AKILCI İLAÇ SEÇİMİ ve KULLANIMI Prof. Dr. Ersin Yarış Rasyonel Farmakoterapi Eğitici Eğitimi Kursu 11-21 Nisan 2006, Ankara
PİYASADAKİ İLAÇ SAYISI # Giderek artan sayıda ruhsatlı ilaç * Tedavisi olanaksız hastalıklar için yeni ilaç(lar) geliştirilmesi * Var olan ilaçların daha etkin ve güvenilir seçeneklerinin üretilmesi
SAYISAL BASKI * Hekimler, piyasadaki ilaç sayısının sayısal (psikolojik) baskısı altındalar! Hekimler, birer vademakum değildirler ve olmamalıdırlar!
FİRMALARIN İDDİALARI # Giderek artan sayıda ruhsatlı ilaç * Üstünlük iddiaları ne denli güvenilir? - Göreceli üstünlük elbette olanaklı * Göreceli üstünlük özellikle maliyet yüküne değer mi?
* Hekimler, ilaç firmalarının bilgi bombardımanı altındalar BİLGİ BASKISI
KAYNAK BASKISI * Hekimler, insan sağlığı ve ilaç için ayrılmış kısıtlı kaynaklar ın baskısı altındalar
SAĞLIKTA İLACIN PAYI * Kişi başına sağlık harcaması - Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın yüzdesi olarak. Türkiye %4, Almanya % 10.6, İngiltere % 6.7 * Sağlık harcamasında ilacın payı - OECD ülkeleri arasında. Türkiye % 32 (birinci), İsviçre %7 (sonuncu) OECD Health Data 2001: A comparative analysis of 30 countries (www.oecd.org)
İLAÇTA KAMUNUN PAYI * Kişi başına sağlık harcaması - Türkiye de Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın %4 ü * Sağlık harcamasında ilacın payı - Türkiye de % 32 * İlaç bedeli ödenmesinde kamunun payı - Türkiye de % 83 (ikinci), ABD %13 (sonuncu) OECD Health Data 2001: A comparative analysis of 30 countries (www.oecd.org)
EN ÇOK SATILAN İLAÇLAR Dünya 1. Kalp-damar % 19.3 2. Santral SS % 15.8 3. Metabolik % 15.3 4. Antibiyotik % 9.9 5. Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 2. Ağrı kesici % 12.0 3. Romatizma % 11.0 4. Soğuk algın. % 8.6 5. Vitamin % 7.3
DÜNYADA İLAÇ ŞİRKETLERİ
Küresel ilaç satış değerlerine göre sıralanan lider ilaç şirketleri (2000) Şirket Genel Merkez Sırası Satış Değeri Milyon Dünya Pazarındaki Payı% Pfizer ABD 1 15,266 7.3 GlaxoSmithKline İngiltere 2 14,533 6.9 Merck & Co. ABD 3 10,875 5.2 AstraZeneca İngiltere 4 9,423 4.5 Novartis İsviçre 5 8,758 4.2 Bristol-Myers Squibb ABD 6 8,187 3.9 Pharmacia ABD 8 7,457 3.6 Aventis Fransa 9 6,758 3.2
BORSA DEĞERİ OLARAK-2004 PFIZER ABD 269.6 Milyar Dolar İMKB TÜM HİSSELER 90 Milyar Dolar T.C. GSMH-2003 240 Milyar Dolar
SAĞLIK HARCAMALARINDAN İLACA AYRILAN PAY Almanya da % 10.6 İngiltere de % 6.7 İsviçre de % 7 Türkiye de % 32 Bir ülkenin ekonomisinde yük olmaya başlayacak kritik nokta? %10
Bu işte bir hata var ama..!
ÇIKIŞ YOLU Bütün bu olumsuzluklar içinde tek çıkar yol akılcı tedavi ve akılcı ilaç seçimidir!
Akılcı İlaç Kullanımı İlk kez 1985 te gündeme gelmiş bir kavram Tanım: Hastaların klinik gereksinimlerine uygun, gereken dozda, uygun aralıklarla, hasta ve toplum için maliyeti düşük ilaç kullanımı
HEKİM SORUMLULUĞU * Sağlık hizmeti ekip çalışmasıdır ama reçeteyi hekim imzalar * Akılcı tedavi ve akılcı ilaç konusunda hekimlerin sorumluluğu ağırdır
HEKİMLERİN DONANIMI (1) * İster birinci basamakta isterse akademik düzeyde çalışsınlar; klinik hizmet veren hekimler akılcı ilaç konusunda hazırlıklı değiller
HEKİMLERİN DONANIMI (2) * Akılcı tedavi ve akılcı ilaç konusunda istekli olsalar da yeterli destekleri yok - Bilimsel, eğitsel, yönetsel, teknik açıdan donanımları ve destekleri yok denecek kadar azdır
AKILCI İLAÇ PERSPEKTİFİ * Akılcı tedavi ve akılcı ilaç bilinçli bir tıbbi tercihtir; - Bambaşka. düşünsel,. eğitsel,. bilimsel. medikal bir perspektifin ve yaklaşımın ürünüdür. - Özel bir çaba gerektirir!
