DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA TARSAL TÜNEL SIKLIĞININ ELEKTROFİZYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ Dr. Cihat ÖRKEN DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA TARSAL TÜNEL SIKLIĞININ ELEKTROFİZYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ (Nöroloji Uzmanlık Tezi) Dr. Emel ADIGÜZEL İSTANBUL- 2009

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince; bilgi, birikim ve deneyimlerinden faydalandığım eski klinik şefimiz Prof. Dr. Osman Tanık ve klinik şef yardımcımız Dr. Cihat Örken e; EMG öğrenebilmemde yardımını esirgemeyen ve tezimi planlamamda yardımcı olan, EMG laboratuvarını bana sevdiren, bilgisine hayran olduğum Doç. Dr. Barış Baslo ya; İTF Fizyoloji A. B. D. de asistan olduğum dönemde hocam olan ancak hiçbir zaman yardımını ve desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Sacit Karamürsel e; Nörolojiyi; hastayı sevmeyi, sahiplenmeyi ve sorumluluk duymayı öğreten şefkatli, bilgili, yardımsever ve çalışkan yapısıyla varlığından hep güç aldığım, çok sevdiğim Dr. Canan Bolcu Emir e; Güler yüzlü, kibar, bilgili, çalışkan olup üzerimde çok emeği olan Dr. Serpil Moralı ya; Psikiyatri eğitimimde değerli katkıları bulunan Doç. Dr. M. Emin Ceylan a Çocuk Nörolojisini bana sevdiren değerli hocam Doç. Dr. Zuhal Yapıcı ya İyi günde, kötü günde beraber olup kardeşten de yakın hissettiğim asistan arkadaşlarıma; Her zaman yanımda olan her konuda bana destek olan koşulsuz seven aileme çok teşekkür ederim. Dr. Emel Adıgüzel I

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ...1 GENEL BİLGİLER... 3 DİYABETES MELLİTUS 3 Diyabetes Mellitus un Tanı Kriterleri 3 Diyabetes Mellitus Sınıflaması 4 Diyabetes Mellitus un Komplikasyonları.. 5 Diyabetik Nöropati... 5 Tanımı ve Tanısı.. 5 Diyabetik Nöropatinin Sınıflaması. 6 Diyabetik Nöropati ve Diyabette Tuzak Nöropati Patogenezi 9 TUZAK NÖROPATİLER 10 TİBİYAL SİNİR VE ELEKTROFİZYOLOJİ GENEL BİLGİLER 13 TARSAL TÜNEL SENDROMU.. 15 MATERYAL VE METOD 19 BULGULAR 21 TARTIŞMA 29 ÖZET 33 KAYNAKLAR 34 II

GİRİŞ Diyabetes mellitus endojen insülinin mutlak ve göreceli eksikliği veya periferik etkisizliği sonucu ortaya çıkan kronik hiperglisemi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluk, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis ile seyreden bir sendromdur. Toplumda en sık rastlanan kronik hastalıkların başında gelmektedir. Batı toplumlarında % 3-5 oranında görülen hastalık yaşla orantılı olarak hızla artmaktadır. Nöropatiler, diyabetin en sık görülen geç komplikasyonlarından biridir ve diyabetik hastaların yaklaşık %50 sini etkiler (1,2). Diyabetik nöropati diyabetik hastada, tutulumu açıklayabilecek başka bir neden saptanmayan, periferik sinir disfonksiyonuna ait yakınma ve/ veya bulgular olarak tanımlanmıştır (2,3). Diyabetik polinöropati tanısı için periferik sinir disfonksiyonuna ait yakınma, bulgu, patolojik elektrofizyolojik bulgu, patolojik kantitatif sensoryel test veya patolojik kantitatif otonomik testlerden en az ikisi bulunmalı, araştırmalar için bu ikisinden biri; elektrofizyoloji veya kantitatif testlerden biri olmalıdır (2,4). Diyabetik nöropati tek bir antite değildir, hiperglisemi sonucu periferik sinirde gelişen bir dizi bozukluktur (1,2). Diyabetes mellitusta persistan hiperglisemi sonucu oluşan ileri glikasyon son ürünleri, bir yandan periferik sinirde ödem, myelin şişmesi ve sinir dejenerasyonuna yol açarken diğer taraftan kollajenin AGE (advenced glycosylation endproducts) lerle birleşerek artması sonucu sinir lifleri esnekliğini kaybeder ve mekanik harabiyete daha duyarlı hale gelir (2,5,6,7). Diyabetik nöropati sınıflamasında fokal ve multifokal nöropatiler başlığı altında ele alınan fokal ekstremite nöropatilerinin sıklıkla tuzaklanmaya bağlı olduğu belirtilmektedir (1,2). Tarsal tünel sendromu, tibial sinir ya da dallarının (medial ve lateral plantar sinirler), fleksör retinakulumun altında fibroossöz tünel içinde tuzaklanması ile ortaya çıkan bir tuzak nöropati sendromudur. Kronik kompresyon ile, periferik sinirin bütün yapısal komponentlerinde değişiklik ile sonuçlanan karmaşık etkiler oluşturur (2,9). Geniş çaplı liflerde; demyelinizasyonla sonuçlanan, myelin distorsiyonu söz konusudur. Daha ağır kompresyon aksonal harabiyet ve Wallerian dejenerasyona yol açar (2,9). 1

Tarsal tünel sendromunun etyolojik nedenleri ve en sık etyolojik nedeninin hangisi olduğu yolundaki fikirler çeşitlidir. Etyolojide ayak bileği travmaları; intranöral ganglion, tibial sinirin benign ve malign neoplazmları, fleksör retinakulumda fibrozis; tünelde yer kaplayan yapılar örneğin variköz venler, uzun süre ayakta kalmayı gerektiren durumlarda ortaya çıkan staz, periferik oklüzif hastalık, kas anomalileri, tendon kılıf ya da sinoviyal kistler, dıştan oluşan kompresyonlar örneğin kar ayakkabıları, yüksek topuklu ve dar ayakkabıların uzun süreli kullanımı, bazı sistemik hastalıklar; örneğin romatoid artrit, diyabetes mellitus, hipotiroidizm, akromegali, progresif sistemik skleroz, hiperlipidemi ve kronik tromboflebit suçlanmıştır. Tarsal tünel sendromu; meslek hastalığı olarak sporcular (futbolcu, basketbolcu ve dağcılarda) ve bale yapanlarda izlenmiştir. Bu hallerde tibial sinirin çekilmeye uğraması ile oluşur (8, 10, 11, 12, 13). Biz çalışmamızda polinöropati gelişmeyen Tip 2 diyabetes mellitus hastalarında tarsal tünel sendromu görülme sıklığını saptamayı amaçladık. 2

GENEL BİLGİLER DİYABETES MELLİTUS Diyabetes Mellitus (DM) genetik kökenli, klinik tablo ve patogenez açısından büyük farklılık gösteren, yüksek kan şekeri özelliğine sahip pek çok bozukluğu ifade eden, endojen insülinin mutlak veya göreceli eksikliği veya periferik etkisizliği ile karakterize kronik seyirli metabolik hastalık olup dünyada en sık rastlanan endokrin bozukluktur. İnsülinin eksikliği veya periferik etkisizliği sonucu olarak oluşan hiperglisemi ile karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis oluşur. Genetik ve çevresel faktörlerden dolayı farklı toplumlarda prevalansı değişkenlik göstermektedir (14,15). DM tanısı klinik bulgular ve laboratuvar bulgulara dayanır. Klinik bulgular; kilo kaybı, poliüri, polidipsi, polifaji, kas güçsüzlüğü, yorgunluktur; laboratuvar bulguları; hiperglisemi, glikozüri ve yüksek glikolize hemoglobin (HbA1c) dir. Glikozüri ve hiperglisemi anlık değerleri gösterirken; HbA1c daha uzun (2-5 hafta) bir periyottaki değişiklikeri ifade eder (14,16). Diyabetes Mellitus un Tanı Kriterleri (18) Amerikan Diyabet Cemiyeti (American Diabetes Association, ADA) ya göre; Tablo.1-Diabetes Mellitus un Tanı Kriterleri(ADA 2006) Diyabet semptomları ile birlikte rastgele plazma glukoz düzeyinin 200mg/ dl olması Ve ya Açlık plazma glukozunun 126 mg/ dl veya üzerinde bulunması veya Oral glukoz tolerans testi esnasında 2. saat değerinin 200 mg/ dl veya üzerinde bulunması 3

