bolum18.qxp 4/9/11 7:07 PM Page 188 188 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 18 MİNİMAL İNVAZİV AĞRI TEDAVİSİ Alg örgütlenmifl duygu, kavram örgütlenmifl alg, bilim örgütlenmifl bilgi, bilgelik örgütlenmifl hayatt r. Immanuel Kant Disk dejenerasyonu, bu kitab n di er bölümlerinde de bahsedildi i üzere, ciddi bel a r s na neden olmaktad r. Bu nedenle, a r n n ilaç ve/veya rehabilitasyon programlar ile kontrol edilemedi i durumlar için çeflitli giriflimsel yöntemler gelifltirilmifltir. Bu bölümde, klinik uygulamada en çok kullan lan yöntemlerden bahsedilecektir. ntradiskal Elektrotermal Tedavi (Intradiscal Electrothermal Treatment/IDET) Amerika Birleflik Devletleri nde yap lan bir çal flmada toplumun % 60-80 inin yaflamlar süresince bel a r s ndan yak nd klar saptanm flt r. Birçok semptom bir y l içinde yok olurken, % 5 inde bulgular kronikleflmifltir (1). Kronik bel a r s n n % 40 ndan da diskojenik a r sorumlu tutulmaktad r. Disk yap s ndaki bozulmalar, kalça ve bacaklara kadar uzayabilen bel a r s sorununu ortaya ç karmaktad r (2). Bel a r s n n provokatif diskografi ile diskojenik oldu u saptanan olgularda, hasta konservatif tedavi yöntemlerine yan t vermiyorsa füzyon cerrahisi uygulanmaktad r. Aç k cerrahi yöntemlere baflvurulmadan önce, daha az invaziv bir yöntem olan intradiskal elektrotermal tedavi (IDET), ilk kez 1997 y l nda Saal Kardefller (3) taraf ndan kullan lm flt r. IDET yöntemi; k saca özel olarak imal edilmifl bir termal kateterin, a r ya neden oldu- u düflünülen disk içine floroskopi eflli inde yerlefltirilmesi ile diskin 90 o C ye kadar s t lmas fleklinde tarif edilebilmektedir (fiekil 1). Bahsi geçen yöntem, günümüzde baz otörler taraf ndan anüloplasti olarak da adland r labilmektedir. fllem, 16-17 dakika sürmekte ve sonunda kateter geri çekilmektedir. fllem, günübirlik olarak sedoanaljezi eflli inde uygulanmaktad r. IDET in etki mekanizmas, diskin posterior anulusunda bulunan nosiseptörlerin tahribidir. Bu yöntem, ayr ca disk kollajeninin s ile reorganizasyonunu sa lamakta ve böylece a r azalmaktad r. Yap lan kadavra çal flmalar nda nosiseptörler, 42 o C de tahrip olurken, kollajen ise 65 o C üstünde kontrakte olabilmektedir. Konvansiyonel ve enjeksiyon tedavilerine cevap vermeyen, üç aydan uzun süreli bel a r s olan, manyetik rezonans (MR) görüntülemede sinir bas s olmayan ve disk yüksekli inin en az % 60 n n korundu u, nörolojik muayenesi normal olan ve provokatif diskografi sonunda konkordant a r saptanan hastalar için IDET seçilmektedir. IDET; pacemaker veya omurilik stimulatörü var olan, nörolojik ve psikiyatrik hastal k veya kanama bozukluklar görülen hastalara uygulanmamaktad r. Yap lan çal flmalarda ifllemin, a r y % 60-70 oran nda azaltt bildirilmektedir (4-6). Görsel analog skalas (visual analog scale/vas) ile takip edilmekte, fonksiyonel iyileflme ise SF 36 ve Oswestry puanlamas ile de- erlendirilmektedir. Bir y l sonunda Oswestry puanlamas na göre % 75, SF 36 ya göre ise % 52 oran nda iyileflme sa lanm flt r. Hastalar n oturma ve ayakta durma kabiliyetlerinde ileri derecede düzelme görülmüfltür. Saal Kardefller (6), iki y ll k takip sonucunda a r ve fonksiyonel iyileflmede anlaml sonuçlar elde etmifl ve bunlara literatürde yer vermifllerdir. Yap lan kadavra çal flmas nda, in vitro IDET uygulamas n n spinal segmentte instabiliteye yol açmad saptanm flt r (7).
