T.C Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi : Prof. Dr. Osman Tanık KAMPTOKORMİLİ İDYOPATİK PARKİNSON HASTALARINDA PARASPİNAL KAS EMG VE KANTİTATİF MÜP ANALİZİ SONUÇLARI (UZMANLIK TEZİ) Dr. FİGEN YAVLAL İstanbul - 2006
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince, önce insan, sonra hekim olma erdemini öğrendiğim, engin deneyimlerini ve bilgi birikimini bizimle her zaman paylaşan, eğitimim için her imkanı sağlayan, yanında yetişmekten gurur duyduğum ve daima kendisini örnek alacağım Klinik Şefimiz sayın hocam Prof. Dr. Osman Tanık a, her zaman saygı ve sevgi duyacağım Klinik Şef Muavinimiz sayın Dr. Parnoh Samurkaş a, Elektromiyografi laboratuvarında birlikte çalışma şansına ulaştığım, tezimin başından sonuna kadar sabrını ve desteğini hiç esirgemeyen, hoşgörülü, mütevazı kişiliğine hayranlık duyduğum ve hiç unutamayacağım sayın hocam Prof.Dr. Meral Kızıltan a ve bana aile sıcaklığı hissettiren tüm Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Elektromiyografi Laboratuvarı çalışanlarına, Hareket bozuklukları Biriminde bana çalışma imkanı sağlayan, tezimin oluşmasında ve hasta paylaşımında çok emeği olan, birikimlerini keyifle paylaşan, güleryüzlü, nezaketiyle desteğini her zaman yanımda hissettiğim sayın hocam Prof. Dr. Sibel Özekmekçi ye, hastalarını bizden esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Güneş Kızıltan a, Beraber çalıştığım ve birlikteliğimizden büyük keyif aldığım, eğitimimde büyük emekleri olan Uz.Dr. Canan Bolcu Emir e, Uz.Dr. Jale Ağaoğlu na, Uz.Dr. Serpil Moralı ya ve sevgili asistan arkadaşlarıma, Sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim merhum babama ve onlarla daima gurur duyup, onlara layık olmaya çalışacağım aileme, hoşgörü ve anlayışıyla her zaman yanımda olan, sabrını ve sevgisini esirgemeyen sevgili eşim ve biricik kızım Zeynep e çok teşekkür ederim. Dr. Figen Yavlal
İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 MATERYAL VE METOD...24 BULGULAR...27 TARTIŞMA...34 ÖZET... 39 KAYNAKLAR... 40 0
I. GİRİŞ VE AMAÇ Parkinson hastalığı (PH), bazal ganglionlardan, başta substansia nigra olmak üzere, diğer beyin sapı pigmentli nöronlarını da etkileyen dejeneratif bir süreç olup, tüm parkinsonizm olgularının %80 nini oluşturur [1,2]. Başlıca klinik belirtileri istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite ve postüral refleks bozukluğudur [2]. Prevalans çalışmaları 65 yaşın üstündeki nüfusun yaklaşık %1 inin bu hastalığa tutulduğunu göstermektedir [1,3]. İdyopatik Parkinson Hastalığının (İPH) ileri evrelerinde bradikineziye, postural fiksasyon, lokomosyon bozuklukları, fonasyon-artikülasyon bozuklukları ve akinezi gibi negatif semptomların yanısıra denge ve dik durma zorlukları eklenir. Substansiya nigra dejenerasyonunun yanında pedunkulopontin nükleusun (PPN) olası hiperaktif pallidal inhibisyonu ya da hipofonksiyonu [4,5] ile nörodejenerasyonun [6] negatif semptomlara sebep olabileceği ileri sürülmüştür [7]. Bununla birlikte İPH da denge bozukluğu ve postural instabilite mekanizması bilinmemekte ve dopaminerjik tedaviye bradikinezi iyi yanıt verirken, söz konusu semptomlar yanıtsız kalmaktadır. Antigravite mekanizmalarının ana merkezleri beyin sapında bulunmaktadır. Pontomedüller retiküler formasyon postür ve denge kontrolünde önemli bir yapıdır. İstemli ve istemsiz postür kontrolü propriosepsiyon, görme, labirentin fonksiyonu ve temas aferentleri ile ayarlanır. Postür kontrolünde serebral korteks, serebellar çekirdekler, bazal ganglia, pontomedüller, retiküloretiküler ve retikülospinal nöronlar önemli rol oynar. Burada özellikle PPN nin rolü büyüktür. Substansia nigradan bulbopontin retiküler formasyona, özellikle PPN ye projeksiyon olduğu gösterilmiştir [8]. Supraspinal yapılardan inen yollarla, dorsolateral sistem ve vestibülospinal, interstisyospinal, tektospinal yollardan oluşan ventromedial sistem ile postür kontrolü sağlanır [9]. 1