Diyabet semptomları arasında poliüri, polidipsi, glikozüri ve ketonüri ile birlikte açıklanamayan ağırlık kaybı sayılmaktadır. Diyabetes Mellitus Sınıflaması DM genetik özellikleri, patogenez, etyolojik faktörler ve klinik seyre göre sınıflandırılmıştır. Günümüzde kabul edilen WHO (World Health Organization) ve ADA (American Diabetes Association ) ın sınıflaması mevcuttur. (18) Tablo.2-Diyabetes Mellitus un Sınıflaması(ADA 1998) Güncel Sınıflama Yeni Sınıflama 1)Primer diyabetes mellitus A-Tip 1 diyabetes mellitus (Yaşam için A)Otoimmün (tip1) diyabetes mellitus insülin gerektiren diyabetes mellitus) a)insüline bağımlı olmayan diyabetes a)otoimmün mellitus (geçici tip 1 NIDDM) b)idiyopatik b)insüline bağımlı diyabetes mellitus B-Tip 2 diyabetes mellitus (tip 1 IDDM) a)şişman olmayan (metabolik kontrol B)Otoimmun olmayan (tip2)diyabetes için insülin gerektiren diyabetes mellitus: mellitus) a)insüline bağımlı diyabetes mellitus b)şişman (insülin gerektirmeyen (geçici tip 2 IDMM) diyabetes mellitus) b)insüline bağımlı olmayan diyabetes c)diğer spesifik diyabetes mellitus tipleri mellitus(niddm) (pankreas hastalıkları, endokrin c)gençlerin erişkin başlangıçlı diyabeti bozukluklar, ilaç ve kimyasallara bağlı (MODY) insulinopatiler; genetik sendromlarda 2)Sekonder diyabetes mellitus görülen diyabetes mellitus a)pankreas hastalığı b)hormon anomalileri c)ilaçlar ve kimyasal maddeler d)insülin reseptör anomalileri e)genetik sendromlar f)diğer nedenler 4

Diyabetes Mellitus un Komplikasyonları Hastalığın seyri sırasında gerek hastalığın temel özelliklerinden olan hiperglisemi ve bir takım kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan toksik maddelere, gerekse tedavinin yan etkilerine bağlı olarak akut ve kronik komplikasyonlar gelişir (14). Akut komplikasyonlar: Ketotik hiperglisemik koma Non-ketotik hiperglisemik koma Hipoglisemi Laktik asidoz koması Kronik komplikasyonlar: Makroanjiopati a-koroner arter hastalığı b-inme c-amputasyon Mikroanjiopati a-retinopati b-nefropati c-nöropati Diyabetik Nöropati Tanımı ve Tanısı: Nöropatiler, diyabetin en sık görülen geç komplikasyonlarından biridir ve diyabet hastalarının yaklaşık %50 sini etkiler (1,2). Diyabetik nöropati diyabetik hastada, tutulumu açıklayabilecek başka neden saptanamayan, periferik sinir disfonksiyonuna ait yakınma ve/ veya bulgular olarak tanımlanmıştır. Periferik sinir sisteminin somatik ve/ veya otonomik kısımlarına ait bulguları içerir. Nöropatinin oluşmasında etyopatogenezde hiperglisemi, diyabetin süresi, ileri yaş, hipertansiyon, hipoinsülinemi, hiperinsülinemi vardır. Bunların dışında bazı bağımsız risk faktörleri de etyolojide suçlanmıştır; sigara ve alkol kullanımı, uzun boylu olmak, albuminüri, vücut kitle indeksi, trigliserit, kolesterol ve genetik faktörlerden söz edilir. Erkeklerde, kadınlara oranla diyabete bağlı nöropati sıktır (19). 5

Diyabetik hastalarda mikroanjipati, albümin ekstresyon oranı ve HbA1c oranı kontrol altına alınmış olsa bile nöropatisi olan hastalarda mortalite anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diyabetik nöropati tanısı için periferik sinir disfonksiyonuna ait yakınma, bulgu, patolojik kantitatif sensoryel test veya patolojik kantitatif otonomik testlerden en az ikisi bulunmalı, araştırmalar için bu ikisinden biri elektrofizyoloji veya kantitaif testlerden biri olmalıdır. Diyabetik nöropatili hastalar özellikle alt ekstremitede distallerde duysal yakınmalar ile hekime başvururlar. Genellikle yapılan nörolojik muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru, hiporefleksi veya arefleksi, vibrasyon duyusu algı eşiğinde yükselme, özellikle ayak intrensek kaslarında ılımlı atrofi ve zaaf saptanır (19). Diyabetik Nöropatinin Sınıflaması: Diyabetik nöropati tek bir nörolojik klinik tabloya değil, çeşitli dağılımda periferik sinir tutulumlarına neden olmaktadır (19). Diyabet seyri sırasında gelişen nöropati tablolarını ayırt etmek, bu nöropatilerin tedavisi açısından önem taşımaktadır. Diyabet seyrinde, nefropati ve retinopati gibi, bunlarla birlikte diyabetin komplikasyonu olarak gelişebilen polinöropati tabloları olabildiği gibi, farklı patogenez ile de nöropatiler gelişebilmektedir. Bunlardan, diyabetin komplikasyonu olarak gelişen nöropatilerde doğrudan glisemi kontrolü önemliyken, demyelinizan polinöropatilerin veya proksimal nöropatilerin immün ve vaskülitik mekanizmalarla gelişebildiği ve bunlarda immünsupresan ve immünmodulatuar tedavi uygulanması gerektiği bildirilmiştir (20,21). 6

Tablo.3-Diyabetik Nöropati Sınıflaması A-Simetrik Jeneralize PNP(polinöropati) 1)Kronik PNP Distal sensorimotor PNP Otonomik PNP Kronik inflamatuar demyelinizan PNP ile kombinasyon 2)Akut PNP Akut ağrılı duysal PNP Hiperglisemik PNP Kaşektik PNP Hiperinsülin PNP B-Asimetrik Multifokal PNP 1)Proksimal diyabetik PNP ( Diyabetik amiyotrofi-lumbal radikülopleksopati) 2)Trunkal PNP ( Torakolomber radikulopati) C-Diyabetik Mononoropatiler 1)Kraniyal Nöropatiler 2)Ekstremite Nöropatileri 3)Mononöropati Multiplex a) Distal Simetrik Polinöropati: Diyabetik PNP ler içinde en sık rastlanan sendromdur. Tip 2 diyabette daha sık ortaya çıkar. Çok yavaş ilerleyen ve uzun süre asemptomatik ve sinsi kalan bir nöropati tipidir. Hastalarda polinöropatiyi gösteren en sık karşılaşılan belirtiler bacaklarda, distallerde belirgin karıncalanma, soğukluk hissi, ağrı ve parestezilerdir. Bunlar geceleri daha fazla duyulur. Muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru saptanır. Erken dönemde ilk aşil refleks kaybı saptanırken ileri dönemlerde genel bir hiporefleksi görülür. Özellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon algı eşiği yükselir. Ayak intrensek kaslarında ılımlı atrofi ve parezi görülebilir. 7

