BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA ENTERAL BESLENME DESTEĞİ Prof Dr YaĢar Doğan Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AbD Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD, Elazığ Diyarbakır Mart 2013
Sunum AkıĢı Tanım Endikasyonlar Kontraendikasyonlar Enteral beslenme yolları Enteral beslenme yöntemleri Enteral beslenmede dikkat edilecek hususlar Komplikasyonlar Sonuç
Tanımlar Malnutrisyon; büyüme ve gelişme için gerekli olan bir yada daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik bir tablodur. Enteral Beslenme: Fonksiyonel olarak gastrointestinal sistemi (GİS) normal olan bireylerde; ihtiyaç duyulan besinleri oral yoldan alamayan veya almak istemeyen ya da yeterli alamayan hastalarda, besinlerin ağız veya tüp yardımı ile GİS e verilmesidir.
Malnutrisyonda risk? 5 yaşın altında malnutrisyondan ölüm; 3-3,5 milyon /yıl. Ölümlerin %97 si az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde Malnutrisyonun %80 i hafif ve orta derecede manutrisyon (Klinik bulgu belirgin değil, tehlikeli durum?)
Malnutrisyon Malnutrisyona bağlı ölümlerin %80 i hafif ve orta malnutrisyon grubunda Enfeksiyonlara eğilim Gizli malabsorbsiyon Vitamin eksikliği Element eksikliği
Malnutrisyon Ülkemizde <5 yaş Hafif % Ağır % 1993 10.4 1,9 1998 8,3 1,4 2003 3,9 0,6 2007 8,2 -
Hastane malnutrisyonu %31-%52 arasında değişmektedir Doğan Y et al. 2005
Enteral beslenme niçin önemli? Öncelikle doğal beslenmeye en yakın yoldur. Enteral nütrisyon GİS te nöroendokrin sistemi uyararak sindirim ve motilite için gerekli olan enzimleri uyarır Bağırsak mukoza kitlesinin devamlılığını sağlar Diğer beslenme şekillerine göre karşılaştırıldığında oldukça ucuz Komplikasyon gelişme ihtimali oldukça azdır.
Beslenme desteği için gerekli koģullar Yetersiz oral alım 10 günden fazla süre ile kişinin günlük gereksiniminin %60 ile %80 arasında almaması Bir yaşından büyük çocuklarda; 5 gün, bir yaş altı çocuklarda 3 günden fazla oral alım eksikliğinin olması Özürlü bir çocuğun günlük beslenme süresi 4-6 saat arasında sürüyorsa Zayıflık ve kısa boy (Gelişme geriliği) İki yaşından küçük çocuklarda bir aydan fazla süre ile büyümede ve ağırlık artışında duraklama
Beslenme desteği için gerekli koģullar Yetersiz oral alım İki yaşından büyük çocuklarda üç aydan fazla süre ile ağırlık kaybı veya duraklama Yaşa göre ağırlık büyüme eğrisinde iki büyüme eğrisinde azalma Yaşa göre triseps deri kalınlığı ölçümünün 5P altında olması durumu Yıllık boy artış hızında azalma
Yetersiz Oral Alım Çiğneme ve yutma bozukluğu Prematür Nörolojik Bozukluk (Serebral palsi, disfaji) GİS konjenital anomalileri Trakeoözefageal fistül. Tümörler Oral kanserler Baş ve boyun kanserleri Travma ve yaygın yüz yanıkları Kritik hasta Mekanik ventilasyon Ağır GÖR hastalığı Gida reddi, anoreksi, depresyon
Sindirim ve emilim bozuklukları Kistik fibrozis Kısa barsak sendromu Enflamatuvar barsak hastalığı Gıda alerjisinden dolayı malabsorbsiyon sendromları İneksütü protein alerjisi Kronik enfeksiyondan dolayı ishal Giyardiya enfeksiyonu Uzamıış ishal Primer veya kazanılmış ağır immün yetersizlik Kronik karaciğer yetersizliği Graft versus host hastalığı İntestinal fistül
GĠS motilite bozukluğu Kronik intestinal psödoobstürüksiyon İleokolonik Hirschsprung hastalığı
ArtmıĢ intestinal ihtiyaç ve kayıplar Kistik fibrozis Kronik solid organ hastalığı: Böbrek, kalp, karaciğer Enflamatuvar barsak hastalığı (Ülseratif kolit, Crohn Ağır travma, Ağır derecede yanık
GeliĢme geriliği veya kronik malnutrisyon Anoreksiya nervoza Organik olmayan yutmada zorluk Crohn hastalığı: Remisyonun devamı için primer hastalık tedavisi Metabolik hastalıklar
Enteral beslenme için kontraendike durumlar Kesin kontraendikasyonlar Paralitik ve mekanik ileus İntestinal obstürüksiyon Perforasyon Nekrotizan enterokolit Diffüz peritonit
Enteral beslenme için kontraendike durumlar Rölatif Kontraendikasyonlar İntestinal dismotilite Toksik megakolon Gastrointestinal kanama Yüksek çıkışlı enterik fistül Ağır derecede kusma Giderek artan ishal Rölatif kontraendike olan durumlarda hastanın tolere edebileceği minimal enteral beslenme sağlanmalıdır.
