dakika kullan ld ktan sonra kartuş değiştirilmelidir. 20 dakikada en yüksek plazma değerine ulaş r. Geçici ağ z ve boğaz irritasyonu, öksürük en s k görülen yan etkileridir.

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ Elinde bir şeyler bulundurma ihtiyac olan bağ ml lar için en iyi seçenek olabilir. Başlang çta herhangi bir Nikotin Yerine Koyma Tedavisi seçilebilir. Tedavi başar s zl ğ nda ya da nikotin yoksunluk belirtileri yeterince kontrol alt na al namad ğ nda kombine edilebilir En çok tercih edilen bant ve sak z kombinasyonlar d r. Bu kombinasyonda sak zlar n 2 mg l k formlar tercih edilmektedir. Tedavi başar s zl ğ ya da ciddi fiziksel bağ ml l k durumlar nda NYKT ile bupropionun kombine edildiği durumlarda başar şans n n artt ğ n bildirilmektedir. NYKT, gebelik, emzirme dönemi, 3 haftadan daha yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina pektoris, malign aritmi, serebrovasküler hastal k durumlar nda rutinde kullan lmamal d r. Bu olgularda yarar-zarar hesab yap larak sigara b rakma tedavisi kullan m n n gerekli görülmesi durumunda spesifik polikliniklerde yak n takip alt nda deneyimli uzman gözetiminde tedavi şans denenebilir. <18 yaş grubunda çal şmalar bulunmad ğ ndan kullan lmas önerilmemektedir. Nikotin İçermeyen Tedavi BUPROPİON HCL Nontrisiklik aminoketon antidepresan bir ilaçt r. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Noradrenalin ve dopaminin sinaptik geri al n m n n zay f inhibitörü olduğu ileri sürülmektedir. Sigaray b rakmadaki yard mc etkisi, antidepresan etkisinden bağ ms zd r. 8 haftal k kullan m n n yeterli olduğu bildirilmektedir. Tedaviye sigara b rak lmadan önce başlan r. İlk 3 gün 150 mg, 4. günden sonra 300mg/gün (2x150mg tb) olarak kullan l r. İleri yaşlarda tavsiye edilen doz 150mg/gün dür. Tedaviye başlanan gün itibariyle 7-14 gün içindeki bir tarihte b rakma günü belirlenir. Birey tedavi alt ndayken sigaray b rak r ve tedavi ayn dozda sürdürülür. 21

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S <18 yaş olanlarda kullan m önerilmemektedir. Baş ağr s, uykusuzluk, ağ z kuruluğu en s k yan etkileridir. Allerjik reaksiyon, sindirim sistemi yak nmalar olabilir. Teofilin kullanan bireylerde bupropion önerilecekse tedavi süresince teofilin kullan m na ara verilmesi veya ilaç b rak lam yorsa bupropion tedavisinin 150mg/gün dozda sürdürülmesi gereklidir. Epilepsi (nöbet) öyküsü olan, epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullan m bildiren (nöroleptik* kullan m ) bireylerde, alkol suistimali bulunanlar, merkezi sinir sistemi travmas, anoreksi nevroza ya da bulumia gibi yeme bozukluklar, kafa içi yer kaplayan kitle ya da yak n tarihte beyin cerrahisi geçirmiş olma öyküsü bulunanlarda ve MAO inhibitörü** kullananlarda kontrendikedir. Bu durumlara sahip bireylerde buproion kullan m epileptik nöbet geçirme riskini art rmaktad r. *Nöroleptikler: Largactil, Mellerettes, Melleril, Plegicil, Nörodol, Dogmatil, Meresa, Zeprid, Clopixol **MAO inhibitörleri: Aurorix, Lobem, Moverdin, Seldepar VARENİKLİN Kullan ma yeni giren ve etki mekanizmas nedeniyle sigaray b rakma başar s üzerinde ümit verici bir preparatt r. Santral sinir sisteminde nikotinin bağland ğ nikotinik reseptörlerden α4β2 subünitesi içerenler, nikotin bağ ml l ğ ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynar. Vareniklin, α4β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile dopamin sal n m n sağlar, izleyen dönemde nikotin al nsa bile dopamin sal n m nda art ş olmaz (antagonist etki). Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonlar ile nikotin bağ ml l ğ n azalt rken, yoksunluk semptomlar n n ortaya ç kmas n engellemektedir. Tedaviye birey sigara içerken başlan r. İlk 3 gün 1x0.5mg, 4-7. günlerde 2x0.5mg, 8. günden itibaren 2x1mg olarak devam edi- 22

