HALLUKS VALGUSU OLAN HASTLARDA MC BRIDE VE CHEVRON YÖNTEMLERININ KARŞILAŞTIRILMASI Çalışma Grubu Öğrencileri: Ayşegül Akçeli, Doruk Can Çelebi, Bengisu Kaya, Tuğba Yıldırım, Uğurum Yücemen Danışman: Doç. Dr. İlhami KURU ÖZET: Halluks valgus; falanksın laterale, metatarsın mediale deviye olduğu, intermetatarsal açının arttığı ve medial çıkıntının genişlediği bir ayak deformitesidir. Sıklıkla küçük parmakların deformite semptomları da bu deformitelere eşlik eder. Halluks valgus etiyolojisinde uygunsuz ayakkabı kullanılması, genetik faktörler, anatomik ve yapısal anomaliler önemlidir. Halluks valgus tedavisi konservatif ya da cerrahi olarak yapılır. Cerrahi tedavi başarısını etkileyen faktörlerin başında uygun hasta ve cerrahi yöntem seçimi gelir. Ayrıca radyolojik incelemelerin eksiksiz yapılması ve operasyon sonrası hasta bakımı da önemlidir. Çalışmamızda distal metatarsal osteotomi(chevron) ve distal yumuşak doku gevşetmelerinin hangi açılarda ne kadar düzeltme sağladığı belirlenmeye çalışılmıştır. Bu iki cerrahi yöntemle tedavi görmüş 30 hastanın operasyon öncesi ve operasyon sonrası filmleri incelenerek açılardaki (halluks valgus açısı, intermetatarsal açı ve distalmetatarsal artiküler açı) ve 1. ve 2. metatarsaller arasındaki mesafedeki değişimler kaydedilmiş; bu değişimler göz önünde bulundurularak hangi açısal bozuklukta hangi cerrahi yöntemin başarılı olacağı değerlendirilmiştir. Anahtar kelimeler: Halluks valgus, Chevron osteotomisi, Yumuşak doku GİRİŞ: Halluks valgus deformitesi çoğunlukla 1.metatarsofalengeal eklemin ilerleyici subluksasyonuyla kendini gösterir. Bazen birinci metatarsın distal veya proksimal eklem yüzlerinin valgus açılanmasına bağlı bir deformite oluşturması şeklinde de görülebilir.(1) Halluks valgus gelişimini etkileyen faktörlerin başlıcaları; genetik yatkınlık, uygunsuz ayakkabı kullanımı ile anatomik ve yapısal anormalliklerdir. Bu anatomik ve yapısal anormallikler; pronasyondaki düz tabanlık, tibialis posterior tendonunun anormal yapışması, birinci metatarsomedial kuneiform ekleminin artmış hipermobilitesi, aşil tendon kontraktürü, yaygın eklem laksitesi ve nöromüsküler bozukluklardır.(serebral felç vb.) (1,4) Ayrıca 1.metatarsofalengeal eklemin uyumsuz eklem yüzeyleri ve proksimal falanks ile birinci metatars başı eklem yüzeylerinin aşırı açılanması da halluks valgus deformitesine yol açabilir. Metatars başının eklem yüzü laterale deviye olabilir ve bu distal metarsal eklem açısı(dmea) ile belirlenir. Bu açının normal değeri 10 derecedir. Bir diğer anatomik
varyasyon da proksimal falanksın eklem yüzünün lateral deviasyonudur ve bu da proksimal falengeal eklem açısı ile belirlenir. Bu açının normal değeri 8 derecedir. Bu açılar normalin üstünde olursa, falangeal ya da distal metatarsal osteotomi tercih edilmelidir. (4,2) Patolojik Anatomi 1.metatarsofalangeal eklem sesamoid mekanizması ve halluksu çevreleyen intrinsik kaslarla stabilize olur.halluksun dorsal yüzünün santralinde ekstansör hallusis longus ve ekstansor hallusis brevis, plantar yüzünde fleksor hallusis longus ve fleksor hallusis brevis, plantar medialinde abduktor hallusis, plantar lateralinde ise adduktor hallusis yerleşmiştir. (1) Abduktor hallusis baş parmağın stabilizasyonunda esas rolü oynar. Halluks valgus deformitesinin gelişimiyle baş parmağın lateral deviasyonu ve pronasyonu sonucu abduktor hallusis plantara kayar. Böylece baş parmağın medial stabilitesinde rol oynayan abduktor hallusis devreden çıkmış olur. Lateralde ise adduktor hallusis baş parmağı stabilize eder. Bu kas proksimal falanksın proksimalinin plantar lateraline yapışır ve birinci metatars mediale deviye oldukça hem açısal hem rotasyonel deforme edici bir kuvvet haline gelir.(4) Plantar yüzeyde yer alan yapıların lateral rotasyonu arttıkça birinci metatars mediale deviye olur ve metatars başı sesamoid kompleksten uzaklaşır, buna sesamoid subluksasyonu denir. Sesamoid subluksasyonunun derecesi cerrahi rekonstrüksiyon yönteminin belirlenmesinde önemlidir. (4) İntermetatarsal açının(ima) normali 9 derece, halluks valgus açısının(hva) normali 15 derece olarak kabul edilir. Bu açı değerlerine ve sesamoid subluksasyonunun derecesine göre deformite hafif,orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır.(4) HVA IMA LSS Hafif <20 0 <11 0 <%50 Orta 20 0-40 0 <16 0 %50- %75 Şiddetli >40 0 >16 0 >%75 HVA: halluks valgus açısı, IMA:ıntermetatarsal açı, LSS:Lateral sesamoid subluksasyonu Halluks valguslu hastada göz önünde tutulması gereken bazı unsurlar vardır. Bunlar; Halluks valgus açısı (HVA): Birinci proksimal falanks ile birinci metatarsalin uzun aksı arasındaki açıdır.