Değerlendirme Çocukluk yaş grubunda beslenme durumunu ve Yönetimini tek başına iyi bir şekilde yansıtan gösterge yoktur. Prenatal Natal Postnatal öykü Beslenme Öyküsü Fizik Muayene Antropometri Laboratuvar Beslenme durumu
Hangi yolla beslenme Enteral (Oral?, Tüple?) Parenteral Kombine
Enteral Beslenme Yolları Oral Az bile olsa özel bir nedeni olmadıkça her zaman en doğal olan yöntem seçilmeli. Mümkün olan en kısa zamanda daha doğal olana geçilmelidir. Yutma işlev bozukluğu yoksa tüple beslenme sırasında oral beslenme sürdürülebilir.
Enteral Beslenme Yolları Nazoenteral tüpler Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Endoskopik olarak yerleģtirilen tüpler Perkütan endoskopik gastrostomi Perkütan endoskopik gastrojejunostomi Direk perkütan endoskopik gastrojejunostomi
Enteral Beslenme Tüpleri PVC tüpler: Çok sert, kolay takılır, aspirasyon kapasitesi çok iyi, hasta açısından rahatsızlık verici, sağlam ancak sertleştiğinde kırılabilir. 2-4 günde değiştirilmesi gerekir Silikon Tüpler: Çok yumuşak yerleştirilmesi güç, aspirasyon kapasitesi yetersiz, tıkanma riski yüksek, hasta açısından rahat, kolay deforme olur, dayanıksız, bir ay boynca kullanırlır Poliüretan Tüpler: Kolay yerleştirilir, Aspirasyon kapasitesi iyi, Hasta açısından rahat, sağlam ve dayanıklı, 1-2 ay kullanılabilir
Hafif / Orta Malnutrisyonda kalori Günlük kalori 0-1 yaş : 110-120 kcal/kg 1 yaş üzeri: 1000+(yaşx100) Günlük protein 0-1 yaş : 1,5 gr / kg 1 yaş üzeri: 1gr / kg
Ağır Malnutrisyonda kalori Günlük kalori Başlangıç: 80/kg 1. hafta: 100 kcal/kg 1 haftadan sonra 150-200 kcal /kg Günlük protein Başlangıç: 0,7 gr / kg Sonra: 2-3 gr / kg
EB KarıĢımının Ġçeriği GĠS in iģlev durumuna, Hastanın yaģına Hastanın hastalığına ve beslenme durumuna göre hazırlanmalıdır.
Hangi hastaya hangi enteral solusyon? Yeni doğan ve süt çocuğunda : Anne sütü veya adapte sütlü mamalar 6-18 ay arsı çocukta; laktoz içerikli enteral beslenme solus 1-10 yaģ arasındaki çocuklarda: Özel hazırlanmıģ formülalar 10 yaģ üzeri çocuklarda: EriĢkinlerde kullanılan formülalar önerilir.
