BÖLÜM 8 Çocukluk Ça da Diyabet Semra ERDOĞAN Çocukluk çağı diyabeti, geetik yatkılıkla, otoimmü mekaizmalarla ve çevresel faktörlerle (viral efeksiyolar, stres gibi) ilişkilidir. Sıklıkla puberte döemide (geellikle kızlarda 10-12, erkeklerde 12-14 yaşlarıda) ortaya çıkar. Hastalığı immüolojik belirleyicileri taı komada ve isülie bağımlılık gelişmede öce saptaabilmektedir. Tip 1 Diyabetli çocuklarda İsüli salgılaya hücreler (pakreas adacık beta hücreleri) yavaş yavaş harabiyete uğrar. İsülii karbohidrat protei ve yağ metabolizmasıdaki rolü sıırlaır. Geçirile viral efeksiyo yada başka bir toksik etki ile immü sistemde beta hücrelerie karşı atikor yaıtı gelişir. Semptomları ai başlar. Açlık hissi susama, kilo kaybı, halsizlik, yorguluk, davraış değişiklikleri, huysuzluk, poliüri (fazla miktarda idrar yapma) ve sıkılıkla yatağı ıslatma gibi. belirtiler görülür Eğer hastalık erke döemde taılamazsa diyabet ketoasidozu (DKA- yağ katabolizması) soucu iştahsızlık, bulatı ve kusma, karı ağrısı (keto pozitiftir), ağızda ekşi elma kokusu, deri soluk alma ve verme (Kussmaul soluum), hava açlığı (metabolik asidozu kompase etmek içi), ve tadavi edilmezse koma, ölüm görülür. Puberte, adolesa ve geç erişkilerde diyabeti 10-20. yıllarıda diyabetik retiopati ve erke efropati gelişebilir. Küçük damar bozuklukları retiada değişiklikler yapar. Büyük damarlardaki değişiklikler ise Öemli Noktalar A.Diyabetli çocuklar bak m da amaç diyabeti kroik gidiflii yöetmek ve komplikasyolar ölemektir. B.Diyabetli çocuk yaflam boyu isüli al r. Çocu a ve aileye isüli yöetimii ö retmek hemflirei e öemli sorumlulu udur. C.Diyabetli çocu u yaflam biçimi, gülük yemek pla, isüli dozu ayarlamalar, aktivite düzeyi ve di er sa l k durumlar ile uyum sa lamak üzerie temelleir. D.Hemflireler diyabetli çocuk ve ailesie sadece diyabetle bafletmeyi ö retmekle kalmaz ay zamada rol modeli olur. E.Diyabetli çocuk ve ailesii t bbi oldu u kadar sosyal ve ekoomik deste e gereksiimi vard r.
kalp soruları içi risk oluşturur. Diyabetli adolesalarda sigara kullama tiroid hastalıkları riskii arttırır. Amaç Hemşirelere çocukluk çağı diyabetii yöetimi kousuda temel bilgi ve alayış kazadırarak, çocuk ve aileyi hastalık ile uyumlu yaşam biçimi değişiklikleri içi güçledirmek. Hedefler Diyabetli çocuğa baka hemşireler; A. Diyabet ketoasidozu ve ve hipoglisemii acil tedavisii ve izlem kriterlerii taımlayabilmeli, Diyabetli çocuklar hekim, diyabet hemfliresi, diyetisye ve psikologda olufla Diyabet Bak m Ekibi i buludu u sa l k kurumlar taraf da tedavi edilir ve izleir. B. İsüli ejeksiyo yötemii ve özelliklerii açıklayabilmeli,diyabetli çocukta ve e az bir aile üyeside bu yöde geri bildirim alabilmeli, C. Egzersizi ka şekeri üzerie etkisii taımlayabilmeli, diyabetli çocuğa ve ailesie bu etkileşime uya yaşam biçimi değişikliklerii öerebilmeli, D. Hipoglisemi belirti ve bulgularıı, hipoglisemiyi öleye uygulamaları taımlayabilmeli, diyabetli çocuğa ve ailesie öğretebilmeli, E. Metabolik kotrol kriterlerii bilmeli, istee ka şekeri değerie yöelik isüli doz ayarlamalarıı taımlayabilmeli ve izleyebilmeli, F. Çocuğu büyüme ve gelişmesii sürdüre, istee ka şekeri düzeyi ile uyumlu besleme plaı içi temel öeriler yapabilmeli, G. Diyabetli çocuk ve ailesie, aksiyeteyi azalta, yei sorumluluklar üstleebilecekleri güvei ve cesareti verebilmelidir. Tablo 8.1. Tip1 ve Tip 2 Diyabet Arasıdaki Temel Farklılıklar Tip 1 Diyabet Tip 2 Diyabet Başlagıç Yaşı 5-7 yaş veya puberte 40-65 yaş Başlagıç Biçimi Ai Yavaş Vücut Tartısı Belirgi kilo kaybı Geellikle obez (şişma) Tedavi Oral atidiyabetikler etkili değildir. Oral atidiyabetikler Mutlaka isülı tedavisi gerekir. yada isüli Diyet ılımlı olarak sıırladırılır Diyet yaşam biçimie Diyet besiler kullaılmaz göre ayarlaır, kilo kaybı öemlidir İyileşme Taıyı izleye 1-12 ayda tedaviye Gösterilememiştir yaıt verir Kayak: Pilliteri A. Child Health Nursig Care of the Child ad Family, Lippicott Co.,Philadelphia, New York, 1999, s.840. 82 SEMRA ERDOĞAN
