Halluks Rijidus'ta Güncel Tedavi Yöntemleri:

H. Yetkin, U. Kanatlý, M. Songür Halluks Rijidus'ta Güncel Tedavi Yöntemleri: Haluk Yetkin*, Ulunay Kanatlý**, Murat Songür*** Halluks rijidus, ayak birinci sýra patolojileri içinde halluks valgustan sonra ikinci sýklýkta görülen bir sorundur (1,2). Metatarsofalangeal eklemin (MTP) eklemin hareket kýsýtlýlýðý ile karakterizedir (3). Diðer artropatilere göre daha erken yaþlarda görülür ve tahminlere göre eriþkin nüfusun %2,5'inde bulunmaktadýr. Yaþ gruplarýna göre adolesan ve eriþkin olmak üzere iki alt grupta deðerlendirilebilir (2). Adolesan tipe daha seyrek rastlanýr, metatars baþýnda lokalize kondral veya osteokondral lezyonlar ile karakterizedir. Eriþkin tip ise en sýk rastlanan þeklidir. Yaygýn, dejeneratif artrit vardýr ve bu süreç yaþla birlikte artar. Eriþkinlerde kondral veya osteokondral lezyonlar akut travma sonrasýnda izlenebilir. Halluks rijidusun primer etiolojisi tartýþmalýdýr ancak bazý hazýrlayýcý faktörler öne sürülmektedir (2,3). Primer halluks rijidus "halluks limitus" olarak da adlandýrýlýr. Düz metatars baþý, uzun birinci metatars, birinci metatarsýn dorsifleksiyonu, uygun olmayan ayakkabý, uzun ince ayak, doðmalýk deformiteler, pes planus ve pronasyondaki ayak etiyolojide suçlanan etkenlerdir. Genellikle predispozan bir faktör bulunmaz, travma, mikrotravmalar, sistemik hastalýk, osteokondritis dissekans veya enfeksiyonun oluþturduðu dejeneratif süreçler sonucunda ortaya çýkar (2,3). Hastalýk ilerledikçe periost, sinovya ve eklem kapsülü de olaya eþlik eder. Dorsifleksiyona zorlanmayla birlikte proksimal falanks bazisi metatars baþýnýn dorsalinde sýkýþmaya neden olur. Bunun sonucunda ortaya çýkan kondral veya osteokondral lezyonlar eklem kýkýrdaðýnda ve metatars baþýnda erozyon ve osteofit oluþumuna neden olur. Osteofit geliþimi, eklem hareketlerinin mekanik olarak giderek artan bir þekilde kýsýtlanmasýna neden olur (Þekil 1) (2,3). Normal yürüme için halluks, MTP eklemde 65- * Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara, Prof. Dr. ** Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara, Doç. Dr. *** Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Ankara, Arþ Gör. Dr. Þekil 1: Dorsal osteofit. 75 dorsifleksiyon yapabilmelidir. Halluks rijidusta dorsifleksiyon azaldýðýndan, duruþ fazýnda ayaðýn ön bölümü supinasyona giderek parmak ucunda yükselmeyi (push-off) kýsýtlar. Bu nedenle ayak laterali daha fazla yük taþýyarak transfer metatarsaljiye neden olur (4). Aðrý, dejenere eklem yüzlerinden olan hareket, eklem dejenerasyonuna sekonder sinovit, dorsifleksiyon sýrasýnda osteofitlerin sýkýþmasý, sinovyal inflamasyon, dijital sinirlerin ve kapsülün dorsal osteofitler üzerinde gerilmesi veya osteofitlerin kýrýlmasý sonucu ortaya çýkar (2,3). Genelde ortalama yaþ 57 olup kadýnlarda erkeklerden daha sýk görülür (3). Yavaþ baþlayan hareket kýsýtlýlýðýna daha sonra þiþlik ve aðrý eþlik eder. Özellikle, yürüme fazýnýn topuk kaldýrýþý sýrasýnda aðrý oluþmakta ve bu da öncelikle yüksek topuklularda olmak üzere ayakkabý giyilmesini zorlaþmaktadýr ki bu yakýnmalar giderek artar. MTP eklemde þiþlik, kalýnlaþma ve dorsifleksiyonda kýsýtlýlýk baþlýca fizik muayne bulgularýdýr. Baþlangýçta dorsifleksiyonun son sýnýrýnda keskin aðrý