MALİYE POLİTİKALARI ANALİZ VE DEĞERLENDİRME MODELLERİNİN GELİŞTİRİLMESİ PROJESİ Sağlık Sektörü Çalıştayı SAĞLIK EKONOMİSİ TEORİ VE POLİTİKA-I PİYASA MEKANİZMASI VE SAĞLIK SEKTÖRÜ Z. Güldem Ökem, PhD 3 Kasim2008 Pazartesi TOBB-ETÜ T.C. MALİYE BAKANLIĞI TÜBİTAK KAMAG 106G133 PROJESİ SAĞLIK GRUBU 1
Sağlık Ekonomisi: Teori ve Politika Piyasanın kaynak dağılımına etkisi Sağlık sektöründe serbest piyasa kurallarının işlemeyişinin nedenleri Sağlık ve sağlık hizmetleri Talebi ve Arzı Devletin rolü Verimlilik ve hakkaniyet prensipleri
Dersin Yapısı Sağlık sektörünün önemi Sağlık ekonomisi Piyasa mekanizması Sağlık sektöründe piyasa başarısızlıkları Piyasa başarısızlıkları için öneriler
Sağlık sektörü pek çok ülke ekonomisinde önemli paya sahiptir ve ülkenin ekonomik ve politik açıdan güçlü olmasında en önemli endüstrilerden biridir.
Sağlık Sektörünün Önemi Sağlık sektöründe çalışan insangücü ekonominin en üretken parçasıdır. Avrupa Birliği ülkelerinde çalışan nüfusun %10 u sağlık sektörü tarafından istihdam edilmektedir. Sağlık sektörüne ayrılan pay ortalama GSMH nın %7sini oluşturmaktadır. Dış ticarete katkısı vardır: ilaç ve tıbbi malzeme ithalat ve ihracatı, sağlık hizmetleri turizmi ve işgücünün dolaşımı. Sağlıklı insan gücü yetiştirir. Ekonomik büyümeyi hızlandırır.
Sağlık hizmetlerinin etkileri Sağlık düzeyinin korunması ve iyileştirilmesi Ekonomik büyümeye katkı
Ekonomik büyümeye katkı Doğrudan etki: GSMH ya katkı, dış ticaret, üretim, işgücü, insan kaynakları ve altyapı yatırımlarında sağlık hizmetlerinin payı Sağlık sektörünün yarattığı işgücü Sağlık bakım teknolojisi, ürünler (ilaç, tıbbi cihaz, vd.) ve sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunumuyla ortaya çıkan katma değer Sağlık hizmetleri ve ürünlerinin ticareti Dolaylı etki: sağlık statüsündeki iyileşmenin işgücü verimliliğini ve işgücüne katılımı artırır.
İnsan sağlığını etkileyen sağlık bakımı ile ilgili endüstriler Sağlık bakımı hizmetleri; hastaneler ve hastane dışı hizmetler (koruyucu ve ayaktan bakım hizmetleri) Sağlık bakımı ürünleri: ilaç ve aşılar; teşhis ve tıbbi cihazlar; bioteknoloji; ileri teknoloji-gen terapisi vd. Sağlıkla ilgili sektörler: beslenme ürünleri, sağlıklı yaşam (spor, spa vd.) turizm ve sağlık turizmi Sağlık bakımı yardımcı hizmetleri; Medikal IT sistemleri: tıbbi ve sağlık enformasyon, (bio)medikal veya sağlık bakımı enformasyon, tele-sağlık, e-sağlık, telemedicine, vd. Sağlık sigortası
Sağlık sektörünün insan sağlığına ve ekonomiye olumlu etkileri sağlık hizmetlerinin verimli ve yeterli biçimde tüm topluma ulaştırılmasıyla sağlanabilir. Sağlık hizmetlerinde sağlığın en üst düzeye çıkartılması hedeflenirken verimlilik ve hakkaniyet prensipleri unutulmamalıdır.