Çocukluk Ça da Diyabet Yöetimi ve Hemflirelik Giriflimleri Diyabeti yöetilmeside çocuk ve ailei güçledirilmesi esastır. Hemşirelik taı ve girişimleri aşağıda belirtile kapsamda uygulaır ve değerledirilir. süli Yöetimi ve Ketoasidozda Bak m sülii ilk düzelemesi Çocukluk ça diyabetide hemflirelik giriflimleri: Çocuklara Tip 1 Diyabet taısı yei koduğu zama ya klasik hiperglisemi bulguları yada hızlı gelişe ketoasidoz (DKA) bulguları gösterirler. Her iki durum da şiddetli isüli yetersizliği soucu gelişir. Tedavi plaı içide metabolik degesizliğe, belirti ve bulguları şiddetie göre isüli vardır (Tablo 8.2). süli Yöetimi ve Ketoasidozda (DKA) Bak m Metabolik kotrol (Kedi kedii izleme) e itimi Hipoglisemi yöetimi Egzersiz ve e itimi Besleme pla e itimi Aksiyete ile bafletme deste i Tablo 8.2. Ketozis ve Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Tedavisi Kuralları Orta Düzeyde Ketozis İsüli Sıvı DKA* Sıvı Sodyum (Na + ) Potasyum (K + ) İsüli Bikarboat (HCO 3 - ) Hiperglisemi ve ketozis devam ettiği sürece sabah ve iki saatte bir yapıla isüli dozu %20 arttırılır. Ağızda sıvı alımı arttırılır (idrar yolu ile kaybettiği sıvı miktarıı karşılaması ve ketou azalmasıa yardım etmesi içi) 10-20 ml/kg/saat hesabı ile %0.9 serum fizyolojik bolus olarak uygulaır (damar içi volümü arttırması içi).36-48 saat idame dozu (%0.9 SF ve isteile %5 Dextroz karışımları) ile devam edilir. 10 meq/kg defisit tedavisi ile verilir (Serum Fizyolojik içide) Hasta idrara çıktıkta sora, plazma K + düzeyie göre rehidrasyo sıvısıa 30 meq/l yada daha fazla olacak şekilde ekleir. 0.1Ü/kg/saat kristalize isüli %0.9 serum fizyolojik içide verilir. İV sıvıdaki glikoz miktarı ve isüli ifüzyo hızı ka şekerii saate 50-100 mg/dl azaltacak şekilde değiştirilir (Ka şekeri 100-150 mg/dl de daha aşağı düşürülmez). Ka ph sı 6.9 veya daha düşük ise ve hasta yetersiz soluum belirtileri gösteriyorsa HCO 3 - ifüzyo sıvısıa ekleir. * DKA; Ka glikoz düzeyi 200mg/dl de fazla, ketoemi ve ketoüri pozitif, arter ka serumu ph sı 7.3 de düşük,. bikarboat düzeyi 15 meq/l i altıda olması ile ortaya çıkar. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 83
DKA tedaviside isüli ifüzyoua ilk bir saatlik rehidrasyo tedaviside sora baflla r süli vucut a rl her kg içi 1 üite damar yoluyla verilir. Daha soraki döemlerde (1-2 saatte, 6-8 saatte ve 12-18 saatler aras da) isüli dozu ketoüri, glisemi ve asidoz durumua göre de iflir. süli baz hastalara ifüzyo seti ile devaml verilebilir. süli ifüzyou s ras da saatte bir ka flekeri ve plazma ketou izleir. Asidozlu diyabetli çocuklara bu aflamada glikoz verilmesi de çok öemlidir. Çükü DKA lu çocuklarda isüli tedavisi bafllam flt r, hücreler h zl bir flekilde glikozu kullamaktad r. E er yeterli glikoz sa laamazsa hücreler buu ya ve proteilerde sa lamak zoruda kal r. Bu durumda asidoz azalmaz, artar. Bu edele itraveöz Riger Laktat solüsyou ile küçük miktarlarda (%2.5) glikoz damar yolu ile verilmeye baflla r. Riger Laktat solüsyou dehidrasyou durdurur ve damar yolu ile verile isülii kulla lmas sa lar. Ka glikoz düzeyi 200 mg/dl alt a düfler düflmez ifüzyo s v s daki glikoz miktar %5 e artt r l r. Çocu u ka flekerii düzelemesi ve asidozuu azalmas hastaeye al d kta soraki ilk 12 saat içide sa la r. Acil isuli replasma içi k sa etkili isüli verilir. Setetik ve aolog isüli çeflidi (Lispro) çok k sa süreli etkisi edeiyle kulla labilir. Dehidrasyo büyük miktarlarda damar içi s v verilerek tedavi edilir. 24 saat sora çocuk düzee girmeye bafllar. A zda beslemeye bafllayabilir. Kritik seyrede ilk 24 saatte soraki gülerde çocu u tedavi yöetimi ka glikoz kotrolleri üzerie odakla r. Hekim istemie göre lk bir iki gü içide yal z k sa etkili isüli (güde üç, dört kez), daha soraki gülerde k sa ve orta etkili isüli kar fl m (kahvalt da öce ve akflam yemekte öce) kulla labilir. fiekil 8.1. Diyabet ketoasidozu da temel tedavi giriflimleri 84 SEMRA ERDOĞAN