İleri evre İPH hastalarında postür kontrolünün bozulması ve denge bozukluğunun ortaya çıkmasının ortak anatomik yapıların, özellikle de PPN nin hipofonksiyonu ve nörodejenerasyonuna bağlı olabileceği ileri sürülmüştür [4,6]. İPH da tarif edilen postür bozukluğu, gövdenin ileri derecede öne doğru fleksiyonu ile karakterize olup, kamptokormi olarak adlandırılmıştır. Djaldetti, Parkinson hastalığında gelişen bu postürün, gövdenin aksiyon distonisine sekonder gelişen bir postür olduğunu, yatar durumda gövde postürünün düzelmesinin de bunu desteklediğini ileri sürmüştür. Parkinson hastalığına bağlı kamptokorminin, teorik olarak spesifik nigroputaminal dopaminerjik projeksiyonlarda dejenerasyonunun sonucu olabileceği düşünülmüştür. Gövdenin öne, ileri derecede eğilmesi ile karakterize kamptokorminin, Parkinson hastalarında erektör spinal kasların sınırlı miyopatisi ile birlikte olduğu unutulmamalıdır [10]. Bizim çalışmamızda, postürün ileri derecede bozulduğu kamptokormili İPH lı, kamptokormisiz İPH lı ve ileri yaş sağlıklı bireylerde, postürü belirleyen torakolomber paraspinal kasların iğne EMG si ile değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Literatürde postür bozukluğunun, PH nın ileri döneminde nigroputaminal dopaminerjik projeksiyonlarda ortaya çıkan dejenerasyon sonucunda mı yoksa yaşlanma ile hız kazanan paraspinal kasların fokal miyopatisi sonucunda mı ortaya çıktığı ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Bu nedenle çalışmaya ileri yaş sağlıklı bireyler de dahil edilerek, yaşlanmaya bağlı paraspinal kaslarda ortaya çıkan değişiklikler kaydedilmiştir. Kantitatif MÜP analizi ile kaydedilen değişikliklerin daha objektif olması hedeflenmiş, veriler istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. 2
II. GENEL BİLGİLER İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığı ilk olarak 1817 de İngiliz hekim James Parkinson tarafından An Essay on the Shaking Palsy adlı makalede tanımlanmıştır [1]. İPH, genellikle 60 yaş üzerinde ortaya çıkan, klinik olarak istirahat tremoru, dişli çark rijiditesi, bradikinezi ve postural reflekslerde bozulma ile karakterize progresif bir hastalıktır [ 2 ]. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara oranla (E/K:3/2) biraz daha fazladır [11]. Patolojik olarak en fazla substansiya nigradaki pigmentli nöronlarda kayıp ve buna eşlik eden tipik eozinofilik sitoplazmik inklüzyon cisimlerin (Lewy intranöral inklüzyon cisimleri) varlığı ile karakterizedir. Günümüzde bu hastalığın semptomlarının gelişmesinden sorumlu nigral dejenerasyonun nedeni bilinmemektedir [12 ]. İPH, tipik olarak orta ve ileri yaşın hastalığı olup, ortalama 50-60 yaşlarında başlayıp, yaklaşık 10-20 yıllık bir süreçte progresif olarak ilerlemektedir [13.14]. İPH, nadir olarak genç yaşlarda da başlayabilir, tüm hastaların %5 inde hastalığın 40 yaşından önce başladığı bilinmektedir [15]. Nörodejeneratif hastalıkların en sık görülenlerinden biridir. Prevalans çalışmaları 65 yaş üstündeki nüfusun yaklaşık %1 inin parkinson hastalığına tutulduğunu göstermektedir [16]. Hastalık prevalans değerleri değişkenlik göstermektedir. Prevalans 80,6-187/100 000 dir [17]. Türkiye için prevalans 111/100 000 olarak bildirilmiştir [18]. Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilse de, genel olarak parkinsonizmin yıllık insidansının 4,5-21/100 000 arasında değiştiği bilinmektedir [13,14]. İPH, çeşitli parkinsonizm tabloları arasında en sık görülenidir [19]. Parkinsonizm değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir [20]. 3
