OLGU SUNUMU Özgül Fobinin Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme Yöntemi ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu Treatment of Specific Phobia with Eye Movement Desensitization and Reprocessing Method: A Case Report Onur Okan Demirci 1, Eser Saðaltýcý 2, Abdullah Yýldýrým 3 1 Uzm. Dr., Tatvan Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Bitlis, Türkiye 2 Uzm. Dr., Bitlis Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Bitlis, Türkiye 3 Yrd. Doç. Dr., Van YüzüncüYýl Universitesi Týp Merkezi, Psikiyatri Kliniði, Van, Türkiye ÖZET Giriþ. Özgül fobilerde bireyler fobik nesne veya durum ile karþýlaþtýklarýnda, o duruma özgü yüksek düzeyde uygunsuz kaygý ve korku durumu yaþarlar. Özgül fobilerin oluþma zemininde travma þartý bulunmamakla birlikte zeminde travmatik yaþantý saptanýrsa göz hareketleri ile duyarsýzlaþtýrma ve yeniden iþleme, diðer tedavi yöntemlerine alternatif olarak iyi bir seçenek gibi görünmektedir. Zeminde travmatik bir yaþantý olmasa dahi fobik nesne veya durum ile karþýlaþma ayrýca bir travma gibi ele alýnabilir. Metod. Bu yazýda otobüsle yolculuk fobisi (Hodophobia-Ochophobia) bulunan bir vakanýn göz hareketleri ile duyarsýzlaþtýrma ve yeniden iþleme yöntemi ile tedavisini anlatmayý amaçladýk. Sonuç. Göz hareketleri ile duyarsýzlaþtýrma ve yeniden iþleme özgül fobi durumlarýnda diðer tedavi yöntemlerine alternatif olarak kullanýlabilir. Anahtar Sözcükler: Özgül fobi, EMDR, hodofobi, okofobi, olfaktofobi, duloksetin SUMMARY Objectives. Individuals with specific phobia when face with phobic object or situation, have inconvenient excessive fear and anxiety reaction. No need to be a traumatic history on specific phobias background but if there is at least one than eye movement desensitization and reprocessing can be a good alternative method for specific phobia. If there is no traumatic background on specific phobia, confront with phobic subject or situation can create a traumatic history. Method. In this article, we aim that to explain treatment with eye movement desensitization and reprocessing of a case who has a phobia in traveling with bus (Hodophobia-Ochophobia). Results. Eye movement desensitization and reprocessing can be an alternative method for treatment of specific phobias to the other treatment methods. Key Words: Specific phobia, EDMR, hodophobia, ochophobia, olfactophobia, duloxetine () 124 Makalenin geliþ tarihi: 03.01.2016, Yayýna kabul tarihi: 10.03.2016
Özgül Fobinin Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme Yöntemi ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu GÝRÝÞ Diagnostic Statistical Manual V (DSM-V) 'te kaygý bozukluklarý ana baþlýðý altýnda sýnýflandýrýlan özgül fobiler, belirli bir nesne veya durumla ilgili kayda deðer düzeyde korku ve kaygý yaþanmasý durumlarýdýr (Amerikan Psikiyatri Birliði). Basit fobi olarak ta adlandýrýlýrlar. Korku ve kaygýya sebep olan nesne ile karþýlaþma durumunda panik ataklar ortaya çýkabilir. Kiþi, uyaran nesnelerden kaçýnma yoluna baþvurabilir. Fobik nesne ile karþýlaþma ihtimali ise beklenti anksiyetesine neden olabilir. Fobik durum veya nesne ile karþýlaþma sonucunda kiþide çarpýntý, terleme, titreme, ateþ basmasý sýklýkla görülebilen fiziksel