T.C. KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İKTİSAT ANABİLİM DALI KAHRAMANMARAŞ IN TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ AÇISINDAN TÜRKİYE İLE KARŞILAŞTIRILMASI ÖKKEŞ ARSLAN ŞEREFOĞLU YÜKSEK LİSANS PROJESİ KAHRAMANMARAŞ EYLÜL-2007
T.C. KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İKTİSAT ANABİLİM DALI KAHRAMANMARAŞ IN TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ AÇISINDAN TÜRKİYE İLE KARŞILAŞTIRILMASI Danışman: Doç. Dr. Muhsin KAR YÜKSEK LİSANS PROJESİ KAHRAMANMARAŞ EYLÜL-2007
KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İKTİSAT ANABİLİM DALI KAHRAMANMARAŞ IN TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ AÇISINDAN TÜRKİYE İLE KARŞILAŞTIRILMASI YÜKSEK LİSANS PROJESİ Kod No: Bu Proje 14 / 09 / 2007 Tarihinde, Aşağıdaki Jüri Üyeleri Tarafından Oy Birliği /Oy Çokluğu İle Kabul Edilmiştir. Doç. Dr. Muhsin KAR Yrd. Doç. Dr. Seyhan TAŞ Yrd. Doç. Dr. İ. Ethem TAŞ DANIŞMAN ÜYE ÜYE Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım. Prof. Dr. Ahmet Hamdi AYDIN Enstitü Müdür Vekili Not: Bu tezde kullanılan özgün ve başka kaynaktan yapılan bildirişlerin, çizelge, şekil ve fotoğrafların kaynak gösterilmeden kullanımı, 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunundaki hükümlere tabidir.
KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İKTİSAT ANABİLİM DALI ÖZET YÜKSEK LİSANS PROJESİ KAHRAMANMARAŞ IN TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ AÇISINDAN TÜRKİYE İLE KARŞILAŞTIRILMASI DANIŞMAN: Doç.Dr. Muhsin KAR Yıl: 2007, Sayfa: 33 Jüri: Doç.Dr. Muhsin KAR Yrd. Doç. Dr. Seyhan TAŞ Yrd. Doç. İ. Ethem TAŞ Sağlık, beşeri sermaye birikimi açısından çok önemlidir. Sağlıklı bir toplumun kamuya olan yükü az olacağı gibi, işgücü kaybı ve verimliliği de yüksek olacaktır. Türkiye de sağlık sistemi uygulanan genel ekonomi politikaları çerçevesinde önemli değişmeler göstermektedir. 1980 sonrası devletin ekonomide azalan rolüne paralel olarak, sağlıkta da önemli reformlar yapılmış ve yapılmaya devam etmektedir. En son olarak tüm sosyal güvenlik kurumları Sosyal Güvenlik Kurumu altında toplanmış ve Genel Sağlık Sigortasının oluşturulmaya çalışılması sağlık sektörünü derinden etkileyen gelişmelerdir. Bu projede İlk olarak sağlık sektöründe ve sisteminde meydana gelen değişmeler incelenmiştir. Ardından temel sağlık göstergeleri açısından Kahramanmaraş, Türkiye ile karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuçlar, Kahramanmaraş ın sağlık göstergeleri açısından Türkiye nin gerisinde olduğunu ortaya koymaktadır. Anahtar Kelimeler: Türkiye, Kahramanmaraş, Sağlık, Reformlar. I
DEPARTMENT OF ECONOMICS INSTITUTE OF SOCIAL SCIENCE UNIVERSITY OF KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ABSTRACT MA PROJECT A COMPARISION OF KAHRAMANMARAŞ WITH TURKEY IN TERMS OF THE MAIN HEALTH INDICATORS SUPERVİSOR: Assoc. Prof. Dr. Muhsin KAR Year: 2007, Pages: 33 Jury: Assoc. Prof. Dr. Muhsin KAR Asst. Prof. Dr. Seyhan TAŞ Asst. Prof. Dr. İ. Ethem TAŞ Health is very important in terms of human capital accumulation. The health expenditure may be low in a healthy society and loss in labour force will be low and productivity will be higher. In Turkey, the health system showed important changes associated with the economic policies. After 1980, in parallel to the decreasing role of the state in the economy, there were important reforms in the health and they have been continuing. The latest, all the social security institutions are put together under the Social Security Institution and General Health Insurance has been tired to establish. In this project, initially, the changes in the health sector and system are investigated. After that, Kahramanmaraş is compared with Turkey in terms of the main health indicators. It has been seen that Kahramanmaraş is lagging behind Turkey with regard to the health indicators. Keywords: Turkey, Kahramanmaraş, Health, Reforms. II
ÖNSÖZ Bu projenin hazırlanmasında birçok kişinin katkısı olmuştur. Öncelikle proje konusunun seçilmesinden tamamlanmasına kadar, her zaman teşviklerini gördüğüm, bütün kaynaklarını bana açan ve mesai saatleri dışında bile zamanını bana ayıran danışmanım. Doç. Dr. Muhsin KAR a teşekkür ederim. Ayrıca, başından beri sağladığı katkıları ve özverisinden dolayı öncelikle eşim Seyhan ŞEREFOĞLU na, projemde yardımcı olan Furkan ŞEREFOĞLU ve İffet ARIKAN a teşekkürlerimi bir borç bilirim. III