bolum18.qxp 4/9/11 7:07 PM Page 189 189 fiekil 1: ntradiskal elektrotermal tedavi (IDET); kateterinin disk içine yerleflmifl flekli görülmektedir. IDET e ba l olarak ciddi komplikasyon görülmese de, birkaç olguda son plaklarda dejenerasyon, parestezi ve bacaklarda nöropatik a r saptanm flt r (8). Ancak, bir retrospektif çal flmada; 60 hasta bir y l sonra de erlendirilmifl, hastalar n yar s n n ifllemden memnun kalmad, % 15 ine bir y l, % 30 una ise iki y l sonra füzyon uyguland bildirilmifltir (9). Baz kadavra çal flmalar nda, IDET ile anulusun yeteri kadar s t - lamad gösterilmifl ve plasebo etkinin olabilece i düflünülmüfltür (10). Pauza ve arkadafllar (11), ilk randomize plasebo kontrollü çal flmay 2004 y l nda yay mlam fl ve IDET uygulanan grupta VAS, SF 36 ve Oswestry puanlamalar n n plasebo uygulanan gruba göre düzeldi ini bildirmifllerdir. Assietti ve arkadafllar (12), 2010 y l nda yay mlad klar çal flmalar nda diskografi ile konkordant a r s olan ve MR ile desteklenmifl hastalara uygulanan IDET sonras 24 ayl k sonuçlar n umut verici oldu unu bildirmifllerdir. Sistematik derlemeler ve metaanaliz çal flmalar nda, diskografi ve MR ile dejeneratif diskin a r ya neden oldu unun saptand seçilmifl olgularda, ifllemin etkili ve güvenli oldu u vurgulanm flt r (13,14). Bunlar n yan s ra kateterin k r lmas, sinir kökü yaralanmas, enfeksiyon ve epidural apse gibi komplikasyonlar da nadiren görülebilmektedir (15-17). Günümüzde IDET in baflar s, yeni yönlendirilebilen ve radyofrekans yöntemiyle çal flan kateterlerin üretilmesini sa lamas d r. Bu kateterler daha kolay yerlefltirilebilmekte ve s daha iyi kontrol edilebilmektedir. Sonuç olarak, daha az invaziv olmas ve olumlu sonuçlar al nmas nedeniyle IDET in füzyon cerrahisi ( anüloplasti ) öncesinde denenmesi gerekmektedir. Nükleoplasti Bütünlü ü bozulmufl genifl herniasyonlar n ve sekestre disklerin tedavisi, ancak bunlar n cerrahi olarak ç kar lmalar ile mümkün k l nabilmektedir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen, nörolojik defisite neden olmayan ancak fliddetli a r ya yol açan bütünlü ü bozulmam fl diskler de kimi otörlerce cerrahi aday olarak bildirilmektedir. Nükleoplasti, son üç dekad süresince minimal invaziv cerrahi yöntemleri ile birlikte perkütan tekniklerde uygulanmaya bafllanm flt r. Nükleoplasti yöntemi, 2000 y l ndan itibaren uygulan lan yeni bir perkütan giriflimdir. Yöntem, uzun süredir ortopedi alan nda artroskopik cerrahi için kullan lan koblasyon ( coblation ) yönteminin disk içine uygulanmas esas na dayanmaktad r. Komflu dokulara zarar vermeden herniye disk materyalinin vaporizasyonu ve koagülasyonu ilkesi temel al nmaktad r. Disk materyali hacimsel olarak azalt lmakta ve sonuçta disk bas - s ortadan kald r lmaktad r. Yap lan kadavra çal flmalar nda ise, özellikle dejenere olmam fl disklerde intra diskal bas nc belirgin olarak azaltt saptanm flt r (18). Floroskopi eflli inde 17 G Crawford tipi spinal i ne, posterolateral ekstrapediküler teknik ile disk içine yönlendirilmektedir (fiekil 2). Ön, arka ve yan görüntüler ile disk anulusunun içinde olundu u görüntülendikten sonra, doku ablasyonu yapacak özel kateter disk nükleusuna ilerletilmekte ve kendi ekseni etraf nda 6-10 kez döndürülerek ifllem tamamlanmaktad r. Diskin hacmi, yaklafl k olarak 1 ml de- erinde azalt labilmektedir. MR görüntüleme devaml l olan ( contained ) disk herniasyonu veya protrüzyonu ile birlikte, 6 hafta konservatif tedavide baflar s z olunan radiküler a r, nükleoplasti endikasyonudur. Disk yüksekli inde % 30 oran ndan fazla kay p, omurilik kanal çap n n 1/3 ünden fazla herniasyon, ekstrüde disk veya serbest parça ve spinal kanal stenozu olan hastalara ise nükleoplasti uygulanamamaktad r. Nükleoplasti uygulanan 67 hastada bir y l sonra a r de erlerinde % 80; oturma, ayakta durma ve yürüme yetene inde % 60 oran nda iyileflme bildirilmifltir (19). Bir baflka çal flmada ise, a r n n bir y l sonra % 79 oran nda azald saptanm flt r (20).