b) Otonom Nöropati: Diyabetik otonom nöropati sıklıkla distal simetrik polinöropatiye eşlik eder. Küçük myelinli ve myelinsiz sinir liflerinin diyabetteki tutuluşu ile birliktedir. Tüm diyabet populasyonun %5 inde bulunur. Genelde klinik belirti vermeden ve sadece laboratuvar yöntemleri ile saptanıyor ise de diyabetin gidişine etkisi olumsuzdur. Klinikte ortostatik hipotansiyon, nöropatik ödem, kardiyak ritm bozukluğu, anhidroz- kuru ayak, nokturnal terleme, seksüel disfonksiyon ve nörojenik mesane şeklinde karşımıza çıkar. c) Akut Ağrılı Diyabetik Nöropati: Nadir görülen bir polinöropati formudur. El ve ayaklarda çok şiddetli yanıcı-yakıcı ağrılı bir tablodur. Dokunma bile çok şiddetli ağrılar oluşturabilmektedir. Bu tablo daha çok distal simetrik polinöropati tablosu üzerine eklenmiş distal ağrılı polinöropati olarak karşımıza çıkar. Burada yapılması gereken çok iyi bir glukoz kontrolü sağlamaktır. d) İnsülin Nöropatisi: İnsülin tedavisine geçildikten sonra insülinin metabolik yollar üzerinde etkisi ile ortaya çıkan ve 3-4 hafta içinde kaybolan bir polinöropatidir. Tedavisinde ise düşük doz insülin ile glisemi kontrolüne başlamak ve yavaş yavaş dozu arttırmak gerekmektedir. e) Kaşektik Polinöropati: Akut ağrılı polinöropatinin bir formudur. Diyabet kontrolünün güç olduğu kadın hastalarda ortaya çıkar. Hasta hızla kilo kaybeder, buna ağrılı polinöropatinin özellikleri eşlik eder. İnsülin tedavisine dramatik bir şekilde cevap verir. f) Diyabetik Amiyotrofi(proksimal diyabetik polinöropati): Tip 2 diyabette % 1.1, Tip 1 diyabette %0.3 sıklıkla gözlenir. Bu polinöropati formu akut veya subakut, gürültülü, sıklıkla asimetrik başlangıç şekli ile dikkati çeker. Genellikle bir alt ekstremitede, başlıca kalça ve uyluk üzerinde şiddetli bir ağrı ile başlar. Birçok olguda 8-12 ay içinde spontan kısmi veya tam düzelme gösterilmiştir. Başlangıçtan kısa bir süre sonra pelvifemoral kaslarda güçsüzlük ortaya çıkar. Patogenezi bakımından iskemik faktörlerin ağır bastığı söylenir bununla beraber metabolik faktörlerden de bahsedilir. Son zamanlarda ise biyopsi sonuçları göz önüne alınarak vaskülite bağlı olduğu ileri sürülmekte ve tedavisinde immün modülatör ilaçlar önerilmektedir. g) Trunkal Radikülopati: Diyabetik amiyotrofi gibi nedeni tam olarak ortaya konulamamış, diyabet seyrinde gözlenen akut veya yavaş ilerleyici olabilen bir tablodur. Orta ve ileri yaştaki diyabetik hastalarda ve Tip 2 diyabet seyrinde gözlenir. En önde gelen belirti ağrıdır. Tanıda ise iğne EMG si önemlidir, fakat bu bölgenin EMG si çok zor ve çok komplikasyonlu olduğu için torasik bölgede paravertebral kaslarda çalışılabilir ancak bu da tam güvenilir olmamaktadır. Ayırıcı tanıda mutlaka görüntüleme tekniklerinden yararlanılmalıdır. 8

h) Kranial Nöropatiler: Diyabet seyrinde sıklıkla okulomotor sinir felçleri gözlenir. Daha çok ileri yaşta glisemi kontrolü kötü olan hastalarda ortaya çıkar. Olguların yarısında aynı göz çevresinde ağrı mevcuttur. Aylar içerisinde spontan düzelmeler gözlenir. Nervus Abdusens in tutuluşu da nadir değildir. i) Tuzak Nöropatisi: Diyabette görülen tuzak nöropatilerin diyabetle direk ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır. Karpal tünel sendromu ile fibuler sinir fibula başında tuzak nöropatisi çok sıklıkla diyabetle birlikte bulunduğu gösterilmiş olmakla beraber non-diyabetik populasyonda da sık görülmektedir. Bu nedenle olayı diyabetle açıklamadan önce ayrıntılı tetkik edilmelidir (19,21). Diyabetik Nöropati ve Diyabette Tuzak Nöropati Patogenezi: Diyabetik nöropati tek bir antite değildir, hipergliseminin sonucu periferik sinirde gelişen bir dizi bozukluktur (1,2). Diyabetes mellitusta patogenez oldukca karışık ve çok etmenlidir. Son yıllara dek diyabetes mellitusa bağlı nöropatide iskemi ve metabolik kontrol bozukluğu iki ayrı neden olarak gösterilmiştir. Sinirlerin vazo nervorumlarındaki mikroanjiopati PNP deki iskemik durumu, hipergliseminin yaptığı metabolik değişmeler ve özellikle sorbitol yolu üzerindeki mekanizmalar ile açıklamaya çalışılırdı. Son yıllarda metabolik ve vasküler kavramlar birleştirilerek senteze gidilmeye çalışılmaktadır. Diyabetik PNP nin tüm formlarını ele alacak olursak 5 önemli patogenez üzerinde durmak gerekecektir. 1) Sinir lifleri üzerinde direk metabolik bozulmanın meydana gelmesi ( metabolik) 2) Sinir liflerinin vasküler yetmezliği veya sinir kan akışının azalması ( vasküler) 3) Birincil duysal nöron perikaryonunun hedef organ oluşu ve buraya nörotropik maddelerle olan retrograd desteğin bozulması ( nörotropizm) 4) Genetik 5) İmmün mekanizma İlk üç patogenez özellikle simetrik duysal PNP için geçerlidir. Buna karşılık proksimal asimetrik PNP ile akut pandisotonomik PNP nin immün aracılı mekanizma ile oluştuğu öne sürülmektedir. Diyabetes mellitusta persistan hiperglisemi sonucu oluşan ileri glikozilasyon son ürünleri bir yandan periferik sinirde ödem, myelin şişmesi ve sinir dejenarasyonuna yol açarken diğer tarafta kollajenin AGE ( advenced glycosylation endproducts) lerle birleşerek artması sonucu sinir lifleri esnekliğini kaybeder ve mekanik harabiyete duyarlı hale gelir (2,5, 6, 7). 9