PARKİNSONİZM SINIFLAMASI I- Primer (İdyopatik) Parkinsonizm Parkinson Hastalığı Jüvenil Parkinsonizm II- Sekonder (Edinsel, semptomatik) Parkinsonizm İnfeksiyöz: Postensefalitik, yavaş virüs enfeksiyonu, AIDS İlaçlar: Dopamin reseptör blokerleri (Antipsikotikler, antiemetikler), rezerpin, tetrabenazin, alfa metil dopa, lityum, flunarizin Toksinler: MPTP, CO, Mn, Hg, metanol, etanol Vasküler: Multienfarkt demans, Binswanger Hastalığı Travma: Boksör ensefalopatisi Hipoksi Metabolik: Paratiroid hastalıkları, hipotiroidi, hepatoserebral dejenerasyon Hemiparkinsonizm-hemiatrofi Diğer: Beyin tümörleri, normal basınçlı hidrosefali, siringomezensefali III- Heredodejeneratif Parkinsonizm Huntington Hastalığı Wilson Hastalığı Haller Vorden- Spatz Hastalığı Familyal Olivopontoserebellar atrofi Familyal bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr Hastalığı) Seroid-lipofuksinoz Gerstmann-Straussler-Scheinker Hastalığı Machodo-Joseph Hastalığı Periferik nöropatili ailesel parkinsonizm Nöroakantositozis 4
Lubag (Filipino X e bağlı distoni ve parkinsonizm tablosu) Striatal nekrozlu mitokondrial sitopatiler IV- Parkinson Plus Sendromlar Progresif supranükleer paralizi (PSP) Kortikobazal-gangliyonik dejenerasyon (KBGD) Multisistem Atrofiler (MSA) o Shy-Drager sendromu (SDS/MSA-A) o Striatonigral dejenarasyon (SND/MSA-P) o Sporadik olivopontoserebellar atrofi (OPCA/MSA-C) Guam ın parkinsonizm-demans-als kompleksi (PDACG) Parkinsonizm-primer demans kompleksi Progresif pallidal atrofi pallidonigral dejenerasyon Pallidopiramidal hastalık PATOLOJİ İPH nın patolojik belirleyicisi olan Lewy cisimciği (LC), ilk kez 1912 yılında F.H.Lewy tarafından Parkinson hastalarının beyin sapında, substansiya nigra (SN) nın nöromelanin içeren nöronlarının sitoplazmasında yer alan küre biçiminde inklüzyonlar olarak tanımlanmıştır [21]. Substansiya nigra pars kompakta (SNc) daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı ve kalan hücrelerin içinde de LC olarak adlandırılan, ağırlıklı olarak ubiquitin denen bir proteine sahip küresel inklüzyon cisimcikleri tespit edilmiştir [22,23]. İlerleyen yaşla birlikte asemptomatik bireylerin beyinlerinde LC bulunma insidansı artmakta, bu da LC nin presemptomatik İPH göstergesi mi, yoksa normal yaşlanma ile ilgili bir özellik mi olduğu sorusunu doğurmaktadır [24]. LC, Alzheimer hastalığı, motor nöron hastalığı, subakut sklerozan panensefalit, ataksik telenjiektazi, kortikobazal gangliyonik dejenerasyon ve Hallervorden-Spatz hastalığı bulunan bireylerin %10-5
40 ında görülmekte, bu da LC nin altta yatan özgül fizyopatolojik mekanizmayı temsil etmeyeceğini düşündürmektedir. ANATOMİ Bazal gangliyonlar (BG), bazı nörotransmitterlerin eşlik ettiği bir dizi nükleuslar arası bağlantı ve birbirinden ayrı girdi-çıktı bileşenlere sahiptir. Bunların yanısıra, sinir sisteminin birçok bölümüyle çok sayıda nöron aracılığı ile bağlantı kurarlar. BG, büyük bir çekirdek grubudur. BG lerin temel parçalarını kaudat nukleus, putamen ve globus pallidus (eksternus ve internus) oluşturur. Diğer iki subkortikal çekirdek, subtalamik nukleus ve SN (pars kompakta ve pars retikülata), bazal gangliyonların spesifik kısımlarından olmadıkları halde, bu sistemle fonksiyonel olarak ilgilidirler [27]. Bazal gangliyonların aktivitesi duysal korteks, talamus ve beyin sapından alınan bilgilerle başlatılır. Çıktıları ise globus pallidus aracılığıyla, serebral korteksin motor alanlarının ve beyin sapındaki diğer motor merkezlerinin aktivitelerini etkiler. Böylece bazal gangliyonlar beyin sapı ve medulla spinalise doğrudan inen yollarla değil, serebral korteksi etkileyerek, kas hareketlerini düzenlerler [25,26]. BG lerin afferent girdilerinin önemli bir kısmı frontal korteksten (motor korteks, premotor alan, suplamenter motor alan, singulat korteks, dorso-lateral ve orbitolateral frontal korteks) bir kısmı da parietal korteksten gelir. Bu afferent sinyallerin BG lere giriş yaptığı tek kapı, striatum (putamen, nukleus kaudatus ve ventral striatum) dur. BG lerde işlem gören bilgilerin çıkış kapısı da sınırlıdır. Bu çıkış kapıları Globus pallidus internus (GPi) ve substansiya nigra pars retikülata (SNr) dır. BG lerin efferent sinyallerinin çok büyük bir kısmı talamusa, küçük bir kısmı ise beyin sapındaki pedinkülopontin nukleusa giderler. Serebral korteks ve bazal gangliyonlar arasında biri direkt diğeri indirekt olmak üzere iki yol vardır. Direkt olanı korteksin aktivitesini arttırırken, indirekt olanı inhibe eder. Direkt yolda korteksten putamene giren sinyaller BG içindeki diğer yollara uğramadan doğrudan çıkış kapısına yani Gpi ve SNr ye yönelirler ve talamus üzerinden kortekse 6