İntermetatarsal açı (IMA): Birinci ve ikinci metatarsallerin uzun aksı arasındaki açıdır (birinci ve ikinci metatarsalın diyafizlerini ikiye ayıran çizgiler). Distal metatarsal eklem açısı(dmea): 1.metatarsın uzun aksı ile metatars başının eklem yüzü arasındaki ilişkiyi tanımlar. 10 derece lateral deviasyon normal kabul edilir. Bu açı aynı zamanda metatarsal eklem oryantasyonu olarak da bilinir. Bazı olgularda uyumlu bir ekleme karşı bu açının artmış değerleri halluks valgus deformitesiyle sonuçlanacaktır. Uyumlu eklem: Proksimal falanksın metatars başına göre lateral deviasyonunun olmadığı tam uyumlu eklemdir. Uyumsuz eklem: Uyumlunun tam tersine proksimal falanksın metatars başına göre lateral deviasyonunun görüldüğü eklemdir. Metatarsofalangeal eklem artrozu: Artroz bulunan özellikle uyumsuz eklemlerde yapılacak redüksiyon denemesi eklem sertliği ve ağrı ile sonuçlanacaktır. Halluks valgus interfalangeus: Başparmağın proksimal falanksının lateral devisyonu sonucu görülen deformitedir. Proksimal falanksın proksimal yüzünde kondilleri birleştiren çizginin proksimal falanksın uzun aksıyla yaptığı açıya proksimal falangeal eklem açısı(pfea) denir ve halluks valgus interfalangeus bu açı ile değerlendirilir. Çizginin laterale deviye olduğu durumlarda bu deformite söz konusudur. Bunyon: Medialdeki çıkıntının üzerinde yer alan, şişlik gösteren, kalınlaşmış bursa yapısıdır. Başparmağın dorsal kutanöz sinirinin irritasyonuna bağlı olarak ağrı en sık bu bölgede hissedilir. Metatarsal küneiform eklem: Stabilitesi çok değişken bir eklemdir. Halluks valgus deformitesi olan olguların yüzde 23 ünde metatarsal küneiform eklemi instabildir. (4,2) Halluks Valguslu Hastanın Değerlendirilmesi Öykü Halluks valguslu hastadan iyi bir anamnez alınmalıdır. Hastanın günlük yaşantısı, mesleği, hobileri sorgulanmalıdır. Tüm gün ayakta çalışan kişiler ve sporcularda cerrahi mümkün olduğunca geciktirilmelidir; çünkü cerrahi sonrasında metatarsofalangeal eklemlerde oluşan ağrılar sebebiyle bu kişiler etkinliklerine devam edemeyebilirler. Öyküde hastanın ayakkabı kullanımı da sorgulanmalıdır. Özellikle bayanlarda sivri burunlu ve topuklu ayakkabı kullanımı etiyolojide önemlidir.(2)
Fizik Muayene Hastanın fizik muayenesi otururken ve ayaktayken ayrı ayrı yapılmalıdır. Ayaktayken yapılan muayene deformite basmayla belirginleştiği için önemlidir. Hasta ayaktayken ayak yapısı, longitudinal ark, başparmaktaki deformitelerin şiddeti, alt ekstremite ve diğer parmaklarda eşlik eden bir patolojinin olup olmadığı dikkatlice incelenmelidir. Motor zayıflığın değerlendirilmesi için hasta yürütülür. Hasta oturtulduğunda ayak bileği, subtalar, transvers tarsal ve metotarsofalangeal eklem hareket açıklıkları her iki ayakta karşılaştırılır. Hastanın artrozu varsa eklem hareketleri kısıtlanmıştır ve muayene sırasında ayakta krepitasyon alınır. Medial çıkıntı şekil, büyüklük ve bursa açısından değerlendirilir. Muayenede sesamoidlerin durumu ve aşil tendon gerginliği de değerlendirilir. (2,4) Radyolojik Değerlendirme Hastalara mutlaka radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hasta ayakta basarken dorsoplantar & lateral grafiler ve oblik & aksiyel sesamoid grafiler alınmalıdır. Bu grafilerde HVA, IMA, DMAA, 1.metatarsofalangeal eklem uyumu, artrotik değişiklikler, medial çıkıntının büyüklüğü, sesamoid subluksasyonunun derecesi ve ayağın konumu değerlendirilir.