Refah artışıyla birlikte bazı ülkelerde sağlık düzeyinde iyileşmeler gözlemlenmekte, ölüme sebep olan temel sebepler yavaş yavaş ortadan kalkmakta; tüberküloz, sıtma vd. hastalıklar artık temel ölüm sebepleri arasında gösterilmemektedir. Diğer taraftan, gelişmekte olan ülkelerde temel sağlık göstergelerinden sayılan yaşam beklentisi yıllara göre farklılıklar göstermekte ve azalmamaktadır. Gelir düzeyi arttıkça sağlık harcamalarında artış gözlemlenmektedir. Ancak, gelir artışı ile yaşam beklentisi arasında bir ilişki gözlemlenmemektedir.
Sağlık hizmetlerine talepte sürekli bir artış yaşanırken bu hizmetler için gerekli olan kaynaklar (bina, araç-gereç, insangücü, para, zaman, teknoloji, bilgi ve tecrübe) her zaman kısıtlıdır. Bu kaynakları elde etmenin maliyetleri sürekli gelişen teknoloji ile birlikte yükselmektedir. Gelişen teknoloji bir yandan verilen hizmetin etkililiği, verimliliği ve kalitesini artırırken, yarattığı yeni sağlık hizmetleri talebi sağlık harcamalarını arttırmaktadır. Eldeki kısıtlı kaynaklar en verimli şekilde kullanılmalıdır.
Ekonomi Temel Kavramlar Kıtlık Seçim Kaynak dağılımı Fırsat maliyeti Temel sorular. Hangi mallar ne miktarda üretilmelidir: kaynak tahsisi Bu mallar hangi yöntemle üretilmelidir: en uygun üretim kaynağı kombinasyonu: teknik verimlilik Bu mallar minimum maliyetle üretilmelidir: ekonomik verimlilik Bu mallar kimin için üretilmelidir: hakkaniyet Sağlık Ekonomisi Ekonomi teorilerinin sağlık sektörüne uygulanmasıdır Sağlık hizmeti finansmanı ve sunumu odaklıdır
Sağlık Hizmetlerinin Amaçları Sağlık düzeyinin iyileştirilmesi: sağlığın maksimizasyonu İhtiyaca cevap verebilme Hakkaniyet: adaletli finansman, ulaşılabilirlik Sürdürülebilirlik Kalite
Sağlık sisteminin amaçları tarihsel, politik ve toplumsal değer yargılarına dayanır Sağlık sisteminin pek çok karmaşık fonksiyonu vardır. Finansman fonksiyonu: fon toplama, riski birleştirme/paylaştırma ve hizmet satın alma Hizmet sunumu: İhtiyaç ve talebin karşılanması, sağlık hizmetleri arzı ve düzenlenmesi Devletin rolü
Sağlık Hizmetlerinde Politika Kararları Kim, ne kadar, nerede, ne zaman hizmet alıyor? Kimler, ne derece kapsamda? Kime, hangi sağlık hizmetinden, ne kadar sunulacak? Öncelikler nasıl belirleniyor? Fiyat Bekleme zamanı Kalite Kim ödüyor ve karşılığında ne alıyor?
Sağlık Ekonomisi Sağlık Hizmeti İhtiyacı, Talep, Kullanım Sağlık hizmetlerinin sunumu: Arz Sağlığa ayrılan kaynakların sağlık düzeyini iyileştirici çeşitli faaliyetler arasında dağılımı: koruyucu, tedavi edici, uzun dönemli bakım Sağlık kuruluşlarının örgütlenmesi: Birinci, İkinci, Üçüncü Basamak, Sevk zinciri Sağlık hizmetlerinin finansmanı Sağlık hizmeti sunumu için ihtiyaç duyulan kaynağın belirlenmesi ve toplanması: vergiler, prim, cepten ödemeler -Talebin finansmanı Sağlık hizmetleri kapsamının belirlenmesi: Hizmet kapsamı (benefit package), geri ödeme kararları, sağlık harcamaları Sağlık hizmet sunucuların finansmanı: hizmet sunuculara ödeme yöntemleri- Arzın finansmanı
Sağlık Ekonomisi Uygulama Alanları Sağlık harcamalarını etkileyen faktörlerin analizi Sağlık harcamalarının etkin kullanımının sağlanması için sağlık sistemi performansının değerlendirilmesi Arz ve talebi etkileyen faktörler Sağlık sektörünün ekonomik büyümeye doğrudan etkisi (sağlık sektörü işgücü, sağlık hizmetleri ve ürünleri ticareti, sağlık turizmi) Sağlık hizmetlerinin ekonomik büyümeye dolaylı etkisi, eğitim ve sağlık harcamalarının beşeri sermayeye etkileri ve ekonomik büyümeye etkilerinin ölçülmesi
Verimlilik Teknik verimlilik (technical efficiency) mevcut kaynakla elde edilen çıktının maksimizasyonu Üretim verimliliği (productive efficiency) kaynak sabit tutularak bu kaynakla maksimum çıktı elde etmek, veya çıktı sabit tutularak bunu minimum maliyetle elde etmek Ekonomik verimlilik (economic effciency) mevcut çıktının minimum maliyetle üretilmesi Tahsis verimliliği (allocative efficiency / Pareto efficiency) Kaynak tahsisi çıktının değerini maksimize edecek biçimde yapılır, böylelikle toplam fayda maksimize edilir. Kaynak dağılımında gelinen noktada verilen her yeni karara ilişkin yeni dağılım en az bir kişinin faydasını olumsuz etkileyecektir. Tüketim ve üretimden elde edilecek faydanın maskimize ediir.
