Kitap Bölümü DERMAN Özgür Başal TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Hayatı ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanede yatış gerektirebilen yaralanmalar travma olarak tarif edilir. Türkiye İstatistik Kurumunun(TÜİK) verilerine göre 2014 te ölümlerin en sık 4. nedeni travmaya bağlı ölümlerdir. İş güvenliğinin sıkça tartışıldığı, her yıl 13000 den daha fazla insanın trafik kazalarında hayatını kaybettiği ülkemizde travma hastalarının gelişmiş ülkelere göre çok daha fazla olduğu aşikardır. 2013 verilerine göre Türkiye de 0-50 yaş altı ölümlerin açık ara en sık nedeni travma ve zehirlenmelerdir. TÜİK in zehirlenmeleri bu gruba dahil etmiş olmasına anlam veremedik. Trafik kazası ve iş kazalarına ilişkin net verilereyse ulaşılamamıştır. Dünya genelinde 14-24 yaş arası ölümlerin % 80 i travmaya bağlıdır. Hastaneye yatış gerektiren ölümcül olan ya da olmayan yaralanmalarda en yüksek risk grubu 65 yaş bireylerdir. Şekil 1. Trafik kazası sonucu Tip IIIC, açık sakrum kırıklı politravmatize olguyu görmektesiniz. DOI: 10.4328/DERMAN.3503 Received: 12.04.2015 Accepted: 12.04.2015 Published Online: 27.04.2015 Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com 86 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Travmatik ölümlerin %40-50 ı santral sinir sistemi yaralanmalarıyla, %30-40 ı hemorajiyle ilgilidir. Kazalara bağlı olmayan travmalar %31 oranındadır ve bunların %63 ünü intahar, %37 sini ise cinayetler oluşturur. Trafik kazalarının tüm yaralanmalar içindeki yeri ise % 35 civarındadır. Şekil 2. Total ampute olarak acil polikliniğe gelen yaralanma. MORTALİTE VE ALTIN SAAT Travma Sonrası Ölümün Üç Anı: 1. Kanama ve Nörolojik Nedenlere Bağlı Dakikalar İçinde Gelişen Ölümler(% 50) 2. Nörolojik Hasara Bağlı Günler İçinde Gelişen Ölümler(%30) 3. Enfeksiyon ve MODS a Bağlı Haftalar İçinde Gelişen Ölümler(%20) ALTIN SAAT: Hastanedeki ölümlerin %60 i Golden Hour denilen 1-2 saatlik dilimde gerçekleşir. Bu saat, havayolunun sağlanmasından açık kırığa müdahaleye kadar uzanabilen bir süreç olabilir. HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TRİAJ: Hızlıca değerlendir! Triajı doğru uygula Uygun müdahaleyi yap (A-B-C-D): Bu sıralama C-A-B-D olarak tekrar revize edilmiş tartışmalı bir konudur. Sirkülasyon 1. sırada tutulmakta ve ilk olarak kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) önerilmektedir.[1] Hızlıca merkeze taşı TRİAJIN KOMPONENTLERİ 1. Hızlı karar verme Fizyolojik, anatomik, yaralanma türüne göre.. Derman Tıbbi Yayıncılık 87 2
Genç hastalarda kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, bilinç ve vücut ısısındaki değişimler zaman alabilir. Komorbid faktörler:yaş,kronik hastalık, ilaç,alkol alimi.. 2. Numaralı skorlama sistemlerinin kullanımı(glaskow koma skoru =GKS vb..) Multitravmalı hastaya çabuk ve sistematik yaklaşılmalı, mümkün olan en kısa sürede en yakın multidisipliner merkeze ulaştırılmalıdır. 3. Acil entubasyon endikasyonunun belirlenmesi 1. GKS < 8 (airway kullanılamıyor) 2. Ventilasyon ihtiyacı (solunum arresti) 3. Airway uygulanamayan durumlar 4. İnhalasyon yaralanması, boyunda hematom.. 5. Solunum sayısının 10 dan az olması 4. Eksternal kanama kontrolü 5. İntravenöz sıvıların başlanması 6. İkincil baki(transport esnasında) Baştan ayağa muayene (head-to-toe) 7. Ekstremite travması İmmobilizasyon - kanama kontrolü 8. Amputasyonlar Ampute uzvun temizlenmesi ve taşınması TRAVMA PUANLAMA SİSTEMLERİ 1.FİZYOLOJİK SKORLAMA >APACHE Şekil 3. Apache II skorlama sistemi 88 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
>SIRS SKORU 2.ANATOMİK SKORLAMA >GLASGOW KOMA SKALASI >AIS: ABBREVIATED INJURY SCALE >ISS: INJURY SEVERITY SCORE 3.KOMBİNE SİSTEMLER >TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE >HARM: HARBORVIEW ASSESSMENT FOR RISK OF MORTALITY 4.DİĞER SKORLAMALAR > TASH: TRAUMA ASSOCIATED SEVER HEMORRAGE SCORE: >TESS : TRAUMA EMBOLIC SCORING SYSTEM (TESS) >MGAP: GKS NİN MODİFİKASYONU APACHE puanlaması hastanın yaşı, fizyolojik parametreleri, kandaki Na+, K+, Hemotokrit, Ph, Kreatinin gibi parametreleri kullanır. Bunun için geliştirilmiş programlara verileri girerek hesaplamak gerekir. INJURY SEVERITY SCORE(ISS) Çoklu yaralanma mortalitesini gösterirken AİS tekli yaralanma mortalitesi hakkında bilgi verir. ISS, maksimum puanı olan üç vücut bölgesindeki MAİS puanının kareleri toplamıdır. 1 ile 75 arasında bir değer alır. Şekil 4: ISS, TRISS, RTS puanlama sistemleri Bu vücut bölgeleri; BAŞ&BOYUN YÜZ TORAKS ABDOMEN PELVİS EKSTREMİTELER Derman Tıbbi Yayıncılık 89 4
> Altı bölgenin en yüksek 3 AİS skorunun kareleri toplamı = ISS NISS: (new)iss nin modifikasyonudur. Aynı anatomik bölgede olan en önemli üç yaralanma yerinin AİS skoru kareleri toplamıdır. NISS, sağkalımı göstermede ISS den üstündür.[2] GLASKOW KOMA SKORU Bu skorlama sistemi ilk olarak 1974 yılında Glascow Üniversitesinde tarif edilmiştir. Bilinç durumunu başlangıçta ve sonraki değerlendirmelerde güvenilir ve objektif olarak kaydetmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Hasta skalanın kriterlerine göre değerlendirildiğinde hastaya 3 (derin bilinç kaybına işaret eder) ile 14 (orijinal skalaya göre) ya da 15 (geniş kullanımlı düzeltilmiş skalaya göre) arasında puanlar verilir. Tablo 1. Glaskow Koma Skalası 1 2 3 4 5 6 Gözler Yanıtsız, açmıyor Ağrılı uyaran ile açabiliyor (ağrılı uyaran kesinlikle yüz bölgesine uygulanmamalı) Sözle açabiliyor Spontan açık ve normal olarak hareketli N/A N/A Verbal (Sözel Yanıt )* Ses yok Tanımlanamayan kelime ve sesler çıkartıyor Uygun olmayan kelimeler kullanıyor fakat kelimeler tek tek seçilebiliyor Sorulara konfüze bir biçimde yanıt verebiliyor Hasta oryante, yaşını ve ismini biliyor ve doğru söyleyebiliyor N/A Motor Hareket yok Deserebre postür, ekstansor yanıt Dekortike postür, anormal fleksiyon Ağrılı uyarandan çekerek yanıt verir Ağrılı uyaran veren ekstremiteyi hareket ettirerek ağrıyı lokalize eder Komutlara uyarak ekstremitelerini hareket ettirir GKS başlangıçta kafa travmalarında bilinç seviyesini değerlendirmek için kullanılsa da artık günümüzde ilkyardım, 112 acil ve her türlü akut medikal ve travma hastaları için kullanılır. Ayrıca hastanelerde yoğun bakım ünitelerindeki kronik hastaları monitörize etmek için de kullanılır. Bu skalada en düşük 3 puandır ve hastanın komada olduğunu gösterir. 3-8 puan arası çok ciddi nörolojik hasarı işaret eder, hasta perikomadadır. Bu hastalara acil entübasyon ve müdahale gerekir. 8-13 puan, hastanın stupor halinde olduğunu gösterir. 