varken, hastalýðýn ileri evresinde pasif hareket sýrasýnda orta ROM'da aðrý mevcuttur. Bu hastalarda zaman zaman medial dorsal kutanöz sinir basýsýna baðlý olarak aðrý ve dorsolateral perküsyonla parestezi görülebilir. Ayrýca MTP eklem plantarýnda nasýr oluþabilir. Normal eklem görünümünden, þiddetli eklem hasarýna kadar deðiþen bir spektrumda radyografik bulgularla karþýlaþýlýr. Radyolojik deðiþiklikler ile klinik semptomlar arasýnda her zaman birebir iliþki 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 95

Halluks Rijidus'ta Güncel Tedavi Yöntemleri: bulunmaz (2, 3). Ön arka grafide eklem aralýðýndaki daralma, medial ve lateral ve at nalý þeklinde karakteristik osteofitler görülmektedir (medial, dorsal, lateral). Lateral grafideyse dorsal osteofit ve ileri evrede proksimal falanks dorsalinde osteofit görülür. Sesamoid kýrýlmasýna baðlý olarak eklem faresi, ileri evrelerde sesamoid tutulumu ve özellikle dorsal eklem yüzünde daralma yan grafide görülebilecek diðer bulgulardýr. Çekilen oblik grafiler, metatars baþýnýn düzleþme miktarý ve kalan eklem aralýðý miktarý hakkýnda bilgiler verir. Sintigrafi nadir olarak tanýda kullanýlýr. Radyolojik görünümden önce osteokondritik ve dejeneratif eklem hakkýnda bilgi verir. USG, zaman zaman radyolojik olarak görülemeyen eklem fareleri ve kondral lezyonlarý deðerlendirmek için kullanýlmaktadýr. Halluks rijidus, klinik ve radyolojik (basarak çekilen grafilerde) olarak evrelendirilir (Tablo 1). (1) Evrelendirme özellikle tedavi yöntemi seçiminde önem kazanmaktadýr (Þekil 2). Hastalýðýn konservatif tedavisinde NSAÝ ilaçlar sinovit ve eklem inflamasyonunu yatýþtýrmak amacýyla kullanýlmaktadýr (2,3,5). Ayný zamanda hastalara aktivite modifikasyonu önerilmektedir; koþma Tablo 1: Halluks rijidusta evrelendirme (1) Þekil 2: Radyolojik evrelendirme. yerine yüzme ve bisiklet gibi. Konservatif tedavide bir diðer önemli durum ayakkabý modifikasyonlarýdýr. Ayakkabý modifikasyonlarý (geniþ ve derin ön kýsým ve sert taban), dorsal sýkýþmayý ve medial dorsal kutanöz sinir üzerine binen basýyý azaltmak Evre Dorsifleksiyon Radyolojik Bulgular * Klinik Bulgular 0 40-60º ve / veya karþý / saðlam tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda %10-20 kayýp 1 30-40º ve / veya karþý / saðlam tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda %20-50 kayýp Normal Ana bulgu dorsal osteofittir. Minimal eklem aralýðýnda daralma, minimal periartiküler skleroz, metatars baþýnda minimal düzleþme Aðrý yok; sertlik ve muayenede hareket kaybý var Hafif veya ara sýra olan aðrý, sertlik plantar ve dorsifleksiyon uç sýnýrýnda muayene sýrasýnda aðrý 2 10-30º ve/veya karþý / saðlam tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda %50-75 kayýp Dorsal, lateral ve bazen medial osteofitler (metatars baþý düzleþmiþ görülür). Dorsal eklem yüzeyinin ¼'ünden daha azý tutulmuþtur. Hafif ve orta derecede eklem aralýðýnda daralma ve skleroz. Sesamoidler genelde tutulmamýþ. Orta-þiddetli aðrý ve sertlik. Muayene sýrasýnda aðrý, maksimum dorsi-plantar fleksiyonda ortaya çýkar. 