Beyond Heroes
Beyond Heroes Sağlık Sektörü İçin Yalın Yönetim Sistemi Kim Barnas Emily Adams Jim Womack ve Dr. John Toussaint ın Önsözleriyle Çeviri Editörü: Prof. Dr. Mustafa Ayberk Kurt Çeviren ve Yayına Hazırlayan: Ayşe Soydan
ISBN 978-605-322-303-0 2014, ThedaCare Center for Healthcare Value. Orijinal adı ve yayıncısı: Beyond Heroes, ThedaCare Center Optimist Yay m Dağ t m San. ve Tic. Ltd. Şti. Sertifika no. : 11970 Telefon : 0216 481 29 17-18 Faks : 0216 521 10 64 e-posta: optimist@optimistkitap.com www.optimistkitap.com www.iskitaplari.com facebook.com/optimistkitap twitter.com/optimistkitap www.youtube.com/optimistkitap www.optimistkitapblog.com Optimist yay n no. : 427 Konu : ş-yönetim Yay na haz rlayan : Cemal Engin Bas m : Haziran 2016, stanbul Düzenleme ve kapak tasarım : Selim Talay Dü zel ti : Ahmet Ant Bas k ve cilt : Tor Ofset San. ve Tic. Ltd. Şti. Sertifika no. : 13137 Osmangazi Mah. 3112. Sokak. No: 2 Esenyurt - STANBUL Tel: 0212 886 34 74
İçindekiler Önsöz... 11 Çeviri Editörünün Önsözü... 19 1. Liderlerimizi Boğmak... 23 2. Ters Balık Kılçığıyla Değeri Bulmak... 39 3. Saha Çalışanlarıyla Başlamak... 51 4. Durum Raporları... 57 5. Ayakta Kısa Toplantılar... 69 6. Standarda Göre Yönetmek... 81 7. Problem Çözme... 93 8. Şeffaflık/Görsel Yönetim... 105 9. Danışman Ekipler... 117 10. Performans Tabloları... 127 11. Liderler İçin Standart İş... 139
12. Doktorları Çalışmanın İçine Çekmek... 153 13. Gelecek Kapımızda... 165 14. Yalın Yönetim Sistemi Yaratmanın Farklı Yolları... 177 Teşekkürler... 201 Ekler... 205 Özel Terimler Sözlüğü... 225 Referanslar ve Önerilen Yayınlar... 229 Kapanış Notu... 231
Kitabın Türkçeye çevrilmesinde büyük katkıları olan Bursa Özel Medikabil Hastanesi çalışanlarına çok teşekkür ederiz: Prof. Dr. Aysun Yılmazlar; Kalite Danışmanı, Yalın Yönetim, Anestezi ve Yoğun Bakım Duygu Bilgen; Kalite ve Akreditasyon Sorumlusu, Yalın Yönetim Yasemin Bilgen; Kurumsal İletişim Sorumlusu Samet Bilgen; Uluslararası Hasta Sorumlusu Dilara Torlak; Hizmet Satış Yöneticisi Merve Özdemir; Yönetici Asistanı Seda Durak; Yönetici Asistanı Yaner Yurt; Kalite ve Akreditasyon Görevlisi
Bu kitap, enerjilerini, zekâlarını ve cesaretlerini daha iyi bir sağlık hizmeti için sunan ve bu yolculuklarını paylaşan ThedaCare çalışanlarına ithaf edilmiştir.
