Churg-Strauss Sendromu: ki Olgu

OLGU SUNUMU Churg-Strauss Sendromu: ki Olgu Fidan Y ld z Sever 1, Emel Ceylan 1, Can Sevinç 1, A. Hikmet Ç mr n 1, Atila Akkoçlu 1, Eyüp Sabri Uçan 1, Aydanur Karg 2 1 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar AD, zmir 2 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Patoloji AD, zmir ÖZET 75 yafl nda bir kad n ve 38 yafl nda bir erkek hasta, s ras yla 15 ve 6 y ld r ast m tan s ile izlenirken solunum semptomlar nda art fl olmas nedeniyle çekilen akci er grafilerinde patoloji saptanarak ileri incelemeleri yap ld. Her iki hastan n sinüzit öyküsü vard ve laboratuvar verileri periferik kanda eozinofili ve bronkoalveoler lavaj (BAL) s v s nda eozinofili varl n gösterdi. Hastalara Churg-Strauss sendromu tan s konuldu ve 1 y l süreyle giderek azalan dozlarda, 0.5 mg/kg/gün prednizolon tedavisi uyguland. Tedavilerinin 14. gününde yap lan klinik ve radyolojik kontrolde ikisinde de belirgin düzelme oldu u görüldü. Anahtar sözcükler: ast m, vaskülit, Churg-Strauss sendromu Toraks Dergisi, 2004;5(1):62-66 ABSTRACT Churg-Strauss Syndrome: Two Cases Further examination has been made in a 75-year-old woman and a 38-year-old man who had diagnosis of asthma 15 and 6 years respectively, as they had increase in respiratory symptoms and as there were pathology in their chest X- rays. Both patients had a history of sinusitis and eosinophilia in peripheral blood, their bronchioalveolar lavage (BAL) fluid also showed presence of eosinophilia. The patients were diagnosed as Churg-Strauss syndrome and 0.5 mg/kg/day prednisolon therapy was applied in decreasing doses for 1 year. During clinical and radiological controls at the 14 th days of their treatments significant healing was detected in both patients. Keywords: asthma, vasculitis, Churg-Strauss syndrome G R fi Yaz flma Adresi: Dr. Fidan Y ld z Sever Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD 35320 nciralt, zmir Tel : (0232) 278 67 80/(0232) 259 59 59 (0532) 561 47 77 Faks : (0232) 278 33 73 E- posta : fidansever@yahoo.com Churg-Strauss sendromu (CSS) ilk kez 1951 y l nda tan mlanan, etiyolojisi bilinmeyen, ast m, periferik kanda eozinofili, dokuda eozinofilik infiltrasyonlar ve vaskülitle karakterize bir sendromdur [1-2]. Amerikan Romatoloji Derne i nin 1990 y l nda belirledi i tan kriterleri; ast m, periferik kanda (>%10) eozinofili, mono ya da polinöropati, gezici ve geçici pulmoner infiltrasyonlar, paranazal sinüs anormalli i, doku biyopsisinde ekstravasküler eozinofili fleklindedir [1-2-3]. Bu kriterlerden 4 veya daha fazlas n n varl halinde tan %85 duyarl l a ve %99.7 özgüllü e ulaflmaktad r [1]. Benzer klinik tablo ile gelen iki hasta, yap lan tetkikler sonunda bu kriterlere dayanarak CSS tan s alm fl ve sunulmalar uygun bulunmufltur. OLGU 1 75 yafl nda ev han m olan kad n hasta, 15 y ld r ast m tan s ile izlenirken nefes darl nda art fl, h r lt, öksürük, balgam yak nmas nedeniyle klini imize yat r ld. Multinodüler guatr, koroner arter hastal, hipertansiyon, sinüzit ve tü- 62

Churg-Strauss Sendromu: ki Olgu Resim 1. 1. olgunun toraks BT sinde, sa da apikal plevral kal nlaflma, akci er parankiminde yer yer nodüler, yer yer yama tarz nda infiltrasyonlar görülüyor. Resim 2. 