Diyabetik nöropati sınıflamasında ekstremite nöropatilerinde fokal ve multifokal nöropati başlığı altında ele alınan fokal ekstremite nöropatilerinin sıklıkla tuzaklanmaya bağlı olduğu belirtilmektedir (2, 3). Kronik kompresyon, periferik sinirin bütün yapısal komponentlerinin değişikliği ile sonuçlanan karmaşık etkiler oluşturur ( 2, 9). Tuzak nöropatilerden olan tarsal tünel sendromu etyolojisinde diyabet suçlanmıştır. Japonya da yapılan bir araştırmada tuzak nöropati ile ( tarsal tünel sendromlu ratlar yaratılarak çalışma yapılmış) diyabet ilişkilendirilmeye çalışılmış; mast hücrelerinin ve tenascin-c nin rolü araştırılmıştır. Streptozocin ile diyabetik ratlar oluşturulmuş, mast hücrelerinin ve tenoscin-c nin tarsal tünel sendromu oluşmasındaki rolü elektrofizyolojik ve histolojik olarak değerlendirilmiştir. Tenascin_c akut yaralanma sonrası üretimi artan bir protein olup hem inflamatuar hem de tamir aşamalarında görevlidir. Değişik hücresel fonksiyonları mevcuttur. Hücre büyümesini indükler, hemaglutinasyonda ve T hücre immünsupresyonunda, anjiogenez ve kondrogeneneziste görevlidir. Kan glukoz seviyelerindeki yükselmeyle diyabetik ratlarda distal latanslarda uzama saptanmıştır. Bu durum mast hücreleri ile ilişkilendirilmemekle birlikte diyabetik ratların tarsal tünelindeki endonöriumunda tenascin-c seviyelerinin arttığı saptanmış ve bu da distal latanslardaki uzama ile korele bulunmuştur. Bu da şu şekilde açıklanmıştır; sinir fasiküllerine yayılan anti alfa düz kas aktin ( alfa-sma) pozitif myofibroblastlar tenascin-c yi salgılamakta ve bu da endonöriumdaki kollajeni kısaltarak ederek aksonları konstrikte etmektedir. Ve araştırmacılar bu veriler ile endonörium ve perinöriumdaki metabolik ve fenotipik anormalliklerin diyabetik hastalarda tuzak nöropatilere yatkınlık oluşturmakta olduğunu ifade etmişlerdir (22). TUZAK NÖROPATİLER Tuzak nöropati sendromları fibröz ya da fibroosseöz yapıların içinde kompresyonla oluşmaktadır. Yakınmalar genelde ağrılı paresteziler, uyuşukluk ve motor fonksiyon bozukluklarıdır. Tanı anamnez ve fizik muayene ile kolayca konur. Elektrofizyolojik testler yardımcı muayene olarak yerini almaktadır ( 23). 10

Fizyopatoloji: Tuzak nöropatilerinin erken safhasında perinöral ödemde artma ve azalma saptanmıştır. Mikrovasküler bası vardır. İnsanda kompressif nöropatide myelinde incelme, fibrozis, epi ve perinöral ödem ve endotelyal kalınlaşma gösterilmiştir. Nöropraksi ile aksonotmezis arası bir patoloji meydana gelir. Bu da intermittent duyu değişikliklerini açıklamaktadır. Sonuç olarak devamlı oluşan ödem ve fokal myelin bozukluğuna neden olur. Devam eden iskemi ve nöral transport defisiti akson dejenerasyonuna, motor defisit ile beraber olan kas atrofisine ve ciddi duyu bozukluklarına neden olmaktadır. Tanı: Hikaye: Anamnezde tipik olarak intermitten parestezi ve uyuşukluk, ileri dönemde tam duyu kaybı tarif edilir. Tekrarlayıcı bilek hareketleri, diyabet, endokrin bozukluklar risk faktörü olarak algılanmalıdır. Radikülopati, muskular atrofiler yönünden iyice araştırılmalıdır. Tuzak nöropatilerde temel muayene bulgusu Tinel işareti pozitifliğidir. Karpal tünelde distal latans zamanının uzaması karekteristiktir. Manyetik rezonans görüntüleme anormal T2 ağırlıklı spin eko sinyalleri sinir hasarının tespitinde önemlidir. MRG nörografi önemli bilgiler vermektedir ( 23). 11

Tablo 4.-Tuzak Nöropati Sendromları: 1. Üst Ekstremite Sendromları: Servikal radikülopati Torasik çıkış sendromu Supraskapular sinir sıkışması Karpal tünel sendromu Pronotor sendrom Struther ligaman kompresyonu Anterior interosseoz sinir sıkışması Kubital tünel sendromu Guyon kanalında ulnar sinir sıkışması Posterior interosseoz sinir sendromu 2. Alt Ekstremite Sendromları Meralgia parestetika Safenöz sinir sıkışması Kommon peroneal sinir sıkışması Anterior tarsal tünel sendromu Superfisiyal peroneal sinir sıkışması Tarsal tünel sendromu 12

TİBİYAL SİNİR VE ELEKTROFİZYOLOJİ GENEL BİLGİLER: (Tibiyal sinir ileti çalışması, peroneal sinir motor ileti çalışması, sural ve radiyal duysal iletiler, sural/radiyal oranı) : Posterior tibiyal sinir siyatik sinirin mediyal kısmının devamından ibarettir. L5, S1 ve S2 spinal sinir liflerini taşır. Tibiyal sinir fibular sinir ile birlikte uyluk distali ve fossa poplitea proksimalinde siyatik sinirden ayrılır. Fossa popliteadan geçer, baldır arka lojunda derinde seyreder. Burada gastroknemius kasları, soleus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarını innerve eder. Bilek hizasına yakın yüzeyelleşir, ayak bileği mediyalinde, fleksör retinakulum altından geçer. Bu bölgeye Tarsal Tünel denir; tibiyal sinir tuzak nöropatilerinin oldukça sık görüldüğü bir yerdir. Tibiyal sinir tarsal tünelde iki plantar sinire ayrılır. Bu ayrılma bazen daha proksimalde veya distalde de olabilir. Bunlar lateral ve mediyal plantar sinirlerdir. Kalkeneal sinir dalı ise ayak bileği civarında posterior tibiyal sinirden ayrılır, topuğun ayak tabanı kısmındaki deri duyumunu verir. Plantar sinirler ayak tabanında yer alan bütün kasları inerve ederler. Mediyal plantar sinir EMG incelemelerinde önemli olan abduktor hallusis kasını innerve eder. Lateral plantar sinir ise fleksör digiti minimi brevis ve abduktor digiti kuinti kaslarını innerve eder. Lateral ve mediyal plantar sinirler parmaklara doğru interdigital sinirleri verirler, bunlar da ayak parmaklarının taban derisini innerve ederler. Böylece ayak tabanı ve civarında deri duyumu değişik sinirlerden sağlanmış olur. Bu anatomik yapılar içinde gerek tibiyal sinir, gerekse mediyal ve lateral plantar sinirler ve kalkeneal sinirde elektrofizyolojik incelemeler değişik şekillerde yapılabilir. Rutin motor iletim çalışmalarında, tibiyal sinir fossa poplitea ve iç malleol arkasından bipolar yüzeyel elektrodlarla supramaksimal olarak uyartılır. Distalde endikatör kas olarak abduktor halusis kası kullanılır. Kayıtlamada bipolar yüzeyel elektrod veya iğne elektrod kullanılır. Eğer M-yanıtının amplitüdü küçülmüş ve tartışmalı bir yanıt ortaya çıkmışsa iğne elektrod kullanılmalıdır. Erişkinlerde maksimal ileti hızı 50 m/ sn civarındadır, 40 m/ sn altındaki değerler patolojik olarak kabul edilmelidir. İç malleolden uyarımda yüzeyel kayıtlama elektrodu ile elde edilen M-yanıtının amplitüdü genellikle 4 milivolt üzerindedir. 13