Ailei DKA Kousuda Bilgiledirilmesi Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtilerii ayırmak geellikle güçtür. Hiperglisemi, hipoglisemide de görüle kusma, karı ağrısı ve davraış değişiklikleri ile seyredebilir ve ketoasidoz ile solaabilir. Durum glikoz ölçümü ile taımlaır. Hipoglisemide ka şekeri düzeyi düşük olarak ölçülür. Ketoasidozda ise isüli yetersizdir, kada ve idrarda şeker yüksektir. Ketoasidozda çocuğu soluumu derileşir ve hızlaır (kussmaul soluum). Nefeside keto cisimleride dolayı ekşi elma kokusu vardır. Nabız hızlı olabilir. Dehidratasyo belirtileri görülebilir (deri ve mukozada kuruluk, gözlerde çöküklük gibi). Bu diyabetli bir çocuğa ilk taı koduğu tablodur. Böyle bir tablo ile, diyabetli bir çocukta gelişe gastroeterit durumuda da karşılaşılabilir. Çocuk öğülerii alamamış ya da aile isüli yapmayı öemsememiş olabilir. Oysa ateş ile birlikte arta metabolik durum çocukta daha fazla isüli ve glikoz gereksiimii doğurur. Uzu Döem süli Tedavisi ve E itimi İsüli 1920 yılıda bulumada öce, çocukları çok azı acak erişki döeme kadar yaşayabiliyordu. Bu buluşta sora bile çocukları çoğu isüli yöetimie iyi yaıt vermedi. Çükü uzu süre vucutta olumsuz yaıtlara ede ola, tedavii etkiliğii azalta domuz ve sığırda yapıla isüliler kullaıldı. Bu gü rekombiat DNA tekiği ile isa isüliie bezeye ve vucudu reaksiyo problemlerii büyük ölçüde azalta isüliler kullaılmaktadır Daha da öteside saflaştırılmış isa isülii kullaılmaktadır (Lispro). Çok hızlı emile, yapılır yapılmaz yemek yeme fırsatı vere ve 12 yaşı üzerideki çocuklarda kullaıla bu isüli çeşidi, yapıldıkta 10-15 dakika sora emilir. 40-60 dakikada e yüksek etkisii gösterir ve 4 saatte etkisi biter. allerjik reaksiyoları azaltılması içi kullaılmaktadır. İsüliler etki sürelerie göre; Çok Kısa Etkili (Lispro), Kısa Etkili (Regüler), Orta Etkili, Uzu Etkili ve Hazır Karışım İsüliler olarak sııfladırılır. (Bkz. Bölüm 5) Çocuklarda isüli çoğu kez güde e fazla kilogram başıa 0.7-1.5 Ü olmak Aile hiperglisemii ede kayaklad, ka flekerii ölçmeyi ve de erledirmeyi bilmiyorsa hipoglisemi zaederek çocu a fleker verebilir. Hiperglisemide idrar miktar ve s kl fazlad r (diyabeti ilk belirtileri) ve parmakta al a kada fleker düzeyi çok yüksektir. Tüm diyabetli çocuklara her koflulda yeterli isüli sa lamal d r. Çocuklar de iflik isüli programlar ile tedavi olurlar. süli her çocuk içi farkl reçete edilebilir. Gülük isüli dozu geel olarak diyabet döemlerie göre (remisyo, total diyabet döemi) ve puberte evresie göre de iflir ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 85
üzere (Tablo 8.3), geellikle güde iki kez (kahvaltıda ve akşam yemeğide öce) kısa etkili ve orta etkili isüli karışımı şeklide yapılır. Bu doz geellikle ayı ejektöre çekile 1/3 oraıda kısa etkili ve 2/3 oraıda orta etkili isülii karışımı ile elde edilir. Sabah dozu gülük dozu üçte ikisii, akşam dozu ise gülük dozu üçte birii oluşturur. Bazı çocukları isüli tedavi programı güde üç ejeksiyou içerir. Biricisi kahvaltıda öce (kısa ve orta etkili isüli karışımı), ikicisi akşam yemeğide öce (kısa etkili isüli), üçücüsü yatmada öce (orta etkili isüli) yapılır. Bazı çocukları tedavi plaı ise güde dört doz olmak üzere (her öğüde öce/sabah, öğle ve akşam kısa etkili isüli ve yatmada öce orta etkili isüli) plalaır. Güde e az isüli ejeksiyou avataj gibi görülüyorsa da, çok kez yapıla isüli tedavisi (yoğu isüli tedavisi) daha esek bir yaşam biçimie fırsat sağlar. Ka şekerie, besleme ve aktivite durumlarıa göre isüli dozlarıı ayarlaabilmesi edeiyle daha avatajlıdır. Daha fizyolojiktir. Buula birlikte küçük çocuklar çok sayıdaki ejeksiyoa direç gösterme eğilimidedirler. Ayrıca okul çağıdaki çocuklara öğle isüli yapılması zordur. Ailei her isüli dozuu ayarlayabilmesi içi 4 kez ka şekeri ölçümü yapabilecek bilgi, beceri ve ekoomik gücü olmalıdır Çocuk ve Ailelere süli Doz Ayarlamalar Kousuda Öeriler Geçmişte belirli bir isüli dozu reçete edilirdi ve aileler bu dozu değiştirmede uygulardı. Güümüzde çocuk ve ailesi isüli uygulama protokolü doğrultusuda farklı doz ayarlamaları yapacak şekilde eğitilmektedirler. Bir defada 1-2 üitede fazla değişiklik yapılmaz. Güde iki doz karışım isüli kullaılıyorsa, doz değişikliği yapmada öce e az 3-5 gü bekleir. Geel olarak; Ka şekeri sabah kahvaltıda sora yükseliyorsa, kahvaltı öcesi yapıla kısa etkili isüli dozu arttırılır. K sa etkili isüli yap ld kta 3-4 saat sora e yüksek etkiye ulafl r. Bu, kahvalt da öce isüli ala çocu u sabah 10-12 saatleri aras da ka flekerii düflece ie (hipoglisemi) iflaret eder. Orta etkili isülii e yüksek etkisi 8-14 saatleri aras dad r. Bu, ö lede sora-akflam yeme i öcesi hipoglisemi yöüde dikkat edilecek zamaa iflaret eder. Tip 1 Diyabet tedaviside isüli dozu çocu u aktivite düzeyie, tüketile yiyecek miktar a ve ejeksiyo zama a ba l d r. 86 SEMRA ERDOĞAN