geri dönerler. İndirekt yolda ise korteksten putamene giren sinyaller globus pallidus eksternus (GPe), subtalamik nukleus (STN) ara istasyonlarından geçtikten sonra çıkış kapısına, yani Gpi/SNr ye yönelirler ve talamus üzerinden kortekse geri dönerler. Striatuma gelen ve gama amino bütirik asit (GABA) içeren inhibe edici bilgi direkt yol üzerinden SNr/Gpi kompleksini inhibe eder. Böylece talamusun inhibe edici sistemi inhibe edildiği için talamokortikal yol harekete geçer. Bu, motor hareketin oluşabilmesi için gerekli olan yoldur. İndirekt yol üzerinden işlev gören striatal nöronlar ise GABA ile önce pallidus eksternayı (Gpe) inhibe eder. Gpe normalde GABA içerir, ama striatum tarafından inhibe edildiği için GABA yı subtalamik nükleusa iletemez. Serbest kalan STN glutamat ile Gpi ve SNr yı uyarır. GABA içeren Gpi/SNr uyarılarak, GABA yı talamusa iletir ve talamus inhibe olur. Dolayısıyla glutamat içeren talamokortikal yol harekete geçemez ve korteks uyarılamaz. Böylece hareketin oluşması engellenmiş olur. Amaçlı bir hareket direkt ve indirekt yolların denge içinde çalışmasıyla sağlanır. Substansiya nigra pars kompakta dan striatuma gelen dopamin, normalde direkt yolun aktivitesini D1 reseptörleri üzerinden artırırken, indirekt yolun aktivitesini D2 reseptörleri üzerinden azaltır. Nigrostriatal yol dejenerasyona bağlı olarak striatumda dopamin azalması striatal internöronlar arasında kolinerjik aktivitede artışa neden olur. Dopamin eksikliği direkt/indirekt yol arasındaki dengeyi, indirekt yolda aktivite artışı lehine çevirir. Böylece talamokortikal yolun inhibisyonu artar ve kortekse uyarıcı bilgi gitmesi engellenir. Bu da korteksten kortikospinal projeksiyonların uyarılmasını engeller ki Parkinson hastalığının temel bulgularından hareket ve tonus bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olur [28,29]. (Şekil 1 a,b,c). 7
8 Şekil 1: a) Bazal gangliyonların normal işleyiş mekanizmaları, b) SNc deki dopaminerjik çıkışların kesintiye uğraması, c) Striatal GABAerjik nöronların hasarı.
ETİYOLOJİ Günümüzde bu hastalığın semptomlarının gelişmesinden sorumlu olan nigral dejenerasyonun nedeni bilinmemektedir. Kalıtsal yatkınlık, çevresel toksinler ve yaşlanmanın katkılarıyla büyük olasılıkla multifaktöriyel olduğu düşünülür [30,12]. Son zamanlarda bulunan genetik ve biyokimyasal veriler ışığında genetik ve/veya çevresel nedenlerle hasara uğrayan ubiquitin-proteozom sisteminin İPH nın patogenezinden sorumlu ana mekanizma olduğu düşünülmektedir [31]. Yaşlanma: PH belirtilerinin ortaya çıkması için, striatumdaki dopamin düzeyinin %80 den fazla azalma göstermesi gerektiği saptanmıştır [32]. SNr daki pigmentli nöronların toplam sayısının, yaşa göre eşlendirilmiş kontrollerdekinin %31 ine düştüğü bulunmuştur [33]. İPH, 40 yaşından önce ender olmasına rağmen 50 yaştan sonra insidansta giderek artma görülür ve 85 yaştan sonra da artma devam eder [34]. 40 yaşın altında başlayan olgular erken başlangıçlı İPH, 20 yaşından önce başlayan olgular jüvenil Parkinson hastalığı olarak tanımlanır. Jüvenil parkinsonizmde farklı bir nigral dejenerasyon örüntüsü vardır ve genellikle kalıtsaldır [35]. İlerleyen yaşla İPH nın artan prevalansı arasında görülen korelasyon için olası açıklamalar, nöronal zayıflamanın yaşla ilgisini ve zaman dilimine bağlı bir etyolojik mekanizmanın varlığını kapsamaktadır [34]. Genetik: Hastaların birince derece akrabalarında PH gelişme riskinin 2-3 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. Parkinson hastalarının %15 inde, en az bir, birinci derecede akrabada İPH vardır. İkiz çalışmalarında monozigotik ikizlerde %8, dizigotik ikizlerde %5 oranında İPH görüldüğü bildirilmiştir. PET çalışmalarında, İPH olanların ikizlerinde subklinik İPH insidansının yüksek olduğu gösterilmiştir [36]. Diğer yandan ailevi Parkinson hastalığında yapılan çalışmalar sonucunda mutasyonu halinde doğrudan hastalığa yol açan ondan fazla genetik lokus saptanmıştır. Bunlar 4. kromozom 9