Tibiyal sinir üzerinde duysal iletim ölçülebilir. Bunun için ayak başparmağına kurdela şeklinde elektrodlar sarılır, elektriksel uyarım buradan verilir. İç malleol üzerinde fleksör retikulumu tercihan altta bırakacak şekilde bipolar yüzeyel kaydedici elektrodlar yerleştirilir. Bireyden bireye değişmekle bereber 32-128 yanıt averajlanır. Normallerin çoğunda bilek düzeyinde ortodromik duysal potansiyel elde edilebilr. Potansiyelin amplitüdü 1-3 mikrovolt civarındadır. Amplitüd 1 mikrovolt altına düşmüşse potansiyeli elde etmek için daha yüksek sayıda averajlama yapmak gerekebilr. Eğer yine yanıt elde edilemezse iğne elektrod ile kayıtlama yapılmalıdır. Teflon kaplı iğne elektrod fleksör retinakulumun hemen üzerine veya iç malleol çıkıntısının üst yüzeyi civarına gelmek üzere olabildiğince derine yerleştirilir. İnaktif elektrod bundan 2-3cm proksimalde deri altına konur. Elektriksel uyarımlar yine başparmaktan verilir. 64-128 yanıt averajlanır. Bu yöntemle de yanıt yoksa posterior tibiyal sinir hastalıklı olarak kabul edilir (24). Mikst sinir aksiyon potansiyelleri mediyal ve lateral plantar sinirlerin duysal ve motor liflerini değerlendirir (25). Kayıt elektrodu mediyal malleol arkasında iken; mediyal plantar sinir için, ayak tabanında birinci ve ikinci parmakların arasından aşağıya doğru indirilen düz hat boyunca kayıt elektrodundan yaklaşık 14 cm uzaklıkta; lateral plantar mikst sinir içinse dördüncü ve beşinci parmakların arasından aşağıya doğru indirilen düz hat boyunca kayıt elektrodundan yine yaklaşık 14 cm uzaklıktan stimülasyon yapılarak kayıt alınır (8). Mediyal ve/ veya lateral mikst sinir aksiyon potansiyeli latansında asimetrik gecikme anormal olarak kabul edilir. Tarsal tünel sendromu araştırılan olgularda abduktor hallusis kası ve abduktor digiti kuinti kası iğne elektrotla incelenerek aksonal dejenerasyon aranabilir. Peroneal veya motor sinir iletimi rutinde başlıca 2 veya 3 noktadan supramaksimal uyarım yapılarak incelenir. En sık kullanılan endikatör kas proksimalde tibialis anterior kası ile distalde ekstensor digitorum brevis kaslarıdır. Rutin EMG çalışmalarında fibula başı hizasında kemiğe doğru bastırılarak yapılan bir yüzeyel uyarım ile ayak bileği ön yüzünden yapılan uyarım yeterli olur. Sural sinir ileti incelemesinde antidromik yöntemde bipolar yüzeyel elektrod lateral malleol arkasına yerleştirilir, uyarım kayıt yerinden 12-15 cm proksimalde bipolar yüzeyel elektrodlarla yapılır. 14

Radiyal sinir antidromik duysal iletim tekniğinde ön kol lateral deri siniri biceps braki tendonunun lateralinden uyartılır. Bu proksimal uyarım noktası ile bilekte radiyal arter arasından çekilen çizgi üzerinde, 12cm distale kaydedici yüzeyel elektrodlar yerleştirilir. Polinöropati de distalde duysal potansiyeller kaybolduğu halde bu potansiyelin hala korunduğu bildirilmiştir (26). Sural/ radiyal amplütüd oranı hafif seyirli aksonal polinöropatide diagnozda kullanılır. Sural/ radiyal oranının 0.40 dan küçük olması aksonal polinöropatide güçlü bir belirteçtir. % 90 sensivitesi, % 90 spesifitesi mevcuttur. Sural amplütüdün 6 mikrovolttan küçük olmasının ise polinöropati tanısı koymakta %66 sensivitesi mevcuttur. Ayrıca bu oran ölçümündeki değer sural amplütüd değer gibi yaşa bağımlı değildir (27). TARSAL TÜNEL SENDROMU (TTS) Siyatik sinirin mediyal trunkusunun devamı olan tibial sinir popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır ve gastroknemius kasının iki başı arasından derinleşerek aşağıya iner. Gastroknemius, plantaris, soleus, popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallucis longus kaslarının innervasyonunu sağlar. Ayak bileğinde fleksör retinakulum altında tarsal tünel içinden geçer. Tarsal tünel içinde kalkeneal dal ile medial ve lateral plantar olmak üzere üç dala ayrılır. Tibial sinirin popliteada sıkışması nadirdir, ancak Baker kisti, popliteal anevrizma veya tümör sinirin sıkışmasına neden olabilir. Tarsal tünel sendromu, tibial sinir ya da dallarının (medial ve lateral plantar sinirler), fleksör retinakulum altında fibroosseoz tünel içinde sıkışması ile ortaya çıkan bir tuzak nöropati sendromudur. Kronik kompresyon ile, periferik sinirin bütün yapısal komponentlerinde değişiklik ile sonuçlanan karmaşık etkiler oluşturur (2, 9). 15

TTS etyolojik nedenleri ve en sık etyolojik nedeninin hangisi olduğu yolundaki fikirler çeşitlidir. Etyolojide ayak bileği travmaları, intranöral ganglion, tibial sinirin benign ve malign neoplazmları, fleksör retinakulumda fibrozis, tünelde yer kaplayan yapılar örneğin variköz venler, uzun süre ayakta kalmayı gerektiren durumlarda ortaya çıkan staz, periferik oklüzif hastalık, kas anomalileri, tendon kılıfı ya da sinoviyal kistler, dıştan oluşan kompresyonlar örneğin kar ayakkabıları, yüksek topuklu ve dar ayakkabıların uzun süreli kullanımı, bazı sistemik hastalıklar; örneğin romatoid artrit, diyabetes mellitus, hipotiroidizm, akromegali, progresif sistemik skleroz, hiperlipidemi ve kronik tromboflebit suçlanmıştır. TTS meslek hastalığı olarak sporcular ( futbolcu, basketbolcu ve dansçılarda) ve bale yapanlarda izlenmiştir. TTS bu hallerde tibial sinirin çekilmeye uğraması ile oluşur (8, 10, 11, 12, 13). Klinik olarak TTS tanısı zordur. İlk belirti ayak tabanındaki yanıcı ağrılardır. Uzun süre ayakta kalma ve yürümeyi izleyen gecelerde ağrı artabilir. Ağrının yanında paresteziler de olur. Bunlar genellikle ayak tabanı ve topukta hissedilir. Parmak uçlarına yayılabildiği gibi, dize kadar da uzanabilir. Mediyal malleolusun alt ve gerisinde tünel üzerine perküsyon ağrılıdır. Nörolojik bakıda çoğu kez objektif bulgu saptanmaz. İleri dönemlerde ayak tabanında ve çoğunlukla mediyal kısmında hipoestezi bulunur. Ayak intrensek kaslarında güçsüzlük çok seyrek görülebilir. TTS ünilateral veya bilateral olabilir. Görüldüğü gibi verdiği semptomatoloji ile TTS tanısına gitmek çok zordur. Lumbosakral radikülopati, diyabetik nöropati ve ayağın ortopedik sorunları ile kolaylıkla karışabilir (24). TTS nin kesin tanısı EMG ve sinir iletim yöntemler ile koyulur: İğne EMG: TTS için spesifik bir bulgu vermemesine ve duysal sinir iletim yöntemlerine göre daha az duyarlı olmasına karşın uygulanabilir. Ancak bu ağrılı tuzak nöropatisi olan olgularda abduktor hallusis ve ayak tabanı intrensek kaslarına yapılacak iğne EMG si çok ağrılıdır. TTS nedeni ile motor liflerde aksonal dejenerasyon oluşmuş ise abduktor hallusis kasında iğne EMG ile parsiyel denervasyon bulguları elde edilebilir. İğne EMG nin ağrılı bir yöntem olması ve TTS olmayan bazı kişilerde de abduktor hallusis kasında bazı anormallikler bulunabilmesi nedeni ile TTS tanısı kısmen motor sinir iletim çalışması ile kısmen de daha duyarlı olan duysal iletim teknikleri ile koyulur (24). 16