1 3-14 puan konfuze, 15 puan oryante olarak yorumlanır. TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) SKORU: Multitravmalı hastalarda akut kanama nedeniyle verilen yoğun kan transfüzyonuna bağlı muhtemel koagülopatinin önlenmesi önemlidir. 0-28 arası puan verilir. Hayatı tehdit eden çoklu travma ve hemoraji varlığında erken masif tranfüzyon kararını vermeye yardımcı olur.[3] 90 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Şekil 5. TASH skorlaması TESS(The Toronto Extremity Salvage Score): Ciddi yaralanması olan hastalarda semptomatik derin ven trombozu ve fatal/ nonfatal pulmoner emboli gelişimi hakkında risk belirler. Travma sonrası ölümler arasında 3. sırada masif pulmoner emboli yeralmaktadır.bu nedenle DVT ve PTE gelişme ihtimalinin öngörülmesi ve ayırıcı tanı için önemlidir.[4] Multitravma olmadan basit düşmeler sonucu venöz tromboemboli ve DVT gelişimi bilinmektedir. Şekil 6 da benzer bir olguyu görmektesiniz. Yine de bu tür skorlama sistemleri ile yüksek risk grubu belirlenebilir. Şekil 6. Düşme sonucu gelişen femoral derin ven trombozu ve arteriyel oklüzyon Derman Tıbbi Yayıncılık 91 6
MGAP: Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) scoring system. GKS nin modifikasyonu olan bu sistem hastane mortalitesini öngörmek için tarif edilmiştir.[5] Chawda ve ark. yaptıkları bir çalışmada en popüler (ISS,TRISS) skorlama sistemlerinin de günümüzde ideal skorlama sistemi olmadığı sonucudur. Önceden varolan morbidite riskleri, yaş, immünolojik farklılıklar ve farklı genetik yatkınlıklar gibi çeşitli faktörler ideal skorlamayı zorlaştırmaktadır. Kullanılabilir ideal bir skorlama sistemi gelinceye kadar mevcut puanlama sistemlerinin herhangi birini kullanarak risk belirlemeliyiz.[6] MESS (Mangled Extremity Severity Score): Ciddi yaralanmış alt ekstremitenin kurtarılma ihtimaline göre belirlenmiş bir risk analizidir. Ciddi yaralanmış alt ekstremitede MESS sayısal bir değer sağlar. 7 den büyük puanlar amputasyonla daha yüksek olasılıkla ilişkili olmasına rağmen, uzvun karmaşık beslenme yapısı ve hastaya bağlı faktörler düşünüldüğünden bu tür skorlar sadece birer araçtır. Ampütasyon kararını vermek ve hastaya bunu anlatmak her zaman kolay olmayabilir. Örneğin çocuklarda ampütasyon kararı hem zor hem de adli sorumlukluk gerektirir. Tablo 2. MESS: Mangled Extremity Severity Score Komponentleri: Açıklama Puanlama iskelet ve yumuşak doku yarlanması düşük enerjili basit kırık 1 orta enerjili açık ya da çok parçalı kırık 2 yüksek enerjili yakın mesafeden ateşli silah, ezici yaralanma 3 çok yüksek enerjili üsttekine ek olarak ciddi kontaminasyon 4 Uzuvlarda iskemi 6 saatten fazla geçerse skor= 2x zayıf nabız 1 nabızsız, parestezi 2 soğuk, paralize 3 Şok sistolik basınç>90 0 geçici hipotansiyon 1 dirençli hipotansiyon 2 Yaş <30 0 30-50 1 >50 2 Behdad ve ark. çocuk yaş grubunda yaptıkları bir çalışmada MESS, erken dönemde uzuv koruyucu cerrahi ya da amputasyon kararında %73 sensitif ve %54 spesifik olduğu sonucuna varmıştır.[7] Skorlar yararlı, ancak amputasyon için tek gösterge değildir. 92 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7
POLİTRAVMA NEDİR? En az 2 vücut bölgesinde 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma Politravma olarak tanımlanır. Bu vücut bölgelerinden en sık görüleni torakstır. Travmatik şok durumunun eşlik etmesi, vital bulguların bozuk seyretmesi politravma ile yakından ilişkilidir. Politravmayı tariflemek için kullandığımız 6 alan; 1. Baş, boyun ve servikal omurga 2. Yüz 3. Göğüs ve Torasik Omurga 4. Batın ve Lomber Omurga 5. Ekstremiteler ve Kemik Pelvis 6. Dış yüzey - Cilt/ Skalp Buradan anlaşılacağı üzere her iki bacağı ve asetabulumu kırık bir hasta, politravmatize hasta değil, çoklu yaralanmalı hastadır. Avrupalı meslektaşlarımız işimizi kolaylaştırmak adına AİS/ İSS gibi puanlama sistemerini bu altı bölgeyi baz alarak yapmışlardır. Sorulacak soru ise 2 kolu 2 bacağı ve asetabulumu künt travmaya maruz kalmış çoklu kırıkları olan hastamızda diğer branşlar( toraks cerr, beyin cerr, genel cerr.) bizlik birşey yok! diyorsa ne yapalım? Benim önerim, anestezi uzmanından konsültasyon isteyip hastayı acilde değerlendirmesi ve yoğun bakım ihtiyacı olmadığına dair not koymasıdır. Erişkin yaş grubunda politravmalı hastada en sık mortaliteye sahip olan grup, abdominal bölgede yaralanması olanlardır. Çocuklarda ise en sık toraks yaralanması olan politravmalı hastaların mortalitesi en yüksektir.[8] ÇOKLU YARALANMA( MULTIPLE INJURY) NEDİR? Bir vücut alanında en az 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma durumuna çoklu yaralanma denir. Vitaller stabil ve şok tablosu daha az ortaya çıkar. HASTANEDEKİ YAKLAŞIM VE RESÜSİTASYON Hedef, hayatı tehdit eden yaralanmanın tanı ve tedavisidir. Güncel bilgiler ATLS (Advanced Trauma Life Support) yani travma ileri yaşam desteğinin önemine değinmektedir. Sistematik hasta bakımını içeren bu sistem Birincil bakı ve İkincil bakı olmak üzere ikiye ayrılır. Şekil 7. ATLS akış şemasını görmektesiniz. Derman Tıbbi Yayıncılık 93 8
YETERLİ RESUSİTASYON Ortalama arteriyel kan basıncı > 60 mm HG Kalp atım hızı <100 atm /dk İdrar çıkışı >0.5-1 mg/kg/sa Perioperatif komplikasyonların en iyi göstergesi Laktat seviyesi >2.5 mmol/l İnterlökin 6 (IL -6) düzeyi travmaya sistemik enflamasyon reaksiyonu ile ilgilidir. MODS riskini gösterir ve IL- 6 düzeyi yüksekse nihai cerrahi ertelenmelidir. Tablo 2.1. Hasar Kontrollü Cerrahi Fizyolojik Durum Cerrahi Müdahale Zamanlama Resüstasyon cevabı: yok Hayatı Kurtarıcı Cerrahi ilk gün Resüstasyon cevabı: kısmi Hasar Kontrolü ilk gün Resüstasyon cevabı: tam Erken Tam Tedavi ilk gün Hiperinflamasyon Sadece İkincil Bakı 2-5 Gün Fırsat Aralığı (Opportunity window) Kalıcı Tedavi İmkanı 5-10 gün İmmünsüpresyon Cerrahi yapılamaz 12-21. günler Düzelme İkincil Düzeltici/ Kesin tedavi imkanı > 3 hafta HEMORAJİK ŞOK: Yüksek enerjili künt ya da penetran yaralanma sonucu intrakaviter, ve intrakompartmantal kanamalar oluşur. Kanamanın miktarına ve kan kaybının oluşma hızına bağlı olarak kompanze edilemeyen tabloya hemorajik şok adı verilir. Kalp hızı ve sistemik vasküler dirençte artış izlenir. Pulmoner kapiller köşe basıncında, santral venöz basınçta, miks tip venöz oksijen saturasyonunda azalma izlenir. Politravmalı hastada hipovoleminin en sık nedeni hemorajidir. Hemorajinin miktarı bölgeye göre değişir ve kapalı kırıklarda bile hayatı tehdit eder hale gelebilir. Tablo 3. Erişkin kapalı kemik kırıklarında oluşabilecek ortalama kanama miktarları. KAPALI KIRIKTA ORT. KANAMA MİKTARI Kırık bölge Miktar (ml) Radius and ulna 150 250 Pelvis 1,500 3,000 Femur 1000 Tibia and fibula 500 Humerus 250 Tablo 4. Hemorajik Şok Sınıflaması ve Tedavisi SINIFLAMA KAN KAYBI MİKTARI KALP HIZI (atım/dk) KAN BASINCI İDRAR ATIMI TEDAVİ I 15% e kadar <100 Normal >30 Sıvı yüklemesi II 15%-30% >100 Azalır 20-30 Sıvı yüklemesi III 30%-40% >120 Azalır 5-15 Sıvı ve kan yüklemesi IV >40% (hayatı tehdit eden acil durum) >140 Azalır Yok Sıvı ve kan yüklemesi 94 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9