(2,4) Tedavi Tedavi yöntemine karar verirken hastanın mesleği, istekleri ve yaşantısı da göz önünde bulundurulmalıdır. Halluks valgusu olan hastalarda deformite çok ileri değilse önce konservatif önlemler denenmelidir. Tedavi hastaya anatomik patoloji, ağrının kaynağı, ağrıyı azaltma ve önleme yollarının anlatılmasıyla başlar. Ayakkabı değişikliği, uygun ayakkabı seçimi, gece ateli, makara, egzersiz ve aktivite ayarlanması gibi tedaviler konservatif tedavi olarak uygulanır. Hastanın uygun ayakkabı boyutu tespit edilip geniş burunlu ve esneyebilen ayakkabılar giymesi sağlanmalıdır. Özellikle bayanlarda sivri burunlu ve topuklu ayakkabı giyilmesi engellenmelidir. Bu uygulamalarla ilerlemesi engellenemeyen olgularda cerrahi tedavi yöntemleri değerlendirilir. Cerrahi tedavide intraartiküler düzeltmeler ( Mc Bride prosedürü ve diğer yumuşak doku rekonstriksiyonu) veya ekstraartiküler düzeltmeler (Chevron, Akin, Roverdin, Mitchell osteotomisi) seçilir. Hangi prosedürün uygun olduğuna karar vermek için tedavi algoritmalarından yararlanılabilir. Bu algoritmalar eklem uyumu ve açılardaki problemlere göre düzenlenmiştir. Bazı ileri derece deformitelerde birkaç cerrahi yöntem birlikte uygulanabilir. Uygulanacak herhangi bir prosedür öncesi bazı yapılar komponentler göz önünde bulundurulmalıdır. (1,2) Bunlar:
Başparmağın valgus deviasyonu Birinci metatarsın varus deviasyonu Halluks veya birinci metatarsın her ikisinin vaya birinin pronasyonu Halluks valgus interfalangeus Birinci metatarsofalangeal eklem hareketlerinin kısıtlanması ve artriti Diğer metatarslara göre birinci metatarsın göreceli uzunluğu Birinci metatars-medial küneiform ekleminin aşırı hareketliliği veya oblikitesi Medial çıkıntı Sesamoidlerin lokalizasyonu İntrinsik ve ekstrinsik kas-tendon dengesi ve senkronizasyonu Prosedürler arasında en sık uygulananlar Mc Bride ve Chevron osteotomisidir. Mc Bride; bir distal yumuşak doku prosedürüdür. Yumuşak doku cerrahi yöntemi için uygun aday; konservatif tedavinin başarısız olduğu, MTF eklemde dejeneratif değişikliklerin olmadığı, interfalangeal eklem (IP) açısının 15 dereceden az, IMA nın 13 dereceden az, HVA nın 15-20 derece olduğu, klininik semptomları olan hastadır. Mc Bride, adduktor tendonunun proksimal falankstan kesilerek 1.metatarsalin boynuna transfer edilmesi işlemidir. Orjinal prosedür lateral sesamoidin eksizyonunu da kapsar ancak artan halluks varus riskinden dolayı bu işlem günümüzde uygulanmamaktadır.(4) Chevron prosedürü; ılımlı ve orta dereceli halluks valgus deformiteleri ile metatarsofalangeal eklemin subluksasyonunun beraber olduğu durumlarda kullanılan distal metatarsal osteotomisidir. Halluks valgus açısının 30 dereceden az, distal metatarsal artiküler açının 13 dereceden fazla ve intermetatarsal açının normal olduğu durumlarda Chevron osteotomisi cerrahi yöntem olarak seçilir. (4,5) Chevron osteotomisinde cilt insizyonu IMP eklemin dorsomedialinden 5-6 cm uzunluğunda yapılır. Eklem kapsülü Y şeklinde inzisyonla açılır. Medial çıkıntı elektrikli testere yardımı ile eksize edilir. Metatars başına 60 derecelik açı yapacak şekilde testere ile üçgen kesi yapılır. Distal parça metatars başının 1/2 1/4 ü laterale itilir. Sonra distal ve proksimal fragmanlarda dorsalden plantere iki delik açılır ve bu deliklerden stabilizasyon amaçlı çiviler yerleştirilir.(3) GEREÇ VE YÖNTEMLER: Başkent Üniversitesi Ankara, Alanya, İstanbul ve Adana hastanelerinden elde ettiğimiz 2006 yılı ve sonrasında operasyon geçirmiş 30 hastanın filmleri incelendi. Bu filmler Chevron osteotomisi ve yumuşak doku operasyonu geçirenler olarak iki gruba ayrıldı. Chevron osteotomisi geçiren her hastanın operasyon öncesi ve sonrası filmlerinde HVA, DMAA ve intermetatarsal mesafe ölçüldü. Yumuşak doku operasyonu geçiren