2. olgunun PA akci er grafisinde, her iki akci er üst ve orta zonlarda yayg n retikülonodüler infiltrasyonlar görülüyor. berküloz öyküsü vard. 6 y ld r kronik piyelonefrite ba l düflük klirens nedeniyle Nefroloji birimince izleniyordu. Sigara içme öyküsü yoktu. nhale steroid ve uzun etkili beta 2 agonist ve gere inde k sa etkili beta 2 agonist ilaç kullan - yordu. Sistem muayenesinde tiroid nodülü, a z-saçl deri-el ve ayak tabanlar nda veziküler deri lezyonlar görüldü. Solunum sistemi bak s nda ekspiryum zorlu ve uzundu, yayg n ronküsler al n yordu. Laboratuvar tetkiklerinde Hb: 10.9 mg/dl, Htc: %32, BK: 26.9x103 mm 3 /L, Eozinofil: %17.4 bulundu. Sedimantasyon: 125 mm/h, total IgE:>1120 IU/ml olarak saptand. Gaitada parazit tetkiki normal bulundu. Solunum fonksiyon testlerinde; FEV 1 : 0.76 L (beklenenin %37 si), FVC: 0.96 L (beklenenin %39 u), FEV 1 /FVC: %79 bulundu. Kan gaz analizinde ph: 7.43, PaCO 2 : 38 mmhg, PaO 2 : 49 mmhg, HCO 3 : 25.7 mmol/l, satürasyon %85 olarak bulundu. Hastan n Water s grafisinde bilateral maksiller sinüzit ile uyumlu bulgular saptand. Akci er grafisinde bilateral hiluslar dolgun; sa da apikal fibrotik de ifliklikler ve sa akci er parankiminde orta zonda periferik yerleflimli iki adet nodüler dansite art m gözlendi. Toraks bilgisayarl tomografisinde (BT), sa da apikal plevral kal nlaflma, akci er parankiminde yer yer nodüler, yer yer yama tarz nda infiltrasyonlar görüldü (Resim 1). Fiberoptik bronkoskopik incelemede endobronfliyal lezyon izlenmedi. BAL s v s nda; %36 PNL, %33 eozinofil, %22 makrofaj, %9 lenfosit saptand. Elindeki lezyondan yap lan insizyonel deri biyopsisi sonucu, yüzeyel deriden bafllay p tüm deri katmanlar n tutan lökosit infiltrasyonu ve perivasküler alanda belirgin fibrin eksüdasyonu içeren lezyonlar, lökositoklastik vaskülitle uyumlu olarak bildirildi. Hastan n y llard r var olan ast m tablosuna ek olarak; deride vaskülit, sinüzit, periferik kan ve BAL s v s nda eozinofili saptanmas nedeniyle CSS tan s konuldu. Hastaya 0.5 mg/kg/gün dozda prednizolon tedavisi bafllan p, giderek azalan dozda bir y l süre ile uygulanms planland. ki hafta sonra elde edilen akci er grafisinde nodüler lezyonlar n tamamen kayboldu u görüldü. Toraks BT bulgular n n kontrolünde de tama yak n düzelme oldu u saptand. OLGU 2 38 yafl nda floför olarak çal flan erkek olgu, nefes darl, öksürük, balgam, atefl, bafl a r s, bir ayda 5 kg kadar kilo kayb, burun ak nt s ve terleme yak nmalar ile poliklini imize baflvurdu. Öyküsünde 6 y ld r ast m, 3 y ld r sinüzit tan s vard. 2 y ld r inhale steroid ve bronkodilatör tedavi kullanmaktayd. Sigara içme öyküsü yoktu. Solunum sistemi muayenesinde ekspiryum uzun, bilateral ronküsler al - n yordu. Di er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde Hb: 13.6 mg/dl, Htc: %39.9, Bk: 15.4x103 mm3/ L, Eozinofil: %32.1 bulundu. Gaitada parazit tetkiki normal bulundu. Solunum fonksiyon testlerinde; FEV 1 : 2.28 L (beklenenin %60 ), FVC: 3.74 L (beklenenin %82 si), FEV 1 /FVC: %61, DLCO/VA: 2.20 (%36) L /dak/ mmhg bulundu. Water s grafisinde her iki maksiller sinüste mukozal kal nlaflma ve parsiyel aerasyon kayb, sol maksiller sinüste totale yak n aerasyon kayb izlendi. PA akci- er grafisinde, her iki akci er üst ve orta zonlarda yayg n retikülonodüler infiltrasyonlar gözlendi (Resim 2). Toraks BT de, her iki akci er üst loblarda belirgin olmak üzere periferik lokalizasyonlu retiküler tipte interstisyel kal nlaflmalar ve alveolo-interstisyel yo unluk art mlar izlendi (Resim 3). Fiberoptik bronkoskopik incelemede endobronfliyal lezyon saptanmad. BAL s v s n n ARB direkt incelemesi olumsuz- 63

