Gelişimsel Travma, Karmaşık TSSB, ve Şimdiki DSM-5 Taslağı. Prof.Dr.Vedat Şar (*)

Gelişimsel Travma, Karmaşık TSSB, ve Şimdiki DSM-5 Taslağı Prof.Dr.Vedat Şar (*) Psikiyatri Anabilim Dalı, Istanbul Ünibversitesi, Istanbul Tıp Fakültesi, Istanbul,Türkiye (*) Yazar Amerikan Psikiyatr Birliği DSM-5 Görev Grubu nun Anksiyete, Obsessif-Kompulsif yelpaze, Travma Sonrası ve Dissosiyatif Bozukluklar Çalışma Grubu na resmi danışman olarak görev yapmıştır. Bu yazıda belirtilerin görüşler yazarın kendisine ait olup mutlaka Çalışma Grubu nunkileri temsil etmemektedir. İletişim: Prof.Dr.Vedat Sar, Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi Psikiyatri Klinigi 34390 Capa Istanbul Turkey. E-mail: vsar@istanbul.edu.tr 1

Bu yazı şimdiki DSM-5 taslağında gelişimsel ruhsal travmanın klinik sonuçlarının yansımalarını incelemektedir. Savunucuları tarafından iki onyıldır sürdürülen yoğun çabalara rağmen, Karmaşık TSSB nin DSM-5 in son biçiminde yer alıp almayacağı henüz belli değildir. Bir çok belirti boyutunun dissosiyatif niteliğinin tanınması ve utanç ve suçluluk gibi negatif duygulara yer verilmesi var olan TSSB kategorisinde gelişimsel travmanın sonuçlarının görece daha fazla kapsanması yönünde dolaylı bir iyileşmeye işaret etmektedir. Yaşamın erken döneminde en yüksek oranda kronik travmatizasyon sıklığına raslanan bozukluklar olarak, dissosiyatif bozukluklar ve sınırda tipte kişilik bozukluğu DSM-5 kategorileri olarak devam etmektedir, ancak, travma ile ilişkili ayrı bir kişilik bozukluğunun belirlenmesi olası gözükmemektedir. TSSB nin bir okul öncesi yaş dönemi varyantı üzerinde düşünülmekte ise de daha önce önerilmiş olan Gelişimsel Travma Bozukluğu (Karmaşık TSSB nin çocukluk versiyonu) DSM-5 de henüz kendine bir yer bulmamıştır. Uyum Bozuklukları, Akut Stres Bozukluğu, TSSB, ve Dissosiyatif Bozuklukların bir başlık altında, yani Travma,Stres ya da Olayla İlişkili Bozukluklar Bölümü nde toplanması düşüncesini olumlu karşılıyoruz. DSM-5 in şimdiki kavramsallaştırılma biçimi dikkate alındığında, Karmaşık TSSB nin DSM-5 TSSB kategorisinin bir alt tipi olarak tanımlanmasını önermekteyiz. Travma ile ilişkili bozukluklar bölümünün oluşması travmanın birbiriyle ilişkili ve örtüşen sonuçları konusundaki bilgilerin ve deneyimin bütünleşmesini kolaylaştıracaktır. Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı travması, istismar, ihmal, TSSB, dissosiyasyon, DSM-5, sınırda kişilik Giriş 2

Resmi sınıflandırmalarda yer verilmese de (American Psychiatric Association,1994;World Health Organization,1992), Karmaşık TSSB bir çok klinisyen ve araştırmacı tarafından iki onyıldır bir tanı kategorisi olarak önerilmektedir (Herman,1992; Van der Kolk,1996 ; Courtois,2004). Uzun süreli ve yoğun çabalara rağmen,bu kavramın DSM-5 in son biçiminde yer alıp almayacağı bilinmemektedir (American Psychiatric Association, 2010). Başka özellikler yanısıra, çok sayıda psikopatoloji yelpazesini kapsayan eştanı görünümü ve DSM sınıflandırmalarının ateorik niteliği Karmaşık TSSB nin ayrı bir tanı kategorisi olarak kabul edilmesine engel olmuştur. Karmaşık TSSB olan hastalar ortak bir etiyolojik etken olarak yaşamın erken döneminde stresi gelişimsel travma biçiminde paylaşırken, içinde bulundukları epizodun özelliklerine bağlı olarak ya da aynı anda somatoform, dissosiyatif, duygudurum, yeme, madde kullanımı ve/ya da sınırda kişilik bozukluğu tanılarını da alabilmektedirler (Van der Kolk,1996). Böylelikle, tutarlı ampirik bulguların eksikliği ya da değerlendirme ve tedavi konusundaki çıkarsamaların olmayışından çok, yaşayan bir antite olarak Karmaşık TSSB çözülmemiş kavramsal dilemmalardan olumsuz etkilenmiştir. Ancak bu nozolojik parçalanma tedavide ciddi çıkmazlara neden olmaktadır, çünkü yaşamın erken dönemlerinde kronik travmatizasyona uğrayan bireylerde görülen psikopatoloji, bütünselliği olan bir süreçtir. Öte yandan, DSM-5 in sürmekte olan ve 2013 yılında son ürününün yayınlanması beklenen gözden geçirilme çalışması TSSB tanı ölçütlerinde değişiklikleri konu alan bir öneri ortaya koymuştur. Bu öneri Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-5 Görev Grubu bünyesinde oluşturulan Anksiyete, Obsessif-Kompulsif Yelpaze, Travma SOnrası ve Dissosiyatf Bozukluklar Çalışma Grubu tarafında yürütülen inceleme dönemi sonrasında kamuoyuna açıklanmıştır. Çalışma grubunun şimdiki önerisinde bir Karmaşık TSSB tanı kategorisi henüz bulunmamakla birlikte,var olan TSSB tanımlamasının iyileştirilmesi yönünde girişimler olduğunu ortaya koymaktadır. Bu yazı bu değişikliklerin gelişimsel travmanın sonuçları ve genel 3