Verimlilik Serbest piyasa koşulları kaynak dağılımında optimum noktayı sağlar. Üretimde ve tüketimde firma karları ve tüketicinin faydası maksimum düzeye ulaşır. Pareto optimum: Bu noktadan itibaren kaynak tahsisinde yapılacak değişiklik bir kişinin durumunu iyileştirirken diğerininkini kötüleştirecektir:
Sağlık Sektörü Teknik verimlilik Harcanan paraya karşılık elde edilen çıktı nedir, nasıl ölçülür? Sağlık sistemi olması gerekenden daha fazlaya mı mal olmakta? Öyleyse neden? Hizmet sunuculara ödeme yöntemleri verimliliği nasıl etkiler? Tahsis verimliliği Sağlık sektörü ne kadar büyük olmalı? Sağlık kaynakları sağlık hizmet basamakları ve hizmetleri arasında nasıl dağıtılmalı? Hizmet sunumunda eşit ihtiyaca eşit ulaşılabilirlik nasıl teşvik edilmeli? Hakkaniyet mi verimlilik mi? Karar mekanizması?
Neden verimlilik sağlanamamakta? Sağlık sektörünün kendine has özellikleri nedeniyle serbest piyasa kuralları tam işlemez. Yeterli ve etkili sağlık hizmetinin sağlanması için kontrol ve teşvik mekanizmaları gereklidir.
Serbest piyasa kuralları Çok sayıda tüketici ve üretici Tüketiciler ve üreticiler tam bilgi sahibi Kişiler kendileri için en iyi olan kararı verebilirler Kişisel fayda maksimizasyonu toplumsal faydanın maksimize edilmesi anlamına gelir Piyasaya giriş ve çıkış serbest Tekel gücü yok Dışsalık yoktur: Bir üretim veya tüketim faaliyetinin, başka bir (veya birçok) üretim veya tüketim faaliyeti üzerinde olumlu veya olumsuz etkisi yoktur.