bolum18.qxp 4/9/11 7:07 PM Page 190 190 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon a b fiekil 2: a) Nükleoplasti elektrotunun disk içindeki görüntüsü, b) Ablasyon ifllemi esnas nda kateterin ileri geri hareket ettirilmesi görülmektedir. Marin ve arkadafllar (21), 64 hastay 18 ay boyunca takip etmifl ve % 75 oran nda baflar l sonuçlar ald klar n bildirmifllerdir. Gerszten ve arkadafllar (22) ise, 67 hastaya nükleoplasti uygulam fl; ancak 6 ayl k takip sonras nda 23 hastan n VAS puanlamalar n n bafllang ç de erlerine döndü ünü ifade etmifllerdir. Sonuç olarak, intradiskal giriflimler ile uygun hastalarda olumlu sonuçlar al nabilmektedir. Bu ifllemlerin, cerrahiye alternatif olarak düflünülmemesi gerekmektedir. Ancak, etkin olduklar n n kan ta dayal t pta yer almas için yeterli randomize ve kontrollü çal flmalar n yap lmas na ihtiyaç duyulmaktad r.
bolum18.qxp 4/9/11 7:07 PM Page 191 191 Epiduroskopik Giriflimler Görüntüleme sistemlerinin yayg n olarak kullan ma girmesi ve daha ufak endoskoplar n gelifltirilmesi sonucunda epiduroskop da günümüzde tedavi yöntemleri aras nda yer almaya bafllam flt r. Epiduroskop, geçmiflte sadece görüntüleme ve epidural yap fl kl klar n aç lmas için kullan lsa da, art k lazer problar n n gelifltirilmesi ile epiduroskopik yaklafl mla diskektomi için de kullan labilmektedir. laç tedavisine yan t vermeyen radiküler a r, lomber MR görüntülemede anüler y rt k saptanm fl veya orta hat protrüzyonu gösteren ve bel a r s na neden olan dejenere disk hastal ifllemin bafll ca endikasyonlar d r. Koagülasyon bozuklu u, enfeksiyon, gebelik, ciddi böbrek veya karaci er yetmezli i ise ifllemin kontraendikasyonlar d r. Dura delinmesine ba l bafl a r s, enfeksiyon, araknoidit, menenjit, intrakranial hemoraji, disestezi, parestezi ve sinir kökü y rt lmas gibi komplikasyonlar da görülebilmektedir. Sedoanaljezi ile birlikte anestezi uygulanarak, floroskopik görüntüleme yard m yla steril koflullarda supine pozisyondaki hastaya, hiatus sakralisten önce k lavuz i ne girilir. nenin içinden k lavuz tel gönderilerek, i ne geri çekilir ve k lavuz telin üzerinden 9F ( introducer ) gönderilerek tel ç kar l r. ntroducer içinden ise, fiberoptik endoskop gönderilerek floroskopi ve direkt görüntüleme ile hedef diske ulafl l r (fiekil 3). fllem yap lacak olan bölge, bu esnada, izotonik solüsyon ile y kanarak, varsa yap fl kl klar aç l r ve daha iyi görünüm sa lan r. Protrüde olmufl disk, YAG lazer ile küçültülür ve iflleme son verilir. Epiduroskopik giriflimler üzerine henüz uzun süreli sonuçlar içeren çal flmalar yay mlanmam flt r. Ruetten ve arkadafllar (23), 93 hastaya uygulad klar epiduroskopik giriflim sonucu % 45,9 oran nda baflar l sonuçlar ald klar n bildirmifllerdir. Ayn grubun bir baflka çal flmas nda ise, bel a r s olan hastalarda epiduroskopi ve lazer ile yap fl kl klar aç lm fl ve tatmin edici sonuçlar al nm flt r (24). fiekil 3: Floroskopi yard m yla epiduroskopun hiatus sakralisten hedef diske do ru yönlendirilmesi görülmektedir.