olarak psikiyatrik nozoloji ve sınıflandırma konusundaki olası etkilerini gözden geçirmeyi amaçlamaktadır. TSSB nin bir varyantı sayılmasa da, DSM-IV dissosiyatif bozukluklar ve sınırda kişilik bozukluğu da, kronik gelişimsel travma ile ilişkileri artan ölçüde kabul görmekte olduğundan, tartışmaya katılmıştır. Gelişimsel Travma ve Karmaşık TSSB Gelişimsel travma ile yinelenen ve birikimli olan, bir zaman sürecine yayılarak ve belirli ilişki ve bağlantılar içersinde meydana gelen stres verici olaylar kastedilmektedir (Courtois, 2004). Çocukluk çağı istismarı (cinsel, duygusal,fiziksel) ve ihmali (fiziksel ve duygusal) kronik travmatizasyonun tipik biçimlerini oluşturur. Ender olmayarak, örneğin aile bireylerinde afekt disregülasyonu gibi disfonksiyonelliklerin olduğu aileler yeni yetişenler için gelişimsel olarak travmaya yol açabilirler (Ozturk and Sar,2005). Buna uygun olarak, toplanan kanıtlar klinisyen ve araştırmacıları TSSB yi sadece tek bir travmatik olaya karşı oluşan ve anksiyetenin baskın olduğu bir tepki olmaktan çok kronik, erken yaşta, ve kişilerarası (gelişimsel) travmatizasyonun uyumsal olmayan, uzun süren ve çok boyutlu sonucu biçiminde kavramsallaştırmaya zorlamıştır ki bu olgu Karmaşık TSSB olarak bilinen durumun özünü oluşturur. Öte yandan, karmaşık olsun ya da olmasın, TSSB nin gelişimsel kökeni olabilir: Erken çocukluğun gelişimsel kapasiteleri ve koşulları hem travma ile karşılaşma riskini hem de travmatik yaşantılara kişinin olumsuz tepki vermesi riskini artırmaktadır (Koenen, Moffitt, Poulton,Martin,& Caspi, 2007). Yine de, erişkinlikteki belirti karmaşıklığı erişkinlikteki travma değil çocukluk çağı birikimli travması tarafından öngörüldüğü gibi birikimli travma aynı zamanda çocuklarda da belirti karmaşıklığını öngörmektedir (Cloitre et al.,2009). DSM-IV geliştirilirken Amerikan Psikiyatri Birliği TSSB tanısında önerilen değişikliklerin etkisini incelemek ve kronik gelişimsel travma ile ilgili psikopatolojiyi araştırmak 4

için bir alan çalışması düzenledi (Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005). DSM-IV alan araştırmasının sonuçları hem çocuk ve hem de erişkinde kronik kişilerarası şiddete karmaşık bir uyumun varlığını destekledi. Ancak, ortaya çıkan ve DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified) adı verilen kategori DSM-IV de TSSB nin yan ve deskriptif özellikleri arasında listelenirken DSM-IV ün ateorik niteliği ve eştanı konusundaki çözülemeyen sorunlar nedeniyle kendi başına bir tanı olarak yer alamamıştı. Konu üzerindeki ilk araştırmalar kişilerarası travma ile bağlantılı olan yedi problem alanı tanımlamıştı (Herman,1992): duygusal itkilerin düzenlenmesinde, dikkat ve bilinç, kendini ve saldırganı algılama ve anlam sistemlerinde dalgalanmalar, somatizasyon ve/ya da tıbbi sorunlar. Buna uygun olarak DSM-IV, DESNOS (Karmaşık TSSB) belirtilerini şu biçimde tanımlıyordu: duygulanım modülasyonunun bozulması, kendine zarar veren ve impulsif davranış,dissosiyatif belirtiler,bedensel yakınmalar,etkin olamama duyguları, utanç,karamsarlık ya da umutsuzluk, kalıcı olarak zarar görmüş olma duygusu, önceleri sürdürülen inançlarda sarsılma, öfke,sosyal çekilme, kendini sürekli tehdit altında hissetme, başkalarıyla bozulan ilişkiler,kişinin önceki kişilik özelliklerinde değişiklikler (American Psychiatric Association,1994). Karmaşık TSSB nin ana psikopatolojik boyutlarını oluşturan bu çeşitli özellikler var olan psikiyatrik nozoloji ve sınıflandırma açısından, hem anlık değerlendirmede ve hem de uzamına seyirde artmış sayıda genel psikiyatrik komorbiditeye yol açmaktadır. Dolayısıyla, bazı yazarlar Karmaşık TSSB nin TSSB ilebağlantılı olduğunu ancak var olduğu durumlarda bir üst tanı olarak kabul edilmesi gerektiğini savunmaktadır (Dorahy et al.,2009). Bir başka seçenek olarak, Karmaşık TSSB var olan TSSB kategorisinin bir alt tipi olarak da düşünülebilir. Bu ise önerilen DSM-5 ölçütlerinin sonraki versiyonlarında, kronik gelişimsel travmatizasyonu kapsamak açısından potansiyel bir çözüm olabilir. 5

Karmaşık TSSB ve Dissosiyasyon Dissosiyasyon normalde bütünlüğü olan bellek,bilinç, kimlik,ve çevreyi algılama işlevlerinde bir kopma ile karakterizedir (American Psychiatric Association, 1994). Dissosiyasyon somato-sensoriyel işlevleri de etkileyebilir (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, & Vanderlinden, 1996). Hem geriye hem de ileriye dönük çalışmalar dissosiyasyonun gelişimsel travmanın sonuçlarından biri olduğunu göstermektedir (Lewis, Yeager,Swica, Pincus, & Lewis,1997; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson, & Egeland,1997). Kendi başına bir bozukluk oluşturması yanı sıra, dissosiyasyon TSSB dahil çeşitli psikiyatrik bozukluklara eşlik edebilir. Bu olduğunda, birlikte görülen dissosiyasyon her çeşit psikiyatrik bozuklukta kronik gelişimsel travma öyküsü ile bağlantılıdır (Sar and Ross, 2006). Hem peri-travmatik ve hem de sürekli dissosiyasyonun, bireyler arasında farklılık göstermek koşuluyla, TSSB nin en azından birer bileşeni olduğu kabul edilmektedir (Briere, Scott,& Weathers,2005). Dissosiyasyonu TSSB nin periferik bir özelliği olmaktan çok merkezi bir mekanizması olduğunu varsayan bazı yazarlar Karmaşık TSSB de basit olanına göre daha karmaşık bir yapısal dissosiyasyon bulunduğunu savunmaktadır (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele,2005). Bu anlayışla uyumlun olarak,başka bir çalışma da kronik TSSB semptomlarının klinik dissosiyasyonun devam etmesinde katkısı olduğunu ve tersinin de geçerli olduğunu öne sürmektedir (Karatzias,Power, Brown, & McGoldrick,2010). Böylelikle, her iki çalışma da TSSB de kroniklik, karmaşıklık ve dissosiyasyon arasındaki bağların altını çizmektedir. DSM-IV dissosiyatif bozukluk tiplerinin kronik (karmaşık) olanları ile Karmaşık TSSB arasında gerçekten de bir ilişki bulunmaktadır. Aslında, dissosiyasyonun Karmaşık TSSB nin bir bileşeni olduğu bildirilmektedir. Her ikisi de gelişimsel psikolojik travmayla ilişkili iken, ilk grup genellikle daha ağır dissosiyasyonu olan ve kimlik ve /ya da bellek bozuklukları gösteren hastaları kapsamaktadır (dissosiyatif kimlik bozukluğu ve benzeri başka türlü adlandırılamayan 6