semptomlardýr (Sungur 1997). Her ne kadar özgül fobi psikiyatrik tanýlar içinde en sýk rastlanan rahatsýzlýklardan biri olsa da, özgül fobi nedeni ile tedavi baþvuru oraný yüksek deðildir. Tedavi için baþvuran kiþilerde ise diðer kaygý bozukluklarýnýn birlikte bulunmasý durumunda özgül fobi varlýðýnýn belirlenmesi güçleþmektedir (Oðuz 1995). Özgül fobilerin birçoðu erken çocukluk döneminde baþlamalarý nedeniyle genellikle ilk kez fobik nesne ile karþýlaþma anýsý hatýrlanmaz (Öst 1987). Özgül fobilerde medikal tedaviler çok sýk uygulanmasa da seçici serotonin geri-alým inhibitörlerinin (SSGI) etkili olduðuna dair çalýþmalar mevcuttur (Benjamin et al. 2000, Murphy et al. 2000). Özgül fobilerin psikoterapi teknikleri ile tedavisi oldukça yaygýndýr. Biliþsel terapilerden önce fobik bozukluklarýn saðaltýmýnda psikanaliz ve dinamik psikoterapiler kullanýlmakta iken günümüzde en yaygýn psikoterapi yöntemi biliþsel davranýþçý terapiler olmuþtur (Sungur 1997). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) son yýllarda psikoterapi alanýnda giderek yaygýnlaþan bir terapi yöntemi olarak göze çarpmaktadýr. Günümüzde kanýtlanmýþ tek kullaným alaný travma sonrasý stres bozukluðu (TSSB) tedavisidir (Shapiro ve Maxfield 2002). TSSB 'da etkinliði olduðuna dair birçok çalýþma mevcuttur ve Amerikan Psikiyatri Birliði tarafýndan önerilmektedir (American Psychiatric Association 2004, Bradley et al. 2005, CREST 2003, Foa et al. 2000, Kolk et al. 2007, Servan-Schreiber 2006). EMDR'nin özgül fobilerde de etkin olduðuna dair çalýþmalar ve olgu sunumlarý mevcuttur (Lapsekili ve Yelboga 2014, De Jong 1999, De Jong 2002, Muris 1995). F. Shapiro' ya göre stres yaratan durumlar kiþinin bilgi iþleme sisteminde dengesizliðe yol açarak bazý insanlarda iþlenmemiþ anýlar olarak depolanýrlar. Fobiler için EDMR tedavisinde Shapiro bir fobi protokolü belirlemiþtir (Shapiro 2001), (Tablo 1). TABLO 1. Shapiro 'nun Fobi Protokolü 1. Hazýrlýk 2. Hedef anýlarýn seçilmesi ve iþlenmesi 3. Olasý bir gelecek durumun imgesine olumlu biliþin yerleþtirilmesi 4. Test etme: Zihinsel olarak video görüntüsü oluþturma 5. Gelecekte olabilecek yüzleþmeler için hazýrlýk 6. Kapanýþ ve ev ödevi Bu olgu sunumunda otobüsle yolculuk fobisi (Hodophobia-Ochophobia) bulunan ve bu nedenle polikliniðimize baþvuran, DSM V ' e göre özgül fobisi tanýsý konulan olgunun EMDR terapisi ile tedavisi sürecini paylaþýlmasý ve tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. OLGU 26 yaþýnda, bekar, üniversite mezunu, çalýþan kadýn hasta otobüs yolculuklarý öncesi kaygý, mide bulantýsý, vücutta yaygýn uyuþmalar þikayetleri ile psikiyatri polikliniðine baþvurdu. Geçmiþ öyküsünde ve aile öyküsünde herhangi bir psikiyatrik hastalýk öyküsü yoktu. Genel týbbi duruma baðlý bir hastalýk olasýlýðý nedeni ile kaygý duyan hasta psikiyatri poliklinik baþvurusu öncesi tüm rutin kan tetkiklerini, beyin MR görüntüleme tetkikini, dahiliye poliklinik baþvuru ve tetkiklerini yaptýrmýþ, herhangi bir patoloji saptanmamýþ olarak polikliniðimize baþvurmuþtu. Yaklaþýk 4 ay öncesinde baþvurduðu nöroloji uzmaný tarafýndan duloksetin 60/mg gün baþlandýðýný, düzenli kullanmasýna raðmen sadece mide bulantýlarýnda kýsmen bir düzelme olduðunu belirtti. Yapýlan psikiyatrik muayenesinde herhangi bir aktif psikotik bulgu saptanmadý. Öyküsünde otobüs yolculuklarýnýn bir gece öncesinde baþlayan 125