3 <10º ve/veya karþý saðlam tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda %75-100 kayýp. MTP plantar fleksiyon kaybý da eþlik eder (<10º plantar fleksiyon vardýr) Evre iki ile ayný ancak belirgin daralma, periartiküler kistik deðiþiklikler, lateral grafide ¼'ten fazla dorsal eklem yüzünü ilgilendirmesi, sesamoidlerde geniþleme ve/veya kistik irregüler deðiþiklikler. Neredeyse sürekli olan aðrý ve belirgin sertlik, hareket geniþliðinin son evrelerinde ortaya çýkmýþtýr. Orta ROM'da aðrý yoktur. 4 Evre 3 ile ayný Evre 3 ile ayný Evre 3 ile ayný kriterler ancak pasif hareket sýrasýnda orta ROM'da aðrý *(Basarak ön-arka ve yan radyografiler kullanýlýr) 96 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4

H. Yetkin, U. Kanatlý, M. Songür amacýyla kullanýlýr. Beþik tabanlar, metatarsal barlar veya ortasýna çelik bar yerleþtirilmiþ ayakkabýlar 1.MTP dorsifleksiyonunu kýsýtlayarak semptomlan azaltmak için kullanýlmaktaysa da, genellikle bu ortezlerin hasta tarafýndan kullanýmý pek kabul görmemektedir. Eklem içi steroid enjeksiyonu semptomlarý bir süre azaltsa da tekrarlanan enjeksiyonlar dejeneratif süreci hýzlandýrýr. Bugün için konservatif yöntemlerin etkinliðini gösteren uzun takip süreli prospektif bir çalýþma yapýlmamýþtýr. Konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalarda aðrýyý azaltmak, deformiteyi düzeltmek, hareket ve stabiliteyi artýrmak, parmak uzunluðunu korumak amacýyla cerrahi seçenekler devreye girmektedir. Hastalýðýn evresine göre hem yumuþak doku hem (4, 15) de kemiði ilgilendiren cerrahi iþlemler yapýlabilir. Evre 0 halluks rijidusta plantar gevþetme uygulanabilir. Sinovektomiyi takiben plantar plate proksimal falanks bazisinden komplet olarak bir periost kaldýrýcýsý veya bisturi ile kesilerek serbestleþtirilir. Sesamoidler metatars basýndan gevþetilerek MTP eklem 90 dorsifleksiyona zorlanýr. Ameliyat sonrasý hemen aktif ve pasif hareketlere baþlanýr. Debridman açýk veya artroskopik debridman þeklinde olabilir (Þekil 3 ve 4). Açýk veya artroskopik sinovektomi yapýlabilir. Þekil 3: Metatars baþýndaki dorsal osteofit (ok) ve kýkýrdak kaybý (yýldýz). Evre 3 lezyon. Radyolojik bulgularý az veya hiç olmayan olgularda eklem faresi veya kondral ve osteokondral lezyonlara baðlý semptomlar varsa açýk veya artroskopik debridman yapýlabilir. Artroskopi, erken dönemde daha az yumuþak doku hasarýna neden olsa da uzun dönem sonuçlan bilinmemektedir. Evre I halluks rijidusta dekompresif osteotomi uygulanabilir. Amaç, metatarsý kýsaltmak ve baþý Þekil 4: Dorsal osteofitlerin eksizyonu. plantara yönlendirmektir. Bu amaçla sliding dekompresif osteotomi veya modifiye Chevron dekompresif osteotomisi uygulanmaktadýr. (4) Sliding (kayýcý) dekompresif osteotomide dorsal insizyonla girilerek kapsül açýlýr. Plantar gevþetmeyi ve osteofit eksizyonunu takiben proksimal distal yönünde 3 mm eklem yüzünü de içine alan oblik kesi yapýlýr ve baþ 3-5 mm proksimale deplase edilir. Bununla birlikte yaklaþýk l-2 mm plantar deplasman saðlanýr. Modifiye chevron dekompresif osteotomisindeyse medial insizyonla girilerek kapsül açýlýr. Plantar gevþetmeyi takiben chevron seklinde osteotomi yapýlarak 3 mm kemik parça dorsalden çýkartýlarak proksimal ve dorsale deplasman saðlanýr (Þekil 5). Dorsal osteofit ve mekanik sýkýþma varlýðýnda çelyektomi yapýlabilir. Çelyektomi endikasyonlarý ve kontrendikasyonlarý Tablo 2'de özetlenmiþtir. Genellikle evre 2 halluks rijidusta tercih edilir. Metatars baþýnýn ne kadarýnýn alýnacaðý bilinmemekle birlikte en az 70 dorsifleksiyon saðlanacak kadar yapýlmalýdýr (Þekil 6). Bunun için metatars baþýnýn dorsalinin %25-33 oranýnda alýnmasý gerekmektedir. Genelde, alýnan miktar eklem kýkýrdaðýndan arýnmýþ metatars baþý kadar veya ona yakýndýr. Dorsalde bir miktar kýkýrdak kalýrsa buranýn drillen- 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 97

