İSTANBUL TABİP ODASI NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 25 SAYI 3 2012 Geriatri
Klinik Gelişim Geriatri Sayı Editörü: Prof. Dr. Tanju Beğer Sayı Editör Yardımcıları: Prof. Dr. Deniz Suna Erdinçler Uzm. Dr. Alper Döventaş Uzm. Dr. Hakan Yavuzer
İlk Söz Herşey Sende Gizli Yerin seni çektiği kadar ağırsın Kanatların çırpındığı kadar hafif.. Kalbinin attığı kadar canlısın Gözlerinin uzağı gördüğü kadar genç... Sevdiklerin kadar iyisin Nefret ettiklerin kadar kötü.. Ne renk olursa olsun kaşın gözün Karşındakinin gördüğüdür rengin.. Yaşadıklarını kar sayma: Yaşadığın kadar yakınsın sonuna; Ne kadar yaşarsan yaşa, Sevdiğin kadardır ömrün.. Gülebildiğin kadar mutlusun Üzülme bil ki ağladığın kadar güleceksin Sakın bitti sanma her şeyi, Sevdiğin kadar sevileceksin. Güneşin doğuşundadır doğanın sana verdiği değer Ve karşındakine değer verdiğin kadar insansın Bir gün yalan söyleyeceksen eğer Bırak karşındaki sana güvendiği kadar inansın. Ay ışığındadır sevgiliye duyulan hasret Ve sevgiline hasret kaldığın kadar ona yakınsın Unutma yagmurun yağdığı kadar ıslaksın Güneşin seni ısıttığı kadar sıcak. Kendini yalnız hissetiğin kadar yalnızsın Ve güçlü hissettiğin kadar güçlü. Kendini güzel hissettiğin kadar güzelsin.. İşte budur hayat! İşte budur yaşamak bunu hatırladığın kadar yaşarsın Bunu unuttuğunda aldığın her nefes kadar üşürsün Ve karşındakini unuttuğun kadar çabuk unutulursun Çiçek sulandığı kadar güzeldir Kuşlar ötebildiği kadar sevimli Bebek ağladığı kadar bebektir Ve herşeyi öğrendiğin kadar bilirsin bunu da öğren, Sevdiğin kadar sevilirsin... Can YÜCEL
İçindekiler 1 Yaşlılık ve Yaşlılık Epidemiyolojisi Tanju BEĞER, Hakan YAVUZER 4 Yaşlıda Anamnez ve Fizik Muayene Deniz SUNA ERDİNÇLER 9 Yaşlılarda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması Alper DÖVENTAŞ, Yasemin ERDOĞAN DÖVENTAŞ 13 Geriatrik Sendromlar Sevnaz ŞAHİN 18 Polifarmasi Yusuf YEŞİL, Mustafa CANKURTARAN, Mehmet Emin KUYUMCU 24 Yaşlıda Unutkanlığa Yaklaşım Teslime ATLI 29 Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım Yavuz ALTUNKAYNAK 38 Yaşlıda Osteoporoz ve Tedavisi Servet ARIOĞUL 41 Yaşlıda Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Hüsniye YÜKSEL 50 Yaşlıda Kronik Böbrek Hastalığı Mehmet Rıza ALTIPARMAK, Sinan TRABULUS 56 Yaşlıda Sık Görülen Gastrointestinal Problemler Murat VARLI 66 Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları Mehmet İlkin NAHARCI, Hüseyin DORUK 71 Yaşlıda Sepsis Gülistan BAHAT ÖZTÜRK 82 Yaşlı Hastalarda Malnütrisyon Bülent SAKA 90 Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım M. Akif KARAN, Sibel AKIN 95 Evde ve Kurumda Uzun Dönemli Bakım Bilge ÖNAL DÖLEK
Klinik Gelişim İstanbul Tabip Odası nın Süreli Bilimsel Yayınıdır Üç ayda bir yayımlanır Cilt: 25 Sayı: 3 2012 SAHİBİ İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Adına Prof. Dr. Taner GÖREN SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ Dr. Halit TOGAY EDİTÖR Prof. Dr. Tunçalp DEMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz YAYIN KURULU Prof. Dr. Ali Serdar FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Kardiyoloji Prof. Dr. Nahit ÇAKAR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Raşit TÜKEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dr. Ali ÖZYURT Dr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon DANIŞMA KURULU Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Prof. Dr. Ahmet ERÖZENCİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Üroloji Doç. Dr. Arda SAYGILI Acıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Arzu DENİZBAŞI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Hekimlik Doç. Dr. Arzu