üzerindeki alfa-sinnüklein (otozomal dominant) ve UCH-L1 (Ubiquitin C-terminal hidrolaz) (otozomal dominant) genleri, 6. kromozom üzerindeki parkin geni (otozomal resesif), 1. kromozom üzerindeki DJ-1 geni (otozomal resesif) ve 1,2,4,12 kromozomlar üzerinde yeri saptanan ancak henüz tam olarak tanımlanmayan gen lokuslarıdır [37]. Cinsiyet: Çalışmaların çoğunda, İPH nın prevalansı erkek ve kadınlar arasında önemli bir farklılık göstermemektedir. Ancak aynı yaş grubundaki kadın ve erkeklerde yapılan çalışmalarda erkeklerde İPH için orta derecede (1,2-1,5 kat) artmış risk gösterilmiştir [19,38]. Çevre: 1982 yılında Kaliforniya da genç narkotik bağımlılarında, MPTP (1-metil-4-fenil 1,2,3,6 tetrahidropiridin) içeren sentetik eroinin intravenöz enjeksiyonu ile ortaya çıkan toksik parkinsonizm olguları, bazı durumlarda ekzojen ajanlara maruz kalmanın, İPH ya yol açabileceğini düşündürmüştür. Çeşitli kimyasal maddelerin parkinsonizm yaptığı bilinmektedir fakat MPTP ye bağlı parkinsonizmin çarpıcı özelliği, daha yaygın santral sinir sistemi harabiyeti yapması beklenirken, tamamen İPH nın anotomik ve klinik özelliklerini göstermesidir [39]. Diğer ekzojen nörotoksinler, eser elementler, siyanid, vernik incelticileri, organik solventler, karbonmonoksid, karbondisülfid, hidrojen sülfid ve nitrik oksiddir [19]. Hastalığa yol açabilecek çevresel faktörler, kırsal alanda yaşama, kuyu suyu içme, tarım böceklerinin ilaçlanması olarak sıralanmaktadır. Betakarbolinler ve tetrahidroizokuinolinler gibi endojen toksinler dopamin hücre ölümüne yol açarak hastalığa neden olabilirler [19]. 10
Travma: Diğer nörolojik ve psikiyatrik bulgularla ilişkili olarak şiddetli kafa travmasının Parkinsonien sendroma neden olabileceği belirtilmektedir [40]. Bazı epidemiyolojik çalışmalar kafa travması ile İPH gelişimi arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermekle beraber diğer araştırmacılar belirgin bir artış olmadığını belirtmişlerdir [41-43]. Prospektif yolla toplanan bilgiler böyle bir ilişki göstermedikçe, travmanın İPH da risk artışına yol açtığı kabul edilmemelidir. PARKİNSON HASTALIĞI NIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Primer motor belirtiler Tremor Rijidite Bradikinezi Postüral dengesizlik Yürüme bozukluğu Psikiyatrik belirtiler Depresyon Anksiyete Panik atak İlaca bağlı halüsinasyonlar Diğer motor belirtiler Hipokinetik konuşma Maske yüz Mimiklerde azalma Bacak distonisi Hipersalivasyon Mikrografi Diğer otonom belirtiler Termoregülasyon bozukluğu Ortostatik hipotansiyon Empotans Kabızlık Mesane disfonksiyonu Seboreik dermatit Kognitif belirtiler Demans Bradifreni Duysal belirtiler Ağrı Uyuşma veya karıncalanma Olfaktör defisit Akatizi 11
PARKİNSON HASTALIĞI NIN KARDİNAL BULGULARI TREMOR Hastaların çoğunda en sık başvuru nedenidir. Olguların %50-75 inde ilk motor semptom olarak tremor ortaya çıkar [44]. İstirahat tremoru, İPH nın en iyi tanımlanan ve en spesifik kardinal bulgusudur. İPH da tremor en sık ellerde, bazen de ayaklar, dil, çene ya da dudakta olabilir. Başlangıçta aralıklıdır, zamanla sürekli hal alır ve karşı beden tarafına da geçer [51]. İPH da klasik 4-6 Hz istirahat tremoru yanında olguların %40-60 ında daha hızlı frekanslı (5-8 Hz) postural-kinetik tremor tabloya eşlik eder. Hastaların %15 inde, hastalığın hiçbir döneminde tremor gözlenmez [45]. İPH da postural tremorun ayırdedici özelliği, kolların ileriye uzatılması ile tremorun ortaya çıkması arasında bir latent evrenin olmasıdır [46]. Tremor stres ile, mental aktivite sırasında (örneğin bir aritmetik işlevi yaparken), yürürken, diğer ekstremitenin motor hareketi sırasında artar. O ekstremitenin harekete başlamasıyla ve uyku sırasında kaybolur [47]. RİJİDİTE Rijidite, tremor ile birlikte PH nın pozitif belirtilerini oluştururlar. Rijiditede, agonist ve antagonist kaslarda eş zamanlı olarak tonus artmıştır [47]. El bileğini hareket ettiren kaslarda rijidite varsa, dişli çark belirtisi alınır [48]. Proksimal (boyun, omuz, kalça) ve distal (el ve ayak bilekleri) yerleşimli olabilir. Hafif olgularda rijiditeyi ortaya çıkarmak, ancak karşı ekstremiteye tekrarlayıcı hareketler yaptırmakla mümkün olabilir. Hastalar rijiditeyi ekstremitelerde, boyunda, bazen de sırt kaslarında subjektif sertlik veya kasılma şeklinde tanımlayabilir [35]. Rijiditenin derecesi değişkendir ve genellikle tremor gibi unilateral başlar ve daha sonra karşı tarafa yayılabilir. İPH da rijidite görülme sıklığı açık bir biçimde yalnızca bazı serilerde bildirilmiştir ve oranlar %89-99 arasında değişmektedir [36]. 12
BRADİKİNEZİ Parkinson hastalığının özürlülük yaratan en temel belirtisi hareketlerde yavaşlama anlamına gelen bradikinezidir. Altın standart olarak kabul edilen UK Brain Bank tanı kriterlerine göre İPH tanısı için bradikinezi varlığı şarttır [37]. Bradikinezi sıklıkla hareketin başlatılmasında gecikme, hareketin amplitüdünün küçülmesi, bir hareketten diğerine geçememe, aynı anda iki hareketi yapamama, hareket fakirliği (hipokinezi) ve hareket edememe (akinezi) anlamında da kullanılır. Bradikinezinin manifestasyonları arasında yüzün ifadesiz görünüm alması (bradimimi), monoton konuşma (hipokinetik dizartri), yutma işlevinin azalmasına bağlı ağızda salya birikimi ve akması (siyalore), yürüme sırasında otomatik kol hareketlerinin azalması veya k2aybolması (assosiye hareketlerin kaybı) sayılabilir. Bradikinezi de diğer parkinsonien bulgular gibi hastanın emosyonel durumu ile bağlantılıdır. Bunun en önemli görüntüsü paradoksal hiperkinezi (paradoksal kinezi) adı verilen fenomendir [35]. POSTURAL İNSTABİLİTE Postural instabilite, ileri evrelerde ortaya çıkar. İPH nın en az spesifik, ancak en fazla özürlülük yaratan kardinal bulgusudur [46]. Propulsiyon yada retropulsiyon ile bağlantılı denge kaybı şeklindedir. Postural reflekslerin kaybına bağlı olarak gelişen bu bulgu, İPH daki düşmelerin en sık nedenlerinden biridir. Genellikle gövde öne doğru eğik, çeneleri göğüslerine değmek üzeredir. Dirsekler ve dizler yarı fleksiyon durumundadır. Postural instabilitesi olan olgularda, özellikle gövdede fleksiyon postürü varlığında, festination şeklinde giderek hızlanan bir yürüyüş ortaya çıkar [47]. Postural instabilite dopaminerjik tedaviye en dirençli klinik bulgudur [20]. İPH NIN SEKONDER BULGULARI Kognitif (Demans, bradifireni, vizyospasyal defisitler) Psikiyatrik (Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları Otonomik (Ortostatik hipotansiyon, konstipasyon, aşırı terleme, anormal 13
termoregülasyon, üriner problemler, meteorizm) Duysal (kramp, parestezi, ağrı) Kas-iskelet sistemi (Skolyoz, bilek ve ayak distonisi) Deri (Sebore) Diğer (Mikrografi, kilo kaybı...) Hastalarda yukarıda sayılan belirtilerin değişik kombinasyonları görülebilir. Ayrıca hastalığın genellikle ileri dönemlerinde ortaya çıkabilen otonomik disfonksiyon (semptomatik ortostatik hipotansiyon, impotans, miksiyon-defekasyon problemleri), demans ve hastalığın her döneminde görülebilen depresyon gibi bulgular klinik tabloya eklenebilir [52]. İDİOPATİK PARKİNSON HASTALIĞINDA TANISAL YAKLAŞIM İPH tanısı için değişik tanı kriterleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında en sık kullanılan Hughes ve arkadaşlarının 1992 yılında yayınladıkları