dissosiyatif bozukluk-ddnos- tipinde görüldüğü gibi). DSM-IV DDNOS kategorisi ile Karmaşık TSSB arasında bir örtüşme olabilir, ancak, bu konu kavramsal berraklaştırma ve ampirik incelemeye gereksinim duymaktadır. Yakın zamanda, bazı yazarlar TSSB nin, erişkinlikte yaşanan ve asıl tanıya yol açan travmatik olay(lar) yanısıra çocukluk çağı olumsuzlukları ile bağlantısı olan bir dissosiyatif alt tipini önermişlerdir (Ginzburg et al.,2006; Lanius et al., 2010a; 2010b). Böyle bir ayrımı destekleyen biyolojik kanıtların varlığı dikkate alındığında,bu kavramın araştırılmaya devam edilmesinde yarar görülmektedir. Ancak,kesitsel veriler TSSB hastalarında yüksek modülasyon ve düşük modülasyonu alternatif tepki örüntüleri olarak gösterirken, böyle bir alt tipin geçerliğini göstermede uzamına klinik seyri konusunda bulgulara da gereksinim duyulmaktadır. TSSB nin dissosiyatif alt tipi, gerek deskriptif özellikler ve gerekse kronik travmatizasyonla ilişkisi açısından kısmen Karmaşık TSSB ile örtüşebilir. Resmen bir tanı kategorisi olarak kabul edilmese de TSSB nin bir psikotik biçimi de bildirilmiştir (Braakman, Kortmann,& Van den Brink, 2009). Göçmenler ve savaş koşullarındaki toplumlar gibi özel popülasyonlarda ağır stres ve travmatize edici yaşantıların klasik TSSB yerine kısa reaktif psikoza yol açabileceği konusunda klinik kanıtlar vardır (David, Kutcher, Jackson, &Mellman, 1999; Grisaru, Irwin, & Kaplan, 2003; Kozaric-Kovacic and Borovecki, 2005). Epidemiyolojik bir araştırmada, bu gruptaki kişiler görsel, işitsel, ve dokunsal varsanıları başka genel popülasyonlarla karşılaştırıldığında yüksek oranda bildirmişlerdir (Shevlin, Armour,Murphy, Houston, &Adamson,2010). Bu gözlemin nozoloji ve sınıflandırma için önemi konusu henüz çözülmemiştir. Dissosiyatif doğada olması mümkün olan bu durumlar (Anketell et al,2010) önceleri reaktif dissosiyatif psikoz olarak adlandırılmıştır (Van der Hart, Witztum, & Friedman, 1992). Bu fenomenler DSM-5 de yeni DDNOS tipleri olarak önerilen karışık dissosiyatif semptomlu iki akut dissosiyatif durumdan psikotik belirtilerin eşlik ettiği daha ağır 7

olanına uyabilir. Dissosiyatif belirtiler DSM-5 de Akut Stres Bozukluğu tanısı konulmasında zorunlu koşul olmaktan çıkarılmaktadır, dolayısıyla yeni önerilen akut dissosiyatif durumlar stres verici koşullara geçici tepki veren önemli büyüklükte bir popülasyonu kapsayabilecektir. DSM-5 de TSSB :Tanı Ölçütlerinde Önerilen Değişiklikler Önerilen DSM-5 TSSB ölçütleri gelişimsel travma ile açık bir bağ kurmamakla birlikte çeşitli TSSB belirtilerinin dissosiyatif niteliği gözden geçirilmiş versiyonda daha belirgin kılınmıştır. Ancak TSSB de geç başlangıç berraklaştırılmakla birlikte akut ile kronik ayrımı ortadan kaldırılmıştır. Bu değişikliğin nedeni olarak böyle bir ayrım için kanıt bulunamayışı gösterilmiştir. Fakat bu karar kronik gelişimsel travmanın sonuçlarının TSSB kapsamında ele alınmasını güçleştirmektedir, çünkü bunlar genellikle kroniktir. Okuyucuyu travma ile ilgili en önde gelen tanı kategorisinin güncel kavramsallaştırılması konusunda bilgilendirmek açısından, DSM-5 için önerilmiş bulunan TSSB ölçütleri burada kısaca gözden geçirilecektir (American Psychiatric Association,2010; Friedman,Resick,Bryant,&Brewin,2010). Tablo 1 ölçütlerde önerilen değişiklikleri nedenleriyle birlikte özetlemektedir. DSM-IV ve önerilen DSM-5 tanı ölçütleri özetlenmiş biçimde ek material içersinde listelenmiştir. DSM-IV ve DSM-5 deki travma tanımları ile başlayalım. DSM-IV travmatik bir olayı TSSB nin A tanı ölçütünde tanımlamaktadır. Böyle bir olay gerçek ya da tehdit düzeyinde ölüm ya da ciddi yaralanma ile karşılaşma ya da kendinin ya da başkasının fiziksel bütünlüğüne tehdidi kapsamak durumundadır. DSM-IV darbe oluşturan etkeni ileri derecede stres verici bir olayla nesnel olarak sınırlandırmakla kalmamakta, tepkinin öznel fakat açıkça travmatik niteliği olmasını da şart koşmaktadır. Bu nedenle, bu ölçütün karşılanması için kişinin tepkisinin yoğun korku, çaresizlik, ya da dehşet içermesi gerekmektedir. Bu yaklaşım darbe yaratan olayın 8

travmaya dönüşebilmesinde yanlız nesnel değil öznel bileşenlerinin de etkili olduğu görüşü ile uyumludur (Fischer and Riedesser,1999). DSM-5 taslağında, travmatik olayın tanımını daha net yapmak için, kişinin tepkisi dikkate alınmazken,onun yerine, bu olaylarla karşılaşmanın olası biçimleri listelenmiştir: Bir seçenek, olay(lar)ın kişinin kendisinin başından geçmesi ya da başkalarının başından geçerken yüz yüze gelerek tanık olunmasıdır. Başka bir seçenek ise olay(lar)ın yakın bir arkadaş ya da akrabanın başında geçtiğini öğrenmedir (bu seçenekte gerçek ya da tehdit edilen ölüm şiddet ya da kaza içermelidir). Dördüncü ve son seçenek ise olay(lar)ın ayrıntılarıyla yineleyen ve aşırı derecede yüzleşmedir; ancak böyle bir yüzleşme elektronik medya, televizyon, sinema, ya da resim yoluyla olanları kapsamamaktadır, bu yüzleşmenin iş ile ilgili olduğu durumlar hariç olmak koşuluyla. DSM-5 taslağı bu ölçütü travmatik olan ve stres yaratsa da travmatik eşiği geçmeyen olaylar arasında ayrım yapmak amacıyla sıkılaştırma amacını gütmektedir. Örneğin, önerilen DSM-5 ölçütü kendisinin ve başkalarının fiziksel bütünlüğü ifadesini ortadan kaldırmış ve yerine cinsel şiddet ifadesini koymuştur. Önerilen A ölçütü nesnel olarak travmatik olayları kapsarken, bu tercih öznel olarak travmatik olabilecek stres verici olayları dışarıda bırakmaktadır. Öte yandan, bu değişiklik, potansiyel olarak travmatik çapta olaylarla karşılaştığı halde korku,çaresizlik, ya da dehşet ifade etmeyen hastaların kapsanmasını kolaylaştırmaktadır. Bu grup yüksek modülasyonlu tepki gösteren kişileri kapsayabilir (Lanius et al.,2010a). DSM-5 TSSB B ölçütü travmatik olayı yeniden yaşantılama yı tanımlamaktadır. Bu femomeni intrüzyon semptomları olarak adlandırmak yerine DSM-5 travmatik olayın süregiden biçimde, B ölçütünde listelenen yollardan biriyle (ya da fazlasıyla) yeniden yaşantılanmasının altını çizmektedir. B ölçütü içersinde tanımlanan maddelerle ilgili küçük değişiklikler de önerilmiştir. TSSB ile ilişkili, kendiliğinden gelen ya da tetiklenen, yineleyici,istemsiz, stres 9