Rasyonel kararlar Tüketici tercihleri Amaç: Fayda maksimizasyonu -Bütçe kısıtı - Mal ve hizmetler fiyatları - Tüketici tercihleri Mal ve hizmet ve fiyatları hakkında tam bilgi sahibi Fiyat değişiklikleri tüketim tercihlerini etkiler Firma kararları Amaç: Kar maksimizasyonu - Ürün ve faktör piyasalarında belirlenen fiyatlar -Teknoloji Tam bilgi sahibi (piyasa fiyatları, kaynakların fırsat maliyeti, teknoloji) Ortalama maliyet eğrileri U şeklindedir (azalan getiriler) Firmalar piyasaya giriş ve çıkış kararlarında serbesttir. Hangi maldan ne kadar üreteceklerine kendileri karar verirler
Verimlilik sağlanmaz Talep veya arzı belirleyen koşullar oluşmayabilir Ürünün özellikleri nedeniyle fiyat mekanizması işlemeyebilir Hakkaniyetin önceliklendirilmesi gerekebilir
Piyasa başarısızlığı Yetersiz sayıda üretici Piyasaya girişte engeller Dışsallıklar: piyasa değeri sosyal değere eşit değil - pozitif -negatif Kamu malı Rakipsiz Ayrı tutulamaz (non-excludable) Bedavacılar (Free-rider) Riskler ve Belirsizlik Yetersiz bilgi (tüketici veya üretici dezavantajlı) Asimetrik bilgi Fiyat mekanizması etkin değil (gerçek talep veya maliyetler hakkında sinyal verecek kadar efektif değil) Belirsizlikler ve karmaşıklık Bölünmezlik (uzmanlaşma)
Piyasa başarısızlığı Kaynak tahsisinde verimsizlik Devlet müdahaleleri
Sağlık hizmetlerine özgü piyasa başarısızlığı Asimetrik bilgi: (vekalet) Sağlık bakımında belirsizlik Piyasaya giriş-çıkış serbest değil Tekel ve bölünmezlik Dışsallık Kamu malı niteliği Devletin rolü
Asimetrik bilgi Tüketicilerin hangi sağlık hizmetini kullanacağına ilişkin bilgisi eksiktir Zamanlama: sağlık bakımı ihtiyacı Gerçek ihtiyaç (hissedilen/algılanan, doktor tarafından doğrulanan): teşhis Belirlenen ihtiyacı karşılayacak tedavi olasılıkları: en uygun tedavi Tedavinin etkinliği ve sonuca ilişkin fayda: hastalığın seyri
Asimetrik bilgi - Vekil (Agency) Tüketicilerin bilgisi eksiktir Tercihlerini belirleyemezler Taleplerini oluşturamazlar Bu kararları onlar adına bir vekil verir: doktor Sağlık sektöründe hizmet sunumunu arz yönlendirir Doktorun bilgi ve tedavi sunumunda tekel gücü Belirsizlik ve karmaşıklık arttıkça tekel gücü artar
Sağlık hizmetleri piyasasına giriş-çıkış serbest değildir Sağlık hizmeti piyasasına giriş sınırlı: Devlet kontrolü Devletin belirlediği hizmet standardı Diploma ve sertifika zorunluluğu Hizmet sunucular sağlık hizmeti verip vermeme kararlarında serbest değildir Etik kurallar
Kamu malı niteliği Bazı sağlık hizmetleri kamu eliyle verilmek zorundadır Dışsallık yaratan hizmetler kamu malı niteliğindedir ve devlet tarafından verilmelidir Aşılama, aile planlaması, sağlık eğitimi, vd.
Tekel Tek ürün, ikamesi yok Tek piyasa, fiyat farklılaştırması yok Piyasaya giriş sınırlı Üreticiler tam bilgi sahibi Kar maksimizasyonu Fazla kar elde edebilirler
Sağlık hizmetlerinde piyasa başarısızlığı Genellikle kişiler ceplerinden ödemez Yaygın olarak devlet veya sigorta kuruluşları ödemeleri yapar Ahlaki tehlike (moral hazard) Doktor ihtiyaçtan fazla hizmet verebilir Kişiler sağlıklarına dikkat etmezler ve ödeme yapmadıkları için fazla hizmet kullanma eğilimindedirler
Belirsizlik ve Karmaşıklık Sağlık bakımı stoklanamaz Kişiler arasında transfer edilemez Benzer özelliklerdeki kişilerin sağlık hizmeti ihtiyacı farklılık gösterebilir Hastalıkta belirsizlik ve karmaşıklık arttıkça hizmet standardı farklılaşır (customized)
Sağlık hizmetlerinde piyasa başarısızlığı Piyasanın cevap verebilmesi mümkün olabilecek tüm çıktıların ve olasılıklarının belirlenmesini gerektirir. Bu çıktılara göre beklenen arz ve talebin oluşturacağı fiyatın da belirlenmesi gereklidir. Hastalığın seyrindeki her aşamada yukarıdakiler belirlenmelidir.