Ka şekeri akşam yemeğide öce yüksek ise, sabah yapıla orta etkili isüli dozu arttırılır. Ka şekeri akşam yemeğide sora yüksek ise, akşam yemekte öce yapıla kısa etkili isüli dozu arttırılır. Ka şekeri sabah yüksek ise, akşam veya gece yapıla orta etkili isüli dozu arttırılır. Diyabetli çocuklara tedavilerii kedi kedilerie ayarlayabilme becerisi kazad r lmal d r. Yatarke ka şekeri düzeyi 110mgl/dl - de daha düşük ise gece hipoglisemi riskii arttırır. Bu edele geceye daha yüksek ka şekeri düzeyi ile girmek güvelidir. Gece isüli dozu, ka şekeri saat 02-03 te 120 mg/dl olacak şekilde ayarlaır. Gece yapıla orta etkili isüli mümkü olduğu kadar geç yapılır. Gece saat 22.00 isüli yapmak içi uygudur. Kahvaltı öcesi isüli dozu gü içideki e yüksek dozdur. Çükü kahvaltı diğer öğülere göre daha fazla karbohidrat içerir. Yemekte soraki birkaç saat içide spor yapılacaksa, her zamakide biraz daha fazla yemeli veya isüli 1-2 üite az yapılmalıdır. İsüli ejeksiyou ile öğü zamaı arasıda geçe süre çok öemlidir. Eğer çocuğu öğüde öceki ka şekeri yüksekse bu süre uzatılarak hiperglisemii ölemesie yardımcı oluur. Ayı şekilde ka şekeri öğüde öceki testte düşük ise bu süre kısa tutularak hipoglisemi öleir. Diyabetli çocuk eğer fazla miktarda besi alacağı özel bir yemek davetie gidecekse, öğüde öceki kısa etkili isüli dozu arttırılabilir. süli Ejeksiyo Teki i E itimi Tip 1 diyabetli çocuklar yaşamları boyuca isüli alırlar. Hemşirei e öemli rolü çocuk ve ailesie uygulama araçlarıa göre ejeksiyou asıl yapılacağıı öğretmektir. (Bkz. Bölüm 5) Yaklafl k 9 yafllar da çocuklara isüli İsüli karışımı ayı ejektöre çekilecekse, öce kısa etkili isüli daha sora orta yöetimi ö retilmifl olmal d r. 9 yafl veya uzu etkili isüli çekilir. alt daki çocuklar İsüli acil durumlar dışıda geellikle ejektörü kullamay, cilt altıa (subküta) ejekte edilir. Ejeksiyo bölgeleri cilt ve cilt altı doku hasarıı steril teki i öemii ve gerekli ölemek içi düzeli olarak değiştirilir. Çocuklara, isüli uygulama bölgelerii gü- dozu öemii alg lamayabilir. lük aktivitelerie göre değiştirecekleri Değiştirme plaı yapılır. Çocuklarda e yaygı kullaıla bölge (1) üst kol,(2) Bacak uyluk bölgesi, (3) kalça ve (4) ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 87
K sa etkili isüli fliflesie kaza ile orta/uzu etkili isüli kar fl rsa, isüli k sa sürede göstermesi beklee etkiyi göstermez. Özellikle acil durumlarda k sa etkili isülii göstermesi istee etkisi korumal d r. fiekil 8.2. süli ejeksiyo uygulamas. Kayak: Pilliteri A. Child Health Nursig Care of the Child ad Family, Lippicott Co.,Philadelphia, New York, 1999, s.844. karıdır. İsüli e hızlı karı bölgeside, sora sırasıyla,kol, bacak ve kalça bölgeside emilir. Ejeksiyou yapıldığı kas hareket ettirilirse emilim artar. Bu edele ejeksiyoda sora hareket etmeyecek bir kas grubuu seçilmesi tercih edilir. Ejeksiyo alaları olarak geellikle her iki kolu deltoid kası ve her iki bacağı uyluk ö yüzleri tercih edilir. Karı kası (Abdomial kas) yetişki ejeksiyo alaı olarak daha sık kullaılır. Bir çok çocuk karıda ejeksiyo içi uygu kas yapısıa sahip değildir. Eğer çocuk bir ejeksiyoda sora yürüyüş yapacaksa uyluk kasıı seçmemelidir yada kollarıı kullaarak egzersiz yapacaksa ejeksiyo kolda yapılmamalıdır. Diyabetli çocukla çalışa hemşire her çocuk içi isüli ejeksiyo bölgesii değiştirme plaı yapmalıdır. Ejeksiyo bölgeleri değiştirilmez ise cilt altıda lipodistrofi oluşabilir. Setetik isa isülii ile bu soru pek görülmez. Çocuk ejeksiyouu devamlı ayı bölgeye yaparsa edbe dokusu oluşur. Nedbe dokusua ejeksiyo yaparke ağrı hissetmez. Bu tehlikeli bir uygulamadır. Çükü bu bölgede yapıla isülii emilmesi uzu zama alır. Her dozu bir kısmı dokuda tutulur. Bu durumda çocuk glikoz metabolizması içi gereksiimi Ejeksiyo bölgeleri ve hasta ejeksiyo becerisi s k s k kotrol edilmelidir. Kar kas h zl emilim edeiyle k sa etkili isüli ejeksiyou içi tercih edilir. Uyluk ve gluteal kas yavafl emilim edeiyle orta etkili isüli ejeksiyou içi tercih edilir. Çocuklar kedi kedilerie ejeksiyo yapmay ö remeleri kousuda zorlamaz. Ejeksiyo uygulamas ço u zama iki aflamada ö retilir. 1. lac haz rlamas 2. lac uygulamas. süli kar flt r larak haz rla yor ise basamak say s artar. 88 SEMRA ERDOĞAN