verici anıları depressif geviş getirmeden (B1) ayırdetmek amaçlanmakta ve flaşbeklerin dissosiyatif yaşantılar olduğu açıkça ifade edilmektedir (B3). Genel olarak, bu değişiklikler bu grup semptomların (obsessif geviş getirmeden çok) dissosiyatif kökenli olduğuna işaret etmektedir. C ölçütü uyaranlardan kaçınmayı tanımlamaktadır. C ölçütü travmatik olay(lar)la ilgili uyaranlardan sürekli olarak kaçınma, DSM-IV den farklı olarak, genel tepkisellikte azalmadan (önemli etkinliklere katılmada ya da ilgide belirgin azalma, başkalarından uzaklaşma ve yabancılaşma duyguları,duygulanım çeşitliliğinde daralma, bir geleceğinin kalmadığı duygusu gibi) farklı tutulmuş ve yeni tanımlanan D ölçütüne kaydırılmıştır. C ölçütünü doldurmak için gerekli olan maddeler azaltılmış ve olay(lar)ı anımsatan iç ve dış uyaranlarla sınırlandırılmıştır. Yeni tanımlanan D ölçütünün (önceki DSM-IV C ölçütünü bölen) faktör analizi çalışmalarının bulgularını temel aldığı belirtilmektedir. Travmatik olayla ilgili olarak kendini suçlamayı (D3) ve korku, çaresizlik, dehşet yanısıra geniş çeşitlilikte negatif duygusal durumları (D4) vurgulayan yeni maddeler oluşturulmuştur. Sinir sistemi ve ruhsallık ile ilgili, bu ölçütü kültürel açıdan daha uygulanabilir kılan eklemeler yapılmıştır. Çok küçük bir değişiklik olarak, psikojen (dissosiyatif) amnezinin daha özgül bir tanımı yapılmış (D1) ve bir geleceğinin kalmadığı düşüncesi kişinin kendisi, başkaları ve geleceği konusunda olumsuz beklentiler biçiminde genişletilerek tanımlanmıştır (D2). E ölçütünde, ilk maddenin (E1) odağı öfkeli duygulardan (D4 te korunmuştur) saldırgan davranışa kaydırılmıştır. Kendini sakınmayan ve kendine zarar verici davranışa odaklanan ikinci madde (E2) yenidir. Kronik gelişimsel travmadan etkilenen kişilerde TSSB nin diğer türlerine oranla daha fazla fiziksel saldırganlık ve kendine zarar verme görülmektedir. Bu ise travma sonrası utanç ve kendini suçlamanın potansiyel rolüne dikkat çekmektedir (Dyer et al.,2009). Dolayısıyla, bu yeni D ölçütü ve yeniden tanımlanan E ölçütü var olan TSSB tanımına önemli duygulanım tipleri 10

katmıştır. Bu duygular tedavide olan hastalar tarafından sıklıkla dile getirildiğinden, bu başarılı değişiklik yanlız araştırma ölçütlerini iyileştirmekle kalmayacak, doğru tanı sonrası psikoterapi çalışmasında da klinisyene yardımcı olacaktır. Temel olarak, değişiklikler anksiyete ağırlıklı bir sendromdan görece çok boyutlu bir sendroma doğru hafif bir kaymaya işaret etmektedir,ancak, travma etkeninin kendisinin kronikliği ya da gelişimsel özelliği ile özgül bir bağ kurulmamaktadır.dolayısıyla, bu kayma kronik gelişimsel travmanın sonuçlarını var olan TSSB kategorisi içersinde kapsama için daha duyarlı bir temel sağlamakla birlikte, yeni bir boş alan (örneğin bu konuyla ilgili bir TSSB alt tipi) yaratılmadığı sürece problem hala ele alınmamış durumda kalmaktadır. DSM-5 de Travmatize Çocuk ve Ergen Gelişimsel travma erişkinlikten önce hastalanmaya neden olabilir (Cook et al,2005). Çocuklukta TSSB tıpkı her hangi bir psikiyatrik bozukluğun çocukluk çağı versiyonu gibi iyi kabul gören bir olgu ise de TSSB tanısının çocukluk çağı istismar ve ihmali gibi kronik, yineleyici, kişilerarası (yani gelişimsel) travmayla karşılaşan çocuklarda kullanılmasının sınırlılıkları konusunda önemli kaygılar bulunmaktadır. Bir grup yazar tek bir travmatik olayınn etkilerini aşan bu gibi durumlara uyan bir tanı olarak Gelişimsel Travma Bozukluğu ölçütlerini önermektedir (Van der Kolk,2005). Geçmiş ya da süregiden gelişimsel travması olan çocuklar da erişkindekindekine benzer belirtiler göstererek dissosiyatif bozukluklarla başvurabilirler (Hornstein and Putnam,1992; Lewis,1996; Putnam,1996; Diseth,2006). TSSB si olan çocuklarda dissosiyatif belirtiler olduğuna ilişkin kanıtlar vardır (Steiner, Carrion,Plattner,& Koopman, 2003; McLewin and Muller,2006). Çocukluk çağı travması ile dissosiyasyon arasında çocuklarda ve ergenlerde 11

gösterilen ilişki TSSB nin dissosiyatif alt tipinin bu yaş gruplarında da tanımlanabileceğini düşündürmektedir. Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-5 Görev Grubu nun raporuna göre (2010), hem TSSB ve Dissosiyatif Bozukluklar Alt Çalışma Grubu ve hem de Çocuk ve Ergende Görülen Bozukluklar Çalışma Grubu travma üzerinde tartışmaya, çocuk ve ergenlerde psikopatoloji ifadesini etkilemesi dolayısıyla geniş zaman ayırmışlardır. Bu tartışmalar üç ana konu üzerinde odaklanmıştır. Birincisi, DSM-5 de okul öncesi yaş grubunda İlk Olarak Bebeklik,Çocukluk ve Ergenlikte Başlayan Bozukluklar çerçevesinde travma ve psikopatoloji ifadesi ile ilgili önerilen değişiklikler konusundadır. İkincisi, okul çağı çocukları ve ergenlerde travma ve psikopatolojinin ifadesi konusunda olan tartışmalardır (Sheeringa, Zeanah, & Cohen, 2010). Üçüncüsü, yeni bir sendrom olarak Gelişimsel Travma Bozukluğu nun DSM-5 e katılmasının önemi konusundaki tartışmalardır (Van der Kolk,2005). Okul öncesi (6 yaşından küçük) çocuklarda TSSB için yeni ölçütler önerilmiştir. Bunlar temelde erişkindeki TSSB için önerilenlere yakındır. Duygudurum ve kognisyonlarda negatif değişiklikler ölçütünü (D) yerine getirmek için yalnız bir madde yeterli olmaktadır, oysa erişkinde bu ölçüt için üç tane gerekmektedir. Sosyal çekilme bu taslakta sadece (D ölçütünün) bir madde(si) biçiminde ve okul öncesi yaş grubuna özgül olarak yer almaktadır. Olası bir Gelişimsel Travma Bozukluğu kategorisinin potansiyel ölçütleri için (henüz) resmi bir öneri bulunmasa da çocuk ve ergenlerde TSSB üzerine olan tartışmalar TSSB tanısına bazı notların eklenmesine yol açmıştır. Bu notlar önerilen DSM-5 TSSB tanısı içersinde kapsanırken TSSB ile ilgili belirtilerin okul çağı çocukları ve ergenlerde görülüş biçimine işaret etmektedir. Bunlar doğal ki erken tanımayı kolaylaştıracaktır,ancak, klinisyen tarafından daha geniş bir psikopatoloji yelpazesiyle bağı kurulmadıkça, karmaşık travmanın tüm sonuçlarını 12