İÇİNDEKİLER ÖZET I ABSTRACT...II ÖNSÖZ..III İÇİNDEKİLER..IV ÇİZELGELER LİSTESİ V ŞEKİLLER LİSTESİ. VI 1. GİRİŞ.. 1 2. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR.. 2 3. BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIĞIN YERİ VE ÖNEMİ.. 4 3.1. Sağlığın Tanımı 4 3.2. Sağlığın Önemi 6 4. TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜ VE REFORM ÇALIŞMALARI 8 4.1. sağlık Politikasının tarihsel Gelişimi... 8 4.1.1. 1923-1945 Döneminde Gelişmeler 8 4.1.2. 1945-1960 Döneminde Gelişmeler 9 4.1.3. 1960-1980 Döneminde Gelişmeler 10 4.1.4. 1980-2003 Döneminde Gelişmeler 10 4.1.5. 2003 Yılı Sonrası Gelişmeler 12 4.2. Sağlık Hizmetlerinde Mevcut Durum ve Reform.. Uygulamaları... 13 4.2.1. Mevcut Durum..... 13 4.2.2. Sağlık Hizmetlerinde Reform Uygulamaları. 15 5. TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ. 21 6. KAHRAMANMARAŞ IN TEMEL SAĞLIK GÖSTERGELERİ AÇISINDAN TÜRKİYE İLE KARŞILAŞTIRILMASI.. 25 7. SONUÇ VE ÖNERİLER 30 KAYNAKLAR... 31 ÖZGEÇMİŞ 33 IV
KISALTMALAR LİSTESİ AB ABD BYKP DB DİE DPT DSÖ IMF OECD GSYİH GSS SB SSK TBMM : Avrupa Birliği, : Amerika Birleşik Devletleri, : Beş Yıllık Kalkınma Planları, : Dünya Bankası, : Devlet İstatistik Enstitüsü, : Devlet Planlama Teşkilatı, : Dünya Sağlık Örgütü, : Uluslararsı Para Fonu, : İktisadi İşbirliği ve Gelişme Teşkilatı : Gayri Safi Yurt İçi Hasıla, : Genel sağlık Sigortası, : Sağlık Bakanlığı, : Sosyal Sigortalar Kurumu, : Türkiye Büyük Millet Meclisi, V
ŞEKİLLER LİSTESİ SAYFA NO Şekil 5.1. Türkiye de Hekim Başına Düşen Hasta Sayısı 20 Şekil 5.2. Türkiye de Hemşire Sağlık Memuru Ebe Başına Düşen Hasta 21 Sayısı, Şekil 5.3. Türkiye de Eczacı Başına Düşen Hasta Sayısı, 22 Şekil 6.1. Yıllara Göre Bir Hekime Düşen Nüfus Kahramanmaraş Ve Türkiye 24 Karşılaştırması, Şekil 6.2. Yıllara Göre Bir Eczacıya Düşen Nüfus Kahramanmaraş Türkiye 25 Karşılaştırması, Şekil 6.3. Yıllara Göre Sağlık Teknisyeni Başına Düşen Nüfus 26 Kahramanmaraş Türkiye Karşılaştırması, Şekil 6.4. Yıllara Göre Hemşire- Ebelere Düşen Nüfus Kahramanmaraş 26 Türkiye Karşılaştırması VI
ÇİZELGELER LİSTESİ SAYFA NO Çizelge 4.1. Değişik Ülkelerde Kamu Sağlık Harcamalarının GSYİH oranı, 14 1992-2002 Çizelge 5.1. Türkiye de Demografik Göstergelerde Gelişmeler 23 Çizelge 6.1. Kahramanmaraş ve Türkiye Sağlık Göstergeleri Karşılaştırmaları 27 VII
GİRİŞ 1. GİRİŞ Ekonomik büyümenin temel unsurlarından birisi emektir. Emek verecek bireylerin toplumların emek için, dolayısıyla emeğin iktisadi katkısının doğru ve düzgün olabilmesi için bireyin ve toplumların sağlık seviyelerinin yüksek olmaları gerekir. Sağlıklı bireyler daha verimli çalışabilir ve topluma daha fazla katkıda bulunabilir. Dünya devletleri birinci dünya ikinci dünya ve üçüncü dünya devletleri olmak üzere çoklu gruba ayrılır. Birinci dünya devletlerinin ülke ekonomileri yüksek, yaşam standartları yüksek, toplumdaki ortalama yaşam beklentileri ve ortalama yaş seviyeleri üçüncü dünya devletlerine göre çok daha yüksektir. Bu da bize sağlığın iktisadi hayattaki yerinin çok önemli olduğunu göstermektedir. Sağlıklı bireyler sağlıklı projeler üretir ve emeğin daha verimli şekilde üretime katılmasını sağlar. Bireyin, kendi sağlığı dışında yakın çevresindeki insanların sağlık durumları da performansını ve iktisadi hayattaki katkısını olabildiğince etkilemektedir. Türkiye de cumhuriyetin kuruluşundan bu yana belli yıllarda sağlıkta reformlar yapılmış ve ülke ekonomisi siyasi ve iktisadi hayatı geliştikçe sağlıkta yapılan reformların uygulanabilirliği artmıştır. Ancak küreselleşmenin de etkisiyle sağlık alanında özellikle son yıllarda yapılan yenilikler önemli reform girişimleri olarak nitelendirilebilir. Bu çalışma sağlığın iktisadi hayattaki yerini ve önemini ve Türkiye de ve Kahramanmaraş bölgesindeki sağlık göstergeleri ile sağlık alanında gelinen durumu karşılaştırmalı olarak incelemiştir. Çalışmanın üçüncü bölümünde sağlıkla ilgili çeşitli tanımlara ve sağlığın önemine yer verilmiştir. Dördüncü bölümde Türkiye de sağlığın tarihsel gelişimi ve reform hareketleri incelenmiştir. Beşinci bölümde Türkiye de sağlık göstergeleri ele alınmış ve altıncı bölümde Türkiye göstergeleri Kahramanmaraş göstergeleri ile karşılaştırılarak Kahramanmaraş ilinin sağlık alanındaki gelişmeleri tartışılmıştır. Sonuç bölümünde sağlıkla ilgili gelişmelerde son durum ele alınarak, önerilere yer verilmiştir. 1
ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR 2. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR Beşeri sermaye hem eğitimin, hem sağlığın bir sonucu olarak tanımlandığı halde pratikte araştırma yönelimi temelde eğitim ağırlıklı olmuştur. Kurumsal ya da ampirik çalışmalarda sağlığın büyüme üzerindeki etkisi ile ilgili çalışmalar sınırlı sayıda kalmıştır. Sağlık sektörü dünya ülkelerinde özellikle 1960 lı yıllardan itibaren üzerinde yoğun çalışmalar yapılırken ülkemizde bu alandaki çalışmalar 1980 li yıllardan itibaren yoğunluk kazanmıştır. Sağlık alanındaki çalışmalar sonucunda, ülkemizde bu alanda günümüze kadar sağlığa yönelik reformların uygulamadaki eksikliklerin de etkisiyle istenilen sonuçlara ulaşılmadığı, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik kaynakların daha etkin ve verimli kullanılması gerektiği belirtilmektedir. ŞAHİN ve TOP (2002), çalışmasında sağlık sistemlerinin yeni yaklaşım ve stratejileri incelenmiştir. İlk önce sağlık sistemlerini daha sürdürülebilir hale getirmek için hangi özelliklere ihtiyaç duyulduğu üzerinde durarak, ardından egemen faktörlerden biri olan küreselleşmenin sağlık sektörü açısından getirdiklerini tartışmışlardır. Son kısımda 21. yüzyılın sağlık sistemleri tasarlanırken dikkat edilecek konular ile hükümetler ve sağlık bakanlıklarının karşılaşacakları sorunlara dikkat çekilmiş, b duruma sağlık sistemlerinin nasıl yanıt verebilecekleri açıklanmıştır. KARABULUT ve EMSEN (2003), çalışmasında ilk önce gelişmiş ülke standartları da dikkate alınarak sağlık sektöründeki mevcut durumu karşılaştırmalı olarak tespit edilmiş, sonra, halkın gelir düzeyi, birikmiş yapı ve sorunlar, yöre ülkeleri açısından konumu ve sağlık turizm potansiyeli gibi bölgenin kendine özgü koşullarını dikkate alan bir model önerilmiştir. Böylece sağlık hizmetleri sisteminin iyileşmesine katkı sağlamak amaçlanmıştır. YETKİNER (2005), çalışmasında sağlığın ekonomik büyüme üzerindeki etkileri incelenmiştir. Emeğin üretime katılma etkinliğini belirleyen unsurlardan birinin sağlıklılık olduğu, üstelik emeğin kendi sağlıklılığı kadar toplumsal sağlıklılık ile de yakından ilintili olduğu ifade edilmektedir. Çalışmada ayrıca piyasa mekanizmasının sağlığın dışsallık etkisini göz önüne almamasından dolayı Pareto etkinliği sağlanamadığı ve kamunun başarılı bir ekonomik performans için sağlık konusunda daha etkin rol alması gerekliliği savı simülasyonlar yardımı ile gösterilmiştir. Çalışmada standart Ramsey modeli kullanılmıştır. İkinci bölüm birinci kısımda en temel ve emek sağlığının veri olarak alındığı bir model çalışılmış, sağlığın geçişsel ve uzun erimli nasıl etkileyeceği dışsallık varsayımı altında gösterilmiştir. İkinci kısımda ilk kısımda veri olarak alınan sağlık değişkeni içsel hale getirilerek model yeniden çözülmüştür. Her iki modelde dışsallık etkisine yer verilmiş ve sağlığın ekonomik büyüme üzerindeki etkisinin sanıldığın da büyük olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca, simülasyonlar yardımı ile sosyal planlama ve piyasa çözümü arasındaki fark ortaya konmuştur. Çalışmada sonuç olarak sağlığın toplumsal bir sorun olarak da ele alınması gerektiği gösterilmiştir. Üçüncü bölümde bulgular özetlenmiş ve modelde ilerde yapılabilecek iyileştirmelere değinilmiştir. TABAN (2007), çalışmasında sağlık ve ekonomik büyüme arasındaki ilişki nedensellik çerçevesinde ele alınmıştır. Taban, ilk önce sağlık ve ekonomik büyüme arasındaki ilişkileri teorik olarak incelemiş, ardından konuyla ilgili ampirik çalışmalara yer vermiştir. Çalışmasının son bölümünde, 1980-2000 dönemine ait toplam sağlık harcamaları ve doğuşta yaşam beklentisi değişkenleri ile ekonomik büyüme arasındaki ilişkileri eşbütünleşme yöntemi ile araştırmıştır. Çalışmanın sonucunda doğuşta yaşam beklentisi ile ekonomik büyüme arasında çift yönlü bir nedensellik ilişkisinin varlığına ulaşırken, sağlık harcamaları ile ekonomik büyüme arasında ise herhangi bir nedensellik ilişkisine rastlamamıştır. Toplam sağlık harcamaları ile ekonomik büyüme arasında herhangi bir nedenselliğe rastlanmamasını, bu alana yapılan harcamaların yetersiz ve verimsiz olduğu ve 2
ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR bu harcamaların daha etkin-verimli alanlarda kullanılması için bu konuda acil reformlara gereksinim bulunduğunun gözden kaçırılmaması gerektiğini ifade etmiştir. ORHANER (2006), çalışmasında Genel Sağlık Sigortası (GSS) kanun tasarısının hazırlanma gerekçeleri üzerinde durulmuş, ve Genel Sağlık Sigortası, Türkiye nin ekonomik ve sosyal şartları göz önüne alınarak eleştirilmiştir. Çalışmanın sonucunda Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı nın Türk sağlık sistemi üzerinde olumlu ve olumsuz etkilerle önemli değişiklikler meydana getireceği ve sistemin mükemmel olması önceden alınacak tedbirler ve uygulama öncesinde yapılacak kapsamlı çalışmalarla mümkün olacağı sonucuna varmıştır. 3
BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIGIN YERİ 3. BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIĞIN YERİ VE ÖNEMİ Bu bölümün birinci kısmında sağlık ve sağlıkla ilgili olan sağlık hizmetleri, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, birinci basamak tedavi hizmetleri, ikinci basamak tedavi hizmetleri, üçüncü basamak tedavi hizmetleri, sağlık göstergesi, surveyans, hakkaniyet, etkinlik, verimlilik, kapsama düzeyi, prevelans, indisans, morbidite, hastalık hızı, vak a ölüm hızı, kaba doğum hızı, kaba ölüm hızı, bebek ölüm hızı, toplam doğurganlık hızı, doğumdan beklenen yaşam süresi tanımları yapılacaktır. İkinci kısımda ise sağlığın önemine yer verilecektir. 3.1. Sağlığın Tanımı Sağlık: Çeşitli kaynaklara göre yapılan sağlık tanımlarının geneli bireyin yaşamını sürdürürken negatif durumda bulunmaması yönü üzerinde yoğunlaşmıştır. En geçerli sağlık tanımı Dünya Sağlık Örgütü nün kuruluş anayasasında yer verilen Bireyin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir şeklindeki tanımıdır (www.sabem.saglik.gov.tr, 2004: 3). Sağlıkla ilgili olan diğer bazı tanımlar aşağıdaki gibidir (www.sabem.saglik.gov.tr., 2007a:7); Sağlık Hizmetleri: Sağlığın korunması ve geliştirilmesi, hastalığın tedavisi ve rehabilitasyon hizmetlerini kapsamaktadır. Kişiye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Bu tanım kişisel hijyen kuralları, sağlık eğitimi, yeterli ve dengeli beslenme, bağışıklaşma, aile planlaması, erken teşhis, ilaç ve serumla koruma hizmetlerini kapsar. Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Tanımı ve stratejileri 1978 yılında Alma Ata Konferansında belirlenen Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, hastanın ilk başvurduğu hekim tarafından evde ve/veya ayakta muayene ve tedavi edilmesi hizmetidir. İkinci Basamak Tedavi Hizmeti: Hastanın ilk başvurduğu hekim tarafından teşhis ve tedavisinin sağlanamadığı durumda, sevk edildiği sağlık kuruluşundan aldığı tedavi hizmetidir. Üçüncü Basamak Tedavi Hizmeti: Hastanın ikinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsamında yer almayıp, sevk edildiği en üst düzeyde ve/veya ileri tıp teknolojisi uygulanan üst ihtisas dallarından olan bir sağlık kuruluşunda aldığı tedavi hizmetidir. Sağlık Göstergesi: tanımlanmış bir nüfusun sağlık durumunu yansıtan veya gösteren bir ölçüttür. Surveyans: Bir hastalığın ortaya çıkması ve yayılması ile ilgili bütün konularda ve hastalığın önlenmesine yönelik yapılan aralıksız izleme çalışmalarıdır. Hakkaniyet: Sağlık hizmetlerine tüm insanların ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmaları, hizmetlerin finansmanında herkesin mali güçleri oranında katkıda bulunmaları ve sağlık göstergeleri ile ilgili farkların azaltılmasıdır (Sağlık Bakanlığı, 2007). Etkinlik ve Verimlilik: Sağlık hizmetleri sunumunda uygulanacak politikaların halkın sağlık düzeyinin yükseltilmesi etkinliği ifade eder. Verimlilik ise kaynakların uygun şekilde 4
BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIGIN YERİ kullanılması sonucu maliyeti düşürüp, aynı kaynakla daha fazla hizmet üretilmesidir (Sağlık Bakanlığı, 2007). Kapsama Düzeyi: Belli bir hizmeti alan kişileri ve haneleri gerçekte bu hizmete ihtiyacı olanların tümüyle karşılaştıran, genellikle yüzde olarak ifade edilen bir ölçüttür. Prevelans: Belli bir anda belli bir nüfustaki eski ve yeni vakaların, olayların veya durumların sayıyla ifadesidir. İnsidans: Belli bir toplumda, bir zaman diliminde-genellikle bir yıl- görülen yeni vakalar, olaylar ve başvuruların toplam sayısıdır. Morbidite: Herhangi bir şekilde iyi olma durumundan bir ayrılıştır. Hastalık Hızı (Morbidite hızı): Belli bir toplumda ve belli bir süre içinde klinik olarak hastalananların oranını gösteren insidans hızıdır. Vak a Ölüm hızı: Bir hastalığa bağlı olarak ölenlerin o hastalığa yakalanan kişilere yüzdesidir. Kaba Doğum Hızı: Bir bölgedeki belli bir sürede olan canlı doğumların, aynı bölgede aynı süredeki toplam nüfusa bölümünün binde olarak ifadesidir. Kaba Ölüm Hızı: Bir bölgede belli bir sürede herhangi bir nedenden dolayı ölenlerin, aynı bölgede aynı sürede toplam nüfusa bölümünün binde olarak ifade edilmesidir. Türkiye de kaba ölüm hızları 1940 lı yıllarda binde 30 seviyelerinde iken (Sağlık Bakanlığı, 2006: 1), 2006 yılına gelindiğinde binde 6,90 dır. Ana Ölüm Hızı: Belirli bir bölgede bir yıl boyunca, gebeliğe bağlı görülen ölümlerin aynı bölgede aynı sürede canlı doğuma bölümünün yüzbinde olarak ifadesidir. Bu gösterge annelerin doğumda karşılaştıkları ölüm riskini, ana sağlığı hizmetlerinin yeterli olup olmadığını ve toplumun genel sosyoekonomik durumunu gösterir. Bebek Ölüm Hızı: Bir bölgede 0-1 yaş arası bir yıl içinde ölen çocukların aynı bölgede aynı sürede canlı doğum sayısına bölünmesinin binde olarak ifadesidir. Günümüzde ülkelerin gelişmişlik düzeyleri; o ülkenin ticari kapasitesi, kişi başına düşen gelir miktarı, ortalama yaşam süresi gibi parametrelerden daha önemli olan bebek ölüm hızı ile değerlendirilmektedir. Bebek ölüm hızı çocuk sağlığının genel göstergesi değil, o ülkenin eğitim düzeyinin de göstergesidir (Aslan ve Şenol, 2006: 66 dan atıf yapan Tahsin, 2001). Türkiye de bebek ölüm hızı 1998 yılında binde 43 iken, 2003 yılında binde 29 a düşmüştür (Sağlık Bakanlığı, 2006: 1). Toplam Doğurganlık Hızı: Kadınların doğum yapma davranış ve alışkanlıklarının değişmeyeceği varsayımıyla, Her bin kadının sahip olacağı tahmin edilen toplam çocuk sayısıdır. Toplam doğurganlık sayısının 2.1 olması nüfusun artış ve eksilmesini karşılayacağı yani var olan nüfusun devamını sağlayacak bir değer olduğu kabul edilir. Türkiye de 1970 lerin başında Toplam Doğurganlık Hızı (Total Fertility Rate) 5 iken, 1998 yılında 2.6, 2003 yılında 2.3 olarak bulunmuştur (Sağlık Bakanlığı, 2006: 1). Doğumda Beklenen Yaşam Süresi: Bir kişinin doğumundan itibaren yaşaması beklenilen ortalama yıl sayısıdır (www.sabem.saglik.gov.tr., 2007a, 8-10). Türkiye de 2004 5
BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIGIN YERİ yılı itibariyle doğumda beklenen yaşam süresi, ulusal düzeyde 69.77 dir. En yüksek batı bölgesinde 71.14, en düşük ise doğu bölgesinde 67.31 dir (Sağlık Bakanlığı, 2004: 2). 3.2. Sağlığın Önemi Kişinin sahip olduğu bilgi, beceri, tecrübenin üretime yansıması olarak kabul edilen beşeri sermayenin iktisadi kalkınmadaki önemi tarihsel süreçte sürekli olarak artmış ve günümüz toplumlarının refah artışındaki rolü inkâr edilemez bir gerçek olmuştur. Beşeri sermayenin asıl kaynağını oluşturan eğitim olmakla birlikte, onu besleyen ve gelişmesine olumlu katkıda bulunan bir diğer önemli unsur da sağlık düzeyidir (Taban, 2004: 3). Çünkü sağlıklı bireylerin daha iyi eğitilebilir olması, ayrıca bireylerin eğitilmesi durumunda eğitim yatırımlarından daha uzun yararlanma imkânı doğacak olması eğitimin yanında sağlığın da ne kadar önemli olduğunu ortaya koymaktadır (Berber, 2007). Ekonomik büyümenin en temel unsurlarından biri olan emek, mikro düzeyde ele alındığı taktirde emek verimliliği bireysel emek sağlıksızlığı oranında düşecektir. Örneğin grip olan bir çalışanın verimliliği sağlıklı olan çalışanın verimliliğinden daha düşük olacaktır. Makro seviyede ele alındığında ise toplam ve bireysel emek verimliliği düşecektir. Emek verimliliği belirtildiği gibi sadece bireyin sağlıklılığı ile sınırlı değildir. Hane halkından birinin örneğin kanser olması bireyi hem psikolojik hem de aile ferdinin iyileşmesine zaman ayıracak zorunda kalması o çalışanın verimini olumsuz yönde etkileyecektir. Bu örnekte görüldüğü gibi sağlıksızlık sadece bireysel düzeyde etkileri olan bir etmen değil, buna ilaveten bireysel sağlıksızlıkların toplamı bir dışsallık etmeni olarak sağlıklı emek gücünün verimliliğini etkileyebilmektedir. Büyüme yazınında sağlığın tanımını elle tutulur olarak Muysken, Yetkiner ve Ziesemer (MYZ) yapmıştır. Sağlığı asıl olarak emek verimliliğini belirleyen bir etmen şeklinde gören