UZUNER Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Doç. Dr. Baki ARPACI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Hastalıkları E. A. H. Nöroloji Prof. Dr. Berrak YEĞEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Beyhan ÖMER İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya Doç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLU Bayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Doç. Dr. Coşkun YORULMAZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Doç. Dr. Çetin VURAL Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Doç. Dr. Fügen AKER Haydarpaşa Numune E. A. H, Patoloji Doç. Dr. Gökhan AYGÜN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Gökhan METİN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Gürsu KIYAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Prof. Dr. Hüseyin Cem ALHAN Acıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Prof. Dr. İsmail ÇEPNİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Prof. Dr. Levent KABASAKAL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Prof. Dr. Levent SALTIK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik Prof. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Doç. Dr. Nadi BAKIRCI Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Dr. Nergis ERDOĞAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Prof. Dr. M. Orhan ÇİZMECİ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Prof. Dr. M. Önder ERGÖNÜL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıklarıve Klnik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Önder KILIÇOĞLU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Prof. Dr. R. Peykan GÖKALP Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Prof. Dr. Pınar SAİP İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Prof. Dr. Sabahattin SAİP İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Sedat Sadık KOCA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Prof. Dr. Selma KARABEY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Z. Serhan TUĞLULAR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Nefroloji Prof. Dr. Şahika YÜKSEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Talat KIRIŞ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Prof. Dr. Tülay ERKAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları YAYIN KOORDİNATÖRÜ Pervin ALTUNTAŞ GRAFİK TASARIM Emin PETEK KAPAK FOTOĞRAFI Dr. Burcu ERTUĞRUL VARDAR WEB TASARIM Mithat HAMARAT YAZIŞMA ADRESİ Klinik Gelişim Dergisi İstanbul Tabip Odası Türkocağı Cad. No: 17 34440 Cağaloğlu/İST. Tel: 0212 514 02 92-94 Faks: 0212 526 65 65 www.klinikgelisim.org. tr www.istabip.org. tr/klinikgelisim YAYIN HAZIRLIĞI Asimetrik ve Paralel Tanıtım Reklam ve Org. San. Tic. Ltd. Şti. Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı Beykoz/İstanbul Tel: 0216 465 64 44 (Pbx) Faks: 0216 465 64 45 info@asimetrikparalel.com www.asimetrikparalel.com BASKI Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Si tesi 1. Cad de No: 88 Bağcılar/İstanbul Tel: (0212) 629 00 24/25 Bu dergi, ülkede tıp biliminin yayılmasını amaçladığından, KDV den muaftır. ISSN: 1300-0675 Copyright Türk Tabipleri Birliği - İstanbul Tabip Odası Baskı Tarihi: Haziran 2012