TIP EĞİTİMİNDE EKSİKLER (1) * Tedaviden çok tanı koyma sürecini inceleyen bir eğitim * Farmakoterapiden çok ilaç bilgisi aktarmaya dayanan farmakoloji eğitimi
TIP EĞİTİMİNDE EKSİKLER (2) * Teorik bilgi yüklemesinden sonra öğrenciyi gerçek hastayla karşı karşıya bırakan bir eğitim akışı * Depolanmış bilginin kullanımı için yeterli ipuçlarını sağlamayan bir eğitim kurgusu
TIP EĞİTİMİNDE AKILCILIK * Farmakoterapi eğitimi yerine taklit yoluyla kıdemli den öğrenilen ya da ezberlenen reçetelerle tedavi sorumluluğunu yerine getirmeye çalışan hekim adayı ve hekim - Akılcılık tan çok ezbercilik!
AKILCI İLAÇ TERCİHİ * Akılcı ilaç seçimi; bilinçli bir yaklaşımın ürünüdür ve bilimsel, kanıta dayalı bir perspektifin tercih edildiğini gösterir.
AKILCI İLAÇ TERCİHİ * Akılcı ilaç seçimi sürecinde karar verirken kullanılacak ve bizi doğru, güvenilir, yinelenebilir sonuçlara yönlendirecek parametreler neler olmalıdır?
PARAMETRELER 1) Problemin tanımlanması (Doğru tanı) 2) Kurulacak hipotez - Tedavi hedeflerinin belirlenmesi - Müdahale araçlarının (ilaç) belirlenmesi. Etkinlik. Güvenlilik. Uygunluk. Maliyet 3) Bilgilendirme 4) Kontrola çağırma 5) Basamakların gözden geçirilmesi
MÜDAHALEDE İLAÇ * Günlük tıbbi uygulamada en çok başvurulan müdahale aracı ilaçtır * Akılcı ilaç tercihi bir ön hazırlık gerektirir - Hastayla temas sırasında yapılacak seçim akılcı seçim için engel oluşturabilir * Hekimler farklı endikasyonlar için kendilerine birer kişisel ilaç (K-ilaç) listesi hazırlamış olmalıdır
K-İLAÇ KRİTERLERİ * Yüzlerce ilaç arasından etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet kriterlerine göre seçilmiş ilaçlardan oluşur
K-İLAÇ LİSTESİ * Kişisel ilaç (K-ilaç) listesindeki kişisel sözcüğü, listenin hekime göre kişisel olduğunu ifade eder - Kişisel ilaç seçimi ve K-ilaç listesi hazırlama işlemi bir ön hazırlık gerektirir
K-İLAÇLARIN UYGUNLUĞU * Önceden hazırlanmış listedeki ilaçların uygunluğu karşı karşıya kalınan hastada sınanır * Liste yeterli uzunluktaysa her hastaya uygun bir ilaç seçilebilir * Liste kısa tutulmuşsa hastanın sık karşılaşılan özel durumları için uygun bir ilaç bulunamayabilir * Liste çok uzunsa bir vademacum haline gelir ve amaç dışına çıkılır
REÇETEYE YAZILMA * Seçilen K-ilaç reçeteye özenle aktarılmalıdır * Reçete; hekimin imzasını taşıyan, eczacıdan ilacın verilmesini isteyen, hastayı bilgilendirmeyi hedefleyen resmi bir belgedir * Açık, anlaşılır, hatasız ve düzgün biçimde yazılmış olmalı ve kısaltma içermemelidir * Hastanın hekime ve eczacıya hızla ulaşabileceği bilgiler (telefon, adres) reçetede yer almalıdır
İLAÇ DIŞI TEDAVİ * İlaç tedavisinin gölgesinde kalır * İlaçsız tedavi de denilir - Diyet, egzersiz ve benzeri önlemleri içerir * Akılcı tedavinin bir parçasıdır ve başarısını kesinlikle artırır
BİLGİLENDİRME * Günlük mesleki uygulamada en çok ihmal edilen noktadır * Hastaya hastalığı ve tedavisini ilgilendiren her konuda bilgi vermek gerekir
İZLEM * Kontrola çağırmayla birlikte aktifleşen ve ihmal edilmemesi gereken bir akılcı tedavi boyutudur * Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesidir - Hedefe ulaşılamamışsa, tedavide değişiklik yapılıp yapılmamasına karar verilir * İzlem, hekimin deneyimine ve yerel bilgi birikimini artırmasına katkıda bulunur
GÖZDEN GEÇİRME * Akılcı tedavi sürecinin tüm basamaklarının hastaya özgü biçimde gözden geçirilmesidir * Tedavide başarısızlık varsa mutlaka dikkatle yapılmalıdır. Ne yanlıştı? Ne yanlış uygulandı?. Ne anlatılmadı? Ne yanlış anlaşıldı? * Analiz sonucunda tedavi yeniden planlanır
AKILCILIK VE KANIT * Kriterlere göre seçim yapılırken kullanılacak tüm bilimsel materyalin sunduğu kanıtlar dikkate alınmalıdır
KANIT HİYERARŞİSİ * Bilimsel kanıtların bir hiyerarşisi vardır - Kanıtların üstünlükleri, nitelikleri, güvenilirlikleri eşit değildir. Bilimsel literatür zenginliğinin içinden ayıklama yapmak için gereklidir * Kanıta dayalı tıp akılcı ilaç için zorunlu