Duysal iletim: Baş parmağın kurdela elektrodlarla uyarılması, tarsal tünelde retinakulumun hemen üzerinden iğne elektrod ile kayıtlama yapılması ile ortodromik duysal yanıtlarda anormallikler görülebilir. En sık görülen anormallik tarsal tünel üzerinde duysal aksiyon potansiyellerinin kaybolmasıdır veya düşük amplütüdlü dispers yanıtlar elde edilebilir. Buradan elde edilen değerlerin hem laboratuar normal kontrol değerleri ile hem de aynı kişinin karşı ayağından elde edilen aynı sinire ait ortodromik duysal yanıtlarla karşılaştırılması gerekir. TTS li olgularda duysal iletim hızı normalin alt sınırı olan 30 m/sn nin altına düşer, duysal yanıt amplitüdü de alt sınır olan 1.0 mikrovoltun altındadır. TTS kuşkusu olan olguların yaklaşık % 90 ında duysal iletim tekniği ile tanıya varılabilir (24). Mikst sinir aksiyon potansiyelleri: Mediyal ve lateral plantar sinirlerin duysal ve motor liflerini değerlendirir (25). Mediyal ve/ veya lateral mikst sinir aksiyon potansiyeli latansında asimetrik gecikme anormal olarak kabul edilir. Motor iletim: Posterior tibiyal sinir motor liflerinin uyartılması ve distalde abduktor hallusis ve abduktor digiti kuinti kaslarından M- yanıtlarının yazdırılması ve elde edilen değerlerin gerek normal kontrol değerleri gerekse karşı ekstremitelerden elde edilen değerlerle karşılaştırılması ile TTS tanısı koyulabilir. Ayak bileğinden uyarım ile abduktor hallusis kasına olan latans normalin üst sınırı olan 7 msn i aşar ve M- yanıtının amplitüdü karşı tarafa göre ufalır. Ancak motor iletim çalışmaları TTS li olguların ancak % 50 sinde tanıya götürücü patolojik sonuçlar verir. Tarsal tünelin üst ve altından uyarım ile motor iletim hızı hesaplanarak TTS tanısının daha yüksek oranda koyulabileceği bildirilmiştir. Ayrıca bunun TTS tanısına katkısı veya kendi lezyonlarının tanısındaki yeri tam olarak belli değildir. TTS de klinik olarak tek taraflı yakınmalarla gelen hastalarda bilateral TTS çıkabileceği de akıldan çıkartılmamalı, karşı tarafla karşılaştırma yaparken dikkatli olunmalıdır. 17

Şekil 1:Posterior tibial sinirin fleksör retinakulumun altında tuzaklanması 18

MATERYAL VE METOD Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniğinde ADA kriterlerine göre Diyabetes Mellitus tanısı alan; 15 i kadın 11 i erkek toplam 26 hasta, 10 u kadın 10 u erkek diyabeti olmayan sağlıklı birey çalışmaya alındı. Diyabet hastaları 24 ile 57 yaşları arasında iken diyabetik olmayan grubun yaşları 24 ile 55 arasında idi. Polinöropatisi olanlar, böbrek ve başka kronik hastalığı olanlar, karaciğer fonksiyon testleri bozuk olanlar, lomber disk hernisi ve ayak bileğine travma anamnezi olanlar çalışmaya alınmadı. Her iki grupta klinik kriter ayak tabanında yanma ve uyuşma olarak belirlendi. Tüm olgular HbA1C düzeyi ile değerlendirildi. HbA1C yüksek performanslı sıvı kromatografisi ( HPLC) yöntemi ile değerlendirildi. Elektrofizyolojik incelemede Medelec Synergy EMG cihazı kullanıldı. Olguların ekstremite ısılarına dikkat edilerek alt ve üst ekstremitede duysal ve motor ileti çalışmaları uygulandı. Sural/ radiyal amplitüd oranının ölçümü ile çalışmaya başlandı. Sural/ radiyal oranın 0.40 dan küçük olması aksonal polinöropatide güçlü bir belirteç olduğu için; bu oranın 0.40 dan küçük bulunduğu hastalar çalışma dışı bırakıldı ( 27). Sinir iletim çalışmalarında her olguda tek taraflı peroneal motor sinir ve iki taraflı tibiyal motor sinir çalışıldı. Tibiyal motor sinir iletimi kayıt kası abduktor hallucis olacak şekilde, iç malleolden, iç malleolün yaklaşık 2.5-3 cm alt ve üstünden ve popliteal fossadan stimulasyon yapılarak uyarıldı. Mediyal mikst sinir iletimi de yüzeyel elektrodlarla çalışıldı. Kayıt elektrodu iç malleol arkasında iken, mediyal plantar mikst sinir için ayak tabanından birinci ve ikinci parmakların arasından ayak topuğuna doğru indirilen düz hat boyunca kayıt elektrodundan yaklaşık 12 cm uzaklıkta stimülasyon yapıldı. Tibiyal motor iletim çalışmaları için; distal latansın 6ms den uzun olması, sinir iletim hızının 38-40 m/ sn den düşük olması ve motor amplitütte % 30 dan fazla düşme patolojik olarak kabul edildi. Mikst sinir iletim çalışması için ise distal latansın 38 msn den uzun olması, sinir iletim hızının 38 m/ sn den düşük olması patolojik olarak kabul edildi. Amplitüd normali 2-30 mikrovolt arası kabul edilerek 2 mikrovolttan küçük değerler ve sağsol iki mikst sinir distal latansı arası fark 2 ms den fazla olanlar patolojik kabul edildi (24). 19

İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında student t test ve Paired samples test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 20

BULGULAR Çalışma 7/ 11/ 2008 ile 18/ 3/ 2009 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Servisinde toplam 46 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 24 ile 57 arasında değişmekte olup ortalama yaş 42,41±8,31 dir. Tablo 1: Demografik özelliklerin gruplara göre dağılımı Diyabet (n=26) Kontrol (n=20) Ort±SD Ort±SD + p Yaş 44,88±6,75 39,20±9,18 0,020* n (%) N (%) ++ p Cinsiyet Kadın 15 (%57,7) 10 (%50) Erkek 11 (%42,3) 10 (%50) 0,604 + Student t test *p<0,05 ++ Ki kare test Gruplara göre yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05). Diyabet grubunun yaş ortalaması kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Grupların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Tablo 2: Diyabet grubunda DM süre, OAD ve İnsülin kullanımının dağılımı Min-Max Ort±SD Diyabet Süresi (yıl) 0,02-14,0 3,24±3,18 N % OAD İnsülin Kullanan 24 92,3 Kullanmayan 2 7,7 Kullanan 5 19,2 Kullanmayan 21 80,8 21

Diyabet süresi 1 ay ile 14 yıl arasında değişmekte olup ortalama diyabet süresi 3.24±3.18 yıldır. Olguların %92.3 ünde (n=24) OAD kullanılmakta iken, %7.7 sinde (n=2) kullanılmamaktadır. Olguların %19.2 sinde (n=5) insülin kullanılmakta iken, %80.8 inde (n=21) kullanılmamaktadır. Tablo 3: Grupların HbA1c düzeyleri değerlendirmeleri HbA1c Ortalama SD Diyabet (n=26) 7,01 2,02 Kontrol (n=20) 5,17 0,17 + p 0,001** + student t test **p<0,01 Diyabet grubu olgularında HbA1c düzeyleri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01). 10 ort+sd HbA1c 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Diabet Kontrol Şekil 2: HbA1c ortalamalarının gruplara göre dağılımı 22

Tablo 4: Sağ ve sol mixt plantar yanıt distal latans ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Diyabet (n=26) Ort±SD Kontrol (n=20) Ort±SD Sağ Mixt Plantar Yanıt Distal Latans Sol Mixt Plantar Yanıt Distal Latans 2,09±0,31 2,33±0,42 2,14±0,36 2,42±0,46 º p 0,370 0,163 º Paired Samples test Diyabet grubu olguların sağ ve sol mixt plantar yanıt distal latans ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). Kontrol grubu olguların sağ ve sol mixt plantar yanıt distal latans ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). ort+sd 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Sağ Mixt Plantar Yanıt Latans Sol Mixt Plantar Yanıt Latans Diabet Kontrol Şekil 3: Sağ ve sol mixt plantar yanıt distal latans ölçümlerinin gruplara göre dağılımı 23