ola dozda fazla isuli yapar. Bu kez de fazlalaştırdığı dozu edbe oluşmamış başka bir bölgeye yapıca doz fazla gelir ve hipoglisemiye ede olabilir. Çocuk isüli ejektörü kullaıyorsa, kas içi ejeksiyo tekiği gibi cildi toplayarak ve 90 lik açı ile yapılır. Çükü iğe küçüktür ve isülii cilt altı dokusuda kalması içi uygudur. Ayrıca bu tekiği çocuklar daha kolay öğreir. 90 lik açı ile ejeksiyo yapmak, 45 lik açı ile yapmakta daha az zama alır. İsüli kalemleri çocuklar içi kolay ve erke döemde bağımsız olarak kullaabilmelerie olaak sağlar. Motor becerileri geliştikçe isüli ejeksiyo yötemlerii uygulayabilirler. (Bkz. Bölüm 5) Çocuklar ilerleye gülerde isüli yöetimii red edebilir, yada bazı duygusal durumlarda olar adıa birii ejeksiyo yapması gerekebilir. Aileler içi çocuklarıa ağrılı bir işlem yapmak zor gelebilir acak ejeksiyo yötemii öğremeleri kaçıılmazdır. Tablo 8.3. Remisyo Sorası Gülük İsüli Gereksiimleri Puberte öcesi Puberte döemi Erkeklerde: Kızlarda: Puberte sorası: Erkeklerde: Kızlarda: 0.7-1.0 Ü/kg/gü 1.1-1.4 Ü/kg/gü baze daha fazla 1.0-1.3 Ü/kg/gü 1 Ü/kg/gü 1 Ü/kg/gü (ilk mestrüasyoda sora) Kayak: Hatu,Ş: Çocukluk çağı diyabeti, Her Yöüyle Diabetes Mellitus Ed. M.Yeigü, Y.Altutaş. Nobel Tıp Kitabevi İstabul, 2001, s.190. Kulla la isüli fliflesi oda s s da (22 o C-24 o C) bir ay kalabilir. Bu koflulda saklaa isüli subkuta atrofi problemii azalt r ve e yüksek etkiyi sa lar. Aile kulla lmaya yedek bir isüli fliflesii buzdolab da (4 o C-8 o C) buludurmal d r Çocuklar baflkalar ejeksiyo yapmas fikride çok, kedi kedilerie ejeksiyo yapmay tercih ederler. Acak ö reseler bile mutlaka ailede birii de ejeksiyo yapmay bilmesi gerekir. Aileler; Ka flekerii as l düzelediklerii, glukometre ve çubuklar as l kullad klar, aleti kullama rehberide iflaret edile kurallar gösterebilmelidir, Subküta ejeksiyou as l yapt klar gösterebilmelidir, Ejeksiyo bölgelerii as l de ifltirdiklerii gösterebilmelidir. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 89
Aile E itim Rehberi (1) İsülii uygu dozda, uygu ejektör ve iğe ile ve doğru şekilde yapıız. Kulladığıız isülii oda ısısıda saklayıız. Reçete edile ilaçları ya etkilerii gözleyiiz ve ot ediiz. Bazı atibiyotikler ilave şeker içerebilir. İlaçları bazıları (vitamiler, öksürük şurupları gibi) şeker katkılıdır. Gülük besi alımıı, o gü içide yapıla ruti egzersiz (okula yürüyerek gitmek gibi ) ve fazlada yapıla egzersiz (spor yapmak, bede eğitimi derslerie katılma gibi) durumlarıa göre düzeleyiiz. Hipoglisemi ve hiperglisemii belirti, bulgu ve tedavisii öğreiiz ve doğru uygulayıız. Diyabetik Ketoasidozu belirti ve bulgularıa karşı dikkatli oluuz (dehidratasyo, kişilik değişiklikleri, metal kofüzyo, şuursuzluk gibi). Metabolik Kotrol Ka glikoz ölçümü; Çocuklar okula başladıkları yaşlarda parmakta ka alarak glikoz ölçümü yapabilirler. Parmakta alıa kada ölçüle glikoz, ka serumu glikozuda %15 daha yüksektir. Yai ka serumuda 100 mg/dl ola glikoz oraı, parmakta alıa kada yaklaşık 115 mg/dl ye eşdeğerdir. Geel olarak güde 3 kez isüli yapa çocuklar içi 3 kez, güde 4 kez isüli yapa çocuklar 4 kez ka glikozua bakmalıdır (yemeklerde ve gece ara öğüde öce, gerekirse gece yarısı 03.00 de / Tablo 8.5) Ayrıca spor yapmada öce, spor sırasıda ve her hagi bir hastalık durumuda, hipoglisemide şüpheleildiği zama ve hipoglisemi tedaviside sora ka glikozua bakılması uygu olur (Tablo 8.4) drar testi; İdrarda keto eerji içi yağ kullaıldığıı gösterir. Yeterli besi alımadığı zama, çocuk hasta olduğu zama, gece hipoglisemi düzeyii tayi etmek içi (ketoüri belirtileri yöüde) ve ka şekeri 240mg/dl ve üzeride olduğu zama kotrol edilmelidir. Bu amaçla keto test stripleri kullaılır ve değerledirilir. (Bkz Bölüm 7) Bütü diyabetli çocuklara glukometre ve ka glikoz ölçüm çubuklar yeterli miktarda sa lamal d r. Ba -Kur ve Emekli Sad kapsam daki 18 yafl alt da ola Tip 1 Diyabetli çocuklara Sa l k kurulu raporu ile, ka flekeri ölçüm aletlerii kedileri karfl lamak koflulu ile ayda 30 adet ka flekeri çubu u verilmesi sa lam flt r (11.3.1998) 90 SEMRA ERDOĞAN