Halluks Rijidus'ta Güncel Tedavi Yöntemleri: Þekil 6: Dorsal osteofit eksizyonu. Þekil 5: Dekompresif osteotomi. (a: Kaydýrma osteotomisi, b: Modifiye chevron osteotomisi) Tablo 2: Çelyektomi endikasyonlarý ve kontrendikasyonlarý (15) Endikasyonlar 1 Evre 1, 2, 3 halluks rijidus 2 3 4 Metatars baþý dorsalinde çýkýntý. Ayakkabý giymeyi zorlaþtýran Dorsifleksiyon veya plantar fleksiyon hareketinin sonlarýnda aðrýnýn olmasý Dejeneratif artrite raðmen hastanýn hareketli eklem istemesi, çelyektomi için görece bir endikasyondur Kontrendikasyonlar Aþýrý dejeneratif artrit (artrodez) Eklem yüzeyinin %50'sini aþan kýkýrdak kaybý MTP eklem hareketini istemeyen hastalar mesi gerekir. Kanama kontrolü için de kemik mumu kullanýlabilir. Genellikle, kötü sonuçlar yetersiz kemik eksizyonuna baðlýdýr. Eklem yüzeyinin %33'ünün üzerinde yapýlan rezeksiyonlar sublüksasyona neden olacaðýndan bundan kaçýnýlmalýdýr. Hastalara ameliyat sonrasý dönemde bir miktar artritik aðrý olacaðý ameliyattan önce anlatýlmalýdýr. Artrodez Evre 3 ve 4 halluks rijidusda endikedir (Tablo 3). Tüm giriþimlerde %80'e yakýn baþarý saðlanmaktadýr. En iyi giriþim, hastanýn beklentilerine, cerrahýn deneyimine ve hastanýn gereksinimine göre seçilendir. Uygulanan artrodezin avantaj ve dezavantajlarý vardýr. Hareket kaybý, ayakkabý giyiminde sýnýrlanma ve uzun iyileþme dönemi dezavantajlarý olarak görülürken, aðrýda belirgin azalma stabil eklem ve tedavinin uzun ömürlü olmasý avantajlarý olarak bildirilmektedir. Tablo 3: Artrodez endikasyon ve kontrendikasyonlarý (15). Endikasyonlar 1 Evre 4 artrit, <%50 metatars eklem yüzü kalmasý 2 Önceden baþarýsýz çelyektomi Kontrendikasyonlar MTP eklem hareket kaybýnýn olmasýný istemeyenler Ýleri osteopeni, tespit yetersizliði 3 Ýleri halluks valgus Yakýn dönemde eklem enjeksiyonu 4 Rekürren halluks valgus >%50 eklem yüzeyinin kalmasý 5 Ayak ön kýsmýný tutan romatoid artrit Vasküler yetersizlik, yetersiz iyileþme 6 Ýnterfalangeal eklem artriti ve <30º ROM Artrodez için farklý tespit materyalleri kullanýlsa da, artrodez pozisyonu hakkýnda görüþ birliði vardýr. MTP eklemde 15-20 valgus, metatarsa göre 25-35, plantar yüze göre 10-15º dorsifleksiyon kabul edilen artrodez pozisyonudur. Ýnternal tespitte longitudinal Steinmann çiviler, kompresyon vidasý, dorsal plak, Herbert vidasý ve gergi bandý gibi çeþitli tespit materyalleri kullanýlmaktadýr. Dorsal plak; fazla kalýn olduðundan iritasyona neden olabilir. Kadavra çalýþmasýnda dorsal 1/4 tübüler mini plaðýn kanüle çapraz vida ve Steinmann çivilerinden belirgin olarak daha kuvvetli bir tespit saðladýðý gösterilmiþtir. Düþük profilli titanyum plaklarla %98 oranýnda baþarý bildirilmiþtir. (Þekil 7) Dorsifleksiyon kaybý var ancak plantarfleksiyon korunmuþsa, proksimal falanksa dorsifleksiyon osteotomisi yapýlabilir (Moberg giriþimi). Buna çelyektomi de eklenebilir. Bu cerrahi yöntem 98 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4