HİPOVOLEMİK ŞOK: En sik gözlenen şok tipidir. Travmada en sık hemorajiye bağlı gelişir. Periferal veya santral nabızlarda düşme Soluk, nemli ve soğuk ekstremiteler Kalp hızı >120-130 atim /dk Bilinç durumu-beyin hasarı Sistolik kan basıncındaki değişimler Nabız basıncında azalma(%15 kan kaybı) Hipovolemik Şok Tedavisi: Öncelik, 2 lt kristaloid bolusu (RL,NaHco3 +SF) >%20 volüm kayıplı hastalar sıvı replasmanına yanıt vermeyebilir. 100 ml kan kaybına 300 ml elektrolit solüsyonu < 6 yaş ; kemik içi infüzyon Volüm genişleticiler, kolloidler Görüldüğü üzere hipovoleminin tedavisinde tam kan replasmanı yer almamaktadır. Öncelikle kristaloid, kolloid gibi volüm genişleticiler tercih edilmektedir. SPİNAL ŞOK Akut omurilik yaralanması, yaralanma seviyesinin altında refleks fonksiyon kaybı ile belirlenmiş geçici durumdur. Bu genellikle 24 ila 48 saat arasında sürer ve bulbokavernöz refleks dahil reflekslerin dönüşü ile tanımlanır. Teknik olarak tam bir omurilik yaralanması tanısı Spinal şok atlatılana kadar kadar yapılamaz. Şekil 8. İnkomplet Spinal Kord Sendromları A. Anterior Kord B. Santral C. Brown - Sequard (Emergency Orthopedics Sixth Edition P-153 den alınmıştır.) DİKKAT: Reflekslerin kaybıyla sonuçlanan spinal kord yaralanmaları dikkatli muayene edilmelidir. S4-5 te hafif dokunma veya iğne batma hissi mevcutsa ya da anal duyu veya kontraksiyon mevcutsa hastada inkomplet spinal kord yaralanması düşünülmelidir. Travmanın ilk 3 saatinde steroid rejimi 30 mg/kg metilprednizolon yükleme dozunda (bolus), takiben 5.4 mg/kg iv infüzyon 24 saatlik olarak verilmelidir. Yaralanma sonrası 3-8. saatlerde gelen hastalara 48 saatlik infüzyon önerilir. NÖROJENİK ŞOK Servikal yaralanması olan hastaların % 20 sinde klasik bradikardiye eşlik eden hipotansiyon tablosuyla gelirler. Cilt ve ekstremiteler sıcaktır. Özellikle T4 ve üzeri(%19) spinal kord yaralanmalarında görülse de %7 oranında torasik kord yaralanmalarında da görülür. Periferik damarlarda ve kalpte sempatik tonus bozulması sonucunda Derman Tıbbi Yayıncılık 10 95
oluşur. Tedavide kristaloid replasmanı hafif vakalarda yeterli olurken, dirençli vakalarda pressör ajanlar gerekebilir. Künt travmalı spinal kord yaralanmalarında yüksek doz steroid acilen uygulanmalıdır.[9] Sekiz saati geçen spinal travma vakalarına steroid önerilmez. SIYS (Systemic Inflammatory Response Syndrome/ Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu): Travma nedeniyle sitokin, kompleman ve birçok hormonun(büyüme faktörleri de dahil) artışına vücudun gösterdiği sistemik yanıttır. Bu yanıtın ciddiyeti SIRS ile sonuçlanır. Aşağıdaki 2 ya da daha fazla kriterin karşılanması SIRS tanısı koymamızı sağlar. Kalp atım hızının > 90 atım/dk olması Beyaz küre sayısının 4000 den az ya da 10000 den fazla olması Solunum sayısının > 20 / dk, PaCO2 < 32 mm Vücut ısısının 36 C den az ya da 38 C den fazla olması. SIYS; DIC(dissemine inravasküler koagülopati), ARDS(akut respiratuvar distres sendromu), MODS(multiple organ disfonksiyon sendromu), böbrek yetmezliği ve şok ile ilişkilidir. Spinal kord yaralanması olan hastaların %47 sinde 2 ya da daha fazla SIYS kriteri mevcut olup vakaların ISS puanları yüksektir. SIYS+ Spinal kord yaralanmalı hastaların hastane yatış süreleri uzun olsa da mortalite oranları diğerleri ile aynıdır.[10] Tablo 5. Şok tablosuna bağlı olarak entübasyon ihtiyacı oluşan olgularda kullanılabilecek sedatf ajanlar ve dozları. AJAN GEREKLİ İV DOZ ETKİ SÜRESİ ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg her 3 5 dk 30 60 dk Solunum Depresyonu, Hipotasiyon Fentanyl (Sublimaze) 0.5 1.0 μg/kg her 3 5 dk 20-30 dk Solunum Depresyonu, Hipotasiyon, Sert göğüs sendromu Ketamine (Ketalar) 0.5 1.0 mg/kg 45dk Sekresyon artışı, Laringospazm, İntrakranial basınç artışı Etomidate (Amidate) 0.1 mg/kg 20dk Miyoklanus (20%), Solunum Depresyonu, kusma Methohexital (Brevital) 1 1.5 mg/kg 5 7 dk Solunum Depresyonu, Fasikülasyonlar, Uygulanan damaryolunda yanma Propofol (Diprivan) Naloxone (Narcan) Flumazenil (Romazicon) 1.0 mg/kg 0.1 mg/kg 0.02 mg/kg 3-5 dk 20-40 dk 20-40 dk Resedasyon, Nöbet YAĞ EMBOLİSİ Kırık alanında medulladan serbestleşen yağ partiküllerinin venöz sisteme geçmesiyle oluştuğu düşünülen klinik tablodur. Uzun kemik kırıklarının % 3-4 ünde görülür. Travmadan 24 ile 72 saat sonra oluşması beklenir. ARDS neden olabilir. %10-15 orannda ölümcül seyreder. Anksiyete, konfüzyon, taşikardi ve hipoksemi; genellikle yaralanmadan sonraki 48 saat içinde gelişir. Hipoksi (PaO2 < 60 mmhg), peteşiyal döküntüler izlenir. Pulmoner ödem, takipne, taşikardi, konfüzyon olası bulgulardır. Tanı: Ventilasyon perfüzyon defisiti (VPD) sintigrafiyle gösterilebilir. Pulmoner kapiller geçirgenliğin artması, bronkokonstrüksiyon ve alveolar kollaps gelişirtiği için VPD görülür. Tedavi; Profilaktik DMAH( Düşük molekül ağırlıklı heparin) idamesi ve destek tedavisi verilir. Kırığın immobilizasyonu ya da kesin tedavisi riski azaltır. Çocuklarda da karşı- 96 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11