Tekel ve bölünmezlik Üretimde tekel ve bölünemezlik vardır. Belirsizlik ve karmaşıklığın artışı uzman bakımını gerektirir. Uzmanlaşmayla birlikte tekel gücü artar Uzmanlaşmayla birlikte artan getiriler ortaya çıkar; uzmanlaşma hizmet maliyetlerini arttırır.
Dışsallık Piyasa koşullarında verimlilik bireysel bazda belirlenir - Tüketiciler ve üreticilerin alışverişi - Bireysel faydalar ve bireysel maliyetler Dışsallık Bireysel çıktılar toplumsal çıktılardan farklıdır. Bireylerin faydası diğer bireylerin sağlık hizmeti kullanımından veya kullanamamasından etkilenir. Sağlık hizmetinin bireysel bazda belirlenen faydası ve maliyeti optimum düzeyde olmayacaktır. Bazı sağlık hizmetleri kamu malı özelliği taşır.
Sağlık hizmetlerinde dışsallık Kamu malı: bazı sağlık hizmetleri bir kişiye sunulan bir hizmetin faydaları diğer kişileri de etkiler; hizmet pozitif dışsallık yaratır. Sağlık ve sağlık hizmetleri pozitif ve negatif dışsallık yaratır. Dışsallıklar sağlık hizmetlerini kullanma/kullanmama ya da üretim faaliyetlerinden dolayı ortaya çıkar.
Dışsallığa örnekler Pozitif Dışsallıklar Aşılama, Halk sağlığı önlemleri; kanalizasyon, temiz su Bulaşıcı hastalık tedavisi Negatif Dışsallıklar Tedavi edilmeyen bulaşıcı hastalıklar Deniz veya akarsu kenarında kurulan bir ilaç fabrikasının atıklarını arıtmaya tabi tutmadan denize veya akarsuya akıtması.
Piyasa başarısızlıklarına ilişkin öneriler Sağlık Sigortası Ulusal Sağlık Sigortası Devletin rolü
Düzenli ve daha düşük düzeyde ortaya çıkacak kayıplardan daha az çekinirler. Sağlık Sigortası Hastalığa bağlı risk ve belirsizlik sigorta ihtiyacını doğurur. Kişiler sağlık hizmetine ihtiyaç duyacaklarını bilemezler. Sağlık hizmetleri maliyelerini ve harcamalarını kestiremezler. Sigorta belirsizliği ortadan kaldırır. Hastalık nedeniyle ortaya çıkacak parasal kayıpları karşılar. Kişiler belirsiz ve daha fazla miktarlardaki sağlık kayıplarına karşı sigortalanmayı tercih ederler.
Sağlık Sigortası Verimliliği etkileyen faktörler Ters seçim - Adverse selection Ahlaki tehlike - Moral hazard
Ters seçim - Adverse selection Asimetrik bilgi: Sigortalanmak isteyenlerin, kendi sağlıkları hakkında bilgileri sigortalayandan fazladır. Sigortalayan hastalığın ortaya çıkışını ortalama olasılığa göre hesaplar ve buna göre prim miktarı belirlenir. Bazı kişiler daha yüksek olasılıkta hastalanma riski olduğunu bilir. Bu bilgiyi sigortalayana bildirmez ve ortalama prim ödemek ister. Eğer yüksek riskli kişilerin çoğunluğu bu bilgiyi saklarsa sigorta sistemi zarar eder. Bu zararın karşılanması için prim miktarı artırılır. Düşük risk grubundakiler kendi risk düzeylerine göre bu prim miktarını yüksek bularak sigortadan ayrılırlar. Bu durumda yüksek risk grubundakiler sigortalı olarak kalırlar. Yüksek riskliler düşük risklileri sistemden çıkarır ve sistem çöker. Düşük risk grubundakiler yeterli derecede sigorta kapsamında olmazlar.
Ters seçim - Adverse selection Problem yüksek ve düşük riskleri ayırmaktırç Yüksek risk grubundakiler kendilerini düşük risk grubunda göstermek isterler-tersi doğru değildirç Prim düzeyi yüksek risk grubunu değil düşük risk grubundaki kişileri sisteme çekecek biçimde belirlenebilir: Dar kapsamlı sigorta Yüksek risk grubuna daha fazla primle daha kapsamlı sigorta. Sağlık hizmetlerinde bu sistem işler mi? Düşük risk grubu yüzdesi yüksek grubuna göre çok fazlaysa Yüksek risk grubu sigortalı olmayı tercih etmeyebilir Düşük risk grubunu belirleme (sağlık taraması) Sadece çalışanlar sigortalı olabilir Hakkaniyet prensibi?