Editörden Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaşlı insan sayısı, özellikle gelişmiş ülkelerde daha fazla olmak üzere tüm dünyada hızla artmaktadır. 1950 lerde asırlık (yüz yaş üzeri) yaşlı sayısı yaklaşık üç bin civarındayken, 2050 yılında bu sayının bir milyon kişiye ulaşacağı tahmin edilmektedir. Türkiye de de yaşlı nüfus, dünyadakine paralel olarak artmaktadır. Yaşlanma sınırı olarak kabul edilen 65 yaş üstü bireylerin toplam nüfus içindeki oranı, 1990 lı yıllarda %4,5 iken, 2050 yılında bu oranın iki katına çıkarak %9 a yükseleceği beklenmektedir. Yaşlanma ile birlikte tüm vücutta, homeostazis in sürdürülmesini etkileyen morfolojik ve fonksiyonel değişimler meydana gelmektedir. Başta genetik özellikler olmak üzere, çevresel ve değişken stres faktörleri, eşlik eden kronik hastalıklar ve kullanılan ilaçlara bağlı yaşlanan bedenin duyarlılığının artması; buna karşın adaptasyonda yaşadığı güçlükler sonucu, bireyler arasındaki yaşlanma farklılıkları oluşmaktadır. Bu değişiklerden yaşlının mümkün olduğunca az zarar görmesi, çevreye uyum yeteneğinin ve yaşam kalitesinin artırılması, aktif yaşlanmanın teşvik edilmesi ve teknolojik olanaklardan daha fazla yararlanılması sayesinde, insan ömrünün uzaması sağlanmıştır. Derginin bu özel sayısının Geriatri ye ayrılmasının, özellikle genç meslektaşlarımıza Geriatri alanında hızla değişen ve yenilenen bilgiler ışığında yol gösterici, yararlı bir rehber olacağını düşünmekteyim. Destek veren, konusunda yetkin, başarılı ve deneyimli değerli meslektaşlarıma katkılarından dolayı ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım. Yaşlıya ve yaşlanmaya ilgi duyanlara... Prof. Dr. Tanju Beğer
Yaşlılık ve Yaşlılık Epidemiyolojisi Tanju BEĞER, Hakan YAVUZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Giriş Yaşlanma, yaşlılık ve ihtiyarlık gerontoloji ve geriatri alanlarında oldukça sık kullanılan ve karışan kavramlardır. Bu kavramlar irdelendiğinde birbirleri arasındaki ayrımın net olmadığı ve çoğu zaman yanlışlıkla birbirleri yerine kullanıldığı görülmektedir. 1 Cansız varlıkların zaman içerisinde aldıkları mesafe eskime veya yıpranma olarak tanımlanırken canlı varlıklar için yaşlanma terimi tercih edilir. Çünkü canlı organizmaların zaman içerisindeki yaşlanma süreci her ne kadar yıpranma ve bozulmayı içeren bir süreç olsa da onarım ve yeniden yapım mekanizmaları devrededir. Bu nedenle yaşlanma, dünyaya gelen her canlının zaman içerisinde aldığı mesafe olup ölümle sona ermektedir. 1 Yaşlılık ise sözlük anlamı olarak yaşlı olma, artmış yaşın etkilerini gösterme hali olarak tanımlanmaktadır. Canlılar için biyolojik işlevler yönünden erişkin konuma ulaştıktan sonra, yani üreme döneminin bitiminden ölüme kadar geçen zaman dilimindeki değişim ve dönüşüm sürecidir. Bu değişimlerin ise en önemlisi doğurganlığın azalması ve mortalitenin artmasıdır. Yaşın artması anlamına gelen yaşlanma ile yaşamın spesifik bir bölümünü tanımlamak için kullanılan yaşlılık kavramı arasında da küçük bir farklılık vardır; örneğin dört yaşını bitirip beş yaşına gelen bir çocuk bir miktar yaşlanmış olmakla beraber henüz yaşlılık evresine girmemiştir. İnsan dışındaki canlılarda yaşlılık büyük ölçüde biyolojik ve fizyolojik değişimle ilişkilidir. Oysaki insanın yaşlılığında bu sürece ek olarak toplumsal ve kültürel anlamlar da yüklenmiştir. 1 Yaşlılık fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutları ile değerlendirilmesi gereken bir süreçtir. Fizyolojik boyutuyla yaşlılık, kronolojik yaşla birlikte görülen değişimleri ifade ederken; psikolojik boyutuyla yaşlılık, algı, öğrenme, psikomotor, problem çözme ve kişilik özellikleri açısından insanın uyum sağlama kapasitesinin kronolojik yaş ilerledikçe değişimini ifade etmektedir. Sosyolojik açıdan yaşlılık ise bir toplumda belirli yaş grubundan beklenen davranışlar ve toplumun o gruba verdiği değerlerle ilgilidir. 