laşılabilen ölüm nedenlerinden olan pulmoner yağ embolisinde obezite bağımsız risk faktörüdür. Çocuklarda yapılan otopsi sonuçları yağ embolisinin intramedüller orijinli olmadığı yönündedir.[11] TIC (Trauma-Induced Coagupathy): Politravmatize olgularda gelişen hemorajik şok mortalitenin ana nedenlerimdendir. Kan dolaşımının sağlanaması sonucu doku perfüzyonun da bozulmaya ve antikoagülasyona sebep olur. TIC in ana komponentleri antikoagülan mekanismasının devre dışı kalması, trombosit disfonksiyonu ve hiperfibrinolizdir. Dissamine intravasküler koagülopati (DIC) ise sepsis, masif transfüzyon gibi nedenlerle yaygın damar içi pıştılaşma ile giden tüketim koagülopatisidir. TRAVMA SERİLERİ & ÖNCELİKLİ RADYOGRAFİLER Acil şartlarda künt travmanın iskelet sistemine verdiği hasarı değerlendirmek için öncelikli radyografik tetkikler de istenmelidir. Hızlı ve minimum radyografik inceleme önemlidir. Hastanın tüm sistemlerini BT ya da MRI ile taramaya kalkmak hastanın hayatını kaybetmesine sebep olabilir. Bu yüzden öncelikle AP Akciğer, AP Pelvis ve Lateral Servikal Grafiler istenmelidir. Bu radyografilere göre servikal yaralanma varlığında entübasyonda dikkatli olunmalıdır. Pelviste açılmış kitap tipi hayatı tehdit eden ciddi kırıklar varsa pelvis kemer benzeri şeylerle bağlanmalı ve pelvik hacimi sınırlandırmak için eksternal fiksasyon uygulanmalıdır. AP akciğer grafisinde saptanacak ciddi patolojilere(pnömo-hemotoraks) müdahale sayesinde hastanın mortalitesi azaltılacaktır. Yine bu aşamada travma ciddiyet skorları tedavi planına yön verecektir. Hastanın stabil olduğuna emin olunduktan sonra BT- MRI gibi tetkiklere geçilebilir. Son yılların en popüler konularından olan Hasar Kontrollü Cerrahi biz ortopedistler arasında bazı tartışmalarıda başlatmıştır. Güncel literatüre göre multitravmalı hasta ilk 24-48 saat içerisinde opere edilebilir. 48 saati geçen olgularda inflamatuar moleküller pik yaptığı için 2 ila 5. günler arasında cerrahi uygun değildir. Kan laktat (anaerob metabolizma) düzeylerinin 2.5 tan az olması resüsitasyonun yeterli olduğunu gösterir. Akut faz reaktanlarının düşüşe geçtiği 6. günden sonra 2. cerrahi planlanabilir.[12] İnflamatuvar safhada sadece hayatı tehdit eden durumların tedavisi için cerrahi müdahale yapılır. Aksi halde primer tedavinin yaratacağı ikincil yük hastayı ARDS ve MODS a sokar. ORTOPEDİK ACİLLER Ortopedik aciller başlığı altında acil cerrahi veya müdahale endikasyonu olan ortopedi vakalarına değineceğiz. Ortopedik acillerle ilgili bazı minemonikler bulunmaktadır. Bunlardan biriyse VONCHOP olarak bilinir. Fakat bunlar sadece çok görülen acil olguları kapsar ve yeterli değildir. Bu bölümde ortopedik aciller bölgesel olarak ele alınmıştır. Ortopedik aciller için bölgesel sınıflama da yapabiliriz. Bunlar; 1. EL BİLEĞİ VE EL ACİLLERİ 2. OMUZ VE DİRSEK ACİLLERİ 3. PELVİK ACİLLER 4. DİZ VE BACAK ACİLLERİ 5. AYAK BİLEĞİ VE AYAK ACİLLERİ Derman Tıbbi Yayıncılık 12 97
6. OMURGA ACİLLERİ 7. PEDİATRİK ORTOPEDİK ACİLLER 1. EL BİLEĞİ VE EL ACİLLERİ 1.1 KARPAL KEMİK DİSLOKASYONLARI Yüksek enerjili travmalar sonucu hiperekstansiyonda karpal ligamentöz yaralanmalar meydana gelir. Perilunat ve Lunat çıkıklar olarak iki ayrı başlıkta sınıflama yapılır. Perilunat dislokasyonlar sık görülür ve 4 alt tipe ayrılır. Perilunat çıkıklar; 1. Transcafoid-perilunat 2. Perilunat 3. Transradial-stiloid 4. Transcafoid-trans-kapitat-perilunar olarak ayrılabilir. Lunat çıkıklar ise çok daha ciddi çıkıklardır. Lateral radyografide; Slipped Teacup Sign görülür. Posteroanterior grafide rotasyona bağlı lunat kemiğin triangular görünümü (normalde kuadrangular görünüm) izlenir. Kapalı redüksiyon ve splint kullanımı başarısız sonuçlar verir. Şekil 9. Lunat dislokasyon, Slipped Teacup Sign Bu hastalar mutlaka acil serviste el cerrahisi tarafından görülmelidir. Birçok cerrah bu vakaların acil açık redüksiyon ve internal fiksasyonu gerektirdiğini savunmaktadır. Birçok hastada Lunat ve perilunat çıkığın bir sonucu olarak SLAC wrist (Scapholunate advanced collapsed) gelişir. İntrakarpal mesafe normalde 2mm den fazla olmamalı(skafolunat) Tüm anstabil eklemler ve redükte edilemeyen çıkıklar mutlaka acil opere edilerek dorsal ve volar splintlerle immobilize edilmelidir. Lunat ya da perilunat çıkığa eşlik eden median sinir semptomu varsa acil operasyon gerekir. 1.2 EKLEM İLİŞKİLİ METAKARPAL KIRIKLAR ve ÇIKIKLARI Bu tip kırıklar ya da eklem çıkığının eşlik ettiği kırıklar acil değerlendirilmesi gereken kırıklardır. Özellikle ball catcher / top yakalayıcı grafileri ile acilde değerlendirilmeli ve gerekiyorsa eklem restorasyonu yapılmalıdır. Gerekirse BT ile kırık doğrulanır. Metakarp boyun kırıklarında kapalı redüksiyon ; 98 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13
2.ve 3. metakarplarda >15 derece açılanma, 4. metakarpta > 35 derece açılanma, 5. metakarpta >45 derece açılanma varsa kapalı redüksiyon yapmak gerekir. Şayet başarısız olunursa erken dönemde opere etmek gerekir. Metakarp bazis kırıkları (bennet, rolando, ters bennet) genellikle stabil kırıklardır. Bennet ve Rolando kırıklarının erken dönemde cerrahi redüksiyonu gerekmektedir. Proksimal interfalengeal(pip) eklem çıkıkları elin en yaygın ligamentöz yaralanmalarıdır. MKF(metakarpofalengeal) ve DIF( distal interfalengeal) çıkıklardan daha çok görülür. Açık redüksiyon cerrahilerinde akılda bulundurulması gereken ; kan damarları ve sinirler sıklıkla fleksör tendonla yakın ilerler. Bu yüzden parmak cerrahilerinde bu yapılardan birine zarar vermek diğer 2 yapıyı da etkiler. 1.3 EL VE EL BİLEĞİ LİGAMENTÖZ YARALANMALARI Elde görülen tendon/ligament yarlanmaları Tip I, II, III olarak evrelenir. I de minor yırtık, II de parsiyel yırtık ve orta derede fonksiyon kaybı, III te ise tam yırtık, instabilite ve tam fonksiyon kaybı görülür. Ulnar Kollateral Ligament Yaralanması; üst ekstremitenin en yaygın yaralanmasıdır. Sıklıkla kayakçılarda görüldüğü için Skier s Thumb olarakta bilinir. Başparmak hiperekstansiyonuna bağlı gelişir. Radial kollateral ligament yaralanmasından 10 kat daha fazla görülür. Sıklıkla avülsiyon kırığı eşlik eder ve distal yapışma yerinden kopar. Tam yırtık haricinde cerrahi gerekmez ve 3-4 haftalık başparmak splinti ile immobilizasyon verilir. 1.4 EL ve EL BİLEĞİNİN NÖRAL YARALANMALARI Sinir yaralanmaları Seddon and Sunderland a göre 3 kategoriye ve 5 dereceye ayrılır. 1. Nöropraksi: Akson ve endonörol tüp sağlamdır. Birkaç gün içerisinde fonksiyonlar geri döner. Segmental demylelinizasyon vardır.( 1. derece) 2. Aksonometris: Endonöral tüp intakt, aksonda hasar vardır. Proksimal akson rejenerasyonuyla yavaş iyileşme görülür. Kendi içinde 3 tipe ayrılır. Endonörium intakt (rejenere olabilir) (2. derece) Endonöral tüp devamlılığı yok (3. derece) Akson devamlılığında kayıp, endo-peri-epinörium intakt.(4. derece) 3. Nörotmezis: Tüm sinir kısımlarında tama yakın parçalanma vardır. Fonksiyonlarda geri dönme beklenmez(5. derece) Lasere olmuş sinirler onarılmalıdır. DIP in proksimalindeki median ve ulnar sinirin motor dallarının tamiri önerilir. Ağrı kontorlü sağlanmalı ve parmaklar fonksiyonel pozisyonlarında atellenmelidir. 1.5 EL VE EL BİLEĞİ AMPUTASYONLARI Amputasyonlar tam ya da kısmi olabilir. En sık parmak ucu (DİP) amputasyonları görülür. Reimplantasyon Endikasyonları: Başparmak ampütasyonu, el bileği ve önkol amputasyonları, PIP ile DIP eklemden tek parmak ampute olgular, Tüm pediatrik amputasyonlarda reimplantasyon endikasyonu vardır. Reimplantasyon Kontrendikasyonları: Derman Tıbbi Yayıncılık 14 99