Gerçek (Kanıta Dayalı) İlaç 100.000 molekülden 1 adet 200-800 milyon Dolar 7-12 yıl İyi Klinik (Araştırma) Uygulamaları 4.000 12.000 insan denek Etkin, güvenli, uygun (maliyet)
Kanıt piramidi Meta analiz Randomize kontrollü çalışma Kohort çalışması Olgu-kontrol çalışması Olgu raporu Editorial, klinik görüş, vd Hayvan verileri, in vitro çalışma, vd
http://www.cochrane.org
http://www.nice.org.uk
http://www.guideline.gov
http://scholar.google.com
Kanıta-dayalı tıp sadece meta analizler ve randomize denemelerden ibaret değildir. Sorduğunuz klinik soruya yanıt olabilecek mümkün olan en kaliteli kanıtın aranmasıdır Sackett ve diğ. Editorials: Evidence based medicine: what it is and what it isn't Br Med J 312: 71-72, 1996
Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir. Ancak, tecrübelerinizin yerini alamaz Sackett ve diğ. Editorials: Evidence based medicine: what it is and what it isn't Br Med J 312: 71-72, 1996
Lancet 361: 2017-2023, 2003 81 788 patients Vitamin E no effect 138 113 patients Vitamin A mortality increased
American Medical Directors Association American Society of Consultant Pharmacists http://www.scoup.net/m3project
Uzun Süreli Tedavi Açısından En Tehlikeli 10 İlaç-İlaç Etkileşmesi http://www.scoup.net/m3project
1 http://www.scoup.net/m3project
http://www.drugdigest.org
http://www.drugdigest.org
http://www2.epocrates.com
EĞİTİM YÖNTEMLERİ (1) * Akılcı tedavi süreci bir problem saptama ve çözme sürecidir * Akılcı farmakoterapi eğitiminde probleme dayalı eğitim yöntemleri tercih edilir - Klasik yöntemler yetersiz kalıyor - İki tıp fakültesinde tümüyle aktif eğitim
EĞİTİM YÖNTEMLERİ (2) * Akılcı farmakoterapi ayrı bir disiplindir - Bazı fakültelerde eğitimde yer aldı * Akılcı farmakoterapi eğitiminin farklı yanları: - Argümanları - Eğitim araçları - Eğiticileri - Sınav yöntemleri
ETİK SORUMLULUK (1) * Akılcı farmakoterapi, bilgi vermek dışında tutum ve davranış değişikliği de yaratır
ETİK SORUMLULUK (2) * Akılcı ilaç ve akılcı farmakoterapi ülkemizin içinde bulunduğu koşullarda hepimizin tıbbi, mesleki, ahlaki ve vicdani sorumluluğudur
ETİK SORUMLULUK (3) * Reçete yazma özgürlüğümüzü kanıtlara dayalı olarak, bilimsel ölçütlere uyarak, ulusal kaynaklarımızdan en verimli biçimde yararlanarak kullanmalıyız!
The Rational Use of Drugs (Akılcı İlaç Kullanımı) İlginize teşekkürler!
The Rational Use of Drugs (Akılcı İlaç Kullanımı) Report of the conference of experts Nairobi, 25-29 Kasım 1985
Dünya Sağlık Örgütü Groningen Üniversitesi Hollanda T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Gen. Kord. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı www.spgk.saglik.gov.tr
İLAÇTA MALİYET Sağlıktan ve özgürlükten tasarruf olmaz! Kaz gelecek yerden tavuğu esirgemeyelim ama atacağımız taş ürküteceğimiz kurbağaya değecek mi?
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ 1) Problemin tanımlanması (Semptom: Anjina-koroner kan akımı azalması) 2) Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi (Önyük, ardyük, kasılma gücü, kalp hızı azaltılacak) 3) Etkili ilaç gruplarının listelenmesi (Nitratlar, betablokörler, kalsiyum antagonistleri) 4) Kriterlere göre uygun ilaç seçilmesi (MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis) 5) Kişisel ilaç listesinin hazırlanması
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ # Özetle, Akılcı İlaç Seçme ve Yazma... * Etkinlik * Güvenlilik kriterlerine * Uygunluk göre seçim * Maliyet
YAŞAMIMIZDA AKILCI İLAÇ * Akılcı ilaç kullanımı yaşama geçirilebilir, Dünya da pek çok örneği olan bir uygulamadır! * Akılcı ilaç çerçevesinde, bilinçli tercihimizle yazacağımız her reçete bu alanda üreteceğimiz ortak aklın ürünü olacak!
Katkılarından dolayı Sayın Hocalarımız, Prof. Dr. Ersin YARIŞ Prof. Dr. Faruk ERDEN Prof. Dr. Oğuz GÜÇ e Teşekkür Ederiz