Sever Y. F. ve ark. Resim 3. 2. olgunun toraks BT de, her iki akci er üst loblarda belirgin olmak üzere periferik lokalizasyonlu retiküler tipte interstisyel kal nlaflmalar ve alveolo-interstisyel yo unluk art mlar izleniyor. Resim 4. 2. olgunun tranbronfliyal parankim biopsisinde, alveol ve alveol duvarlar nda fokal genifllemeler ve bu alanlarda yayg n eozinofil infiltrasyonu görülüyor. du ve kültürde üreme olmad. BAL s v s nda %42 makrofaj, %45 eozinofil, %2 PNL ve %9 lenfosit oldu u görüldü. Hafif hiperemi d fl nda normal görünümde olan bronfl mukozas ndan al nan biyopsi örne inin histopatolojik incelemesinde; goblet hücre hiperplazisi gösteren respiratuar epitelle döfleli bronfl mukozas, eozinofilden zengin inflamatuar infiltratlar izlendi. Transbronfliyal parankim biyopsisinde (TBPB), alveol ve alveol duvarlar nda fokal genifllemeler ve bu alanlarda yayg n eozinofil infiltrasyonu görüldü (Resim 4). Olguda 6 y ll k ast m tablosuna ek olarak sinüzit, periferik kanda ve BAL s v s nda eozinofili, bronfl mukoza biyopsisi ve TBPB de eozinofilik infiltratlar olmas nedeni ile CSS olarak kabul edildi. Hastaya 1 y l süreyle, 0.5 mg/kg/gün dozda bafllan p, dozu giderek azalt lan prednizolon tedavisi planland. ki hafta sonra elde edilen kontrol akci er grafisi ve toraks BT de belirgin düzelme oldu u görüldü. Olgu halen tedavinin dördüncü ay nda olup, sorunsuz olarak izlenmektedir. TARTIfiMA CSS veya allerjik anjitis ve granülomatozis ilk olarak 1951 y l nda Churg ve Strauss taraf ndan tan mlanm flt r [1-2]. CSS insidans, toplum genelinde 2.4/milyon/y l, ast ml toplulukta 6-18/milyon/y l, zafirlukast ve montelukast alanlarda ise 60/milyon/y l olarak bildirilmifltir [4]. Allerji, atopi ve serumda IgE art fl olmas nedeniyle immün hipersensitivite ile iliflkili oldu u sorusunu gündeme getirmektedir [1]. Sistemik veya inhaler antijenlerle tekrarlayan stimülasyon, uygunsuz immünolojik reaksiyonlar bafllatarak vaskülite yol açabilir veya a rlaflt rabilir [3-5]. Klaritromisin tedavisinin CSS yi tetikleyebildi ini öne süren olgular bildirilmektedir [6]. Bizim her iki olgumuzda da bilinen ast m öyküleri mevcuttu. Ancak olgular m zda sistemik steroid ya da yüksek doz inhale steroidin azalt lmas gibi bir düzenleme olmam flt. Ayr ca lökotrien reseptör antagonisti veya klaritromisin tedavisi de söz konusu de ildi. CSS, histopatolojik olarak küçük ve orta boy vasküler yap lar tutan, dokuda eozinofilik infiltrasyonlar, ekstravasküler granülomlarla karakterize, akci erler baflta olmak üzere birçok organ etkileyen sistemik, nekrotizan bir vaskülittir [1-2]. Di er vaskülitlerde de benzer bulgular görülebildi- inden, klinik tablo desteklemedikçe bu bulgular CSS için özgül de ildir ve yukar da söz edilen bulgular n birlikte bulunma oran oldukça düflüktür. Lanham ve arkadafllar 37 hastal k bir seride doku biyopsisi ile nekrotizan vasküliti %70, dokuda eozinofilik infiltrasyonu %57, ekstravasküler granülomu %38, her üçünün birlikteli ini %13 olarak bildirmifllerdir [3]. lk olgumuzda deri biyopsisinde görülmüfl olan lökositoklastik vaskülit (hipersensitivite vasküliti) arteriol, venül ve kapillerlerde görülen immün arac l bir vaskülit tipidir. En s k deride görülmekle birlikte tüm vücutta yayg n olarak görülebilir. Tüm klinik bulgular, laboratuvar özellikleri ve vaskülit tablosu ile olgumuz CSS olarak kabul edildi [7]. Klinik olarak her yaflta görülebilmesine ra men, 38-50 yafllar ndaki erkeklerde biraz daha s k görülmektedir [1]. Hastal k kendini 3 evrede gösterir: Prodromal evre; genellikle 21 yafl ndan sonra görülür. Atopik hastal klar, allerjik rinit, ilaç duyarl l, sinüzit ve ast mla karakterizedir 64