H. Yetkin, U. Kanatlý, M. Songür Þekil 7: Perkütan Kirschner telleri ile yapýlmýþ artrodezin radyografik görüntüsü. artrodeze seçenek olabilir. Sadece çelyektomi uygulanan hastalarda uzun dönemdeki dorsifleksiyon eksikliði bu giriþime ek bir giriþimin gerekliliðini ortaya çýkarmýþtýr (8). Bu amaçla uygulanan proksimal falanks dorsifleksiyon osteotomisi %96 memnuniyet ve fonksiyonda %100 iyileþme ile sonuçlanmýþtýr. Dorsomedial insizyonla girilerek falanks dorsalinden 4 mm'lik kama eksizyonu önerilmektedir (7). Ýlerlemiþ olgularda rezeksiyon artroplastisi uygulanabilmektedir. Proksimal falanksýn 1/3 veya 1/2'si eksize edilerek yapýlýr. Keller tarafýndan popülarize edilmiþtir. Yaþlý ve sedanter kiþilere önerilmektedir. Proksimal falanks bazisinin rezeksiyonu, plantar plate ve fleksor hallusis brevis insersiyosunun yerinden çýkarýlmasý sorunlara neden olmaktadýr. Birinci parmaðýn Cock-up (horoz tetiði) deformitesi, push-off'da güçsüzlük, birinci sýranýn instabilitesi, aþýrý kýsalma, valgusa kaymasý ve transfer metatarsalji bu sorunlarýn baþlýcalarýdýr. Keller ameliyatýnýn yeni tarif edilen modifikasyonlarýndan (oblik osteotomi ile fleksor tendon ve kapsül interpozisyonu) daha iyi sonuçlar alýndýðý bildirilmektedir (13). Rezeksiyon interpozisyon artroplastisi Evre 3 ve ileri halluks rijidusta yaþlý, fonksiyonel kapasitesi düþük hastalar artrodezi kabul etmiyorlarsa uygulanabilecek bir yöntemdir. Bu yöntemde medial yaklaþýmla girilerek plantar gevþetme ve osteofit eksizyonunu takiben metatars baþýndan minimal eksizyon sonrasý biyobozunur poli(d)l-laktik asit boþluk doldurucu uygulanýr. Biyobozunur materyal altý ay içerisinde rezorbe olarak fibröz kaynamaya neden olur ve baþparmaða stabilite ve uzunluk saðlar (4,6). Rezeksiyon, yumuþak doku interpozisyonu 7 hastada 42 aylýk takipte baþarýlý bulunmuþtur. Bu yöntemde proksimal falanks ve metatars baþý oyularak araya tendon dokusu (11), kapsül ve periost veya biyobozunur implantlar (12) konulabilmektedir. Rezeksiyon interpozisyon artroplastisi, çelyektomi ve falanks osteotomisi ile karþýlaþtýrýldýðýnda rezeksiyon interpozisyon daha baþarýsýz olarak bulunmuþ ve sadece salvaj (kurtarma) amaçlý kullanýlmasý önerilmiþtir (14). Artroplasti Swanson'un 1972'de geliþtirdiði silikon implantlar sayesinde popularize oldu. MTP hareketlerinin korunmasý ve birinci sýra boyunun korunmasý önemli avatajlarýdýr. Erken dönem sonuçlarý genellikle iyi olmakla birlikte geç dönemde ciddi baþarýsýzlýklar görülmektedir. Hastalarýn %36'sý sonuçtan memnun kalmamaktadýr. Hastalarda yabancý cisim reaksiyonu, eklem sertliði, silikon sinoviti, osteoliz gibi sorunlar nedeniyle implant yetmezliði oluþmaktadýr. Halluksun progresif olarak kýsalmasý görülebilmektedir. Oluþan sorunlarýn büyük bir bölümü implantýn parçalanmasý ve bunun sonucu kemikte geliþen reaksiyona baðlýdýr. Son zamanlarda, metal yüzeyli hemiartroplastilerin 40 yýllýk sonuçlarýnda, 272 hastalýk bir seride %95 baþarý bildirilmektedir. Buna karþýn, konstrain (kýsýtlayýcý) olmayan titanyum-polietilen total endoportez uygulanan 10 hastada %60 tatminkar sonuç elde edildiði bildirilmektedir. Komplikasyon olarak protez sublüksasyonu, aþýrý valgus dizilimi, yüzeyel yara enfeksiyonu tespit edilmiþ ve yazarlar, beklentisi düþük olan sedanter hastalarda protezin uygun olabileceði sonucuna varmýþlardýr (9). Bir diðer çalýþmada ise 93 implant uygulanan 79 hastada ortalama 12 yýllýk takip süresi sonucunda 57 yaþ altý 10 yýllýk protez sað kalýmý %82 iken, 57 yaþ üzerindeki hastalarda bu oran %90 olarak bulunmuþtur (Þekil 8) (10). Þekil 8: Protez artroplasti. 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 99