kapsamada yeterli olmayacaktır. Gelişimsel Travma Bozukluğu nun tanımlanması farkındalığı artırmada en etkili çözüm olacaktır. Gelişimsel Travma ve DSM-5 Kişilik Bozukluğu,Sınırda Tip Gelişimsel travma ve dissosiyasyon bir çok psikiyatrik bozukluğun klinik fenomenolojisi ve /ya da tedaviye yanıtını etkilemektedir. Bunlar içersinde depressif (Nemeroff et al,2003; Gladstone et al,2004), şizofrenik (Ross and Keyes,2003; Sar et al,2010), konversiyon (Sar, Akyuz, Kundakci, Kiziltan,& Dogan, 2004), madde kullanımı (Tamar-Gürol, Sar,Karadag, Evren, & Karagoz, 2008), ve obsessif kompulsif (Lochner et al,2004;rufer et al, 2006) bozukluklar(ı) bulunmaktadır. DSM-IV kşişilik bozukluklar içerdinde, sınırda kişilik bozukluğu en fazla oranda gelişimsel travma ile bağlantılı olanıdır (Herman,Perry &Van der Kolk,1989). Sürpriz olmayarak, DSM-IV sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerini dolduran kişilerin hemen hemen üçte ikisinde aynı zamanda bir dissosiyatif bozukluk (1. Eksende) bulunmaktadır ki bunun da gelişimsel travma ile ilişkili olduğu bilinmektedir (Sar et al, 2003 ; Sar, Akyuz, Kugu, Ozturk, & Ertem-Vehid, 2006; Zittel-Conklin and Westen,2005). Aslında, yüksek oranda komorbidite DSM-IV kişilik bozukluğu kavramsallaştırmasının genel bir zayıflığı haline gelmiştir. Bu gözlemle uyumlu olarak, DSM-5 Kişilik Bozuklukları Çalışma Grubu kişilik psikopatolojisinde kişilik işlevleri, patolojik kişilik çizgileri, ve belirgin patolojik kişilik tiplerinde çekirdek bozulmaları konu alan majör bir yeniden kavramsallaştırma önermiştir (American Psychiatric Association DSM-5 Task Force, 2010). Bu yeni kavramsallaştırmaya göre, kişilik bozukluğu tanısı için çekirdek bozulmalar ve patolojik özelliklerin ağır ya da aşırı derecede olması ve ayrıca başka ölçütlerin de doldurulması gerekmektedir. Çalışma Grubu şöyle önermektedir: Kişilik bozuklukları bireyin kültürel normları ve beklentileri bağlamında uyumsal olan bir kendilik kimliği (kimlik bütünleşmesi, 13

kendilik kavramının bütünlüğü, ve kendini yönlendirme) geliştirmede ve kişilerarası işlev kapasitesinde (eşduyum, yakınlık,işbirliği, ve başkalarına ait temsillerin karmaşıklığı ve bütünleştirilmesi) yetersizlikle karakterizedir. Çalışma Grubu DSM-IV sınırda kişilik bozukluğunun DSM-5 de beş tane tip seçeneği (sınırda,antisosyal/psikopatik, kaçıngan,obsessif-kompulsif, ve şizotipal) olan tek bir kişilik bozukluğu kategorisinin sınırda tipi olarak yeniden tanımlanmasını önermektedir. DSM-5 kişilik bozukluğu genel kategorisi kimlik gelişiminde eksiklik ve kişilerarası zorlukları temel özellikler olarak tanımlamakta ve sınırda tipinde dissosiyasyona özel bir vurgu yapmaktadır. Bizim görüşümüze gore, DSM-IV sınırda kişşilik bozukluğu aşırı kapsayıcıdır ve kronik dissosiyatif bozukluğu olan (dissosiyatif kimlik bozukluğu ve DDNOS in benzeri biçimleri) fakat bir kişilik bozukluğu olmayan kişileri de içine katmaktadır. DSM-5 de kişilik bozukluğu (ve onun sınırda tipinin) tanımlarında yapılması önerilen değişikliklerin bu aşırı kapsayıcılığı önleyip önlemediği de berrak değildir. Genel olarak kişilik bozukluğunun D ölçütü, uyum eksiği (bu bir ya dad aha fazla kişilik çizgisi ile bağlantılı olmalıdır ve B ve C ölçütlerine gore zaman içersinde stabil kalmalıdır) sadece başka bir mental bozukluğun sonucu ya da göstergesinden ibaret olmamalıdır. Dolayısıyla, D ölçütü en azından ilke olarak bir sınır getirmektedir. Ancak,genel kişilik bozukluğu tanımında kendilik kimliğinde bozulmaya yapılan vurgu kronik dissosiyatif bir bozukluğun ayırdedilmesi açısından bir meydan okumaya neden olabilir, özellikle dissosiyatif amnezinin klinik tablonun önde gelen bir parçası olmadığı durumlarda. Ayrıca, DSM-5 Çalışma Grubu DSM-IV ün ilk üç ekseninin tek bir eksende birleştirilmesini önermesi eş zamanlı bir kişilik bozukluğunun ayrı bir eksende değerlendirilmesi olanağını ortadan kaldırmaktadır. DSM- 5 in şimdiki kavramsallaştırılması dikkate alındığında, travma ile ilişkili bir kişilik bozukluğu kategorisinin tanımlanması olası gözükmemektedir. 14