Churg-Strauss Sendromu: ki Olgu ve yaklafl k 8-10 y l sürer. Eozinofilik evre; periferik kanda eozinofili ve akci er, gastrointestinal sistem (G S) ve deri gibi birçok organ n etkilendi i eozinofilik infiltrasyonlar n görüldü ü evredir. Bu evre de vaskülitik evreden y llar önce görülebilir. Vaskülitik evre ise yaflam n ilk 30-40 y l nda ortaya ç kan; atefl, kilo kayb, halsizlik gibi sistemik semptomlar n görüldü ü ve organ tutulumlar n n (deri, sinir sistemi, kalp, böbrek, eklem) oldu u evredir. Çok az olguda bu evreler eflzamanl görülebilir. Solunum sistemi semptomlar n n ço u prodromal ve eozinofilik evrede görülür [1-3]. Olgular n hemen hepsinde ast m, %75-85 olguda da allerjik rinit, sinüzit ve nazal polipozis görülmektedir. Kardiyovasküler sistem tutulumuna ba l perikardit (%32), kalp yetmezli i (%47) ve miyokard infarktüsü görülebilir. Kalp tutulumu en önemli mortalite nedenidir. Sinir sistemi tutulumu kendini %75 olguda mononöritis multipleks fleklinde gösterir. Serebral hemoraji ve infarktüs geliflebilir. Olgular n %50 sinde böbrek tutulumu görülebilir. Hastalar n %29 unda renal infarktlara ba l hipertansiyon geliflebilir. G S tutulumu kar n a r s, ishal, kanama, kolesistit, karaci- er fonksiyon testlerinde yükselme ile kendini gösterebilir. G S tutulumu, CSS li hastalarda kalp, sinir sistemi ve böbrek tutulumundan sonra dördüncü mortalite nedenidir [1]. Hastalar n %70 inde deri tutulumu görülebilir; palpabl purpura, makülopapüler eritematöz rafllar, hemorajik ve peteflial lezyonlar, subkutanöz nodüllerle kendini gösterebilir. Miyalji, gezici poliartrit, temporal arterit gibi daha nadir klinik tablolar tan mlanm flt r [1-8]. ki olgumuzda da sinüzit öyküsü vard. lk olgumuzda 15 y ll k ast m öyküsünün son 7 y l nda periferik kanda eozinofilisi ortaya ç km fl, ancak son y l nda deri bulgular ile birlikte takip eden aylarda akci er grafisi bulgular ve BAL da doku eozinofilisi ile iliflkili infiltrasyonlar görülmüfltür. Bu olguda eozinofilik evre ile vaskülitik evrenin ayn zamanda geliflti ini düflünmekteyiz. Ancak CSS tan s konulduktan sonra geriye dönük olarak hasta tekrar de erlendirildi inde 6 y l önce konulan kronik piyelonefrite ba l düflük klirens tan s ve hipertansiyon öyküsünün vaskülitin renal tutulumu ile ilgili olabilece i düflünülebilir. E er böyle ise eozinofilik ve vaskülitik evrenin son 6 y la dayand yorumu yap labilir. Renal tutulum önemli bir mortalite sebebi olmas - na ra men bizim olgumuzda bu sürecin geliflmemesi; sürekli ast m ata nedeniyle hastaneye yat r lma, tekrarlayan sistemik ve yüksek doz inhale steroid al m na ba lanabilir. kinci olgumuzda ise 6 y ll k ast m öyküsünü takiben vaskülitik evreye girmeden eozinofilik evrede CSS tan s ald n düflünüyoruz. CSS de özgün bir tan sal test olmamas na karfl n en önemli laboratuvar bulgusu (%20-90 s kl kla) periferik kanda eozinofili görülmesidir. Hastalar n ço unda normokrom normositer anemi, sedimantasyon yüksekli i, lökositoz, serum IgE düzeyinde art fl (500-1000 U/ml), dolaflan immün kompleksler, hipergamaglobülinemi, romatoid faktör art fl (%50) görülebilir. Olgular n %50-70 inde p-anca (perinükleer antinötrofilik sitoplazmik antikor) pozitif bulunmufltur [1]. Bizim olgular m zda periferik kanda eozinofili mevcutken, birinci olguda ayr ca anemi ve sedimantasyon yüksekli i saptand. Serum IgE yüksekli i bu olgunun vaskülitik evrede oldu unu gösteren bir di er bulgudur. Her iki olguda da BAL s v lar nda belirgin eozinofili, ikinci olguda ise bronfl biyopsisi ve TBPB ile dokuda eozinofilik infiltrasyon gösterilmifltir. Direkt akci er grafisinde gezici ve geçici yama tarz infiltrasyonlar, hiler lenfadenopati, diffüz interstisyel ya da milier opasiteler, pulmoner hemoraji, kavitasyon göstermeyen bilateral nodüler opasiteler ve plevral efüzyon