Hayatı tehdit eden ikincil bir yaralanması olması durumunda (unstabil hasta) Çoklu seviye amputasyonlar Self-inflicted (hastanın kendi sebep olduğu) amputasyonlar Tek parmak fleksör dijitorum supefisiyalisin proksimalinden amputasyonu Altta yatan ciddi bir hastalık Çok ileri yaşlar 2. OMUZ VE DİRSEK ACİLLERİ 2.1 GLENOHUMERAL ÇIKIKLAR 1. Anterior omuz çıkıkları kinik olarak kolay tanı alır. Posterior omuz çıkıklarına tanı koymak klinik olarak zordur ve atlanabilir. Vücudun en sık çıkığı omuz ekleminde görülür. % 95 i anteriora çıkık tanısı alır. < 3o yaş altı hastaların rekürrens riski çok yüksektir. Anterior çıkıklarda kol hafif abdüksiyonda, omuz kare köşeli( squared-off) ve apolet bulgu pozitiftir. Şekil 10. Anterior omuz çıkığı 2. Posterior çıkık: hasta kolunun adduksiyonda tutma eğilimidedir. Nöbet geçiren hastalarda ve elektrik çarpmasında posterior çıkık sık görülür. En sık aksiller sinir yaralanır. Humerus başının anteriorunda impaksiyon kırığı eşlik edebilir(ters Hill- Sachs). BT ile impaksiyon kırığının boyutu daha net değerlendirilir. UYARILAR: 40 yaş üstü Glenohumeral Eklem çıkığı ile gelen hastaların 1/3 ünde rotator manşet yırtığı tespit edilir. Lateral grafilerde Posterior Dislokasyon un % 50 oranında gözden kaçırıldığı bilinmektedir. Mutlaka pre- postredüksiyon nörovasküler muayane yapılmalıdır. 3. İnferior çıkıklar (Luxatio erecta): Çok nadir karşılaşılır. Hasta tipik olarak 110-160 derece abdüksiyon ve öne elevas- 100 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15
yon pozisyonunda kilitlenmiş omuz ile başvurur. AP omuz grafisinde humerus başının inferiora dsiloke olduğu ve humerus cisminin superiora yönlenmiş olduğu gözlenir. Tedavide kapalı redüksiyon, olmaz ise açık redüksiyon yapılır. Tanı; AP ve lateral grafi çekilmelidir(aksillar lateral ya da skapular Y grafiler de istenebilir). Çıkığın yönünü tayin etmek veya posteriora çıkığı ekarte etmek için aksiller lateral grafi çektirin. Tedavide; Analjezi, Sedasyon, sedasyon yapılamıyorsa eklem içi anestezik verilmesi ve sonrasında uygun teknikle omuzun redüksiyonu uygulanır. Birçok redüksiyon tekniği olmasına rağmen hiçbiri % 100 başarı oranına sahip değildir. İntraartiküler analjezi için önce lokal % 1 lidokalin ya da bupivakain uygulanır. Akromionun 1 cm altından önce eklem içi 20 cc lik enjentör ile aspire edilir ve negatif basınç oluşturulup hematom drenajından sonra 15 cc lidokain eklem aralığına enjekte edilir. Redüksiyon için 15 dk beklenir. KAPALI REDÜKSİYON TEKNİKLERİ: 1. Fleksiyon- addüksiyon-dış rotasyon yöntemi: Hasta supin pozisyonda yatırılır. Etkilenen kol dirsekten 90 derece fleksiyona alınır. Kola 20 derece fleksiyon verilir. Bir elle dirsek diğer elle el bileği sabitlenir ve pasif adduksiyon-dış rotasyona zorlanır. Redüksiyon sağlandıktan sonra kol iç rotasyon alınarak immobilize edilir. Omuz çıkığı redüksiyonu için basit, travmatik olmayan, etkin ve tek uygulayıcının yeterli olduğu bir yöntemdir ve pratik ve öğrenme eğrisinin düşük olması nedeni ile ortopedi asistanları ve acil servis hekimleri tarafından da kolaylıkla kullanılabilir.[13] Başarı oranı % 80-90 dır. 2. Kocher tekniği: Hasta oturur pozisyonda yatırılır. Tek doktor tarafından uygulanabilir bir tekniktir. Glenoid anterior kenarı payanda olarak kullanılarak redüksiyonun elde edildiği tekniktir. Yeni kırık riskini artırdığından önerilen bir teknik değildir. Başarı oranı % 72-100 dür. 3. Modifiye hipokrat tekniği: 2 kişi tarafından hasta supin pozisyonda yatarken uygulanır. Hastanın koltuk altına geçirilen bir yatar örtüsü ile hastanın toraksı bir kişi tarafından kountertraksiyona alınır. Redüksiyonu uygulayacak kişi ise kola longitudinal traksiyon hafifçe abduksiyona alınır. Traksiyon esnasında iç ve dış rotasyon hareketleri tekrarlanır. % 86 başarı oranına sahiptir. 4. Stimson tekniği: Hasta prone pozisyonda yatarken çıkık tarafın masanın kenarında sarkmasına izin verilir. Nazik traksiyon ile veya el bileğine 5 kg yük asılması sureti ile 15-20 dk içerisinde redüksiyonun gerçekleşmesi beklenir. Başarı %92-96 dır. 5. Milch tekniği: Hasta supin pozisyonda yatarken abdüksiyonda ve dış rotasyondaki omuzun aksiller bölgesinden humerus başının el yordamı ile yerine itilmesi sureti ile sağlanan redüksiyon tekniğidir. Longitudinal traksiyon ve eksternal rotasyon uygulanır. Başarı % 70-90 dır. 6. Snowbird tekniği: Hasta sandalyeye ters yönde oturur pozisyondadır. Etkilenen kolun aksiller bölgesine sandalyenin sırt kısmı yerleştirilir. Hasta dik otururken cerrah aşağı yönde traksiyon uygular. Başarı % 97 olarak bildirilmiştir.[14] Redüksiyon sonrasında 7-10 günlük omuz-kol askısı uygulamasını takiben omuz ROM Derman Tıbbi Yayıncılık 101 16
ve kas kuvvetlendirme egzersizleri önerilir. Kapalı redükte edilemeyen çıkıklar için açık redüksiyon yapılmalıdır. Rekürren dislokasyonlar en sık karşılaşılan komplikasyondur. 20 yaş civarı hastalarda rekürrens oranı %80-90 iken yaş ilerledikçe risk azalır. Rekürren çıkıkların çoğu ilk 2 yılda olur ve neden olan instabilitenin tedavisi cerrahidir. Diğer komplikasyonlar: Kemik lezyonları (Hill-Sachs, glenoid dudak kırığı (bony Bankart), tuberkulum majus kırığı, akromion veya korakoid kırığı, posttravmatik dejenerasyon) Yumuşak doku yaralanmaları (rotator cuff yırtığı, kapsül veya subskapular tendon yırtıkları) Vasküler yaralanma (daha çok aterosklerotik yaşlı hastalarda, aksiller arter yaralanması) Sinir yaralanması (muskulokutanöz ve aksiller sinir, nöropraksi) Cerrahi tedavi endikasyonları: 1. Deplase tuberkulum minus kırığının eşlik etmesi 2. Büyük glenoid posterior köşe kırığı 3. Kapalı redüksiyon sağlanamaması 4. Açık çıkık 5. Anteromedial humerus baş impaksiyon kırığının başın %20 sinden büyük olması 2.2 STERNOKLAVİKÜLER YARALANMALARI Çok nadir olsa da sternoklaviküler eklem posterior çıkıkları % 30 oranında mediastinal yapıların yaralanma riskini taşır. Posterior SC çıkığının redüksiyonu ameliyathane masasında göğüs cerrahisi uzmanı ile beraber yapılmalıdır. İlk 48 saat içerisinde kapalı redüksiyon şansı vardır. Sıklıkla cerrahiye ihtiyaç duyar. Redüksiyon sonrası 8 bandajı ile 6-8 hafta takip edilir. 2.3 AKROMİYOKLAVİKÜLER EKLEM YARALANMALARI Tip I-II-III te konservatif ( 3 hafta askı) Cerrahi Endikasyonlar: Tip IV: Trapeziusun içinden arkaya yer değiştirmesi Tip V: Klavikulanın yukarıya yer değiştirmesi Tip VI: Korakoidin altına, aşağıya doğru ve dışa yer değiştirmesi durumlarında cerrahi gerekir. 2.4 HUMERUS KIRIKLARI Bu başlıkta proksimal humerus kırıklarına genel yaklaşım tariflenmiştir. Ortopedik acil olarak anatomik boyun kırıkları na yer verilmiştir. Humerus proksimali 4 anatomik segment olarak ele alınır (Neer): - humerus başı - tuberkulum majus - tuberkulum minus - humerus cismi 1 cm den fazla ayrışmış veya 45 dereceden fazla açılanmış bir fragman deplase kabul 102 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17