Sonuç Karmaşık TSSB denilen antitenin ne yapılacağı sorusu yanıtsız kalmaktadır. Bu TSSB den ayrı bir bozukluk mudur, onun bir alt tipi midir, ya da onu da kapsayan bir üst kategori mi olmalıdır? Şimdiki DSM-5 taslağı ışığında, olası bir çözüm TSSB nin bir alt tipi olarak düşünülmesidir. Ancak, böyle bir çözüm yeni soruların doğmasını önlememektedir. Eğer bir alt tip ise, TSSB nin dissosiyatif alt tipi ile aynı mıdır yoksa ondan farklı mıdır? Dissosiyasyon Karmaşık TSSB de tartışılan bütün belirti yelpazesini kapsamaya yönelmeli midir ; sosyal, kişilerarası, ya da bağlanma zorlukları dahil olmak üzere? Eğer değilse,bu problemler nerede sınıflandırılmalıdır? Eğer Karmaşık TSSB bir üst tanı ise, bunun kişilik bozukluğunun sınırda tipinden farkı nedir? Öyle görünüyor ki, ne şimdiki bilgiler ne de var olan kategorizasyon yapısı, gelişimsel travmanın çeşitli klinik sonuçları üzerinde çalışan tüm taraflar için resmi bir referans noktası olabilecek tam bütünleşmiş bir kavramsallaştırmaya izin vermemektedir. Travma ile ilişkili olgularda dissosiyasyon giderek artan ölçüde ortak bir özellik olarak kabul edilmektedir. Gündelik yaşamın dissosiyatif yaşantıları yanısıra, klinik dissosiyasyon, sırasıyla akut/geçici dissosiyatif durumlardan,tssb, Karmaşık TSSB, (karmaşık) kronik dissosiyatif bozukluklar, ve sınırda fenomenlere dek uzanan, hafif ve ağır kutuplar arasında bir tanısal yelpazeyi kapsamaktadır. Bu yelpazenin ilk bölümleri nozolojik açıdan görece ortak bir temel üzerinde yer aldığı halde, sınırda fenomenlerin (ağır) bir kişilik bozukluğu olarak ayrıştırılması niteliksel olarak farklı bir bölüm ve kavramsallaştırmaya denk gelmektedir. DSM- IV kişilik bozuklukları bölümü ile ilgili kapsamlı bir değişiklik gereksiniminin doğmasından ve DSM-5 de ilk tanısal eksenin birleştirilmesi önerisinden anlaşıldığı üzere, sınırda fenoöenlerin bu biçimde kategorizasyonunun sorgusuz sualsiz kabulü bir zorunluluk değildir. Ancak, dissosiyatif bozuklukların nozoloji ve sınıflandırması konusunda artakalan bir problem de, en sık görülen dissosiyatif bozukluk tiplerinin zayıf biçimde başka türlü adlandırılamayan kategorisinde ve 15

hatta somatik dissosiyatif fenomenlerin de DSM-IV ve potansiyel olarak DSM-5 de somatoform bozukluklar arasında sınıflandırılmalarıdır. Bu yelpazede sadece tek bir noktaya odaklanmak klinisyen ve araştırmacıların dissosiyasyonu genel bir kendini düzenleme (Ford,2009) bozukluğu olarak anlamalarını güçleştirmektedir. Aslında, dissosiyasyonun daha geniş bir anlayışla kavranması travma ile ilgili bozukluklarda yalnız yeni ampirik araştırma ve tedavi modalitelerinin oluşturulmasnı desteklemekle kalmayacak, bu alanın kavramsal dilemmalarına bütünlüklü çözümler sağlamak için gerekli olan yeni kuramsal paradigmaların tanımlanmalarına olanak verecektir (Sar and Ozturk, 2005; Sar and Ozturk,2007; Sar,2010). Psikiyatri halen de eştanı (comorbidity) ile çalışmaya izin vermekte ve hatta tek bir referans noktasında karar kılınamayan durumlarda bunu tercih etmektedir. Gelişimsel psikolojik travmanın sonuçları var olan nozolojik sistemlerde geniş bir yelpazeye yayılmaktadır. Gelişimsel travmanın sonuçları konusundaki nozolojik parçalanma dikkate alındığında, TSSB nin karmaşık alt tipinin tanımlanması yanısıra, travma, stres ya da olayla ilişkili bozuklukların (Uyum ve Akut Stres Bozuklukları, TSSB, ve Dissosiyatif Bozukluklar) tek bir bölümde snıflandırılması DSM-5 te atılabilecek en uygun adım gibi durmaktadır. Bu bakış açısı çocuklarda görülen travma ile ilişkili bozukluklar için de önerilmiştir (Diseth,2005). Yalnız bilimsel gelişme değil, tıbbi sistemde stresin insandaki sonuçlarının parçalanmış biçimde algılanmasından ötürü sorun yaşayan her bir hasta da böyle bir bütünlüklü yaklaşımdan yarar görecektir. Klinisyenin bakış açısından, hastaların dertlerinin bütünlüklü bir biçimde kavranması yeteneği hem biyolojik hem de psikoterapötik uygun tedavi için son derecede önemlidir. Klinik uygulamada çok iyi bilinir ki gelişimsel travmanın klinik sonuçları ruh sağlığı sistemlerinde kendini en zor ve dirençli problem hastalar olarak gösterir. Bu sık görülen ve evrensel nitelik taşıyan olgu mutlaka tedaviye direncin bir işareti olmaktan çok, ruh sağlığı sisteminin bu hastalara doğru tanı koyma ve gereksinimlerine seslenme konusundaki 16

yetersizliğinden kaynaklanıyor olabilir. Sık olarak kullanılan tanı ve tedavi modaliteleri hastayı saplanmış olduğu tuzaktan kurtarmak ve onun ileri doğru mesafe almasına yardım etmek için gereken bütünleşmiş kuramsal ve teknik bakış açısından mahrum olabilir. DSM-5 de travma ile ilişkili bozukluklar bölümünün oluşturulması travmanın birbiriyle ilişkili ve örtüşen sonuçları konusunda bilgi ve ustalığın bütünleştirilmesini kolaylaştıracaktır. References: 17

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4nd edition). Washington DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2010). www.dsm5.org. Washington DC: American Psychiatric Association. Anketell, C., Dorahy, M.J., Shannon, M., Elder, R., Hamilton, G., Corry, M., et al.(2010). An exploratory analysis of voice hearing in chronic PTSD: potential associated mechanisms. Journal of Trauma and Dissociation,11(1), 93-107. Braakman, M.H., Kortmann, F.A.M.,& Van den Brink, W. (2009). Validity of post-traumatic stress disorder with secondary psychotic features:a review of the evidence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119,15-24. Briere, J., Scott, C., & Weathers, F. (2005). Peritraumatic and persistent dissociation in the presumed etiology of PTSD.American Journal of Psychiatry, 162, 2295 2301. Cloitre, M., Stolbach, B.C., Herman, J.L., Van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., et al. (2009).A developmental approach to complex PTSD: childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22(5), 399 408. Cook,A., Spinazzola,J.,Ford,J., Lanktree,C.,Blaustein,M., Cloitre,M., et al. (2005).Complex trauma in children and adolescents.psychiatric Annals, 35, 390-398. Courtois, C.A. (2004). Complex trauma, complex reactions: assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(4), 412 425. David, D., Kutcher, G.S., Jackson, E.I., &Mellman, T.A.(1999). Psychotic symptoms in combatrelated posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60,29 32. Diseth,T.H. (2005). Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma.an 18

overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nordic Journal of Psychiatry,59,79-/91. Diseth,T.D. (2006). Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: a longitudinal follow-up. Development and Psychopathology, 18, 233 251. Dorahy, M.J., Corry, M., Shannon, M., MacSherry, A., Hamilton, G., McRobert, G., et al. (2009). Complex PTSD, interpersonal trauma and relational consequences: Findings from a treatment-receiving Northern Irish sample. Journal of Affective Disorders, 112, 71 80. Dyer, K.F.W., Dorahy, M.J., Hamilton, G., Corry, M., Shannon, M., MacSherry, A.,et al.(2009) Anger, aggression, and self-harm in PTSD and complex PTSD. Journal of Clinical Psychology, 65(10), 1099-1114. Fischer, G., &Riedesser, P. (1999). Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: Ernst Reinhardt Verlag. Ford, J. (2009). Dissociation in complex posttraumatic stress disorder or disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS). In P.F.Dell and J.A. O Neil (Eds). Dissociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond.New York: Routledge. Friedman,M.J., Resick,P.A., Bryant,R.A.,& Brewin,C.R. (2010). Considering PTSD for DSM-5. Depression and Anxiety, in press. Ginzburg, K.,Koopman, C., Butler, L.D., Palesh, O., Kraemer, H.C., Classen, C.C.,et al. (2006). Evidence for a dissociative subtype of PTSD among help-seeking childhood sexual abuse survivors. Journal of Trauma Dissociation, 7(2),7-27. Gladstone,G.L., Parker,G.B., Mitchell,P.B., Malhi,G.S., Wilhelm,K.,& Austin,MP. (2004). Implications for childhood trauma for depressed women: an analysis of pathways from childhood sexual abuse to deliberate self-harm and revictimization.american Journal of Psychiatry, 161 (8), 1417-1425. 19