TÜTÜN KONTROLÜ VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ lir, sigaran n 8-14. günler aras ndaki bir gün b rak lmas önerilir. Tedavi 12 haftaya tamamlan r. Ana yan etkisi hafif ve orta şiddette bulant olmakla birlikte tedavinin 12 haftadan uzun kullan ld ğ baz araşt rmalarda tolere edilebildiği bildirilmiştir. Baş ağr s, uykusuzluk, anormal rüya görmeler daha az bildirilen diğer yan etkileridir. Bilinen bir kontrendikasyonu ve ilaç etkileşimi saptanmam ş olmakla birlikte pazarlama sonras klinik kullan mlarda nöropsikiyatrik semptomlar (davran ş değişiklikleri, ajitasyon, depresif duygudurum, intihar düşüncesi, intihar eylemi gibi) meydana geldiğine dair bildirimler olmuştur. O nedenle tedavi planlan rken olgular, anamnezinde herhangi bir psikiyatrik hastal k öyküsü olup olmamas yönünden sorgulanmal, tedavi s ras nda da nöropsikiyatrik semptomlar aç s ndan gözlemlenmelidir. Anamnezinde psikiyatrik hastal k öyküsü olanlarda hastal k kontrol alt nda bile olsa Vareniklin kullan m ndan kaç n lmas uygun olacakt r. Diğer yandan araç kullananlarda uyuşukluk yaşama olas l ğ na karş da olgular uyar lmal d r. KAYNAKLAR 1. Anczak JD, Nogler RA. Tobacco cessation in primary care: Maximizing intervention strategies. Clin Med Res 2003; 3: 201-6 2. The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation. Clinical Practice Guideline. JAMA 1996; 275: 1270-80 3. Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff., and Consortium Representaives. A Clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service Report. JAMA 2000; 283: 3244-54 4. Mallin R. Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14 5. Houezec JL, Benowitz NL. Basic and clinical psychopharmacology of nicotine. Clin Chest Med 1991; 12:681-99 6. Cohen C, Pickworth WB, Henningfield JE. Cigarette smoking and addiction. Clin Chest Med 1991; 12: 701-10 23

TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S 7. Haire-Joshu D, Morgan G, Fisher EB. Determinants of cigarette smoking. Clin Chest Med 1991; 12: 711-26 8. Prochaska JO, DiClemente CC, Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice 1982; 19: 276-88 9. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behavior. Am Psychol 1992; 47: 1102-14 10. Cole TK. Smoking cessation in the hospitalized patient using the transtheoretical model of behavior change. Heart Lung 201; 30: 148-58 11. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for clinicians. Clin Chest Med 1991; 12: 727-36 12. Sungur MZ. Alkol bağ ml l ğ tedavisinde nüks önleme modeli. Ege Psikiyatri Sürekli Yay nlar 1996; 1: 299-304 13. Curry SC, Marlatt GA, Gordon JR, Baer JS. A comparison of alternative theoretical approaches to smoking cessation and relapse. Health Psychol 1988; 7: 545-56 14. Uzaslan E. Sigaran n b rak lmas nda farmakolojik tedavi. Türk Toraks Derneği Okulu 11. Y ll k Kongre Kurslar 2008; 411-5. 15. Aytemur Solak Z. Sigaray B rakma Süreci. Türk Toraks Derneği Okulu 11. Y ll k Kongre Kurslar 2008; 411-5. 16. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotin dependence: Varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-6. 17. Cahil K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD006103. Review. 24