Önsöz Eğer dünya devrim tarihi bize tek bir şey öğretmiş ise o da liderlerin ancak evrim geçirmeyi öğrendikleri takdirde başarılı olduğudur. Durum ne kadar karmaşık olursa olsun, ortalık yatıştığında, liderlerin bir ülkeyi ya da şirketi ayakta tutmak için sistemi çalışır tutmaları ve yönetmeleri gerekir. Bu da liderlerin sürekli değişime ve uyarlanmaya istekli olmalarını gerektirir. Yaklaşık on yıldır, sağlık sektöründe yaşanan yalın devrim, hepimizin yaklaşmakta olduğunu bildiğimiz büyük sağlık sistemi değişimleri öncesinde, kaliteyi iyileştirmeye ve maliyetleri azaltmaya odaklandı. Aileleri iflasa sürükleyen ve Amerika Birleşik Devletleri için de aynı tehdidi oluşturan sağlık hizmeti faturaları yüzünden, büyük hastaneler ve sağlık sistemlerinin liderleri çeşitli iyileştirme yöntemleri denemeye başladılar. Bu kuruluşların önemli bir bölümü, yalın düşünceyi hızla benimsedi ve Toyota Üretim Sistemine ilişkin araç ve yöntemleri sağlık sektörüne uyarladılar. Sağlık sektöründe yalın düşüncenin getirdiği sonuçları gören çoğumuz yalının gerçek inananları olduk. Kalp krizi geçiren hastalarda, hayat kurtaran balon anjiyoplasti uygulaması için geçen süreyi yarıya indirmek 11
Beyond Heroes için yalın teknikleri kullandık. Klinik süreçlerdeki süre, hareket ve kaynak israflarını ortadan kaldırdık, daha düşük maliyetlerle daha iyi sonuçlar elde ettik. Hastalar daha mutlu, saha çalışanları daha katılımcı ve enerjiktiler. Başarılarımız hakkında kitaplar yazdık ve konuşmalar yaptık. Araba imalatçılarının yorumladığı bilimsel metot Amerikan sağlık sistemini kurtaracaktı. Ve ardından herkes duvara çarpmış gibi oldu. Bu ifade kulağa fazla iddialı bir genelleme gibi gelebilir; fakat son birkaç yıl içinde bir düzine ülkede yüzden fazla sağlık kuruluşunu gezdim, araştırdım, danışmanlık yaptım ve etkiyi gördüm. Hemşireler, doktorlar, eczacılar ve idarecilerden oluşan disiplinler arası takımlar süreçlerini iyileştirmede her hafta önemli ilerlemeler elde ettiler ancak zamanla eski iş yapış yöntemlerinin sessizce geri gelip yeni yöntemlerin yerini almasını umutsuzluk içinde izlediler. Büyük bir istekle yalın düşünceyi destekleyen üst düzey yöneticiler, bütçe hedeflerini yakalama konusunda vaat edilen kaynak tasarruflarını görmek istiyor, bir yandan da neyin yanlış gittiğini merak ediyorlardı. Birçoğu için, değer akışı haritalama ve kaizen iyileştirme projeleri boş bir çantadan çıkarılan kandırmacalar olarak görünmeye başladı. Yalın dönüşümün gerektirdiği yoğun çalışmaya duyulan coşku bazı yerlerde azaldı. Tüm bunlardan, devrimci değişimin gerekli olduğu ama yeterli olmadığı sonucuna ulaşabiliriz. Hızlı süreç iyileştirmelerden elde edilen değişimler çok önemlidir, ancak yalın yolculuğun sadece ilk adımlarını oluştururlar. Dönüşümün en temel kısmı kültürel değişimdir; problemlere yaklaşımımızı, hastalara bakış açımızı, birbirimizle etkileşimimizi değiştirmektir. Bu sadece sağlık kuruluşlarının problemi değildir; üretim ve hizmet şirketlerinin, bayilerin ve kamu kuruluşlarının da aynı sorunlarla mücadele ettiklerini görüyoruz. Eğer yalın düşünce yüzeysel kalır ve yönetim değişmezse, elde edilen iyileşmeler sürdürülemez ve kazanımlar kurumsal hedeflerin yakalanmasını sağlayamaz. 12