2 İhtiyarlık tanım olarak her ne kadar yaşlılık ile eşanlamlı olarak kullanılsa da İhtiyarlık kavramıyla daha çok ileri yaşın getirdiği toplumsal ve kültürel ilişkiler ifade edilmektedir. Zamanın getirmiş olduğu biyolojik ve fizyolojik değişimlerden daha ziyade yaşlılık kavramı kastedilmektedir. Yaşlılığı temel alan çalışmaların çoğunda yaşlılık tanımı ve sınıflamasında fizyolojik boyutu ele alınmaktadır. Kronolojik olarak yaşlanma da 65 yaş üstü olarak kabul edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü psikogeriatrik yaşlılık dönemini 65 yaş ve üstünü yaşlı, 85 yaş ve üzerini çok yaşlı olarak tanımlamıştır. Gerontolojistler ise yaşlılığı 65-74 yaş arası genç yaşlı, 75-84 yaş arasını orta yaşlı ve 85 yaş üzerini ileri yaşlılık (ihtiyarlık) devri olarak sınıflamışlardır. 3,4 Biyolojik yaşlanma böyle bir gelişimi zorunlu kılmakla birlikte, bu değerlendirmenin kesin ve değişmez olduğu söylenemez. Yaşlanma ile birlikte zihinsel ve fiziksel kapasitede azalmalar, hareket yeteneğinden yavaşlama görülse de, birey kendini yaşlı hissetmeyebilir. Yaşlılık, durağan ve değişmez bir yaşam dönemi değildir. Tam karşıtı, yaşlılık çeşitli güçlerin etkileşimini içerir. Bu güçlerin temelinde yaşamın tüm evrelerinin zorlamalarına karşın varoluşunu sürdürebilmiş olmanın bilgeliği ve iç görüsü bulunur. Yaşlılığın nasıl ortaya çıktığı ve nasıl bir gelişim süreci geçirdiği konusunda çeşitli görüşler bulunmaktadır. Bu görüşlerden ilki yaşlılığın insanda ortaya çıkmasını, beyin hacmindeki artış ile ilişkilendirmektedir. Yüzyıllar içerisinde beyin hacmindeki artış ile insan türleri çevresel ölüm tehditlerini azaltmayı başarmışlardır. Aynı zamanda daha etkin kullandıkları beyinleriyle besin kaynaklarını artırıp çeşitlendirmişler ve daha kolay ulaşmayı sağlamışlardır. Bunun sonucu olarak hayatta daha uzun kalmayı başarmışlar ve yaşlılık yaşamın bir parçası haline gelmiştir. 5-7 İkinci görüş ise yaşlılığın ortaya çıkmasında biyolojik etkenlerden çok toplumsal değişimin daha etkin rol oynadığıdır. Bu görüş aile bireyleri arasındaki yardımlaşma ve ileriki yıllara aktarılan bilgi birikiminin önemini vurgulamaktadır. İnsan evriminin erken aşamalarında toplum içerisindeki bazı kadınlar kendi doğurganlıklarından vazgeçerek toplumun devamlılığının sağlanabilmesi için diğer doğum yapmış kadınların çocuklarına bakımı üstlenmişlerdir. Bunun neticesinde torunların daha iyi yetişmesi sağlanırken doğurganlık çağındaki Klinik Gelişim 1
2012; 25: 1-3 kadınların daha fazla çocuk yapmasının önü açılmıştır. Bu yardımlaşma sayesinde toplumda aile içi ilişkiler gelişmeye başlamış, yaşlı bireylerin sayısı zaman içerisinde giderek artmıştır. 8-11 İnsanın zaman içerisinde yaşam evrelerinde meydana gelen değişimlerin yaşlılığın ortaya çıkmasına katkısı olmuştur. Yaşlılığın ortaya çıkmasında büyüme ve gelişme döneminin uzayarak yaşam evreleri içerisine çocukluk dediğimiz dönemin girmesinin etkisi olmuştur. Çocukluk evresinin uzaması sonucunda da yaşlılığın ortaya çıkması gözlemlenmiştir. 12 Son yıllarda yaşlılığın (ve ihtiyarlığın) yalnızca biyolojik bir süreçten ibaret olmadığı, sosyal ve kültürel değerlerin yaşlılık üzerine etkilerinin olduğunu gösteren çalışmaların sayısında artış olmuştur. Her insanda yaşlanmakla ölmek arasında süren mücadelede, toplumsal ve kültürel etmenler önemli rol oynarlar. Yani yaşlılık ve ihtiyarlık toplumsal bir çevrede sosyal ilişkilerle yoğrularak yaşanır ve inşa edilir. Fakat bu toplumsal ve kültürel etmenlerin etkileşimi yaşlanmanın biyolojik gidişatı üzerine de etkilidir. Yaşlılığı günlük yaşam aktivitelerinin ve ilişkilerinin azaltılması olarak algılayan bireylerin, sosyal bütünlüklerinin yanında biyolojik yapılarının da bundan etkilendiği gözlemlenmektedir. İlişki azaltımı kuramı olarak literatürde yer bulan bu kuramda ileri yaşlarda yaşlıların giderek yaşamdan, günlük aktivitelerden ve toplumsal ilişkilerden kendilerini çektiklerini ve bu davranışların normal olarak algılandığı vurgulanmıştır. Bu görüşü benimseyen toplumlardaki yaşlılarda başta ruhsal ve sosyal problemler olmak üzere pek çok sağlık sorunları oluşmaktadır. 