hastalarda ise operasyon öncesi ve sonrası filmlerinde HVA, IMA ve intermetatarsal mesafe ölçüldü. Ölçülen değerler iki ayrı tabloya kaydedildikten sonra SPSS programıyla değerlendirildi. BULGULAR: Chevron osteotomisi uygulanan 18 hastanın SPSS değerlendirmesinde HVA nın operasyon öncesi değeri 5,37 derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 26,88 derece olarak bulunmuş; bu değer operasyon sonrası 4,27 derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 15,66 dereceye gerilemiştir. DMAA nın operasyon öncesi değeri 6,37 derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 18,44 derece olarak kaydedilmiş; bu değerler operasyon sonrası 4,44 derecelik standart sapma ile birlikte 12,66 dereceye düşmüştür. HVA da ortalama 11,22 derecelik, DMEA da ortalama 5,78 derecelik, intermetatarsal mesafede ise %11,95 lik bir standart sapma ile ortalama %%35 lik bir düşüş olmuştur. Mc Bride yöntemi uygulanan 12 hastanın SPSS değerlendirmesinde HVA nın operasyon öncesi değeri 4,51 derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 23 derece olarak bulunmuş; bu değer operasyon sonrası 4,84 derecelik standart sapma ile birlikte 16,66 dereceye gerilemiştir. IMA nın operasyon öncesi değeri 1,82 derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 11,33 drece olarak kaydedilmiş; bu değer operasyon sonrası 1,97 derecelik standart sapma ile birlikte 8,50 dereceye düşmüştür. HVA da ortalama7,66 derece, IMA da ortalama 2,83 derece, intermetatarsal mesafede %11,44 lük bir standart sapma ile birlikte %28 lik bir düşüş olmuştur. Chevron osteotomisi için yapılan SPSS incelemesinde operasyon öncesi ve sonrasında ölçülen HVA, IMA ve intermetatarsal mesafedeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Aynı şekilde Mc Bride yöntemi için yapılan SPSS incelemesinde de operasyon öncesi ve sonrası ölçülen HVA, DMEA ve intermetatarsal mesafedeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). TARTIŞMA: Chevron osteotomisi HVA nın 30 dereceden küçük, DMEA nın 10 dereceden büyük ve IMA nın 13 dereceden küçük olduğu durumlarda; distal yumuşak doku operasyonu ise HVA nın 15-25 derece arasında ve IMA nın 13 dereceden küçük olduğu durumlarda uygulandığında başarı elde edilen cerrahi yöntemlerdir. Açılar ve eklem uyumu göz önünde bulundurulmadan cerrahi yönteme karar verilmesi ve operasyonu gerçekleştiren doktorun yeterli tecrübeye sahip olmaması operasyon sonrasında komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını arttırır. Bunun
sonucunda oluşacak olumsuzluklar hastaların yaşam kalitesini önemli derecede düşürür. Çalışmamız sonucunda Chevron osteotomisi ve distal yumuşak doku gevşetme girişimlerinin kaç derecelik düzeltme sağladığı bulunmuş ve bu yöntemlerin hangi halluks valgus açısı değişimlerinde tek başına veya birlikte kullanılacağı gösterilmiştir. KAYNAKLAR: 1. Coughlin MJ. Hallux Valgus, J Bone Joint Surg. Am., 1996 Jun;78(6): 932-963 2. Doğan A., Üzümcügil O., Akman Y. E. Halluks Valgus, TOTBİD 2007: 6(3-4): 88-94 3. Kaplan H., Diker M., Kıral M., Acta Orthop Tram Turc 24, 139-143, 1990 4. Özkayın N., Kapubağlı A., Halluks Valgus, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2007,3(39): 119-121 5. Pfeffer G., Easley M., Frey G., Hintermann B., Sands A., Foot and Ankle Surgery, Elsevier Saunders, Phledelphia, PA, USA; 2009: 4-34 6. Thordarson D., Foot and Ankle, Lippincott Williams & Wilkins, Phledelphia, PA, USA; 2004: 113-125