Önsöz Bütün bu yaşananları bilerek, Wisconsin deki ThedaCare hastanelerinde Kim Barnas ve ekibinin, günlük yönetim sistemini yeniden tasarlayarak kültürlerini değiştirmeye yönelik çalışmalarını büyük bir ilgiyle izledim. İki yıl süren bir deneme, tartışma ve çalışmadan sonra, yalın sağlık sistemini yönetmek için daha bilinçli bir yaklaşım buldular. Kim ve ekibi, yöneticilerin ve saha çalışanlarının her gün yaptıkları işlerle ilgili beklentileri değiştirdiler ve yalının köklerini kurumun daha derinlerine doğru yaydılar. Bu da, yeni davranışlara yönelten yeni düşünme tarzlarını cesaretlendirdi. Sürekli iyileştirme yöneticilerin günlük görev listesine eklenen yeni bir iş kalemi olmak yerine, onların günlük işlerinin düzenleyici ilkesi oldu. Böylece birçok kişinin aradığı gizli formül olabilecek yeni bir yönetim sistemi ortaya çıktı. Kim, liderlerin görev tanımlarını değiştirmenin liderleri de değiştirdiğini fark etti. Sahadaki süpervizörlerden üst düzey yöneticilere kadar tüm yöneticileri kapsayan yeni görev tanımları, herkesi birbirlerine daha saygılı yaklaşma, iyileştirme ve süreç odaklı olma konusunda cesaretlendirdi. İstisnalarla yönetim, yani her gün acil durumların peşinde koşmak yerine, süreçleri iyileştirdiler ve standartlaştırdılar. Bu sayede klinik süreçlerdeki pek çok iyileştirme kalıcı hale geldi. Saha çalışanları tarafından başlatılan projeler, hastanenin kritik girişimleri ve ilgili birim veya kliniğin hedefleriyle uyumlu hale getirildi. Sürekli iyileştirme, fazladan bir görev olmak yerine, bir çalışma yöntemi haline geldi. Sonunda, ThedaCare in iki önemli hastanesindeki onlarca yönetici, kendilerinden tam olarak ne istendiğini ve bu istenilenleri yapmak için zamanları olduğunu bilir hale geldiler. ThedaCare in yalın devriminin ilk altı yılında, birçok alan yöneticisini kaybettik. Bu işten çıkışların bir kısmı büyük değişim dönemlerinde her zaman olduğu gibi bir şekilde zaten olacaktı, fakat kaybın büyüklüğü yöneticilerin büyük bir baskı altında olduğunun açık bir işaretiydi. 2010 dan bu yana, yani iş performans sistemi liderler için destekleyici bir yapı oluşturmaya başladığı zamandan bu yana ise, sadece iki alan yöneticisi ayrıldı. 13
Beyond Heroes Ardından Kim ve ekibi, Kanada dan Kaliforniya ya kadar, iyileştirmeleri kalıcı kılmakta zorlanan diğer hastanelere kendi iş performans sistemlerini öğretmeye başladılar. Bu sistemin diğer sağlık kuruluşlarınca da uyarlanmakla kalmadığını, genellikle boynuzun kulağı geçtiğine de tanık oluyoruz. Dürüst olalım: ThedaCare in denemeleri ve yöntemleri mükemmel değildir. Sağlık kuruluşları bu deneyimden yararlanacaktır, ancak sistemi kendi ihtiyaçlarına göre uyarlamaları gerekir. Yine de, iş performans sisteminin liderlik düşüncesinde bir devrim olduğuna inanıyoruz. Nihayet istisnai durumların peşinden koşan bireysel kahramanlar çağının ötesine geçiyoruz ve bizi daha da ileriye götürecek olan yönetimdeki yenilikleri dört gözle bekliyoruz. Bu fikirleri ne kadar hızlı uygularsak, hepimiz hastalar, doktorlar, hemşireler, yöneticiler ve sağlık hizmeti için para ödeyen herkes için o kadar iyi olacaktır. Dr. John Toussaint ThedaCare Center for Healthcare Value Kurucusu ve CEO su 0cak 2014 14
Önsöz Sağlık Sektörü Dışındaki Okurlar İçin İlave Birkaç Cümle Diğer sektörlerden yöneticiler ve süreç iyileştiriciler yalın sağlık sistemi hakkında yazılmış olan bir kitabı neden dikkate almalıdır? Hasta veya hasta yakını olarak kişisel tecrübeme dayanarak, sektör dışındaki birçok kişinin sağlık hizmeti yönetimi teriminin bir tezat olduğunu düşündüğünü söyleyebilirim. Son zamanlara kadar bu görüş oldukça doğruydu. Fakat zaman değişti ve diğer sektörlerde çalışan okurlar da bu sayfalarda, ThedaCare yönetim ekibinin herhangi bir sektördeki herhangi bir kurum için örnek olabilecek yeni bir yönetim tarzı geliştirmeye öncülük ederken gerçekleştirdikleri bir dizi denemenin etkileyici hikâyesini bulacaklar. ThedaCare ekibi, kuruluşun Gerçek Kuzey ölçütlerini belirlemek ve gerçekleştirmek için sıkı bir süreç iyileştirme ve aynı derecede sıkı bir politika yayılımı (hoshin kanri) süreciyle sağlam bir temel oluşturdular. Diğer