edilir. Deplase kırıkların tedavisinin yönlendirmede Neer sınıflaması yardımcıdır(tablo 6). Anatomik boyun kırıklarında humerus başının kanlanması bozuluk ve avasküler nekroz riski artar. Tablo 6. NEER sınıflaması: Proksimal Humerus Kırık Sınıflaması Tek parçalı kırıklar Non-deplase/ minimal deplase kırık 2 parçalı kırıklar Deplase tek parça( anatomik boyun, cerrahi boyun, tuberkulum 3 parçalı kırıklar Cerrahi boyun kırıkları, tuberkulum majus ya da minus deplase 4 parçalı kırıklar Her iki tuberkulumun deplase olduğu cerrahi boyun kırıkları Kırıklı- Çıkıklar Humerus başının deplase olduğu parçalı kırıklar 2 ve 4 parçalı anatomik boyun kırıkları en yüksek AVN riskine sahiptir. 40 yaş altı hastalarda Neer tip 2 anatomik boyun kırıklı hastalarda, 4 parçalı kırıklarda ve kırıklı- çıkıklarda acil ortopedik cerrahi endikasyonu vardır. Daha yaşlı hastalarda hamiartroplasti, açık redüksiyon internal fiksasyon veya konservatif tedaviler düşülebilir. Aksiller sinir kuadrangüler aralıktan geçerek glenohumeral eklemin anteroinferioruna çok yakın seyreder. İnferior kapsüle yakınlığı nedeniyle anterior kırıklı- çıkıklarda yaralanma riski yüksektir. Genç hastalarda proksimal humerus kırıkları yüksek enerjili travmalara bağlı oluşur. Bu mekanizma nörovasküler yapıların yaralanma ihtimalini arttırır. Cerrahi boyun kırıklarında aksiller sinir risk altındadır. Glenohumeral çıkıklarda %13.5 oranında aksiller sinir hasarı görülür. Vasküler yaralanma ise %5-6 oranında görülür. Şekil 11. Aksiller damar ve sinir hasarı gelişmiş proksimal humerus kırığını ve tedavisini görmektesiniz. Nörovasküler muayenede dikkat edilmesi gereken bir diğer husus ise karşı taraf muayenesidir. Nöroloji muayanede bilateral üst ekstremite nöropatisi tespit edilirse akla servikal omurga yaralanması gelmelidir. 2.5 HOLSTEIN-LEWIS KIRIKLARI Humerus cisminin 1/3 orta-alt birleşim yeri kırıkları genellikle spiraldir ve kırık çizgisi lateral superiordan, medial-inferiora doğru gidiş gösterir. Bu tip kırıkların redüksiyonu sırasında, radial sinir fragmanlar arasında sıkışabilir. Distal 1/3 humerus kırıklarında % 18 e varan radial sinir paralizisi izlenir. Bu klinik tablo ise Holstein-Lewis olarak bilinir. Acil müdahale gerektiren bu sinir patolojisi % 90 oranında üç ayda geriler. Derman Tıbbi Yayıncılık 103 18
2.6 DİRSEK ÇIKIKLARI Dirsek eklemi en sık 2. çıkık oluşan eklemimizdir. % 90 posteriora çıkar ve üçte biri kırıkla beraberdir. Spor yaralanmaları ile ilişkili olarak, 10-20 li yaşlarda sık görülür. Uzatılmış el üzerine düşme en sık mekanizma olarak karşımıza çıkar ve posterolateral yöndeki çıkıklar yine en sık karşılaşılan dirsek çıkıklarıdır. Posterior Çıkık; Hiperekstansiyon, valgus stresi, kol abduksiyonu ve ön kol supinasyonunun birarada olduğu mekanizmayla oluşur. Anterior, lateral, medial veya diverjan (ulna ve radius ayrılır, araya humerus distali girer) çıkıklar olabilir. Şekil 12. Dirsek posterior çıkığı Dirsek kırıklı- çıkıkları 4 grupta incelenir. Bunlar; 1. Grup : Anterior ( transolekranon ) kırıklı çıkıklar : Dirseğin öne çıkığı sonucu oluşan büyük koronoid kırığı ile birlikte olan olekranon kırığı ve önkolun öne yer değiştirmesi söz konusudur. Radius başı sağlamdır. Çok nadir görülmektedir. 2. Grup: Posterior olekranon kırıklı çıkıklar (Posterior Monteggia yaralanması): Dirseğin arkaya çıkığı sonucu oluşan, proksimal ulnanın koronoidini de içeren çok parçalı kırık söz konusudur. Radius başı kırık olabilir. 3. Grup: Terible triad grubu (Posterolateral rotasyonel instabilite) : Dirseğin arkaya çıkığı sonucu oluşan radius başı ve koronoid kırığı söz konusudur. Mutlak cerrahi gerekir. 4 Grup: Varus posteromedial rotasyonel instabilite: Dirseðin arkaya ve varusa subluksasyonu ile beraber koronoid kırığı söz konusudur. LCL yaralanması veya olekranon kırığı ile beraber olabilir. İlk değerlendirmede dikkatli bir nörovasküler muayene çok önemlidir (radyografi ve manupilasyondan önce) ve sık tekrarlanmalıdır. Şekil 13. Dirsek çıkığı ve dirsek eksternal fiksatör uygulaması (aynı hastada hatalı ve doğru fiksatör uygulaması) 104 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19
Eğer bir damar yaralanması ön tanısı konduysa anjiografi için vakit kaybetmemeli, gerekli ise bu işlem ameliyathanede yapılmalıdır. Açık kırıklı, anstabil dirsek çıkığının olduğu, dizilimin sağlanamadığı vakalarda eksternal fiksatör çok başarılı bir redüksiyon tekniğidir. Tekniğin yanlış uygulanması ise çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Dirsek izole çıkığına eşlik eden ipsilateral radius distal kırığı olan vakanın üstte (şekil 13) grafilerini görmektesiniz. Solda dirsek fiksatörünün distal pinlerin radius başına gönderildiği ve eklem merkezinin hesaba katılmadığı eksternal fiksatörü görmektesiniz. Sağda ise biyomekanik kurallara uygun fiksasyonu görmektesiniz. Doğru teknik sayesinde dirseğe erken hareket vermek mümkündür. Bu tür olguların konservatif tedavi edildiğide bilinmektedir.[15] Diğer yandan kapalı redüksiyon sonrası redislokasyon ve akut ulnar sinir sıkışması gibi komplikasyonlarında olabileceği akılda tutulmalıdır.[16] Dirsek çıkıklarına bazı kırıklar eşlik edebilir: - radius başı - epikondil - koronoid çıkıntı (büyük boyutta ise rekürren çıkık nedeni olabilir) Dirsek anterior çıkığı veya açık çıkıkta brakiyal arter ve median sinir yaralanma için yüksek risk indeksi vardır. Dirsek çıkığı tanısı için AP ve lateral grafiler yeterlidir. Damar patolojisi şüphesi varsa ya da eklem ilişkili kırık net değerlendirilemiyorsa BT/ BT anjiografi çekilir. Dirsek çıkığında kapalı redüksiyondan sonra hasta 2-4 saat takip edilmeli ve kompartman sendromu ya da nörovasküler patoloji olmadığından emin olunmalıdır. 