Ahlaki tehlike - Moral hazard Sigortalandıktan sonra tüketiciler ve hizmet sunucular sağlık hizmetini sınırsız kullanma ve sunma eğilimine girerler.
Ahlaki tehlikenin önlenmesi: Katılım payı Hizmet kullanımında belirli ücret (örneğin, hizmet maliyetinin belirli bir yüzdesi) Örnek Araştırma: Amerika RAND Sağlık Sigortası Araştırması (Newhouse) 5000 kişiye randomize kontrollü çalışma uygulandı 14 farklı hizmet başına ücret planı Katılım payları %25, %50 ve %95 düzeyinde Maksimum harcama limiti aile gelirinin %5, %10 ve %15 ini geçmeyecek şekilde belirlendi (maksimum 1000$)
Ahlaki tehlikenin önlenmesi: Katılım payı Bedava sağlık hizmeti kullananlar için yapılan kişi başına harcama %95 katılım payı ödeyenlere göre %45 daha fazla gerçekleşmiştir. Ayaktan sağlık bakımı harcamaları %95 katılım payı ödeyenlere göre %67 daha fazla gerçekleşmiştir. Fiyat esnekliği -0.1 ile -0.2 (sağlık hizmeti kullanımı fiyatlarında %10 luk bir artış sağlık bakımı talebini %1 ıle %2 arasında düşürmüştür). Fakir ailelere etkisi daha fazladır. Benzer sonuçlar İngiltere ve diğer az gelişmiş ülkelerde de gözlemlenmiştir.
Sosyal Sigorta Vergiye dayalı ya da prim katkılı sistem Riskle ilgili değil Dağıtım fonksiyonu Risk, Maliyet Fayda Sağlıklıdan sağlıksıza Zorunlu olduğunda ters seçim problemi yok Kamu ve özel hizmet sunuculardan hizmet alımı
Sosyal Sigorta Tartışmalı Hususlar: Parasal olmayan maliyetler mevcut Seçim sınırlı Farklı riskler ve bunlara ilişkin farklı hizmet seçimleri maliyetleri doğru olarak tahmin edılemeyebilir Arzı kaynaklı ahlaki tehlikeyi önlemede problem Sürekli gelişen teknolojiyle ortaya çıkan tedavi imkanları Doktorların tedavi özgürlüğüne müdahale problemi Fiyat mekanizması işlemez: sadece bekleme zamanı tek tahsis mekanizmasıdır Bekleme zamanı bekleme süresince harcanan zamanın maliyeti veya özel sağlık hizmeti maliyetleri ile ölçülür
Sağlık ve sağlık sigortası piyasalarında piyasa kuralları aksamakta Bireylerin maliyetlere katılımı arttırıldığında sağlık hizmetleri kullanımını azaltmakta En fazla düşük gelir grubunun hizmet kullanımı düşmekte Ampirik çalışmalar katılım payının sağlık hizmeti kullanımına etkisini göstermekte, sağlık düzeyine etkisi tam olarak gösterilememiştir.
Sağlık Hizmetlerinde Devletin rolü Doğrudan hizmet sunumu Piyasa şartlarına bırakılamayacak hizmetlerin sunumu: koruyucu hizmetler, aşı üretimi ve dağıtımı, sağlığın geliştirilmesi, kan üretimi Sağlık sektörü insan gücü yetiştirilmesi ve yapılacak araştırmalara mali destek sağlanması Kontrol Diploma veya sertifika zorunluluğu Hizmet standartları ve bu standartlara uyumun takibi Sağlık pazarında kullanılan ilaç ve cihazların ruhsatlandırılması Fiyatlandırma Destekleme Ödeme gücü olmayan bireylerin sağlık hizmetine ulaşımının finanse edilmesi Doğrudan veya dolaylı sübvansiyon