tanı kriterleridir. Bu kriterlere göre tanısal yaklaşım şöyledir [49,50] : 1. Grup A: Parkinson hastalığının tipik özellikleri İstirahat tremoru Bradikinezi Rijidite Unilateral başlangıç 2. Grup B: PH dışında başka hastalıkları düşündüren özellikler Semptomların başlangıcını izleyen 3 yıl içinde belirgin postüral instabilite İlk 3 yıl içinde donma görülmesi İlk 3 yıl içinde ilaçlarla ilişkisiz halüsinasyonlar Motor semptomlardan önce ya da ilk 2 yıl içinde demans Supranükleer bakış felci ya da vertikal göz hareketlerinde yavaşlama İlaçlarla ilişkisiz ağır, semptomatik disotonomi 14
Parkinsonizme neden olduğu bilinen ve hastanın semptomlarıyla ilişkili olabilecek bir durumun belgelenmesi ( son 6 ay içinde nöroleptik kullanımı) PH TANISINI DESTEKLEYİCİ FAKTÖRLER Aşağıdakilerden en az üçünün bulunması Unilateral başlangıç Progresif seyirli olması Hastalığın başladığı tarafta bulguların asimetrik olarak daha belirgin devam etmesi Levodopaya çok iyi (%70-100) yanıt olması En az 5 sene veya daha fazla levodopaya yanıtın devam etmesi Levodopaya bağlı diskinezilerin ağır olması Klinik seyirin 10 yıl ya da daha fazla devam etmesi KAMPTOKORMİ Bent spine sendrom olarak adlandırılan, ileri derecede, öne eğik gövde postürü ilk olarak Serratrice tarafından tanımlanmıştır [53]. Yaşlı hastalarda, progresif paraspinal kas güçsüzlüğü sonucu ortaya çıkan progresif torakolomber kifoz, bu postürün klinikte en sık tanımlanan şeklidir [54]. Kamptokormi terimi iki yunanca kelimeden köken alır, kamptos (eğilmek, bükülmek) ve kormos (gövde). İlk kez Brodil tarafından 1837 de bu terim kullanılmıştır [56]. Tipik olan, bu postür bozukluğunun, yürürken ve ayakta dururken artması, sırtüstü yatar pozisyonda kaybolmasıdır [55]. Gövdenin ileri derecede öne eğilmesi ile karakterize olan bu postür, 1915 yılında Fransız nörolog Souques tarafından, kamptokormi olarak adlandırılmıştır. 1. ve 2. Dünya savaşları boyunca genç askerlerde tanımlanan kamptokormi için, savaş stresine karşı oluşturulmuş, histerik bir reaksiyon olduğu düşünülmüştür [59,60]. Uzun 15
bir süre kamptokormili hastalarda, psikojenik konversiyon reaksiyonu olduğu kabul edilmiştir [56,57,58]. Kamptokormi, İdyopatik Parkinson Hastalığında ilk kez Djaldetti tarafından tanımlanmıştır [55]. Patogenetik faktörlerin desteği ile, kamptokorminin, rijiditenin ya da distoninin ileri bir formu olduğu gösterilmiştir [61]. Kamptokormi hakkında 1930 da Fransızca, İtalyanca ve İngilizce başka raporlar da yayınlanmıştır. Bu yayınlarda kamptokormi için, Fransızca camptorachis terimi [74] ve İngilizce bent back of soldeirs [75,76] deyimi kullanılmıştır. İkinci dünya savaşı sırasında, özellikle amerikan subaylar tarafından bildirilen [78,79], yeni kamptokormi raporları ortaya çıkmıştır. Ortaya çıkan kliniğin, I. Dünya savaşı sırasında Souques tarafından tanımlanan tablo ile aynı olduğu düşünülmüştür [77]. Sandler 1947 de, önemsiz bir travmanın ardından veya herhangi bir travma etkisi olmaksızın, kasların veya vertebraların etkilenmediği, gövdenin öne 30-70 derece büküldüğü, zorlu postürü olan 39 hasta bildirmiştir. Araştırmacı, kamptokorminin histerik başlangıcı konusunda hiç şüphesi olmadığını belirtmiştir [80]. 1952 yılında Bing, kamptokormiyi histerik kasılmalar bölümünde tanımlamıştır. Bundan sonraki dönemlerde, nörolojik ve ortopedik ders kitapları bu sendromdan geçici olarak bahsetmektedir [81]. 1960 lı ve 1970 li yıllarda kamptokormi unutulmuş görünmekteyken, bu konuyla ilgili çok sayıda yayının ortaya çıkması ile tekrar hayata dönmüştür. 1970 ve 1990 yılları arasında, yayınların büyük kısmında, kadınlarda da kamptokormiye benzeyen, savaşlarda gözlemlendiği gibi psikojenik postural bozukluklar tarif edilmiştir [82,83]. 1989 yılında Laroche, ilk kez paravertebral myopatili bir hastada bilgisayarlı tomografi kullanmış ve edinilmiş kifozun ve kamptokorminin, yaşlı hastalarda, sabit bir hacim ile hipodansite gösteren paravertebral kasların izole miyopatisinin geç bir belirtisi olduğuna işaret etmiştir [84]. Aynı araştırmacı ve diğer araştırmacılar tarafından yapılan sonraki incelemelerde [54,86,87,88], miyopati tanısının, her zaman elektromyografik bulguları ile 16