Demirci OO, Saðaltýcý E, Yýldýrým A mide bulantýlarý, gece boyu süren kaygý, vücutta yaygýn uyuþmalar tariflemekteydi. Otobüs yolculuðu haricinde herhangi bir durum için belirgin özgül bir kaygý veya korku belirtmemekteydi. Hastanýn ilaçlarý kesme talebi bulunmasý, ilaç kullanmak istememesi ve 2 hafta sonra yapacaðý otobüs yolculuðunun kaygýlarýný duymasý nedeni ile hasta EMDR ile ilgili bilgilendirildi ve onayý alýnarak EMDR baþlanmasýna karar verildi. EMDR öncesi hastada güvenli yer oluþturuldu, daha rahat seans süreçleri için alternatif olarak 2 güvenli yer daha belirlendi. Gevþeme egzersizleri çalýþýldý. Psikiyatrik öykü alýnmasý ve EDMR tanýtým seanslarý hariç toplam 4 seans EMDR uygulandý. EMDR seanslarý esnasýnda yoðun kaygý ve somatik yakýnmalar ortaya çýkaran hasta güvenli yerleri ve gevþeme egzersizleri ile rahatlatýldý. Seanslar sýrasýnda anýlar ortaya çýktýkça duyarsýzlaþtýrýlmaya ve yeniden iþlenmeye çalýþýldý. 1.Seans: Hastanýn 1 hafta önce gerçekleþtirdiði bir otobüs yolculuðu anýsý ile baþlandý. Otobüs yolculuðunun 1 gün öncesinde baþlayan mide bulantýlarý, kollarda uyuþma ve çarpýntý þikayetleri tarifliyordu. Otobüse binmeden hemen önce bulantýlarýnýn þiddetlendiðini ve öðürme sonucu kusmaya baþladýðýný anlattý. Otobüsün hareket etmesi ile birlikte mide bulantýlarýnýn azaldýðýndan fakat baþ dönmeleri yaþadýðýndan bahsetti. Otobüs muavininin yolculara kolonya ikram etmesi ile birlikte fenalaþtýðýný ve baygýnlýk geçirdiðini söyledi. Hastanýn bu anýsý ile EMDR sürecine baþlandý. Hasta olumsuz düþüncesini 'yine baþaramayacaðým, güçsüzüm' olarak belirledi. Seans esnasýnda yaþadýðý rahatsýzlýk seviyesini belirleyen Subjective Units of Disturbance (SUD) düzeyini 10 üzerinden 10 olarak belirledi. Ýmge canlandýrmasý esnasýnda yaþadýðý duygusunu "endiþe" olarak belirtti. Beden taramasýnda ellerde ve kollarda uyuþma ve mide bulantýsý tarif etti. Olumlu düþüncesini "baþarabilirim" olarak belirledi. Olumlu düþüncesine olan inancýný belirleyen Validity of Cognition (VOC) düzeyini 7 üzerinden 1 olarak belirtti. Seçilen anýnýn iþlenmesi sürecine göz hareketleri ile baþlandý. SUD düzeyleri giderek düþmeye baþladý. SUD düzeyi 5 seviyesine indiðinde seans süresinin dolmasý nedeni ile seans sonlandýrýldý. 2.Seans: Önceki seansýn kýsa bir deðerlendirmesi yapýldý. Ýlk seansta çalýþýlan anýnýn iþlenme süreci tamamlandýktan sonra gelecekte olabilecek olasý bir otobüs yolculuðunun imajinasyonu ile seanslara devam edildi. Hastanýn "baþarabilirim" olarak belirlediði olumlu düþüncesini yerleþtirme aþamasýnda VOC düzeyleri 2'nin üzerine çýkmamasý üzerine imgedeki detaylar konuþulmaya baþlandý. Olasý senaryo baþtan sona doðru imajinasyon tekniði ile oluþturuldu. Hasta özellikle muavinin kolonya ikram ettiði sahne üzerinde duruyordu. Bunun üzerine bu sahne üzerine çalýþýlmaya baþlandý. SUD düzeyi tekrar 10 seviyesine yükseldi. Duyarsýzlaþtýrma iþlemine baþlandý. Süreç hastanýn yoðun kaygýlarý ve mide bulantýlarý nedeni ile çok yavaþ ilerliyordu. Seans süresinin dolmasý nedeni ile bu seans sonlandýrýldý. 