Tablo 5: Sağ ve sol mixt plantar yanıt ileti hızı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Diabet (n=26) Ort±SD Kontrol (n=20) Ort±SD Sağ Mixt Plantar Yanıt İleti Hızı 58,06±7,39 55,82±7,67 Sol Mixt Plantar Yanıt İleti Hızı 57,15±8,33 53,61±8,47 º p 0,596 0,118 º Paired Samples test Diyabet grubu olguların sağ ve sol mixt plantar yanıt ileti hızı ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). Kontrol grubu olguların sağ ve sol mixt plantar yanıt ileti hızı ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). 24

Tablo 6: Sağ tibial yanıt motor distal latans ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Sağ Tibial Yanıt Distal Motor Latans Diyabet (n=26) Ort±SD Kontrol (n=20) Ort±SD + p 1. Ölçüm 3,90±0,62 4,09±0,85 0,402 2. Ölçüm 4,63±0,65 4,82±0,85 0,409 3. Ölçüm 5,26±0,72 5,46±0,84 0,402 4. Ölçüm 12,66±1,21 13,00±1,52 0,407 + student t test Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial yanıt distal motor latans birinci ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial yanıt distal motor latans ikinci ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial yanıt distal motor latans üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). 25

Tablo 7: Sol tibial yanıt distal motor latans ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Sol Tibial Yanıt Distal Motor Latans Diyabet (n=26) Ort±SD Kontrol (n=20) Ort±SD + p 1. Ölçüm 3,99±0,66 4,04±0,63 0,790 2. Ölçüm 4,76±0,74 4,74±0,66 0,900 3. Ölçüm 5,43±0,72 5,43±0,71 0,996 4. Ölçüm 12,89±0,94 13,18±1,43 0,423 + student t test Diyabet ve kontrol grubu olguların sol tibial yanıt distal motor latans birinci ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sol tibial yanıt distal motor latans ikinci ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sol tibial yanıt distal motor latans üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). 26

Tablo 8: Sağ ve sol tibial motor yanıt ileti hızı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Diyabet (n=26) Kontrol (n=20) Ort±SD Ort±SD Sağ Tibial Motor Yanıt İleti Hızı 1. Ölçüm 43,51±3,57 45,49±6,72 0,243 2. Ölçüm 43,57±2,69 44,61±5,06 0,377 3. Ölçüm 42,31±2,78 41,81±2,62 0,535 Sol Tibial Motor Yanıt İleti Hızı 1. Ölçüm 44,33±4,90 44,0±4,68 0,821 2. Ölçüm 43,06±2,42 41,87±3,83 0,210 3. Ölçüm 40,51±6,36 41,82±2,96 0,409 + student t test + p Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial motor yanıt ileti hızı birinci ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial motor yanıt ileti hızı ikinci ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial motor yanıt ileti hızı üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sol tibial motor yanıt ileti hızı birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). 27

Tablo 9: Sağ ve sol Tibial Motor yanıt amplitüd ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmeleri Diyabet (n=26) Kontrol (n=20) Ort±SD Ort±SD Sağ Tibial Yanıt Motor Amplütüd 1. Ölçüm 6,74±1,77 8,18±3,24 0,085 2. Ölçüm 7,14±1,84 8,37±3,29 0,144 3. Ölçüm 6,83±1,72 8,00±3,12 0,142 4. Ölçüm 5,77±1,56 6,85±2,90 0,147 Sol Tibial Yanıt Motor Amplütüd 1. Ölçüm 6,94±2,02 7,32±3,05 0,621 2. Ölçüm 7,42±2,25 7,66±2,88 0,751 3. Ölçüm 7,20±2,17 7,12±2,17 0,899 4. Ölçüm 5,96±1,85 5,78±1,85 0,744 + student t test + p Diyabet grubu olguların sağ tibial motor yanıt amplitüd birinci ölçümleri kontrol grubundan düşük olarak saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial motor yanıt amplitüd ikinci ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sağ tibial motor yanıt amplitüd üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Diyabet ve kontrol grubu olguların sol tibial motor yanıt amplitüd birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). 28

TARTIŞMA Tarsal tünel sendromu, tibial sinir ya da dallarının (medial ve lateral plantar sinirler), fleksör retinakulumun altında fibro-ossöz tünel içinde tuzaklanması ile ortaya çıkan bir tuzak nöropati sendromudur. Kronik kompresyon ile, periferik sinirin bütün yapısal komponentlerinde değişiklik ile sonuçlanan karmaşık etkiler oluşturur (2, 9). Geniş çaplı liflerde; demyelinizasyonla sonuçlanan, myelin distorsiyonu söz konusudur. Daha ağır kompresyon aksonal harabiyet ve Wallerian dejenerasyona yol açar (2, 9). Tarsal tünel sendromunun etyolojik nedenleri ve en sık etyolojik nedeninin hangisi olduğu yolundaki fikirler çeşitlidir. Etyolojide ayak bileği travmaları; intranöral ganglion, tibial sinirin benign ve malign neoplazmları, fleksör retinakulumda fibrozis; tünelde yer kaplayan yapılar örneğin variköz venler, uzun süre ayakta kalmayı gerektiren durumlarda ortaya çıkan staz, periferik oklüzif hastalık, kas anomalileri, tendon kılıf ya da sinoviyal kistler, dıştan oluşan kompresyonlar örneğin kar ayakkabıları, yüksek topuklu ve dar ayakkabıların uzun süreli kullanımı, bazı sistemik hastalıklar; örneğin romatoid artrit, diyabetes mellitus, hipotiroidizm, akromegali, progresif sistemik skleroz, hiperlipidemi ve kronik tromboflebit suçlanmıştır. Tarsal tünel sendromu; meslek hastalığı olarak sporcular (futbolcu, basketbolcu ve dağcılarda) ve bale yapanlarda izlenmiştir. Bu hallerde tibial sinirin çekilmeye uğraması ile oluşur (8, 10, 11, 12, 13). Diyabetik nöropati sınıflamasında fokal ve multifokal nöropatiler başlığı altında ele alınan fokal ekstremite nöropatilerinin tuzaklanmaya bağlı olduğu belirtilmektedir (1). Diyabetes mellitusta tuzak nöropati oluşumu şu şekilde açıklanabilir. Persistan hiperglisemi sonucu oluşan ileri glikozilasyon son ürünleri bir yandan periferik sinirde ödem, myelin şişmesi ve sinir dejenarasyonuna yol açarken diğer tarafta kollajenin AGE(advenced glycosylation endproducts) lerle birleşerek artması sonucu sinir lifleri esnekliğini kaybeder ve mekanik harabiyete duyarlı hale gelir (2, 5, 6, 7) 29