MYZ (2003), onu bu bağlamda- makro düzeyde- sağlıklı emeğin toplam emeğe oranı olarak tanımlamıştır. Bu tanımdan yola çıkarak MYZ sağlığın makroekonomik değerler üzerindeki hem uzun erimli hem de geçişsel etkisini göstermişlerdir. MYZ (2003) e göre daha başarılı bir makroekonomik performansa daha sağlıklı bir emek stoğu ile ulaşılmaktadır (Yetkiner, 2005: 3-5). Sağlığın iktisadi büyümedeki etkisi üzerine Yetkiner (2005) in yaptığı çalışmaya bakıldığında, sağlık bir ekonominin makroekonomik performansına pozitif katkı sağlamakta, üstelik bu katkı düşünüldüğünden daha büyük olabilmektedir. Hem genel olarak sağlığın hem de sağlığın dışsallık etkisinin makroekonomik performans üzerindeki etkisinin gösterildiği bu çalışmada, sağlığın dışsallık etkisi de dikkate alındığında makroekonomik performans üzerindeki etkisinin daha güçlü olduğu sonucuna ulaşılmaktadır (Yetkiner, 2005: 21-22). Sağlık düzeyindeki artış oranının verimlilik artışına etkisi konusunda tatmin edici birebirlik rakamsal bir ilişkiye ulaşılmamış fakat sağlık düzeyinin yüksek olmasının, verimliliğe dolayısıyla ülke kalkınmasına olumlu etki yaptığı çalışmaların çoğu ile desteklenmiştir. Yapılan çalışmalar ile sağlık düzeyinin yetersizliğinin, hastalıkların, çocuk ölümlerinin, ortalama ömrün kısa oluşunun; sağlığın ne tür bir üretim kaybına neden olacağını ortaya koyarak iktisadi verimlilik açısından etkileri incelenmiştir. Sağlık konusunda ilgili yetersizliklerin iktisadi verimlilik ve gelişme açısından olumsuz etkileri, özet olarak, aşağıdaki gibidir (Berber, 2007); 6
BEŞERİ SERMAYE OLUŞUMUNDA SAĞLIGIN YERİ Toplumda sıkça ve sürekli olarak görülen hastalıklar çalışan kişilerin üretkenliğini büyük ölçüde zayıflatmakta, böylece işçilerin aktif çalışma süresi azalmaktadır. Yetersiz beslenme birçok hastalığa neden olmaktadır. Yetersiz beslenme sonucu zayıflayarak güçsüz kalan kişilerin hem fiziksel hem de zihinsel olarak işe yeterince adapte olamadıkları, halsiz, uyuşuk ve dikkatsiz oldukları saptanmıştır. Küçük yaşlardaki yetersiz beslenmenin kişiler üzerinde özellikle zihinsel gelişimi sonradan telafisi mümkün olmayacak şekilde yavaşlattığı bilinmektedir. Dolayısıyla bu kişilerin hem öğrenimde hem de iş hayatındaki tecrübelerinde zorlanacakları bir gerçektir. Hastalıklar emeği ile hayatını devam ettirmek zorunda olan kişileri fazla bilgi ve beceri gerektirmeyen düşük verimli tarım sektörüne itmekte, böylece bu kişiler düşük ücret ve gelirle hayatlarını devam ettirmektedirler. Yüksek oranda bebek ve çocuk ölümleri ve ortalama ömrün kısalığı emek arzını büyük ölçüde azaltan etkenler arasındadır. Bunun yanında bebek ölümlerinin doğurganlığı yükseltmesi çalışabilir durumdaki kadın işçinin hamilelik ve sonrası dönemlerde üretimde atıl kalmasına neden olmaktadır. Ortalama ömrün kısalığı kişilerin aktif çalışabilme sürelerini düşürmesiyle emek arzını daraltırken, eğitimin toplam verimliliğini önemli ölçüde düşürmektedir. Eğitime yapılacak yatırımın kişisel ve sosyal getirisi azalması beşeri sermaye birikimini azaltmakta, buna bağlı olarak kişilerin verimliliği düşürmektedir. Bunun aksine ortalama ömrün uzaması ile eğitimin maliyet getiri ilişkisini pozitif şekilde etkilemekte, aynı zamanda ülkedeki çalışabilir işgücü miktarını arttırmaktadır (Berber, 2007). 7
TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜ 4. TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜ VE REFORM ÇALIŞMALARI Özellikle 1980 lerin başlarında ekonomik nedenlerle ortaya çıkan ve kısmen mistik bir yönü de olan küreselleşmenin, dünyanın genel ekonomik, sosyal, siyasal arenası yanında ülkelerin sağlık politikası dâhil birçok politikasını etkisi altına aldığı görülmektedir. Küreselleşmenin sağlık hizmetlerine yansıması 19. yüzyılın ikinci yarısına kadar uzanmaktadır. Küresel sağlık konusunda verilen ilk sınav olarak,19. ve 20. yüzyılda çok sayıda ülkenin epidemilerle mücadele etmek için bir araya gelmesi ve çiçek hastalığı başta olmak üzere bazı hastalıkların eradike etmede başarılı olması değerlendirilmektedir (Şahin ve Top, 2007: 5). 1970 li yıllarda özellikle 1973 yılından 1977 yılına kadar, sağlık hizmetleri ve sağlık düzeyi yoğun tartışmalara konu olmuştur. 