Hangi hastaya hangi enteral solusyon? EriĢkinlerde kullanılan formülaların: Solüt yükü fazladır Yeterli vitamin ve mineral içermez
EB KarıĢımının Ġçeriği Formülalar: Polimerik Elementer Semi-elementer Modüler
Polimerik Formülalar Standart EB formülaları polimeriktir Protein + oligosakkarid + bitkisel yağ + orta zincirli trigliserid + vitamin + mineral içerir Az posa bırakır Osmolalitesi: 300-650 mosm/kg Kalorisi: 1-2 kcal/ml
Polimerik Formülalar Nitrojen kaynağı tam proteindir. Protein kaynağı (kazein, soya, whey) Enerjisi : 1-1.5 kcal/ml Toplam enerjinin %11-25 i proteinden gelir Karbohidrat genellikle kısmi hidrolize niģastadır(maltodekstrin,oligosakkarit/sukroz) Çoğunlukla laktoz içermezler
Polimerik Formülalar Yağ içeriği bitkisel kaynaklıdır (soya, ayçiçek, mısır, kanola). Bazıları MCT de içerir. Yağlar total enerjinin %30-45 ini karģılar ω-6/ω-3 oranı 5-10:1 Ozmolariteleri 300mOsm/L civarındadır. Yeterli miktarda verildiklerinde besin ögeleri yönünden eksiksizdir
Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri Biosorb pediatric standard Pediasure (kazein+whey, sukroz, aroma, <10 yaş) Biosorb standart (>6 yaş) 1-1.2 kkal/ml Ensure (sukroz, soya, >10 yaş) İsosource junior (whey+kazein, <12 yaş) Biosorb oral (sukroz, aroma, 385mOsm/l) Biosorb pediatric energy Biosorb energy plus (>6 yaş) 1,5 kkal/ml Ensure plus (soya, sukroz) Biosorb energie (sukroz, aroma, 445mOsm/l)
Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri İsosource junior 279 mosmol/l, <12 yaş) (1,22 kcal/ml, whey+kazein, İsosource standard (1 kcal/ml, vanilyalı, >12 yaş) İsosource enerji vanilya) (1,6 kcal/ml, 298 mosmol/l,
Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri GeçiĢ formulaları Peptisone (Whey hidroliz. 40 gr/l, %69 CHO, yağ %50 MCT, 440 mosmol) Osmolite (Kazeinat+soya, MCT+soya+ayçiçek yağı, 244 mosmol, 1 kkal/ml) Novasource start (0,75 kcal/ml, buğday proteini+kazein, MCT+ayçiçek yağı, glutamin, benefiber)
Lif Ġçeren Polimerik Enteral Ürünler ~15 gr posa/l Posa kaynağı soya polisakkaritleri (insoluble) fruktooligosakkaridler inulin Prebiyotik, %100 soluble buğday benefiber guar gum Laktozsuz
Lif Ġçeren Polimerik Enteral Ürünler Pediasure fiber (1 kcal/ml, 13.5 g/l lif, 4.2 g/l scfos) Enrich (1 kcal/ml, 13.5 g/l lif, sukroz, 366 mosmol) Fortini multi fibre (1.5 kcal/ml, 15 g/l lif) Biosorb fibre (1 kcal/ml, 15 g/l lif) Bioplus (1.5 kcal/ml, 23 g/l lif, 445 mosmol) Ġsosource lifli Jevity plus (1 kcal/ml, 317 mosmol) (1.2 kcal/ml, FOS 12g/L)
Elementer / Semi elementer formülalar Protein hidrolizatı içerirler (peptit, a.a ler) Çoğunluğunda %50 orta zincirli trigliserit Oligosakkarit Eser element, vitamin, mineraller açısından desteklenmelidir.
Modüler formülalar Tek baģına KH veya protein içeren ürünlerdir.