13 Toplumsal ve kültürel ilişki ve anlayışımızla oluşturduğumuz yaşlılık bir toplumdan diğerine farklılık gösterir. Söz konusu farklılıkların oluşumunda toplumların kendi iç dinamiklerinin, tarihsel gelişiminin, yaşam ve geçim biçimlerinin payı vardır. Nitekim Batılı toplumlarda yaşam evreleri parçalı biçimde algılanmaktadır. Yaşamı çocukluk, gençlik, erişkinlik ve ihtiyarlık şeklinde evreleyen bu anlayışta ihtiyarlık dönemi acizlik, yalnızlık ve düşkünlükle yakın anlam taşımaktadır. Batılı olmayan toplumların çoğunda ise hayat, doğumdan ölüme kadar bir bütün olarak değerlendirilir. Bu nedenle yaşlılar toplumdan ayrı bir grupta görülmezler ve bakıma muhtaç olarak algılanmazlar. Yaşlılık Epidemiyolojisi Dünyamız her geçen gün yaşlanmakta iken tüm dünyada doğum oranındaki düşüşle birlikte yaşam standartlarının iyileşmesine bağlı olarak insan ömrünün uzamasıyla yaşlı nüfusu da giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün 1970-2025 yılları arasındaki öngörülerine göre beklenen yaşlı insan oranı %22,3 ile 624 milyon olarak belirlendiği; 2025 yılında yaklaşık 1,2 milyon insanın 60 yaş ve üzeri yaşta olacağı ve 2050 yılında ise 2 milyona ulaşacak olan yaşlı nüfusunun %80 inin gelişmekte olan ülkelerde yaşayacağı ifade edilmektedir. 2002 yılındaki verilere göre gelişmekte olan ülkelerdeki 60 yaş üzeri insan sayısı 400 milyon olduğu bilinirken 2025 yılında 840 milyona ulaşacak yaşlıların %70 inin gelişmekte olan ülkelerde özellikle de Asya kıtasında yaşayacağı öngörülmektedir. 14 Ülkemiz de yaşlanma sürecinin hızlı olduğu gelişmekte olan ülkeler arasındadır. 1955 nüfus sayımında yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı %3,4 tespit edilirken 2010 daki nüfus sayımında bu oran %7,1 e yükselmiştir. Mevcut demografik eğilimlerin devam edeceği varsayımından hareketle yapılan hesaplamalar, 21. yüzyılın tüm dünyadaki beklentilere paralel olarak Türkiye de de yaşlı yüzyılı olacağına işaret etmektedir. Değişen yaş yapısı ile birlikte, özellikle yüzyılın ikinci yarısında, yaşlı nüfusun, sosyal, demografik ve ekonomik açıdan Türkiye de de önem kazanması beklenmektedir. Yaşlı nüfusun dünyada ve de ülkemizde hızla artması ile bu topluluğun oldukça farklı olduğunun anlaşılması, bu kişilerin grubunu tanımlayabilecek yaygın yaşlanma eğilimlerinin her bağlamda (fizyolojik, fonksiyonel, medikal ve sosyal) belirlenip belirlenemeyeceği sorusunu ortaya çıkarmaktadır. Yaşla birçok organ ve sistemde fonksiyonel rezerv azalması ve yaşlılığa özel olmamakla birlikte yaşlanma için tipik olan ve geriatrik sendromlar olarak adlandırılan kronik hastalık sıklığındaki artışla ilişkili olduğuna dair genel bir kabul mevcuttur. Sık karşılaştığımız geriatrik sendromlara demans, depresyon, osteoporoza bağlı spontan kemik kırıkları, vertigo, ihmal ve istismarı örnek olarak verebiliriz. Dünya genelinde yapılan çalışmaları incelediğimizde yaşlılarda her iki cinsiyet için morbidite, mortalite ve engellilik halinin en sık nedeninin bulaşıcı olmayan hastalıklar olduğunu görmekteyiz. Yaşlılar arasında en sık görülen hastalıklar fiziksel sağlık ve ruhsal sağlık ile ilgili olmak üzere iki grupta değerlendirilir. Fiziksel sağlıkla ilgili olan hastalıklardan en sık %60-70 oranı ile hipertansiyon ile karşılaşmaktayız. Gelişmiş olan ülkelerde mortalite sonuçlarında ise yaşlıların %21 i kanser nedeniyle kaybedilmektedir. Ruhsal sağlık ile ilgili olarak ise