2.7 DADI DİRSEĞİ Radius başı subluksasyonu olarak ta bilinen bu tablo sıklıkla küçük çocuklarda ortaya çıkar. Bu klinik tabloda radyografik tetkiler zorunlu değildir. Anne baba ya da bakıcıdan alınacak öykü ve fizik muayene önemlidir. Annüler ligamentin kayarak radius başı ile kapitellium arasına sıkışması sonucu bu ağrılı klinik oluşur. Tipik olarak 1-4 yaş çocuklarda görülür. Çocuk kolunu kullanmaktan kaçınır. Ekstansiyon ve pronasyondaki kolun aniden ebeveyn tarafından çekilmesiyle oluşur. İnspeksiyonda bulgu yoktur. Tedavi: 1. Supinasyon / fleksiyon metodu: Dirsek 90 dereceye getirilip ön kol kibarca 90 der supinasyona getirilir. 2. Hiperpronasyon metodu: Bilek sabitlenip dirsek fleksiyona zorlanır ve kibarca hiperpronasyon verilir. Her iki teknikte klik hissi alınırsa % 100 başarılıdır.[17] Tanı için radyografi gerekmediğini belirtsekte çocuk suistimali ve yasal sorumluluklar nedeniyle redüksiyon sonrası grafi önemlidir. Ağlayan ajite çocuk redüksiyon manevrası sonrası dramatik şekilde sakinleşir. Şayet ağrı devam ediyorsa mutlaka gözden kaçma ihitimali olan bir humerus suprakondiler kırık ekarte edilmelidir. 3. PELVİK ACİLLER Tüm kırıkların %3 ünü oluşturan pelvik kırıklar mortalite ve morbiditeyle yakın ilişkilidir. Yüksek enerjili travmalarda %10-20 mortalite sıklığı mevcuttur. İntrapelvik kanamalar 4 litreye kadar ulaşabilir. Hastaların %12 si nörolojik semptomlarla ilişkilidir. Sakral foramenin medialindeki kırıklar % 57 ye varan nörolojik yaralanmalara sebep olur. Derman Tıbbi Yayıncılık 105 20
Pelvik Kırık Bulguları: Destot s Sign: Skrotumda ya da inguinal ligamen üzerinde yüzeyel hematom olması Earle s Sign: Rektal muayenede yaygın hematom ya da kırık hattı, kemik çıkıntısı hissedilmesi Roux s Sign: Radyolojik bulgudur. Torakanter majordan pubik çıkıntıya olan mesafe bir tarafta azalmıştır. Tamamı yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur. Burgess ve Young Sınıflamasıyla pelvik halka sınıflaması yapılmaktadır. Tile / Modifiye Tile AO Müller sınıflamaları da güncel olarak kullanılmaktadır. 3.1 DEPLASE PELVİK KIRIKLAR Major pelvik yaralanmalar, venöz ve arteriyel kanama riski taşır. Travma sonrası ilk 24 saat hastane ölümlerinde ekstraperitoneal sızıntı kanamaları erken ölümlerin en sık sebebidir. Sistolik kan basıncının < 70 mmhg olduğu ciddi şok, vitallerin bozuk olması, mekanik resüsitasyon, dopamin ihtiyacı, ilk 2 saatte 12 Ünite kan transfüzyon ihtiyacı olması hastanın durumunun çok ciddi ve ölüm sınırında( in extremis) olduğunu gösterir. Acil şartlarda pelvik halka stabilizasyonu sağlanmalı ve hemoraji kontrol altına alınmalıdır. Mekanik stabilizasyonu pelvik bir kuşak ile ya da eksternal bir fiksatörle ya da posterior pelvik C-klemp ile sağlamalıyız.[18] Ölüm sınırındaki hastalarda, cerrahi konsept; hasar kontrollü direk eksraperitoneal pelvik tamponlamayı içerir. Persistan hemodinamik bozukluk, şok tedavisine yanıtsızlık, anjiografi ile arteriyel embolizasyonun gerekliliğini gösterir. Pelvik kırıklar ile ilişkili masif arteriyel kanamaların acil serviste hızlı kontrolü gereklidir. Kanamalar genellikle presakral venöz pleksus kökenlidir ve masif karakterdedir. İntra- abdominal basıncın venöz basıncın üzerine çıkmasıyla bu kanamalar durabilir. Arteriyel kökenli kanamalar ise genellikle hemodinamik instabilite ile birlikte olup yüksek oranda internal iliak arterin dallarının kanamasına bağlıdır. Burgess ve Young Sınıflaması: 1. Lateral Kompresyon: LC3 te open book yaralanması izlenir. 2. Anteroposterior Kompresyon: Simfizis Pubiste ayrışma, Sakroiliak ayrışma 3. Vertikal Yüklenme: Simfiziste Ayrışma, Ramus Pubis kırıkları, Sakroiliak Ayrılma, İliak kanat ya da sakrumda vertikal deplasman 4. Kombine Mekanizmalar: LK/VY ya da LK/APK Şekil 14. Burgess ve Young Sınıflaması 106 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 21
AO/ ASIF sınıflama sistemine göre Tip A, B,C olmak üzere 3 e ayrılır. Bu sınıflama yaralanmanın ciddiyetine göre yapılan bir sınıflamadır. Tip A: Avülsiyon kırığı içeren stabil kırıklardır. İliak kanat, sakrumun transvers kırıkları buna dahildir Tip B: rotasyonel olarak anstabil fakat vertikal ve posteriorda stabil olan kırık tipleridir. Rotasyonel yaralanmalar( açılmış kitap tipi), ya da lateral kompresyon tipi yaralanmalarda.. Tip C: Anstabil olup posterior sakroiliak kompleksin tam parçalanmasını içerir.vertikal makaslama kuvvetleriyle olur. Subgruplar: C1-1:ilium kırıkları C1-2:sakroiliak dislokasyon C1-3:sakral fraktürün eşlik etmesi. C2: Bilateral posterior lezyon ya da tek taraf vertikal anstabil C3: bilateral vertikal anstabil kırıklar Şekil 15. PCCD tipleri (pelvic circumferential compression device) (A) Pelvik kırık kanamaları pelvik kuşaklarla ya da eksternal fiksatörlerle tamponize edilebilir. Bu stabilizasyon sadece venöz kanamaları tamponize etmeye yeter. Yapılan bir çalışmada Pelvik stabilizasyon ortezi (t-pod) ile eksternal fiksatör arasında martaliteyi azaltmada istatistiksel fark olmadığını savunmuştur(pod,%26, EksFiks-%37). [19] Diğer bir seçenek ise kanamanın cerrahi olarak durdurulmasıdır. Pelvik kırıklarda 3 komponent: stabilizasyon, redüksiyon ve pelvik volümün restorasyonu Şekil 15. Pelvik acillerin 3 lü komponenti (B) Derman Tıbbi Yayıncılık 107 22
İnternal iliak arterin cerrahi ligasyonu çok tehlikelidir. Ana arter dallarının direk görülebilmesi zordur. Retroperitoneal hematomun direk eksplorasyonu ise mevcut tamponize arteriol ve venlerin yeniden kanamasına sebep olabilir. Tüm bu sebeplerden ötürü; pelvik künt kanamaların standart tedavisi transkateter embolizasyon olmuştur. Transkateter embolizasyon kesin bir şekilde kanamayı tedavi edebilir. Ölümün eşiğindeki masif pelvik kanamaları hastalarda erken safhada pelvik kuşaklama ilk seçenektir. Diğer bir yandan ekstremite kayıp riski nedeniyle external iliak arterin tamiri mutlaka yapılmalıdır. Pelvik eksternal fiksatörlerin klinik uygulaması resüsütasyon safhasındadır. İlk kırık stabilizasyonu bazen de kalıcı fiksasyonu oluşturabilmektedir. Yapılan çalışmalarda tekli bar sistemlerinin frame konfigürasyonlarından daha iyi olduğu gösterilmiş. Biyomekanik çalışmalar; Tip C kırıklarda sakroiliak eklem kompresyonunda, C Klemp uygulamasının standart anterior eksternal fiksasyondan daha efektif olduğunu göstermiştir.diğer taraftan kadavra üzerinde yapılan bir çalışmada open book yaralanmalı hastanın pelvik volum ve pubik ayrışmanın azalmasında C klemp ve anterior ex-fix uygulamasının aynı etkinlikte olduğu gösterilmiş. Şekil 15. Pelvik C klemp (depuysynthes)(c) En ciddi komplikasyonlar C klemp pinlerinin penetasyonunda siyatik notchundan kaynaklanır. Bu nedenle acilde C klemp uygulayacak olan cerrahın bu konuda el becerisinin olması gerekir.[20] Tip B ve C açık pelvis kırıklarında erken dönemde definitif stabilizasyon cerrahisi septik komplikasyonların azalmasını sağlamaktadır.[21] 108 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 23