Karpal tünel sendromu (KTS) en sık görülen tuzak nöropatidir ve median sinirin karpal tünelde kompresyonu ile oluşur (1). Tarsal tünel sendromuna analog olarak görülse de tanınmasında ve anlaşılmasında karpal tünel sendromunun gerisinde kalmıştır. Sistemik hastalıklarla ilişkilendirmek amacıyla Oloff ve arkadaşları 24 ü bilateral tutulumlu 49 tarsal tünel sendromu olan hastayı çalışmaya almış sistemik hastalık oranını % 34. 7 bulmuşlardır (28). Tuzak nöropatilerden olan tarsal tünel sendromu etyolojisinde diyabet suçlanmıştır. Japonya da yapılan bir araştırmada tuzak nöropati ile (tarsal tünel sendromlu ratlar yaratılarak çalışma yapılmış) diyabet ilişkilendirilmeye çalışılmış; mast hücrelerinin ve tenascin_c nin tarsal tünel sendromu oluşmasındaki rolü elektrofizyolojik ve histolojik olarak değerlendirilmiştir. Tenascin_c akut yaralanma sonrası üretimi artan bir protein olup hem inflamatuar hem de tamir aşamalarında görevlidir. Değişik hücresel fonksiyonları mevcuttur. Hücre büyümesini indükler, hemaglutinasyonda ve T hücre immünsupresyonunda, anjiogenez ve kondrogeneneziste görevlidir. Kan glukoz seviyelerindeki yükselmeyle diyabetik ratlarda distal latanslarda uzama saptanmıştır. Bu durum mast hücreleri ile ilişkilendirilmemekle birlikte diyabetik ratların tarsal tünelindeki endonöriumunda tenascin-c seviyelerinin arttığı saptanmış ve bu da distal latanslardaki uzama ile korele bulunmuştur. Bu da şu şekilde açıklanmıştır; sinir fasiküllerine yayılan anti alfa düz kas aktin (alfa-sma) pozitif myofibroblastlar tenascin-c yi salgılamakta ve bu da endonöriumdaki kollajeni kısaltarak aksonları konstrikte etmektedir. Ve araştırmacılar bu veriler ile endonörium ve perinöriumdaki metabolik ve fenotipik anormalliklerin diyabetik hastalarda tuzak nöropatilere yatkınlık oluşturmakta olduğunu ifade etmişlerdir (22). 26 diyabetik hasta ile yaptığımız çalışmada hasta yaş ortalaması 44.88 idi. Sural radiyal sinirlerin duysal amplütüdleri 0.4 den düşük olanlar polinöropati tanısıyla çalışmaya dahil edilmedi. Klinik olarak ayak tabanında uyuşması ve yanması olan hastalar çalışmaya dahil edildi. İncelenen grupta tarsal tünel sendromlu hasta saptanmadı. Seçilen hastaların genç yaşta olmaları; iyi kontrollü diyabetleri olmasının bunun nedeni olabileceği düşünüldü. Ancak Fraser ve arkadaşları 51 diyabet hastasını değerlendirmişler ve diyabetik hastalarda tuzak nöropatinin, yaş, cins, diyabetik tedavi, diyabetin süresi, diyabetik kontrol ve diğer diyabetik komplikasyonlarla ilişkisinin olmadığını ortaya koymuşlardır. Polinöropati ve otonom bulgulardan bağımsız olarak gelişebileceğini ifade etmişlerdir (29). 30

Tarsal tünel sendromunun diyabetik hastalarındaki sıklığı ile ilgili net bir veri olmamakla birlikte karpal tünel sendromu diyabetik hastalarda normal populasyona göre üç kat fazladır (7, 30, 31). Karpitskaya ve arkadaşları karpal tünel sendromu olan hastalarda şişmanlık, sigara içme, diyabetes mellitus ve hipotiroidi oranını araştırmış; 514 KTS hastasının 439 unda diyabet ve tiroid hastalığı hakkında bilgi alınmış; diyabet oranı hasta grubunda %11. 2 bulunurken, kontrol grupta %4 bulunmuştur (31). KTS li hastalardaki diyabet prevalansını toplumdaki prevelanstan yüksek bulduklarını ifade etmişlerdir. Biz çalışmamızı diyabet hastalarında tarsal tünel sendromunu arama şeklinde tasarladık ve uyguladık. Çalışmamızı tarsal tünel hastalarında diyabeti aramak şeklinde tasarlasaydık tarsal tünel sendromlu hastalarda diyabet oranını saptayabilirdik. Albers ve arkadaşları 414 diyabet hastası ile yaptıkları çalışmada 138 hastada karpal tünel sendromu tespit etmişlerdir. (%33). Bu durumu etkilenmiş sinirlerdeki fokal travma nedeniyle olabileceğini diyabetik nöropatinin ilk bulgusu olabileceğini ifade etmişlerdir (30). Biz çalışmamızda 26 diyabet hastasında tarsal tünel sendromu taradık. Daha fazla diyabetik hastada tarama yapsaydık tarsal tünel sıklığını belirleyebilirdik. Diyabet hastalarının ayaklarında uyuşma ve yanma yakınması sıktır; anamnez ve klinik bulgularla hastalar polinöropati tanısı alırlar. Diyabet hastalarında tuzak nöropati sıklığının arttığı da bilinmektedir. Biz anamnezle polinöropati tanısı alan hastaların bir kısmında tarsal tünel sendromu olabileceğini düşünürek ayaklarında uyuşma ve yanma yakınması olan diyabetik hastalarda tarsal tünel sıklığını araştırmayı amaçladık. Elektrofizyolojik polinöropatisi olan hastaları çalışma dışı bıraktık. Tibiyal motor iletim çalışmaları için; distal latansın 6ms den uzun olması, sinir iletim hızının 38-40 m/ sn den düşük olması ve motor amplitütte %30 dan fazla düşme patolojik olarak kabul edildi. Mikst sinir iletim çalışması için ise distal latansın 38 msn den uzun olması, sinir iletim hızının 38 ms den düşük olması patolojik olarak kabul edildi. Amplitüd normali 2-30 mikrovolt arası kabul edilerek 2 mikrovolttan küçük değerler ve sağsol iki mikst sinir distal latansı arası fark 2 ms den fazla olanlar patolojik kabul edildi (24). 31

Bu çalışma metodu ile tarsal tünel saptayamadık. Bunun nedeni olarak hasta grubumuzda tarsal tünel sendromuna sahip hasta olmaması olabilir. Polinöropatisi olup da çalışma dışı bırakılan hastalar içinde tarsal tünel sendromlu hastalar da çalışma dışı bırakılmış olabilir. Diyabetin periferik sinir hasarı yaratmasının erken bulgusu olan tuzak nöropatilerin araştırılmasında tarsal tünelde tuzaklanma yer olarak doğru bir seçim olmayabilir. Ayrıca inceleme yöntemlerimizin yetersizliği de buna neden olmuş olabilir. Duyu iletim incelemelerini daha hassas yöntemlerle yapsaydık anlamlı sonuç elde edebilirdik. Tibiyal sinir üzerinde duysal iletim ölçülebilir. Bunun için ayak başparmağına kurdela şeklinde elektrodlar sarılır, elektriksel uyarım buradan verilir. İç malleol üzerinde fleksör retikulumu tercihan altta bırakacak şekilde bipolar yüzeyel kaydedici elektrodlar yerleştirilir. Bireyden bireye değişmekle bereber 32-128 yanıt averajlanır. Normallerin çoğunda bilek düzeyinde ortodromik duysal potansiyel elde edilebilr. Potansiyelin amplitüdü 1-3 mikrovolt civarındadır. Amplitüd 1 mikrovolt altına düşmüşse potansiyeli elde etmek için daha yüksek sayıda averajlama yapmak gerekebilir. Eğer yine yanıt elde edilemezse iğne elektrod ile kayıtlama yapılmalıdır. Teflon kaplı iğne elektrod fleksör retinakulumun hemen üzerine veya iç malleol çıkıntısının üst yüzeyi civarına gelmek üzere olabildiğince derine yerleştirilir. İnaktif elektrod bundan 2-3cm proksimalde deri altına konur. Elektriksel uyarımlar yine başparmaktan verilir. 64-128 yanıt averajlanır. Bu yöntemle de yanıt yoksa posterior tibiyal sinir hastalıklı olarak kabul edilir (24). Diyabet hastalarındaki tarsal tünel sıklığının elektrofizyolojik olarak saptanması için; tarsal tünel sendromu olan hastalarda diyabet sıklığını aramak şeklinde planlanmış, polinöropatisi olanlarda da tarsal tünel sendromunun gösterilebileceği şekilde hassas elektrofizyolojik yöntemlerin kullanıldığı ileri çalışmalara gereksinim olduğu kanısındayız. 32