Grisaru, N., Irwin, M., & Kaplan, Z. (2003).Acute psychotic episodes as a reaction to severe trauma in a population of Ethiopian immigrants to Israel. Stress and Health,19, 241-247. Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377 391. Herman, J.L., Perry, C.J., van der Kolk, B.(1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146,490-495. Hornstein, N.L., & Putnam, F.W. (1992). Clinical phenomenology of child and adolescent dissociative disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31,1077-1085. Karatzias,T., Power, K.,,Brown, K., & McGoldrick,T. (2010). Posttraumatic symptomatology and dissociation in outpatients with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Trauma & Dissociation, 11,83 92. Koenen, K.C., Moffitt, T.E., Poulton,R., Martin,J., & Caspi, A. (2007). Early childhood factors associated with the development of posttraumatic stress disorder: results from a longitudinal birth cohort. Psychological Medicine, 37(2), 181 192. Kozaric-Kovacic, D., & Borovecki, A.(2005). Prevalence of psychotic comorbidity in combatrelated post-traumatic stress disorder. Military Medicine, 170, 223-26. Lanius, R.A., Vermetten, E., Loewenstein, R.J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J.D., et al. (2010a). Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal of Psychiatry,167, 640-647. Lanius, R.A., Frewen, P.A., Vermetten, E., Yehuda, R.(2010b) Fear conditioning and early life vulnerabilities: two distinct pathways of emotional dysregulation and brain dysfunction in PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 1: 5467 - DOI: 10.3402/ejpt.v1i0.5467 20

Lewis, D.O. (1996). Diagnostic evaluation of the child with dissociative identity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 5, 303-332. Lewis, D.O., Yeager, C.A., Swica, Y., Pincus, J.H., & Lewis, M.(1997). Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with dissociative identity disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 1703 1710. Lochner, C., Seedat, S., Hemmings, S.M.J., Kinnear, C.J., Corfield, V.A., Niehaus, D.J.H. et al. (2004). Dissociative experiences in obsessive-compulsive disorder and trichotillomania: clinical and genetic findings. Comprehensive Psychiatry, 45, 384-91. McLewin, L.A., & Muller,R.T. (2006). Childhood trauma, imaginary companions, and the development of pathological dissociation. Aggression and Violent Behavior,11, 531 545. Nemeroff, C.B., Heim, C.M., Thase, M.E., Klein, D.N., Rush, A.J., Schatzberg, A.F. et al.(2003). Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proceedings of the National Academy of Sciences, U S A, 100, 14293 14296. Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 688-694. Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A., & Egeland, B. (1997). Development and the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9, 855 879. Ozturk, E. & Sar,V. (2005). Apparently normal family: a contemporary agent of 21

transgenerational trauma and dissociation. Journal of Trauma Practice, 4 (3/4), 287-303.Putnam, F.W.(1996). Dissociation in children and adolescents. Washington DC: Williams and Wilkins Press. Ross, C.A.,& Keyes, B. (2004). Dissociation and schizophrenia. Journal of Trauma and Dissociation, 5 (3), 69-83. Rufer, M., Held, D., Cremer, J., Fricke, S., Moritz, S., Peter, H., et al. (2006). Dissociation as a predictor of cognitive behavior therapy outcome in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 40-46. Sar, V. (2010). Dissociative depression:a common cause of treatment resistance. In W. Renner (Ed). Female Turkish Migrants with Recurrent Depression. Innsbruck:Studia. Sar, V., Akyuz, G., Kugu, N., Ozturk, E., & Ertem-Vehid, H. (2006). Axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder and childhood trauma reports. Journal of Clinical Psychiatry, 67(10),1583-1590. Sar, V., Akyuz, G., Kundakci, T., Kiziltan, E., &Dogan, O.(2004). Childhood trauma, dissociation and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 2271-2276. Sar, V., Kundakci, T., Kiziltan, E., Yargic, L.I., Tutkun, H., Bakim, B., et al. (2003). Axis I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. Journal of Trauma and Dissociation, 4, 119-36. Sar, V. & Ozturk, E. (2005). What is trauma and dissociation? Journal of Trauma Practice, 4(1-2), 7-20. Sar, V., & Ozturk, E. (2007). Functional dissociation of the self: a sociocognitive approach to 22

trauma and dissociation. Journal of Trauma and Dissociation, 8(4), 69-89. Sar, V., & Ross, C.A. (2006). Dissociation as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatric Clinics of North America, 29, 129-144. Sar, V., Taycan, O., Bolat, N., Özmen, M., Duran, A., Öztürk, E., et al. (2010). Childhood trauma and dissociation in schizophrenia. Psychopathology, 43,33-40. Sheeringa, M.S.,Zeanah, C.H., & Cohen, J.A. (2010).PTSD in children and adolescents.toward an empirically based algorithma. Depression &Anxiety,in press. Shevlin,M., Armour,C.,Murphy,J., Houston,J.E., &Adamson, G. (2010). Evidence for a psychotic posttraumatic stress disorder subtype based on the National Comorbidity Survey. Social Psychiatry and Epidemiology,in press Steiner, H., Carrion,V., Plattner,B.,& Koopman,C. (2003). Dissociative symptoms in posttraumatic stress disorder: diagnosis and treatment.child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2,231-249. Tamar-Gürol, D., Sar, V.,Karadag, F., Evren, C., & Karagoz, M. (2008). Childhood emotional abuse, dissociation and suicidality among patients with drug dependency in Turkey. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62 (5),540-547. Van der Hart, O.,Nijenhuis,E.R.S.,& Steele,K. (2005). Dissociation: an insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 18(5), 413 423. Van der Hart, O., Witztum, E., & Friedman, B. (1992). From hysterical psychosis to reactive dissociative psychosis. Journal of Traumatic Stress, 6, 43-64. Van der Kolk, B.A.(1996). The complexity of adaptation to trauma: self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In B.A. Van der Kolk, 23

A. McFarlane, L. Weisaeth (eds). Traumatic Stress. New York: Guilford Press, pp.182-213. Van der Kolk,B.A. (2005).Developmental trauma disorder.a new,rational diagnosis for children with complex trauma histories.psychiatric Annals, 35 (5),401-408. Van der Kolk, B.A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola,J. (2005). Disorders of extreme stress: the empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18(5),389 399. World Health Organization (1992). International classification of diseases, 10th Edition (ICD- 10). Geneva: World Health Organization. Zittel-Conklin, C.,& Westen, D.(2005). Borderline personality disorder in clinical practice. American Journal of Psychiatry, 162, 867-875. 24