Şekil 16. Young-Burgess Tip APC III pelvik halka kırıklı hemodinamisi bozuk olan hasta; AI: Preop grafisi, AII: Preoperatif 3B BT, BI: Anterior pelvik eksternal fiksatör uygulanan hasta, BII-III: İntraop skopi kontrolü, BIV: Postop grafisi görülmektedir. 3.2 SAKRAL KIRIKLAR Denis sınıflaması kullanılmaktadır. Nörolojik yaralanma riskinden dolayı önemlidir. Bu sınıflamada Sakrum 3 zona ayrılır. I. Alar (zone I): % 6 nörolojik yaralanma riski II. Foraminal zon (zone II): % 28 nörolojik yaralanma riski III. Santral (zone III): % 57 nörolojik yaralanma riski Vertikal sakral kırıklarda Altın standart iliosakral vida fiksasyonudur. İlio- iliak fiksasyon teknikleri, exraosseöz- intraosseöz sakral barlar, ilio-iliak plak osteosentezi, ilio- iliak internal fiksatörleri alternatif sakral kırık fiksasyon metodlarıdır. Şekil 17. Sakral zonlar Derman Tıbbi Yayıncılık 109 24
3.3 FEMUR BOYUN KIRIKLARI Femur boyun kırıkları (FBK) proksimal femurun intrakapsüler bölgesinde oluşan kırıklardır. Bu yazıda sadece FBK ları ve tedavi seçenekleri konu edilmiş, femur başının eklem yüzünü ilgilendiren kırıklarından bahsedilmemiştir. İntrakapsüler kalça kırıklarının önemli bölümünü oluşturan FBK ları çoğunlukla ileri yaş grubunda görülmekle birlikte yüksek enerjili travmalar sonrasında genç yaş grubunda da görülebilir. Genç yaş grubunda görülme sıklığı çok daha az fakat komplikasyonları daha fazladır. Ortopedik acil olarak bizi ilgilendiren de genç erişkin popülasyondur. Erken müdahale sayesinde çok yüz güldürücü olmasa da iyi sonuçlar alınmaktadır. Genç erişkinlerdeki femur boyun kırıklarında çeşitli tedavi şekilleri önerilmiştir. Femur başı kanlanmasının devamını sağlamak için erken ve anatomik redüksiyon yapılacak cerrahinin en önemli basamağıdır. Genç erişkin yaş grubunda redüksiyon sonrası 3 adet paralel yerleşimli kanüllü vida uygulaması günümüzde en sık uygulanan tespit yöntemidir.[22] Kırık hematomunun boşaltılmasının gereği ise tartışmaktadır. Pratik uygulamada en sık Garden ve Pauwels sınıflamaları kullanılmaktadır. Sınıflamalar alt ekstremite kırıkları bölümünde detaylı anlatılmaktadır. Güncel tedavi yöntemleri in situ fiksasyon, kapalı ya da açık redüksiyon ve internal fiksasyon (KRIF ya da ARIF), hemiartroplasti (HA), Total kalça protezidir.(tha) Genç erişkinlerde ve çocuklarda ilk 8-12 saatte yapılan cerrahilerde kaynama oranlarının daha iyi olduğu sonucuna varılmıştır. Kanüllü vidalarla redüksiyon sağlarken dikkat edilmesi gereken bazı trik noktalar bulunmakta. Üst femoral epifiz 16 yaşında kapanmaktadır. Femur boyun- cisim açısı(130+/-7), anteversiyon açısı (10 +/-7), tip-apex mesafesi (<25 mm) gibi bazı ölçümler uygun redüksiyon ve komplikasyonların önlenmesinde önemlidir.( Bu ölçümlere biyomekanik bölümünde yer verilmiştir.) Kashigar ve ark. yaptığı çalışmada kalkara yakın, inferior yerleşimli ve tip- apex mesafesi korunmuş olgularda cut-out riski azalmıştır.[23] Diğer bir husus ise kanüllü vida seçimidir. Kanüllü vidalar; genç erişkin bireylerde 6.5 mm lik distal yivli kanüllü vidalar olmalıdır. Kompresyonu sağlamak için distal yivlerin kırık hattının proksimaline geçmesi gerekir. Distal yivler 16 ya da 32 mm olabilir. Örneğin; subkapital/başa yakın kırıklarda 6.5 mm kanüllü 16 mm distal yivli vidalar tercih edilirken, kollum bazis kırıklarında 6.5 mm kanüllü 32 mmdistal yivli vidalar tercih edilmelidir. Vida çapı hastanın yaşına ve femur boyun çapına göre 5 mm ya da daha küçükte seçilebilir. Bu tip deplase kırıklarda basit bir redüksiyon manevrası denebilir. Bu manevra; önce hafif traksiyon, kalçaya fleksiyon ve dış rotasyon yapıldıktan sonra yavaşça ekstansiyon ve iç rotasyona alınarak redüksiyon tamamlanır. Şekil 18. Yüksek enerjili travma sonucu(aitk) sağ femur kollum bazis kırığı oluşan hasta ve 3 adet 6.5 mm kanüllü, 32mm ucu yivli vida yardımıyla mükemmel redüksiyonu görmektesiniz. Proksimaldeki vida başından yardım alınarak uygulanan torakanter major avülsiyon kırığının gergi bandı tekniği ile redüksiyonu sağlanmıştır. 110 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 25
Uyarı: Redüksiyon sonrasında ilk 2-3 kirshner gaydı gönderildikten sonra ya da tek vida ve kirshner gaydı mevcutken mutlaka femur boynunun lateral görüntüsü alınmalıdır. Bu sayede pull-out ya da cut-out riskinin de önüne geçilir. Opere edilmiş olguda da dikkat edeceğiniz gibi vida konfigürasyonu ters üçgen şeklindedir. İnstabil olduğunu düşündüğünüz olgularda 4. vida ile fiksasyon arttırılabilir. 50 yaş ve üzeri hastalarda hemiartroplasti, internal fiksasyon tercihlerinin yanında primer total kalça protezininde femur boyun kırığı akut tedavisinde daha iyi fonksiyonel sonuçlar verdiği görülmüştür. Şekil 19. Femur Boyun kırığı nedeniyle opere edilmiş vakada yetersiz fiksasyon sonucu failure görülmekte. 3.4 KALÇA ÇIKIKLARI Tüm eklem çıkıklarının % 5 ini oluşturur. İnsidansı motorlu araç kazalarının sıklığı ile yakın ilişkilidir. Travmatik kalça çıkığı olan hastaların %50 sinde herhangi bir lokalizasyonda kırık vardır. Bu çıkıkların %85-95 ı posterior çıkıktır. Hemen her zaman yüksek enerjili travma sonucunda oluşan kalça çıkıkları fleksiyondaki dize önden gelen darbe, diz ekstansiyonda iken ayak tabanından gelen kuvvet veya trokanter major üzerinden gelen darbe sonucunda oluşur. Anterior çıkıklarda kalça dış rotasyonda ve abduksiyonda durur. Travma sırasında kalça fleksiyonda ise inferior (obturator), ekstansiyonda ise superior (iliak veya pubik) yerleşimli çıkık ortaya çıkar. Posterior çıkıklar diz fleksiyonda iken kalçanın değişik fleksiyon derecelerinde önden gelen darbe (dashboard) sonucunda oluşur. Bu esnada kalçada adduksiyon varsa asetabulum kırığı eşlik etmezken, abduksiyon varsa asetabulum posteriorunda kırık oluşur. Posterior kalça çıkığında hastanın alt ekstremitesi (kalçadan) adduksiyonfleksiyon-iç rotasyon postüründe durur. Genelde yüksek enerjili travmalar sonucunda oluştuğundan eşlik edebilecek ekstremite ve diğer sistem yaralanmaları açısından dikkatli değerlendirme şarttır. Siyatik sinir ve femoral vasküler yapıların özellikle değerlendirildiği dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. AP ve lateral kalça grafileri ile tanı konabilir. 45 derece oblik grafiler ile (Judet) osteokondral fragmanlar ve asetabulum dudak kırıkları daha net görüntülenebilir. Aynı Derman Tıbbi Yayıncılık 111 26