Hidrolize Proteinli Polimerik Enteral Ürün Peptisone Whey hidrolizatı 40 g/l, Enerji: %69 CHO, %50 MCT, 440 mosmol/l, 1 kcal/ml Vital Jr. %100 hidrolize whey ağırlıklı MCT:LCT 50:50 ve scfos içerir Novasource start 0,75 kcal/ml, 10 g/l glutamin 5 g/l benefiber %30 MCT
Hastalığa özel formülalar Glukoz intoleransı Akciğer hastalığı Böbrek yetersizliği Karaciğer hastalıkları (Dallı zincirli aa) Metabolik stres
Glikoz intoleransına yönelik ürünler % 17-20 protein % 30-35 karbonhidrat % 30-50 yağ ~ 15 gr posa/lt ~ 1 kcal/ml Laktozsuz Osmolarite: 300-400 mosmol/l Endikasyonları: Tip 1-2 DM Glucerna SR Glucerna >10yaĢ Metabolik strese bağlı hiperglisemi
Özel Enteral Ürünler (Akciğer Hastalıkları) %50-60 yağ %28 CHO 1.3-1.5 kcal/ml Osmolarite: 385 mosmol/l Pulmocare Oxepa (mek.ven) Endikasyonları: Kistik fibrozis Mekanik ventilasyon
Özel Enteral Ürünler (Böbrek Hast.) %6-14 protein 2 kcal/ml Elektrolit içeriği düşük Vitamin A, D, Mg kısıtlı Osmolarite: ~ 450 mosmol/l Endikasyonlar: ABY, KBY Böbrek tx Nutrena Novasource Renal
Özel Enteral Ürünler (Ġmmün beslenme ürünleri) Glutamin Arginin RNA nükleotidleri Impact Oral Impact >10 yaş Impact Glutamine Omega-3 yağ asitleri Endikasyonları: Büyük travma, ameliyat İmmünosüpresyon Nutrison protein plus Nutrison plus multi fibre Perative Alitraq
<1 YaĢ Enteral Ürünler Ġnfantrini 1 kcal/ml,protein:2.5g (E%10.2) CHO:10.3g (%50 laktoz,e%40.7) Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA Lif:0.6g GOS+FOS,Nükleotidler 2.8mg, Osm:295, (Nutricia) Similac High Energy (0-18 ay) 1 kcal/ml,protein:2.6g (E%11) CHO:10.1g (%50 laktoz,md) Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA Lif:0.4g GOS,Nükleotidler 2.8mg, Osm:284,(Abbott)
Enteral Beslenme Uygulanma ġekli Sabit hızla sürekli Aralıklı bolus Ģeklinde & Tam gün Kısmi / sadece gece
Rutinde sık kullanılan uygulama Verilmesi gereken dozun yarısı ile baģlanır. Doz kademeli olarak giderek artırılır, 1-2 gün içinde tam doza çıkılır
ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ? Mide boģalması normal Gastrik aspirasyon MĠDE riski olmayan PROKĠNETĠK AJANLAR
ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ? Mide boģalması uzamıģ Gastrik aspirasyon riski olan POSTPĠLORĠK (DUODENUM / JEJUNUM) GASTROPAREZİ, REFLÜ, PANKREATİT
Mide Yerine Barsağa Beslenme Kimlere Uygulanmalıdır? Ciddi gastroözofageal reflüsü olan Aspirasyon riski yüksek Gastrik dismotilite /gastroparezisi olan devamlı sedasyon + kas gevşetici verilen supin pozisyonda yatan ventilatör tedavisi alan (aspirasyon riski yüksek)
Komplikasyonlar Mekanik Metabolik Gastrointestinal Enfeksiyöz
Mekanik komplikasyonlar (%2-10) Tüpün yerleştirilememesi Tüpün malpozisyonu (trakea, intrakranial yerleşim) Tüpün çıkması Tüpün tıkanması Nazofarengeal ağrı, erozyon, nekroz, kanama Sinüzit, otit Ösofajit, varis rüptürü Trakeoösofageal fistül Ses kısıklığı, laringeal nekroz Aspirasyon pnömonisi Çok sık
Metabolik komplikasyonlar Malnutrisyon, fazla beslenme Fazla hidrasyon, dehidratasyon Hiper / hipoglisemi, Hiper / hipokalemi Hiper / hipofosfatemi Hiponatremi, Hipomagnezemi Cu, Zn Transaminaz K vit eksikliği Esansiyel yağ asidi eksikliği Parenteral beslenmeden daha az görülür