Halluks Rijidus'ta Güncel Tedavi Yöntemleri: Halluks rijidus birçok klinik ve patolojik bulgu ile karakterize karmaþýk bir sorundur. Bu nedenle optimal bir sonuç alabilmek için cerrahi tedavi, artritin derecesi ve diðer klinik durumlar göz önüne alýnarak farklý tekniklerin de kullanýlmasý ile kiþiye özelleþtirilmelidir. Yazýþma Adresi: Dr. Haluk Yetkin, Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, 06510 Beþevler - Ankara. E - posta: ulunay@gazi.edu.tr Kaynaklar 1. Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus. Grading and longterm results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003, 85-A(11):2072-88. 2. Orthopaedic Knowledge Update: Foot and Ankle 3, 2003 3. Shereff MJ, Baumhauer JF: Hallux rigidus and osteoarthrosis of the first metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am 1998, 80(6):898-908. 4. Giannini S, Ceccarelh F, Faldini C, Bevom R, Grandi G, Vannim F: What's new in surgical options for hallux rigidus? J Bone Joint Surg Am 2004, 86-A Suppl 2:72-83. 5. Haddad SL: Hallux Rigidus. In: Operative Treatment of the Foot and Ankle, Kelikian AS(ed), Appleton & Lange, Connecticut, 1999, s:127-46. 6. Giannini S: Dissolving MTP joint implant. Triennial Meeting of the International Federation of Foot and Ankle Societies; 12-14 Eylül 2002; San Francisco, ABD. 7. Thomas PJ, Smith RW: Proximal phalanx osteotomy for the surgical treatment of hallux rigidus. Foot Ankle Int 1999, 20(1):3-12. 8. Hattrup SJ, Johnson KA: Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Clin Orthop Relat Res 1988, 226:182-91. 9. Ess P, Hamalainen M, Leppilahti J: Non-constrained titanium-polyethylene total endoprosthesis in the treatment of hallux rigidus. A prospective clinical 2-year follow-up study. Scand J Surg 2002, 91(2):202-7. 10. Papagelopoulos PJ, Kitaoka HB, Ilstrup DM: Survivorship analysis of implant arthroplasty for the first metatarsophalangeal joint. Clin Orthop Relat Res 1994, 302:164-72. 11. Coughlin MJ, Shurnas PS: Soft-tissue arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle Int 2003, 24(9):661-72 12. Roukis TS, Landsman AS, Ringstrom JB, Kirschner P, Wuenschel M: Distally based capsule-periosteum interpositional arthroplasty for hallux rigidus. Indications, operative technique, and short-term follow-up. J Am Podiatr Med Assoc 2003, 93(5):349-66. 13. Mroczek KJ, Miller SD: The modified oblique Keller procedure: a technique for dorsal approach interposition arthroplasty sparing the flexor tendons. Foot Ankle Int 2003, 24(7):521-2. 14. Lau JT, Daniels TR: Outcomes following cheilectomy and interpositional arthroplasty in hallux rigidus. Foot Ankle Int 2001, 22(6):462-70. 15. Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus. J Bone Joint Surg Am 2004, 86-A Suppl 1(Pt 2):119-30. 100 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 3-4