görülebilir Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl toraks tomografisinde ise periferik pulmoner arterlerde geniflleme, pulmoner damarlar n düzensiz konfigürasyonu, peribronfliyal ve septal kal nlaflmalar, yama tarz infiltrasyonlar, parankimal konsolidasyon ya da buzlu cam manzaras görülebilir [9-10]. lk olgumuzda akci er grafisinde bilateral hiluslarda dolgunluk ve multipl nodüler infiltrasyonlar görülürken, ikinci olgumuzda bilateral üst zonlarda retiküler infiltrasyonlar izlendi. CSS de solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif bozukluk gözlenir [1]. Her iki olgumuzda da obstrüktif tipte solunum fonksiyon bozuklu u saptanm flt r. Tedavide en s k olarak kortikosteroidler kullan lmakla birlikte yeterli sonuç al namad ya da kortikosteroide ba l ciddi yan etkilerin ortaya ç kt durumlarda siklofosfamid, metotreksat, azatioprin gibi sitostatik ajanlar kullan - labilir [11]. Kortikosteroidler 6-12 hafta süreyle 0.5-1.5 mg/kg/gün dozda uygulan r, ilac n azalan dozlarda 1 y la tamamlanmas önerilmektedir. Kardiyak, renal ve sinir sistem tutulumlar nda daha yüksek doz gerekebilir. Kortikosteroid tedavinin bafllanmas ile yaklafl k 2 hafta içinde klinik, radyolojik bulgularla laboratuvar bulgular nda çarp c bir de ifliklik görülebilir [1-4]. Biz de her iki olgumuza 0.5 mg/kg/gün dozda prednizolon tedavisi bafllad k ve iki olgumuzda da tedavinin ikinci haftas n n sonunda yap lan kontrollerinde klinik, radyolojik bulgularla laboratuvar bulgular nda çarp c düzelme oldu u saptand. Sonuç olarak, ast m tan s yla izlenen hastalar n bir k sm n n olas l kla prodrom dönemdeki CSS li hastalar olmas nedeniyle, tan dan sonra hastalar n y ll k akci er grafisi ve hemogram kontrolü ile yak ndan izlemi gereklidir. Böyle bir izlem stratejisi, CSS hastalar n n vaskülitik evreye geçmeden erken tan s ile sonuçlanacak ve prognoza olumlu katk sa layacakt r. 65

Sever Y. F. ve ark. KAYNAKLAR 1. Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. In: Fishman AP. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw-Hill Company, New York 1998;1133-1150. 2. Goetz EJ, Luce JM. Eosinophilic lung diseases. In: Murray JF, Nadel JA; eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3td ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000:1757-1773. 3. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, et al. Churg-Strauss Syndrome: Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine 1999;78:26-37. 4. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D. et al. Churg-Strauss Syndrome in patients receiving Montelukast as treatment for asthma. Chest 2000;117:708-713. 5. Lanham JE, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: A clinical approach to the Churg-Strauss Syndrome. Medicine 1984;63:65-81. 6. Çilda O, Polatl M, Karada F, Çulhac N ve ark. Churg-Strauss Sendromu: Klaritromisin Tetikleyici Faktör mü? Toraks Dergisi 2000;1:56-60. 7. Kumar Cotran Robbins. Sistemik hastal klar. In: Çevikbafl U, ed. Temel Patoloji. stanbul: Nobel T p Kitabevi, 1992:275-304. 8. Schwartz RA, Churg J. Churg-Strauss Syndrome. Br. J Dermatol 1992;127:199. 9. Buschman, DL, Waldron, JA Jr, King, TE Jr. Churg-Strauss pulmonary vasculitis. High resolution CT scanning and pathologic findings. Am Rew Respir Dis 1990;142:458. 10. Worthy SA, Müller NL, Hansell DM, Flower CDR. Churg Strauss Syndrome: The spectrum of pulmonary CT finding in 17 patients. AJR 1988;170:297-300. 11. Mac Fayden R, Tron V, Keshmiri M, Road JD. Allergic angiitis of Churg and Strauss Syndrome-Response to pulse methylprednisolone. Chest 1987;91:629-631. 66