Tablo 1 : DSM-5 de TSSB Tanı Ölçütleri Konusunda Önerilen DeğişikliklerHedef tanımlama Travmatik yaşantı (A Ölçütü) Intrüzyon belirtileri (B Ölçütü) Uyaranlardan kaçınma (C Ölçütü) Kognisyonlar ve duygudurumda negative değişiklikler (Yeni DSM-5 D Ölçütü) Uyarılganlık ve tepkisellikte değişme (DSM-5 E Ölçütü, DSM-IV D Ölçütü) Süre ve bozulma (DSM-5 F ve G Ölçütleri, DSM-IV E ve Değişikliğin amacı Travmatik olanın daha iyi ayırdedilmesi Depressif geviş getirmelerin travmatik anılardan ayırdedilmesi, kültürel duyarlığın artırılması, flaşbeklerin dissosiyatif niteliğinin vurgulanması Öznel tepkilerden kaçınma, davranışlar, ya da zamansal uyaranlar üzerine odaklanma DSM-IV C ölçütünü bölen yeni tanısal küme, faktör analizi bulguları temelinde, kültürel duyarlığı artırma Odak öfkeden (D4 te korundu) saldırgan davranışa kaydırıldı; kendini sakınmayan ve kendine zarar veren davranışa odaklanma Değişiklik yok Önerilen değişiklik Ölüm ya da ölüm tehdidi, ciddi yaralanma ya da tehdidi, ya da cinsel şiddet ya da tehdidi, tanımlanan dört yoldan biriyle DSM-IV A2 kaldırıldı. Yeniden yaşantılama yerine intrüzyon, yine 5 madde, düşünce yerine anı, stres verici rüyalar daha geniş tanımlandı, yineleme yerine dissosiyatif tepkiler Madde sayısı 7 den 5 e indirildi, bir çok madde yeni D ölçütüne aktarıldı, uyaranlar iç ve dış olarak gruplandırıldı Psikojen amnezinin daha özgül tanımlanması,bir geleceğinin kalmadığı hissinin daha geniş tanımlanması,travmatik olayla ilgili kendini suçlama vurgulandı; korku,çaresizlik ve dehşet ötesinde geniş çeşitlilikte negatif emosyonel durumlar vurgulandı, sisnir sistemi ve ruhsallık konusunda eklemeler Değişimler (sürekli uyarılma yerine) vurgulandı, yeni ölçüt (kendini sakınmayan ve kendine zarar veren davranış) eklendi (E2). Değişiklik yok 25

F Ölçütleri) Organik mental bozukluktan ayırdetme (DSM-5 yeni H Ölçütü) DSM de ayırdedici tanı için genel bir kural oluşturma Madde kullanımı ya da genel tıbbi durum etkisi dışlanmalı TABLO 2. DSM-IV-TR TSSB tanı ölçütleri özeti A. Travmanın Tanımı (aşağıdakilerden ikisi ) A1. Having experienced, witnessed, or was confronted with event(s) that involving ölüm ya da ciddi yaralanma ya da tehdidi, ya da kendinin ya da başkalarının fiziksel bütünlüğüne tehdit içeren olay(lar) yaşama, karşılaşma, ya da tanık olma A2. Yoğun korku,çaresizlik ya da dehşet tepkisi B. Yeniden Yaşantılama Belirtileri (bir ya da daha fazlası ): B1. İntruzif düşünceler B2. Stres verici kabuslar B3. Olay yineleniyormuş gibi davranma/hissetme (flaşbekler) B4. Travmatik anımsatıcılarla karşılaştığında psikolojik stres B5. Travmatik anımsatıcılarla karşılaştığında fizyolojik tepkisellik C. Kaçınma/Kayıtsızlık Belirtileri (üç ya da daha fazlası ): C1. Stres etkeni ile ilişkili düşünce,duygu ve konuşmalardan kaçınma C2. Stres etkeni ile ilişkili etkinlik,yer, ve kişilerden kaçınma C3. Travmatik olayın önemli yönlerini anımsayamama C4. Önemli etkinliklere ilgide azalma C5. Başkalarından uzaklaşma C6. Duygulanım yelpazesinde kısıtlılık C7. Bir geleceğinin kalmadığı duygusu D. Aşırı Uyarılma Belirtileri (iki ya da daha fazlası ): D1. Uyku sorunları D2. Çabuk kızma D3. Dikkat toplama ve sürdürme zorluğu D4. Aşırı uyarılmışlık D5. Aşırı irkilme tepkisi E. Bozukluğun en az 1 ay sürmesi Akut belirtilerin süresi 3 aydan kısa ise Kronik belirtilerin süresi 3 ay ve daha fazla ise Geç başlangıç travmatik olayla belirtilerin başlaması arasında en az 6 ay geçmiştir F. Anlamlı sıkıntı ya da işlevsel bozukluk 26

TABLO 3.Önerilen DSM-5 TSSB tanı ölçütleri özeti A. Aşağıdaki olay(lar)dan bir ya da fazlası: Ölüm ya da tehdidi, ciddi yaralanma ya da tehdidi, cinsel şiddet ya da tehdidi Aşağıdakilerden biri ya da fazlası yoluyla: A1. Olay(lar)ı bizzat yaşamak A2. Başkalarınınkine bizzat tanık olmak A3. Yakın akraba ya da arkadaşa olduğunu duymak ( ölüm ya da tehdidi şiddet ya da kaza ile) A4. Olay(lar)ın kötü ayrıntılarıyla tekrar tekrar ve aşırı derecede yüzleşmek (elektronik medya, televizyon, sinema,ya da resimlerle hariç, işle ilgili değilse). B. İntrüzyon Belirtileri (bir ya da fazlası ): B1. Stres verici anılar B2. Stres verici rüyalar B3. Dissosiyatif tepkiler B4. Anımsatıcılarla karşılaşınca psikolojik stres B5. Anımsatıcılarla karşılaşınca fizyolojik tepkisellik C. Kaçınma Belirtileri (bir ya da fazlası ): C1. Iç anımsatıcılar C2. Dış anımsatıcılar D.Kognisyon ve Duygudurumda Negatif Değişimler (üç ya da fazlası ): D1. Travmatik olayın önemli yönlerini anımsayamama D2. Negatif beklentiler D3. Kendini ya da başkasını suçlama D4. Negatif duyusal durum D5. Önemli etkinliklere ilgide azalma D6. Başkalarından uzaklaşma D7. Pozitif duyguları yaşantılayamama E. Uyarılma ve Tepkisellikte Değişimler (üç ya da fazlası ): E1. Çabuk kızma ya da saldırgan davranış E2. Sakınmasız ya da kendine zararlı davranış E3.Aşırı uyanıklık E4. Aşırı irkilme tepkisi E5. Dikkat toplama ve sürdürmede güçlük E6.Uyku bozukluğu F. Bozukluğun 1 aydan fazla sürmesi Geç başlangıçlı tanısal eşik olay(lar) dan en az 6 ay geçtikten sonra aşılmıştır. G. Anlamlı stres ya da işlevsel bozulma H. Madde ya da genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkisi olmamalı 27