1973 yılında Dünya Sağlık Örgütü Yürütme Kurulu gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler için sağlık hizmetlerindeki gelişmelerin gerek nitelik gerekse nicelik bakımından toplumun gelişmesinin gerisinde kaldığı sonucuna varmıştır. Bu tespitin ardından DSÖ, durumun iyileştirilmesi için aldığı kararlardan ilki olarak, bir takım hedeflerin belirlenmesi olmuştur. Bu amaçla 1977 yılında toplanan DSÖ 30. Genel Kurulu nda herkese sağlık hedefleri belirlenmiştir (Aktan ve Işık, 2007). DSÖ nün başını çektiği küresel sağlık vizyonu özetle herkese sağlık vizyonunu esas almaktadır. Yaşam kalitesi ve süresini arttırma, ülkeler içindeki ve ülkeler arasındaki sağlık eşitliğini geliştirme ve sürdürülebilir sağlık sistemlerini herkese ulaşılabilir kılma bu vizyonun uygulamaya dönük amaçlarıdır Son elli yıldır Kıta Avrupa sı eksenli yaşanan gelişmelere bakıldığında, genişlemenin sürekli devam ettiği, Birliğe aday ülkelerin sağlık sektörü dâhil tüm standartlarını Birliğin standartlarına ulaştırmaya çalıştıkları görülmektedir. Yeni yüzyılda Avrupa Birliğine aday ülkelerin sağlık sistemlerinden beklentileri şu başlıklar altıda toplanmaktadır (Şahin ve Top, 2007); Sağlık sistemlerinin yasal ve örgütsel çerçevesini yeniden yapılandırma, Şeffaf ve bürokratik olmayan Avrupa Birliği sağlık piyasasını genişletme, Hastaların sağlık sistemindeki rollerini arttırma, Kapsamlı kalite güvenliği sistemleri uygulama, Orta ve Doğu Avrupa bloğu ülkelerin tam üyelikleri için gerekli kaynak ve ortamların yaratılması, Sağlık ve sağlığı geliştirme arasında bütünleşmeyi ve işbirliğini arttırma (Şahin ve Top, 2007: 5). 4.1. Sağlık Politikasının Tarihsel Gelişimi 4.1.1. 1923 1945 Döneminde Gelişmeler Cumhuriyet öncesi sağlık alanında, İç İşleri Bakanlığı na bağlı Sağlık Müdürlüğü tarafından yürütülen savaş durumlarında acil sağlık hizmetlerine yönelik birkaç yasadan başka 8
TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜ ciddi bir düzenleme yapılmamıştır. İlk Sağlık Bakanlığı Mayıs 1920 tarihinde kurulmuş ve Cumhuriyetin ilanı ile birlikte sağlık hizmetlerinin kurumsallaştırılması yönünde çalışmalar başlamıştır. Bu dönemde, tıp öğretimi cazip hale getirmek için öğrencilere burslar ve ücretsiz konaklama imkânları sağlanması sonucu doktor sayısında ciddi artışlar görülmüştür. 1923 yılında doktor sayısı 554 iken, 1930 yılında 1.182 ye, 1940 ta 2.387 ye yükselmiştir. Bu dönemde ayrıca sağlık personelinin eğitimine başlanmıştır (Savaş vd., 2002: 13). 1923 1946 yılları arasında Türkiye nin ulusal sağlık politikasında ağırlıkla Sağlık Bakanlığının koruyucu hizmetlere öncelik vermesi hedeflenmiş, tedavi edici hizmetler yerel yönetimlere devredilmiş, her ilçede hükümet tabipliği kurulmuş, o gün için sağlık sorunu olan konularda dikey yapılanma olarak tanımlanan tüberküloz, sıtma, trahom, sifilis, cüzam gibi salgın hastalıklara yönelik programlar yürütülmüştür. Aynı dönemde dünya pratiğine bakıldığında ağırlıklı olarak, tek amaçlı sağlık yapılanmasına uygun düzenlemelerin olduğu görülmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2007: 4). 4.1.2. 1945 1960 Döneminde Gelişmeler İkinci Dünya Savaşında aktif olarak yer almamasına rağmen Türkiye de sağlık göstergeleri gerilemiş, sıtma, tifo ve çiçek epidemileri belirmiştir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinde Refik Saydam dönemine benzer yaklaşım bu dönemde de sürmüştür. 1945 yılında Sıtma İle Olağanüstü Mücadele Yasası parlamento da kabul edilmiştir. Verem ile mücadele için şehirlerde Verem Savaş Derneği nin kırsal kesimlerde Sağlık Bakanlığı nın hizmet vermesine karar verilmiş, ancak Sağlık Bakanlığı nın bu konuda beklenen başarıyı gösterememesi üzerine 1960 yılında Verem Savaş Müdürlüğü kurulmuştur. 1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) öncelikle beden işçilerine sağlık hizmeti sunmak amacıyla kurulmuştur. 1952 yılında da anneye ve çocuğa doğum öncesi ve sonrası sağlık hizmeti verilmesi amacıyla kurulmuştur (Savaş vd., 2002:14). 1950 yılı Batı tipi demokrasiye geçilmesi nedeniyle Türkiye nin gelişimi açısından önemli bir kilometre taşı olmuştur. Bu dönemde diğer kamu hizmetlerinde olduğu gibi ulusal sağlık politikaları ve stratejileri kökten değişmiştir. Belediye hastanelerinin neredeyse tamamı kamulaştırılmış ve Sağlık Bakanlığı na bağlanmıştır. Yeni devlet hastaneleri kurulmuş, kırsal kesimde koruma ve iyileştirme hizmetlerinde görevli bulunan sağlık çalışanları kent hastanelerinde görevlendirilmiştir. Ücretlerin daha yüksek tutulması ve özel muayene yapma izni verilmesi çalışanlar açısından kentleri daha cazip hale getirmiş ve bu durum sonucunda çoğunun koruyucu hizmetlerindeki görevlerini bırakarak hastanelere geçmesi ile sonuçlanmıştır. 