sektörlerden birçok okur da zaten aynısını yapacaktır. Fakat daha sonra, ThedaCare takımı saha süpervizöründen en üst düzeye kadar her yönetici için, iş performans sistemi olarak isimlendirdikleri günlük yalın yönetim sistemine öncülük ettiler. Bu atılım, her sektörden her kuruluşun ihtiyaç duyduğu şeydir. Yalın yönetim sisteminin prensipleri nelerdir? Yöneticinin zamanının büyük bir kısmını işgal eden yanlış giden şeylere müdahale etmeye yangın söndürmeye dayalı geleneksel istisnalarla yönetim metodu ile yöneticinin zamanının geri kalan kısmını kaplayan ve üst düzey yönetim tarafından belirlenen ölçütlerle yönetim yerine; A3 ve PUAÖ (planla-uygula-araştır-önlem al) analizi kullanarak süreçlerle yönetim. Bir kişiyi suçlamaktan ziyade problemlerin kök nedenini belirlemek için Beş Neden (Five Whys) tekniğini kullanarak yönetmek. 15
Beyond Heroes Hastaların tanıdan tedaviye kadar geçtiği yollarda noktasal optimizasyon yapmak yerine, tüm tanı ve tedavi süreçlerinde başından sonuna kadar akışı yönetmek. Son olarak, iyileştirmelerin çoğu kurumda yaşandığı gibi yalın rehberler tarafından değil, bu rehberlerin teknik desteğiyle saha yöneticileri ve çalışanlarından oluşan ekipler tarafından yapılması ve belirlenen problemlerin yine onlar tarafından çözülmesi. Yalın yönetim sisteminin yöntemleri nelerdir? ThedaCare, kurumu etkileyen mücadele edilmesi gereken alanlar ve fırsatlara öncelik vermek ve bu öncelikleri yukarıdan aşağıya her seviyeye indirmek için yıllık Gerçek Kuzey çalışması yapmaktadır. Bu çalışma, bilinen yıllık bütçe çevriminden farklıdır ve bütçe çevrimine ön planda değil ama arka planda halen ihtiyaç vardır. Birçok kuruluş bunu zaten uygulamaktadır ancak kuruluş genelindeki istikrarsızlık ve saha yönetimindeki zayıflık nedeniyle umutla beklenen sonuçları elde edememektedir. ThedaCare, A3-tabanlı PUAÖ süreci uygulamaktadır. Bu, sadece her seviyede karşılaşılabilen problemlerle (örneğin, acilden bir klinikteki yatağa ulaşmak için geçen sürenin aşırı uzun olması) mücadele etmek için değil, aynı zamanda fırsatları da (örneğin, ilk ilaç isteminin kontrolü ve onayı hatalarında sektörde öncü olacak bir düzey elde etmek) kaçırmamak içindir. Tekrar belirtmek gerekirse, birçok kuruluş benzer yöntemleri kullanıyor ama sahadaki zayıf yayılım nedeniyle beklenen sonuçlara ulaşamıyor. ThedaCare de ayrıca bütün değer yaratan ve bireysel işler için standart iş kullanılıyor (saha yöneticileri ve çalışanlar tarafından tasarlanmış, dokümante edilmiş, sürekli olarak denetlenen, gözden geçirilen ve iyileştirilen çalışma). Bu, sistemin can alıcı noktasıdır. Yapılan her çalışma için standart iş belirlenerek kararlılığı sağlamadan, sürdürülebilir iyileştirmenin elde edilmesi zor olmaya devam edecektir. ThedaCare hastanelerinin tepe yöneticisi de dahil olmak üzere, her seviyedeki yönetici için de günlük standart iş tanımlanmıştır. Standart 16
Önsöz işin sürdürülebilir olmasının arkasında yatan sır budur: Saha yönetimi tarafından, çalışmanın periyodik olarak iyileştirilmesi ile bununla birlikte her seviyedeki çalışmanın günlük olarak gözlemlenmesi. Bu yönetim süreci kolay mı? Yüzde yüz hayır. Üst kademe yönetimin sürece doğrudan katılımı olmadan başlatılabilir mi? Kesinlikle hayır. Mükemmel mi? Şüphesiz hayır. Nitekim yazar da kendi başardıkları şeyin sadece kendi yönetim sistemlerinin sürekli iyileşmesi için bir temel oluşturduğunu ifade etmektedir. Örneğin, birinci basamaktan, hastanede bakıma ve ardından genellikle bağımsız kuruluşlarda geçen ve yaşam döngüsü boyunca devam eden koruyucu bakıma kadar uzanan hastanın tedavi sürecinin tamamını yönetme mücadelesi hâlâ önlerinde durmaktadır. Şimdi kendimi beklenmedik bir pozisyonda