doğrulanamayacağı, paravertebral kaslardan alınan biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinin de son derece önemli olduğu vurgulanmıştır. Disk protrüzyonundan kaynaklanan spinal kanal stenozu olan bir grup hastadaki bulguların aksine, Laroche un çalışması ile, atrofik kas lifinin düzensiz dağılımı, yağ infiltrasyonu ve bağ dokusunda dikkate değer bir artış ve kısmi olarak mitokondriyal, tahminen ileri yaştan kaynaklanan spesifik anomaliler gösterilmiştir. Aynı hastaların deltoid kaslarından alınan biyopsi materyalinin normal olması ile, paravertebral bölgede lokal değişiklikler olduğu ispat edilmiştir. Yine 1995 te Laroche ve arkadaşları [62], gözlemledikleri hastalarda, torakal değil lomber bir kifozun varlığına dikkat çekmişlerdir. Son yıllarda, Penot bazı hastalarda saf miyozitin söz konusu olabileceğini bildirmiştir [89]. Bahsedilen raporların tümünde, camptocormie du sujet age veya cyphose lombaire reductibe du sujet age terimlerinin karşılığı olan kamptokormi, orta veya ileri yaşta meydana gelen, kronik hastalıkların sebep olduğu, öne eğilmiş bir gövdeyi içeren postural anomaliyi tanımlamak için kullanılmıştır. Bu raporların ortak sonuçlarını şöyledir: Etkilenen hastalar bir kifozu açıklayabilecek herhangi bir vertebral kemik değişikliğine sahip değildir. Kamptokormik postür, yalnızca dikey bir vücut pozisyonunda, özellikle yürürken, belirgin hale gelmektedir. Bazen bu postür, yalnızca günün sonunda gözlemlenebilmektedir. Hastaların yüzde sekseni kadındır. Son 10 yılda, aynı terim, paravertebral kasların primer veya nörojenik etkilenmesinin sonucu olan kifotik postural anomalileri tanımlamak için kullanılmıştır. Bu durum esas olarak yaşlı kadınlarda meydana gelip, kronik progresif bir sürece dönüşüp ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt vermektedir. Terminolojide yanlış anlaşılmaları önlemek için, bu somatik hastalığın kamptokormi olarak değil, ileri yaştaki torakolomber kifoz olarak adlandırılması yönünde tartışmalar vardır. Penisson- 17
Besnier [90] özellikle torakal bölgede belirgin olmak üzere tüm omurilikte yay şeklinde kifozu olan bir hasta tanımlamıştır. Kifozun, gövde ekstansörlerinin nörogenetik kas güçsüzlüğüne bağlı olarak ortaya çıktığını, yıllar önce tanımlanan klasik kamptokormi vakalarında gözlemlenen postürden farklı olduğunu ortaya koymuştur. Sonuçta bu sendromun, postravmatik vertebral etkilenmelerdeki semptomatik postural bozukluklardan [91] ve son zamanlarda tanımlanan primer, nörojenik veya paravertebral hastalık sonucu oluşan postural anomalilerden ayırdedilmesi gerektiği savunulmuştur. Son olarak, 1996 da yayınlanan izole vaka tanımı, kamptokormi benzeri bir postür oluşumunun, aşırı pelvik eğilmeyi kompanse edici bir mekanizma şeklinde, açıklanabileceğini belirtmiştir [92]. Bazı organik nedenli kamptokormi nedenleri: Spinal kord neoplazmları Vertebral enfeksiyonlar Intradural ve ekstradural hematomlar Spinal stenoz [56] Nadiren disk hernisi Valproik asit yan etkisi [64] Paraspinal kasları tutan bazı musküler distrofiler [54,62,63]. Souques ve Rosanoff-Saloff kamptokormik zorlu postürün gövdenin fizyolojik fleksiyonuna çok benzer olduğunu, tek farklılığın kamptokormide başın, hastaya daha geniş bir görme alanı sağlayan içgüdüsel ekstansiyonu olduğunu vurgulamıştır [93] Araştırmacı, Hospice Paul Brusse ise gövde fleksiyonu (bazen gövdenin lateral eğimi ile kombine) olan 16 hastada aşağıdaki bulguların ortaya çıktığını bildirmiştir: Gövdenin bazı rasgele hareketleri korunmuştur. Bu nedenle, bazı hastalar dizlerini bükmeksizin nesneleri yerden alabilmektedir. 18