3.Seans: Önceki seansýn kýsa bir deðerlendirilmesi yapýldý. Ýþleme sürecine devam edildi. Bu süreçte hasta her göz hareketleri sonrasý önceki otobüs yolculuklarýný anlatmaya baþladý. Anlatýlan her yolcuðun imgesi ile sürece devam edildi. Her anýnýn en sýkýntý verici görüntüsünün kolonya ikramý sahneleri olduðundan bahsediyordu. Kolonya ikramý sahnelerinde hasta baþ dönmesi ve mide bulantýlarýnda þiddetlenme tarifliyordu. Ýþleme süreçlerine devam edildi. SUD düzeyleri en son anýda 3 seviyesine indi fakat daha fazla azalma kaydedilememesi üzerine EDMR' nin kýsa ileri biliþsel müdahaleleri ile hastanýn daha önce hatýrlamadýðý 20 yaþýna ait bir otobüs yolculuðu anýsý ortaya çýkarýldý. Bu anýsýnda hasta otobüs ile ilgili herhangi bir kaygý yaþamadýðýný, muavinin kendisine kolonya ikram etmesi üzerine kolonya kokusunun kendisinde yoðun bir kaygý ve baygýnlýk hissi yarattýðýný ifade etti. Özgül fobisinin ilk kez ortaya çýktýðý bu anýda fobi tetikleyicisinin koku uyaraný (olfactophobia) olduðu düþünülerek koku ile tetiklenen sýkýntýlarýn yaþandýðý geçmiþ anýlarýn çalýþýlmasýna karar verildi fakat sürenin dolmasý nedeni ile seans sonlandýrýldý. 4.Seans: Bir önceki seansýn kýsa bir deðerlendirilmesi yapýldý. Koku ile tetiklenen sýkýntýlý anýlarýn iþlenmesine baþlandý. Hasta olumsuz düþüncesini "kontrol bende deðil" olarak deðiþtirmeyi tercih etti. Olumlu düþüncesini ise "kontrol þu an bende" olarak deðiþtirdi. Koku uyaraný ile çalýþýlýrken hasta aniden 12-13 yaþlarýn- 126
Özgül Fobinin Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme Yöntemi ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu da köyde yaþadýðý bir anýsýný hatýrladý. Hasta bu anýsýnda, erkek kardeþinin þaka maksadý ile oda spreyini hastanýn yüzüne püskürttüðünü ve sonrasýnda mide bulantýsý ve baygýnlýk yaþadýðýný, kalabalýk ev halkýnýn toplanarak kendisini kolonya ile ayýltmaya çalýþtýðýný anlattý. Kaynak aný olarak düþündüðümüz bu anýnýn iþleme sürecinde hasta SUD düzeyini 10 olarak belirtti. Olumsuz ve olumlu düþüncelerinin hala geçerli olduðunu ifade etti. Beden taramasýnda mide bulantýsý tarifledi. Kaynak anýnýn iþleme sürecinde hastanýn SUD düzeyleri hýzla düþerek "0" seviyesine geriledi. Olumlu düþüncenin yerleþtirme aþamasýnda VOC düzeyi "7" ye yükseldi. Beden taramasýnda tüm fiziksel belirtiler kayboldu. Dört seans sonunda kaygýsý tamamen düzelen hasta ile 1 kez kontrol görüþmesi yapýlarak otobüs yolculuðunu gerçekleþtirmesi için gönderildi. 2 haftalýk bir tatil arasýndan sonra memleketine gidip dönen hastayla yapýlan görüþmede ilk yolculukta hafif bir kaygý düzeyi, 2.yolculukta ise tamamen rahat olduðu bilgisi alýndý. Tedaviden çok fayda gördüðünü söyleyen hastanýn kullandýðý ilaç tedavisinin yavaþ yavaþ kesilmesi amacý ile tekrar poliklinik kontrollerine çaðrýlmak üzere EMDR seanslarý sonlandýrýldý. Takip eden poliklinik kontrollerinde medikal tedavi tamamen sonlandýrýldý ve 6. ay kontrolünde hastanýn özgül fobisi ile ilgili herhangi bir sýkýntýsý olmadýðý ve rahatlýkla otobüs yolculuklarý yapabildiði öðrenildi. TARTIÞMA Özgül fobiler, belirli bir nesneye ya da duruma özgü fobilerdir. Hayvan, yükseklik, karanlýk, diþ hekimi korkularý gibi durumlar özgül fobiler içinde yer alýr (Gelder 1989). Özgül fobilerin nasýl ortaya çýktýklarýna dair kanýtlanmýþ bir görüþ bulunmamaktadýr. Genetik