buluyorum. Yalın araçlarla bir miktar iyileştirme sağlamış fakat sürekli yalın araçları kullanabilen bir yönetim sistemi yaratmak için mücadele eden, sağlık sektöründen çok uzak diğer sektörlerdeki yöneticilere bu kitabı öneriyorum. Bunu şuna dayanarak yapıyorum; ThedaCare, yalın yolculuğuna daha erken başlamış olan ve yalın yönetimi uygularken ziyaret etmiş olduğum diğer sektörlerdeki kuruluşların birçoğundan daha öndedir. Sadece birkaç yıl önceki sağlık sistemi yönetiminin durumuna bakılırsa bu şaşırtıcı bir dönüşümdür ve bana yalın yönetimin her sektörde uygulanabileceği konusunda umut vermektedir. Eğer ThedaCare deki yöneticiler birkaç yıllık tecrübeleriyle yalın yönetim sistemini (sürekli patlak veren yangınları söndürmek için kahramanlarla yönetim ihtiyacını ortadan kaldıran bir sistem) kurabildiler ve bunu en kötü yönetim uygulamalarının olduğu bir sektörde yapabildilerse, diğer sektörlerin yöneticilerinin onların örneğini izlemede başarısız olmaları mazur görülemez. Bununla birlikte, bir noktayı açıkça ifade etmeliyim; ThedaCare yönetim sistemini kopyalamanızı savunmuyorum. Diğer sektörlerden hiçbir okur ThedaCare in yaptıklarını aynen tekrarlamamalıdır (ayrıca ThedaCare in yalın yönetimdeki en iyi uygulamaları zaten evrim 17
Beyond Heroes geçirmeye devam edecektir). Fakat farklı sektörlerde çalışan tüm okurlar ThedaCare in hikâyesinden bir şeyler öğrenmeli ve daha sonra kendi koşullarına uygun bir yalın yönetim sistemi kurmak için kendi keşif yolculuklarını başlatmalıdır. Dilerim siz de o okurlardan biri olursunuz. Jim Womack Lean Enterprise Institute, Kurucu ve Kıdemli Danışman Ocak 2014 18
Önsöz Çeviri Editörünün Önsözü Daha kaliteli ve güvenli, daha erişilebilir, kaynakların daha etkin kullanıldığı, hastaların ve çalışanların daha mutlu olduğu bir sağlık hizmetini nasıl sunarız? Sağlığa olan talebin ve sağlık harcamalarının hızla arttığı bir dönemde, politikacılardan ekonomistlere, sağlık yöneticileri ve çalışanlarından hastalara kadar sektörün tüm paydaşları bu önemli ve zorlu sorunun cevabını arıyor. Bu arayışta Toyota üretim sisteminden köken alan Yalın Düşünce, üretim sektöründeki kanıtlanmış başarısının da etkisiyle 2000 li yılların başından itibaren sağlık sektöründe de kendine önemli bir alan açıyor. Yalın Sağlık ve Yalın Hastane tüm dünyada hızla yayılan küresel bir hareket haline dönüşüyor. Her geçen gün yeni bir sağlık kuruluşu yalın uygulamalar ile kalite ve güvenlik, erişilebilirlik, hız, maliyet, hasta ve çalışan memnuniyetinde çarpıcı etkiler elde ettiklerini bildiriyor. Tüm bu iyi haberlere karşın yalın yolculuğa bayrak açan pek çok sağlık kuruluşunun temel bir açmazı da bulunuyor: iyileştirmelerin sürdürülebilirliği. Projeler tamamlandığında ve iyileştirme ekipleri sahadan ayrıldığında eski iş yapış biçimleri büyük bir hızla geri dönüyor. Kim Barnas ın Emily Adams ile birlikte esprili ve keyifli bir dille kaleme aldığı bu kitabın önemi tam da bu noktada yatıyor. Yalın dönüşümün sürekliliğinin sağlanmasına yönelik dikkate değer ve somut bir yöntem önerisi içeren kitapta, uzun yıllardır yalın iyileştirme projeleri yürüten ThedaCare in, yönetimi bireysel kahramanlıklardan ve yalını ise bir projeler silsilesinden ibaret olmaktan çıkarıp, takım çalışmasına dayalı bir yalın liderlik ve yönetişim sistemi kurgulama yolculuğuna eşlik ediyoruz. Kim Barnas ve ekibine eşlik ettiğimiz bu yolculukta onlarla birlikte her sabah sahaya çıkıyor, durum raporu toplantılarıyla kurumun gidişatını anlık olarak izleyip günü önceden planlıyoruz. Ayakta kısa toplantılarına katılarak performansı hep birlikte değerlendiriyor ve iyileştirmeleri ThedaCare çalışanları ile birlikte planlıyoruz. Panolarda 19