GĠS komplikasyonları (%30-38) İshal Bulantı / kusma Şişkinlik, reflü Regurjitasyon Konstipasyon
Enfeksiyöz Komplikasyonlar KarıĢımın kontamine olması AĢırı bakteri çoğalması AOM Aseptik siyaladenit
Enteral beslenme komplikasyon riskini artıran durumlar GĠS disfonksiyonu GeçirilmiĢ abdominal cerrahi Bilinç bulanıklığı Korunmasız havayolu Alt ösofagus sfinkter disfonksiyonu, GER Ġmmun yetmezlik Ġleri malnutrisyon Enteral beslenme konusunda deneyimsiz personel
Metabolik izlem Elektrolitler (günlük, 1-3 ay) Glukoz (günlük, 1-3 ay) Ca, P, mg (haftallık, 1-3 ay) Aminotransferaz, bilirübin, albümin BUN/Kr (haftalık, 1-3 ay) Hg (yıllık) Demir, ferritin Endikasyon varsa Yağda eriyen vitaminler B12, folat, Eser elementler
Refeeding sendromu Katabolik hastalarda başlıca enerji kaynağı yağ ve kaslardır. Vucütün total nitrojen, fosfat, magnezyum ve potasyum depoları azalmıştır. Nutrisyonel destek ile birlikte katabolik süreç durmakta ve olay aniden tersine dönmektedir.
Refeeding sendromu Özelliklede karbonhidrat yoğunluklu beslenme ile birlikte insülin salgılanmakta ve magnezyum, fosfat ve potasyum gibi elementlerin hücre içine geçişi ile birlikte serum seviyeleri azalmaktadır. Hemolitik anemi Kas zayıflığı, rabdomiyoliz Bozulmuş kadiyak fonksiyon, Sıvı yüklenmesi, kalp yetersziliği, aritmi, ve ani ölüm gerçekleşir.
Refeeding sendromu Konik ağırlık kaybı olan çocuklar nutrisyonel destekleğin ilk haftasında en büyk risk grubunu oluşturur. Riski azaltmanın en önemli yolu nutrisyonel tedaviye başlamadan önce sıvı kayıpları ile birlikte hastanın elektrolit açığı açısından değerlendirilmesi gerekir. Kalp fonksiyonları değerlendirilmeliir.
Refeeding sendromu Başlangı nutrisyonel destek aşağıdaki şekilde yapılmalıdır. Ağır olgularda total enerjinin %75 i oranında başlamak gerekir; <7 yaş, 60 kcal kg / gün 7 10 yaş, 50 kcal kg /gün 11 14 yaş, 45 kcal kg /gün 15 18 yaş, 40 kcal kg / gün
Refeeding sendromu Na, K, Mg ve fosfor desteği sağanmalıdır. Beslenme tolere edilmişse 3-5 gün içinde ihtiyaç düzeyine çıkılabilir. Beslenme ürünleri küçük porsiyonlar halinde ve 1 kcal / 1 ml konsantrasyonunda olması gerekir. Protein miktarı 0,6-1g / kg/gün düzeyinde başlanıp giderek 1,2-1,5 gr /kg / gün düzeyine çıkılmalı
Refeeding sendromu Tiamin, riboflavin, folik asit, riboflavin, folik asid, C vitamini, piridoksin, yağda eriyen vitminler ve eser elementler eklenmlidir. Günlük monitörizasyonun yapılamadığı koşullarda enerji ve günlük protein kişinin ihtiyacının %50 si oranında başlanmalıdır.
Oral Beslenmeye GeçiĢ Pratik olarak günlük gereksinimin %75 i ağız yolu ile sağlanır duruma gelindiğinde EB kesilir.
Mesajlar Hastanın beslenme durumu her muayenede değerlendirilmeli Öncelikle oral yol seçilmeli EB endikasyonlarına özen gösterilmeli Başlangıçta kademeli artırılmalı, keserken azaltarak kesilmeli Hijyen koşullarına uyulmalı Ekip işi olduğu bilincine önem verilmeli
WHEN THE GUT WORKS, USE IT IF DON T USE, YOU WILL LOSE IT Sabrınız için teşekkürler