Tablo 8.4. Çocuklarda Glisemik Hedefler Ka glikoz Yaş düzeyi mg/dl HbA1c (yemekte öce) Bebeklik, oyu çağı 120-220 7-9 Okul öcesi 100-200 7-9 Okul çağı 70-150 6-8 Kayak: Hatu Ş. Çocukluk Çağı Diyabeti. Her Yöüyle Diabetes Mellitus Ed. M.Yeigü, Y. Altutaş. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul 2001, s.192. Tablo 8.5. Çocuklarda Gü İçide Kabul Edilebilir Ka Şekeri Sıırları Zama Öğü öcesi Öğüde 1 saat sora Öğüde 2 saat sora Gece 02-04 arası Değer 70-130 mg/dl 100-180 mg/dl 80-150 mg/dl 70-120 mg/dl SSK kapsam daki sigortal Tip 1 Diyabetli çocuklara heyet raporu ile gerekli görüldü ü takdirde e fazla ayda 100 adet ka flekeri ölçüm çubu u verilmesi kararlaflt r lm flt r (24.3.1999) Sosyal güvecesi ola hastalar heyet raporu ile isüli ve isüli kalem i elerii ücretsiz alabilmektedir. Kayak: Pillitteri A. Child Health Nursig Care of the Child ad Family, Lippicott Co.,Philadelphia 1999, s.841. Kliik zlem; Aylık; İlk döemlerde bir ay aralıklarla (Haftalık telefo görüşmeleri gerekebilir). 3-4 ayda bir; Hipoglisemi sıklığı, evde ölçüle ka şekeri souçları, cihazı doğruluğu, diyabet eğitimi, egzersiz, besleme plaı, boy, tartı, ka basıcı, HbA1c ve fruktozami düzeyleri, Yıllık; Aamez, fizik muayee, orolojik muayee, diş muayeesi, diyet, diğer eğitim kouları, 12 yaşı üzeride göz muayeeleri, mikroalbumiüri. Hipoglisemi Yöetimi Ka glikoz düzeyi yaklaşık 60 mg/dl ye düştüğü zama hipoglisemi belirtileri görülür. Bu durumda idrarda glikoz bulumaz. Çocuk ve ailesi böyle bir durumda belirti ve bulguları farkıda olmalı ve e yapacaklarıı mutlaka bilmelidir. Çocuklarda hipoglisemi geellikle; Fazla miktarda isüli alıması halide, Ağır bir egzersiz programıda sora (çükü egzersizde glikoz kullaımı artar), Aileler sürekli düflük seyrede ka flekerii olumlu bir bulgu olarak düflüebilir. E er erke belirtiler farkedilmez ve uygu giriflimler yap lmazsa bu durum koma ve kovülziyolara ede olur. Metal ve motor hasarlar geliflebilir. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 91
Yalış besi tüketilmesi, Başka bir hastalık durumuda gelişebilir. Hipoglisemi geellikle siirlilik, halsizlik, baş dömesi, terleme veya titreme ile başlar. Çoğu çocukta hipoglisemii ilk belirtileri arasıda huy değişiklikleri görülür. İatçılık, huzursuzluk, siirlilik ya da olağa dışı garip davraışlar olabilir. Çok az çocukta hipoglisemi belirtilerie karşı duyarsızlık gelişir ve belirtiler farkedilmeyebilir. Bu çocuklarda ka glikoz kotrolleri daha fazla öem taşır. Hipoglisemi belirtileri farkedilice çocuğu acil olarak şeker alması gerekir. Bu durumda e iyi yol dört beş küp şeker almak yada yarım su bardağı şekerli limoata veya portakal suyu içmektir. Eğer 15 dakika içide belirtilerde bir değişiklik olmazsa tekrar şeker veya portakal suyu verilebilir. Aileler bu durumu hekime veya hemşireye haber verebilir. Ağır hipoglisemi geçire ve ağızda şeker alamaya çocuklar içi aileler glukago u özel dozuu ejekte edebilir (Bkz. Bölüm 10). Bu ilaç karaciğerde depolaa glikojei glukoza çevirir. Glukago ejeksiyouda sora çocuk komada çıkar ve ağızda şeker alır. Hipoglisemi belirtileri geellikle öğle saatleri yada akşam yemeğide öce ortaya çıkar. Okula gide çocuklarda özellikle öğle yemeğide öce bu durum gözlemeli ve bir küp şeker almaları öerilmelidir. Akşam yemekleri düzeli saatlerde yeilmeli yada bu saate kadar uygu yiyecekler atıştırılmalıdır. Çocuk aktif olarak spora devam ediyorsa daha fazla miktarda şeker almalıdır. Yüzme öcesi alıacak ölem öemlidir. Yüksek doz isüli ala çocuklarda hiperglisemiye yaıt olarak persista hipoglisemi gelişebilir. Somogy olgusu adı verile bu durumda çocukta geç saatlerde hipoglisemi görülür (gece yarısı 2.00, 3.00 gibi). Hipoglisemiyi izleye erke sabah saatleride ise hiperglisemi gelişir. Bu çocuklarda problemi çözümü isüli dozu arttırılarak değil azaltılarak sağlaır. Egzersiz Egzersiz diyabetli çocuğu bakımıı öemli bir elemaıdır. Besi gereksiimleri ve isüli dozu düzeli yapıla egzersiz üzerie kurulur. Egzersiz düzeyii artması yada azalması tedavi plaı ile uyum sağlamayı gerektirir. Bu edele isüli ve besleme tedavisii okul ve tatil döemleride egzersiz yapma durumua göre düze- Çocuklar yalar da her zama fleker tafl malar ve gerekti ide almalar sa la r. Yüzme s ras da yaflaacak hipoglisemi durumuda çocu a ulaflmak zor olabilir. Yüzme öcesi yemek yemek sa l ks z olsarak ta mlasa da diyabetli çocuklar karbohidrat içere bisküvi gibi hafif bir yiyecek almal d r. Çocuklar düzeli egzersiz yapmalar büyüme ve geliflmeleri içi de vazgeçilmezdir. yi souç almak içi e az haftada 2-3 gü yap lmal d r. 92 SEMRA ERDOĞAN