faktörler ve çevrenin etkin olduðu söylenmektedir. Ortaya çýkmalarýnda travmatik yaþantýlarýn rol oynadýðý söylenilse de her özgül fobinin altýnda travmatik yaþantý olduðu kanýtlanamamýþtýr. Bir hastada birden fazla özgül fobi bulunabilmesi olasý bir durumdur (Marks 1987). Bu olgumuzda yaklaþýk 6 yýldýr mevcut olan hodophobia-ochophobia durumu bulunmaktaydý. Olgumuzun fobisinin zemininde mevcut olan travmatik bir durum söz konusu olduðu ilerleyen seanslarda anlaþýldý. EMDR, psikodinamik, biliþsel, davranýþçý yaklaþýmlar gibi çok kullanýlan etkili yaklaþýmlarýn öðelerini birlikte barýndýran bir yöntemdir. Son yýllarda psikoterapi alanýnda giderek yaygýnlaþan bir terapi yöntemi olarak göze çarpmaktadýr. Günümüzde kanýtlanmýþ tek kullaným alaný TSSB tedavisidir (Maxfield ve Melnyk 2000). Özgül fobilerin tedavisinde farmakolojik tedavilerin yaný sýra biliþsel ve davranýþçý terapiler de kullanýlmaktadýr. Kombine tedavilerin kullanýldýðý durumlarda mevcuttur. Farmakolojik tedavilere dair yayýnlar mevcuttur fakat yeterli etkinlik saðlanabildiðine dair veriler bulunmamaktadýr (Choy et al. 2007). Shapiro 'nun ''adaptive information processing (AIP)'' modeline göre geçmiþte yaþanan travmatik anýlar bazen hatalý þekilde depolanarak mevcut yaþanan anda tetikleyici durumlarla karþýlaþýldýðýnda uygunsuz yanýtlar verilmesine neden olabilirler (Shapiro 1995, Shapiro 2001). Bu modele göre özgül fobilerde geçmiþte fobik nesne veya durumlarla ilgili travma yaratan ilk aný doðru olarak iþlendiðinde terapotik bir etki saðlanabilir. Olgumuzda özgül fobi nedeni ile EMDR fobi protokolü uygulanmaya çalýþýlmýþ fakat süreçte bir noktadan sonra ilerleme kaydedilememesi üzerine ve özgül fobinin altýnda yatan nedenin travma olmasý nedeni ile EMDR travma protokolüne geçilmiþtir (Tablo 2). 127
Demirci OO, Saðaltýcý E, Yýldýrým A Tablo 2: EMDR Travma Protokolü Hastanýn öyküsü Hazýrlýk Deðerlendirme EMDR uygulanmasý istenen sýkýntý EDMR hakkýnda bilgilendirme Olayýn en sýkýntýlý anýnýn görüntüsünün seçimi SUD düzeyi belirlenmesi Olumsuz düþüncenin belirlenmesi Olumlu düþüncenin belirlenmesi VOC düzeyinin belirlenmesi Olay aný için duygularýn belirlenmesi Duyarsýzlaþtýrma Kurgu Beden taramasý Sonlandýrma Yeniden deðerlendirme Ýki yönlü uyarýmlar Olumlu düþüncenin geçerliliðini test etme Fiziksel belirtilerin taranmasý Seansý sonlandýrma Bir önceki seansýn kýsa bir deðerlendirmesi SONUÇ Olgumuza toplam 4 seans 90' ar dakikalýk EMDR yöntemi uygulanmýþ ve seanslar sonunda SUD ve VOC düzeylerinde baþarýlý sonuçlar alýndýktan sonra hastada þikayet ettiði özgül fobi durumunun artýk bulunmadýðý görülmüþtür. Takip eden 6. ay son kontrolünde ise olgumuzun rahatlýkla otobüs yolculuklarý yapabildiði, herhangi bir kaygý, korku veya fiziksel semptomu bulunmadýðý ve koku uyaranýna karþý da bir sýkýntýsý bulunmadýðý öðrenilmiþtir. Literatür bilgileri ile uyumlu olarak olgumuzdan edindiðimiz sonuca göre EMDR, uzun dönem etki bakýmýndan diðer tedavi yöntemlerine iyi bir alternatif olarak kullanýlabilir. Yazýþma adresi: Dr.Onur Okan Demirci, Tatvan Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Bitlis, Türkiye, oo_demirci@yahoo.com 128