1950 lerin sonunda ise insan kaynağının dengesiz dağılımı Türkiye deki sağlık hizmetlerinin başlıca sorunu haline gelmiştir (Ergür ve Öztek, 1996: 2). 4.1.3. 1960 1980 Döneminde Gelişmeler 1960 yılında sektörler arası bir yapı niteliğinde kurulan Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) nin koordinasyonuyla sağlık dâhil olmak üzere her sektör planlanan sosyal ve ekonomik hedeflere ulaşmak amacıyla yeniden düzenlenmiştir (Ergür ve Öztek, 1996: 2). 1960 yılından sonra sağlık sektöründe 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun ile 554 sayılı Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun olmak üzere iki önemli düzenleme getirilmiştir (Sağlık Bakanlığı, 2007: 15). 9
TÜRKİYE DE SAĞLIK SEKTÖRÜ Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği 1960 lı yıllardan itibaren Türkiye de tüm sağlık hizmetleri devletin görevi olarak kabul edilmiş, koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetleri merkezden tek elden yürütülmeye başlanmıştır. Birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik bir örgütlenme modeline dayalı olarak sağlık ocakları ve bunlara bağlı sağlık evleri ile herkesin sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanması ilkesi benimsenmiştir (Aktan, 2007: 2). En uzak bölgelere dahi kurulan bu sağlık ocakları temel sağlık hizmetleri, ana-çocuk, aile planlaması, bulaşıcı hastalıklardan korunma ve tedavi hizmetleri ile çevre ve okul sağlığı hizmetlerini vermektedir (Ergör ve Öztek,1996:2). Sosyalleşme Yasası 1960 lı yıllarda nüfusun yüzde 70 ini oluşturan kırsal alanda yaşayanların sağlık sorunlarını önceleyen bir anlayışla hazırlanmıştır. Sanayileşmenin etkisiyle giderek değişen kırsal alanda yaşayanların oranı 1990 lı yılların sonunda yaklaşık yüzde 35 e düşerken, kentsel alanda yaşayanların oranının yaklaşık yüzde 65 e yükselmesine karşılık, sosyalleştirme yasasında kentsel alanda yaşayan insanların gereksinimlerini karşılamaya yönelik düzenlemelerin yapılmaması şeklinde sıralanabilir (Pala, 2007). 1980 li yılların sonuna kadar temel sağlık hizmetleri, sağlık ocaklarını güçlendirmeye yönelik çabalar görülmüş, ancak sistemde köklü değişmeler yapmayı amaçlayan girişimler gerçekleştirilmemiştir. Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) desteği ile 1979 yılında Alma-Ata Bildirgesinin ardından başlatılan temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi projesi kurumsal bir çalışma olmaktan öteye geçememiştir (Ergör ve Öztek, 1996:5). 4.1.4. 1980-2003 Döneminde Gelişmeler 1925 yılında Sıhhat ve İçtima-i Muavenet Vekaleti adı altında kurulan ve ülkedeki tüm sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile görevlendirilen Sağlık Bakanlığı nın ismi, 24.01.1989 tarihinde ve 356 Sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı olarak değiştirilmiş ve hizmet koşullarına göre geliştirilen merkez ve taşra örgütü, bu günkü örgüt ve yönetim biçimini almıştır (Aktan, 2007:2). Türkiye de 1980 li yıllarda, 1980 öncesi sağlık politikalarında kabul gören sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik alt yapı ve örgütlenme ile ilgili değişiklikleri içeren yaklaşımlardan öte, sağlık sisteminin tüm bileşenlerinde sorun olduğu ve sağlık sisteminin değiştirilmesine yönelik reform düşüncesi ile harekete geçilmiştir. Küresel kapitalizmin 1970 li yıllarda sağlıkta başlattığı neoliberal dönüşümün ilk ipuçlarına 1982 Anayasasında rastlanmaktadır Türkiye de 1982 anayasası 56.maddesi ile devlet herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenlemekle görevlendirilmiş, böylece sağlık hizmetleri, devletin sunmakla yükümlü olduğu bir hizmet olmaktan çıkarılmıştır. İlk önce reform adıyla anılan bu yaklaşım geçtiğimiz yirmi yıl içinde devletin sağlık hizmetlerinden çekilerek sağlıkta özelleştirmenin ilk sinyallerini vermiştir ve 2002 yılında özelleştirme girişimleri daha güçlü bir şekilde gerçekleştirilmeye başlanmıştır (Pala, 2007). 1986-1989 Döneminde Temel Sağlık Hizmetleri Yasası, Eğitim, Gençlik, Spor ve Sağlık Vergileri, Bağ-kur Sağlık Sigortasının Kurulmasına Dair Yasa yürürlüğe 10