lemesi zoruludur.. Egzersiz ile karbohidratlar kullaılır ve kada şeker azalır. Diyabetli çocuklarda egzersizi hiçbir çeşidi kısıtlamaz. Problem ağır bir egzersiz yapma halide hipoglisemii gelişebilmesidir. Çükü bu durumda ejeksiyo bölgeside isüli emilimi hızlaır. Bu etki uygu ejeksiyo alaıı seçilmesi ile azaltılabilir. Diğer yolları ise; ilave karbohidrat almak veya egzersizde öce yapıla kristalize isüli (kısa etkili isüli) dozuu azaltmaktır. (Bkz. Bölüm 4) Besleme Öceki yıllarda diyabetli çocuklar alıa her besii dikkatle hesapladığı sıkı bir diyet programı uygulardı. Güümüzde, çocuğa uygu ve istediği besi çeşitlerii yeterli miktarlarda almasıı sağlaya programlar öem kazamıştır. Besi değişimlerii yapıldığı listeleri kullaılması öerilmektedir. İyi bir besleme programıda, geel öcelikleri belirlemesi aileye bırakılır. Besi seçimi ve miktarı kousuda aile eğitilir ve yetkiledirilir. (Bkz. Bölüm 3) Aksiyete ile Bafletme Deste i Diyabet taısı ile karşı karşıya kala aile ve çocuk diğer kroik hastalıklarda da gözlee tepkileri gösterirler (Şok&ikar, Kızgılık&Öfke, Pazarlık, Depresyo, Kabul etme ve uyum). Psikolojik faktörleri diyabete uyum ve kotrol üzerie etkisi olduğu kadar diyabetle yaşamaı da psikolojik yaşam üzerie etkileri vardır. Diyabeti kabulleme süreci baze çok hızlıdır baze de yıllarca sürebilir. Ailei ve çocuğu diyabeti algılamaları ve ifade edebilmeleri içi zamaa ihtiyaçları vardır. Öcelikle yalış bilgiler ve algılar düzeltilir. Duygularıı açıklama fırsatı verilir. Aileler çocuklarıı hastalığı, girişimleri ve hastalık edeiyle etkilee yaşam biçimlerii açıkça ifade edebilmelidir. Aileler gülük ruti bakım ile ilgili pla oluşturmalı ve potasiyel problemlerle başa çıkma yollarıı bilmelidir. Aileler hastalık sürecii aladıklarıı ifade etmeli ve bir ay içide yei sorumlulukları ile uyum sağla- Her diyabetli çocu u gülük egzersiz program olmal d r (her gü h zl yürüme, okul öcesi o dakika aerobik yapma vb.). Bu program uygulamas ve devaml l diyabetli çocuk içi yaflamsal öem tafl r. Diyabetli çocuk ve aileside besleme gülü ü tutmalar isteyiiz. Çocuk ve ailesii özelliklerii alamak, güçlüklerii saptamak diyabet ekibii olufltura tüm çal flalar etkili iletiflim kurmas ile sa la r. Ö retmeler ve okul yöeticileri diyabetli çocuklar okul yaflamlar da karfl laflabilecekleri güçlükler ve sorular kousuda e itilmelidir. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 93
Aile E itim Rehberi (2) Çocu u büyüme ve geliflmesii sa laya, iyi degelemifl ö üler plalay z (düzeli aa ve ara ö üler). Zama zama d flarda yemek yemesie izi veriiz. Karbohidrat, ya ve protei degesii kuruuz. Çocu u aktivite düzeyie göre esek davra z. Fazla yap lm fl fizik egzersiz içi ilave yiyecek, Fazla yemifl yiyecek içi ilave isüli gibi. Üç ö üde al a gülük toplam kalorii; %20 sii kahvalt %20 sii ö le yeme i, %30 uu akflam yeme i, %10 uu ara ö üler oluflturmal d r. Kalorii; %50-60 karbohidratlarda, %25-30 u ya larda (doymufl ya ora bu miktar %10 u alt da olmal d r), %15-20 si proteilerde oluflmal d r. Diyet besiler kulla lmamal d r. Hem pahal hem de gereksizdir. Her ö üü zevkli bir hale getiriiz, meüyü çocu u her beside yeterli alaca flekilde düzeleyiiz. Hiperglisemiyi öleyiiz; Lifli besileri tercih ediiz. Yüksek orada taze meyve ve sebze tüketilmesii sa lay z. (güde befl porsiyo) Çabuk emile basit fleker vermekte kaç z. Diyetide yapay tatlad r c lar s - rlad r z Hipoglisemiyi öleyiiz; Ö ü saatlerie öze gösteriiz Ara ö ülerii düzeli almas sa lay z. Egzersiz öcesi kompleks karbohidratlarda almalar sa lay z (yüzme, top oyular vb. öceside). Çocu a gerekli bilgileri ö retiiz. Okulda ya da arkadafllar evide eler yemesi gerekti ii kedisi düzelemelidir. Bu özbak m gelifltirir. malıdır (Bkz. Bölüm 17). Çocuğua diyabet taısı komuş bir ailei yei sorumlulukları olur. Bu durumda sağlık kurumuu ve bakım vere hekim, hemşire varsa psikoloğu telefo umaralarıı bilmek ister. Aileler, özellikle bu döemde isüli uygulamaları öcesi doğru doz kousuda destek almak isterler. Okul öcesi döemde sorumluluk daha çok ailede ike, okul çağıda çocuk da tedavide sorumluluk alabilir. Çocuğa sorumluluk verilirke ve diyabetle ilişkisi izleirke yaşıı özellikleri dikkate alıır. Çocu ua yei diyabet ta s komufl bir aileye yap lacak e öemli giriflim hastal ö retmektir. Ailei aksiyetesi diyabet ve bak m presipleri ö retilerek azalt l r. 94 SEMRA ERDOĞAN