Özgül Fobinin Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme Yöntemi ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu American Psychiatric Association (2004) Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington. Amerikan Psikiyatri Birliði DSM-5 Taný Ölçütleri Baþvuru El Kitabý, Çeviren: Prof. Dr. Ertuðrul Köroðlu Benjamin J, Ben-Zion IZ, Karbofsky E, Dannon P (2000). Double-blind placebo-controlled pilot study of paroxetine for specific phobia. Psychopharmacology; 149: 194-196. Bradley R, Greene J, Russ E ve ark. (2005) A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162: 214-227. Choy, Y., Fyer, A. J., & Lipsitz, J. D. (2007). Treatment of specific phobia in adults. Clinical psychology review, 27(suppl. 3), 266-286. CREST (2003) The management of posttraumatic stress disorder in adults Clinical Resource Efficiency Support Team. Belfast: Northern Ireland Department of Health. De Jongh, A., Ten Broeke, E., &Renssen, M. R. (1999). Treatment of specific phobias with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 13(suppl. 1), 69-85. De Jongh, A., Van den Oord, H. J. M., & Ten Broeke, E. (2002). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of specific phobias: Four single?case studies on dental phobia. Journal of Clinical Psychology, 58(suppl. 12), 1489-1503. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ ve ark. (2000) Guidelines for Treatment of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 13: 539-588. Gelder MG. (1989) The classification of anxiety disorders. Br J Psychiatry 154:28-32. Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME ve ark. (2007) A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stres disorder: treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68: 37-46. Lapsekili, N., &Yelboga, Z. (2014). Case Report. Treatment of Flight Phobia (Aviophobia) Through The Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Method: A Case Report. Dusunen Adam: Journal of Psychiatry & Neurological Sciences, 27(suppl. 2). Marks IM. (1987) Fears, Phobias and Rituals. New York: Oxford University Press. Maxfield L, Melnyk WT (2000) Single Session Treatment of Test Anxiety with Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Int J Stress Management, 7(suppl. 2):87-101. Muris, P., &Merckelbach, H. (1995). Treating spider phobia with eye-movement desensitization and reprocessing: Two case reports. Journal of Anxiety Disorders, 9(suppl. 5), 439-449. Murphy TK, Bengtson MA, Tan JY, Carbonell E, Levin GM (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of paediatric anxiety disorders: a review. Int Clin Psychopharmacol; 2: 47-63. KAYNAKLAR Oguz A (1995) Özgül Fobi. Anksiyete Monograflarý Serisi; 5:193-204. Ost LG (1987). Age of onset in different phobias. J Abnorm Psychol; 96: 223-229. Servan-Schreiber D, Schooler J, Dew MA ve ark. (2006) Eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder: a pilot blinded, randomized study of stimulation type. Psychotherapy and Psychosomatics, 75:290-297. Shapiro F, Maxfield L (2002) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): information processing in the treatment of trauma. Journal of Clinical Psychology, 58:933-946. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Sungur, M. Z. (1997). Fobik bozukluklar. Psikiyatri dünyasý, 1(suppl. 1), 5-11. 129