bolum18.qxp 4/9/11 7:07 PM Page 192 192 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon KAYNAKLAR 1- Frymoyer J, Cats-Baril W: An overview of the incidence and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 22:263-270, 1991. 2- Schwartzer AC, Aprill CN, Derby R, et al: The prevelance and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 20:1878-1883, 1995. 3- Saal JA, Saal JS, Ashley J: Targeted intradiskal thermal therapy: preliminary feasibility results. Presented at the Annual meeting of the ISCLS. Singapore, 1997. 4- Saal JA, Saal JS: Intradiscal electrothermal treatment (IDET) for chronic discogenic low back pain. A prospective outcome study with minimum one year follow-up. Spine 25:2622-2627, 2000. 5- Karasek M, Bogduk N: Twelve-month follow-up of a controlled trial of intradiscal thermal annuloplasty for back pai due to internal disc disruption. Spine 25:2601-2607, 2000. 6- Saal JA, Saal JS: Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain.prospective outcome study with a minimum 2- year follow-up. Spine 27:966-974, 2002. 7- Lee J, Lutz GE, Campbell D, et al: Stability of the lumbar spine after intradiscal electrothermal therapy. Arch Phys Med Rehabil 82;120-123, 2001. 8- Cohen SP, Larkin T, Abdi S, et al: Risk factors for failure and complications of intradiscal electrothermal therapy: A pilot study. Spine 28:1142-1147, 2003. 9- Davis T, Delamarter RB, Sra P, Goldstein TB: The IDET procedure for chronic discogenic low back pain. Spine 29:752-756, 2004. 10- Kleinstueck FS, Diederich CJ, Nau WH, et al: Temperature and thermal dose distributions during intradiscal electrothermal therapy in the cadaveric lumbar spine. Spine 28:1700-1709, 2003. 11- Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, et al: A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 4:27-35, 2004. 12- Assietti R, Morosi M, Block JE: Intradiscal electrothermal therapy for symptomatic internal disc disruption: 24-month results and predictors of clinical success. J Neurosurg Spine 12:320-326, 2010. 13- Andersson GB, Mekhail NA, Block JE: Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and IDET. Pain Physician 9:237-248, 2006. 14- Appleby D, Andersson G, Totta M: Meta-analysis of the efficacy and safety of intradiscal electrothermal therapy (IDET). Pain Med 7:308-316, 2006. 15- Ackerman WE: Cauda eguina syndrome after intradiscal electrothermal therapy. Reg Anaesth Pain Med 27:622, 2002. 16- Orr D, Thomas S: Intradural migration of broken IDET catheter causing a radiculopathy. J Spinal Disord Tech 18:185-187, 2005. 17- Scholl BM, Theiss SM, Lopez-Ben R, Kraft M: Vertebral osteonecrosis related to intradiscal electrothermal therapy. A case report. Spine 28:E161-164, 2003. 18- Chen YC Lee S, Chen D: Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine 28;661-665, 2003. 19- Singh V, Piryani C, Liao K, Nieschulz S: Percutaneous disc decompresiion using coblation (nucleoplasty) in the treatment of chronic discogenic pain. Pain Physician 5:250-259, 2002. 20- Sharps LS, Isaac Z: Percutaneous disc decompression using nucleoplasty. Pain Physician 5:121-126, 2002. 21- Marin FZ: CAM versus nucleoplasty. Acta Neurochir (Suppl 1) 92:111-114, 2005. 22- Gerszten PC, Welch WC, King JT: Quality of life assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous discectomty. J Neurosurg Spine 4:36-42, 2006. 23- Ruetten S, Meyer O, Godolias G: Endoscopic surgery of the lumbar epidural space (epiduroscopy): Results of therapeutic intervention in 93 patients. Minim Invas Neurosurg 46:1-4, 2003. 24- Ruetten S, Meyer O, Godolias G: Application of holmium: YAG laser in epiduroscopy:extended practicabilities in the treatment of chronic back pain syndrome. J Clin Laser Med Surg 20:203-206, 2002.