Hijye Cilt bakımı ve ayak bakımı özellikle erişki diyabetliler içi öemlidir. Erişkilerde ateroskleroz edeiyle ayak dolaşımı bozulur ve iyileşme süresi kısalır. Bu durum çocuklarda ayı ciddiyette bir soru olmasa da çocuklar tıraklarıı düz şekilde kesmeli, uygu ayakkabı tercih etmelidir. Kızlar vajial efeksiyou ölemek içi iyi bir perie temizliğie öze göstermelidir (Bkz. Bölüm 16). Çocukluk Ça da Diyabet Komplikasyolar Diyabetli çocuk ve adölesalarda, diyabet süresie, metabolik kotrol derecesie ve diğer faktörlere (geetik, sigara içme vb) bağlı olarak özellikle pubertede sora komplikasyolar görülebilmektedir (Tablo 8.6). Tablo 8.6. Diyabet Komplikasyoları ve Diyabetle İlişkili Durumlar Kroik Ara komplikasyolar Diyabetle ilişkili komplikasyolar hastalıklar Retiopati Lipoatrofi/ lipohipertrofi Hipotiroidizm Nefropati Büyüme ve gelişme geriliği* Hipertiroidizm Nöropati Eklem hareketleride kısıtlılık Çöliak hastalığı Osteopei Vitiligo Katarakt Ödem İtellektüel gelişim kusuru Addiso s hastalığı Kayak: Neyzi O, Güöz H, Saka N, Daredeliler F, Budak R. Geç komplikasyolar, Ed.T.Teziç, Çocukluk ve Adölesa Çağı Diyabeti, Birikim Matbaası, Akara, 1997, s.62-70. * İyi kotrol edile çocuklarda büyüme geriliği ve puberte gecikmesi pek görülmez. Üç- altı ay aralarla tartı ve boy ölçümü, puberte yaşlarıa yakı ise puberte değerledirilmesi yapılır. Büyüme duraklaması, kötü kotrolü yaısıra ek olarak gelişe hipotiroidi, addiso hastalığı, çöliak hastalığıı belirtisi olabilir. Diyabetli çocukları boy ve tartı ölçümlerii dikkatle, stadart metodlarla ve mümkü ise ayı kişi tarafıda yapılması ve izlemesi büyük öem taşır. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET 95
Kediizi Kotrol Ediiz Çocuklarda görüle Tip 1 diyabeti özellikleride beflii yaz z. Çocuklarda diyabeti yöetimi içi hagi hemflirelik giriflimleri plala r ve uygula r? Hipoglisemii e belirgi iflaretleri ve koruma ölemleri elerdir? süli ejeksiyou uygulama bölgelerii seçerke ve de ifltirme pla yaparke hagi özellikleri dikkate al rs z? süli dozu de ifliklikleri içi befl kural ta mlay z. Ka flekeri düzeyi, aktivite durumu ve besleme pla aras daki do ruda iliflkiyi ta mlay z. Diyabetli çocuk ve ailesii yei sorumluluklar ile uyum sa lamas e öemli koflulu edir? KAYNAKLAR 1. America Diabetes Associatios. İsuli Admiistratio. Diabetes Care,1998; 1(22):583. 2. Aydı A, Bilgitura N. Akut komplikasyolar. Ed: T. Teziç, Çocukluk ve Adölesa Çağı Diyabeti, Birikim Matb.Ltd., Akara, 1997, s.35. 3. Cassadra KA, Opperma CS. Cotemporary Pediatric Nursig. Mosby Co., Toroto 1998, p.410-415. 4. Hatu Ş. Çocukluk çağı diyabeti. Her Yöüyle Diabetes Mellitus Ed. M.Yeigü, Y. Altutaş. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul 2001, s.173-213. 5. Hatu Ş, Teziç T. Diyabetli Çocuğu Büyütmek. Ulusal Diyabet Programı, Çocuk ve Adölesa Çağı Diyabeti Grubu, Novo Nordisk, 1996. 6. ISPAD. IDF-WHO Cosesus Guidelies: Cocesus guidelies for the maagemet of isuli depedet (type 1) Diabetes Mellitus (IDDM) i Childhood ad Adolescese. Freud Dus. House Ltd, Eglad, 1995. 7. Iteratioal Diabetes Ceter. Aşamalı Diyabet Tedavisi, Çeviri: A. Ömer, Bileşim matb., İstabul, 1998. 8. Neyzi O, Güöz H, Saka N, Daredeliler F, Budak R. Geç komplikasyolar. Ed: T.Teziç, Çocukluk ve Adölesa Çağı Diyabeti, Birikim Matb.Ltd., Akara, 1997, s.62-70. 9. Pillitteri A. Child Health Nursig Care of the Child ad Family, Lippicott Co.,Philadelphia 1999, p.840-850. 10. Schwartz MN. Cliical Hadbook of Pediatrics, Secod Ed., Williams &Wilkes Co, Baltimore 1999. 11. Toparlak D. Diyabetik çocuklara psikolojik yaklaşım. Marmara Diyabet Grubu Bültei, 2001; 1(2):10. 12. Uluslararası Diyabet Federasyou, Avrupa Diyabet Stratejileri Belirleme Grubu. Tip 1 Diabetes Mellitus Masaüstü Rehberi, Ed. MT. Yılmaz ve ark, Gri Tasarım,İstabul, 1999. 13. Whetsell MV, Coffi DA, Lizarab LM. et al. Pediatric Nursig. Mc Graw- Hill. Nursig Care Series, New York, St Louis, Tokyo, 2000, p.461. 96 SEMRA ERDOĞAN