demans, depresyon, alkol kullanımı ve intihar girişimi ön plana çıkmaktadır. Özellikle madde kullanımı, obezite, malnütrisyon, immobilite gibi davranışsal belirleyiciler yaşlı sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Türkiye genelinde yapılan çok merkezli çalışmalarda yaşlılarda sıklıkla görülen kronik hastalıkların sırasıyla; hipertansiyon %30,7, osteoartrit %13,7, kronik kalp yetersizliği %13,7, diyabetes mellitus %10,2, koroner arter hastalığı %9,8 ve osteoporoz %8,2 olduğu saptanmıştır. Ülkemizde de mortalitenin en önemli sebeplerinden biri olan kanser insidansı birçok merkezde araştırılmıştır. Bu oranlar sırasıyla en sık akciğer kanseri %32, meme kanseri %14, beyin tümörü %10 ve gastrointestinal kanser %9 olarak ortaya çıkmıştır. 15 Kronik hastalıkların sıklığı ve insidansı yaşla birlikte artış göstermektedir. Önemli olan asıl bu artışın yaşlılarda diğer toplum bireylerinden farklılık gösterecek olan sonuçlarına dikkat etmenin gerekliliğidir. Bu sonuçları; hastalık belirtilerindeki değişiklikler (örneğin üriner enfeksiyon veya akut koroner sendromda deliryumun 2 Klinik Gelişim
T. BEĞER, H. YAVUZER gelişmesi), çoklu ilaç tedavisi (ilaç komplikasyon ve etkileşimlerinin yaşlıda farklı olması) ve de yaşam beklentisi ve hastalık prognozu tahmini (aynı kişide birden fazla komorbiditenin olması) olarak sıralayabiliriz. Yaşlıların kronik hastalıklarını ne kadar iyi bilirsek medikal tedavideki hedeflerimizi de o kadar iyi belirleyebiliriz. Sonuçta insanın beklenen yaşam süresi sürekli uzamakta iken insan ömrü değiştirilememektedir. Çünkü insan ömrü, ölümün kişinin fonksiyonel rezervinin yıpranmasına bağlı olduğu durumda, kişinin hastalık ve travma olmadan yaşadığı süredir. Yaşlı kişileri etkileyen kronik hastalıkların çoğunun tedavisinin imkânsız olduğu gerçeği düşünüldüğünde, yaşlı kişilerdeki tedavi hedefleri kür amacından çok fonksiyon ve yaşam kalitesinin korunmasına doğru kayma göstermiştir. Örneğin; anemi fonksiyonel açıdan kişiyi doğrudan etkilemese de hafif olan aneminin tedavi edilmesi morbiditenin baskılanması açısından önemlidir. Dolayısıyla tıbbi tedavinin amacı her zaman ölümleri ve kronik komplikasyonları önlemek iken yaşlılarda ise ana hedefin hastalıkları elimine etmekten ziyade hastalığın ciddiyetini azaltmak olduğu bilinmelidir. Sağlıklı bir yaşam tarzının oluşturulması, hareket ve denge bozukluklarının önlenmesi, sık görülen hastalıkların erken saptanıp ilaçla önlenmesi ve de çoklu ilaç tedavilerinden mümkün olduğunca kaçınılması gibi birçok müdahale ile hastalıklar baskılanıp yaşlıların yaşam kaliteleri artırılabilir. Yaşlılar için kaliteli sağlık hizmetinin sunulabilmesi için bakım ile ilgili kararlara yaşlının da katılması, yaşlı sağlığının geliştirilmesi, hastalıkların tedavisi, engelliliğin azaltılması ve de kendi evlerinde hizmet alabilmeleri de gerekmektedir. Yaşlıların yaşam kalitesini artırmada en önemli yaklaşım yaşlının gerek yakın aile bireylerinden gerekse aile dışı kurum veya kuruluşlardan ev içi sağlık hizmetinden yararlanmasını sağlamaktır. Günümüzde yaşlı sağlığının en önemli konusu olan başarılı yaşlanma kavramı, yaşlılıkta en doğru sağlık yaklaşımını, o toplumun kültür özelliklerini göz önüne alarak belirler. Toplumumuza uyarlanan Geriatride Yaşam Kalitesi yaklaşımı yaşlı sağlığı kavramının ülkemizde de çağdaş çizgisini göstermesi açısından oldukça anlamlıdır. Yaşlı sağlığı için en temel unsurun yaşlıların yaşam haklarının korunması ve iyi yönde geliştirilmesi olduğu unutulmamalıdır. Gün geçtikçe dünyada hem toplam nüfus içerisindeki yaşlı oranı artmakta hem de yaşanan sosyo-ekonomik gelişmelerle birlikte yaşlı nüfusun sorunlarında bir artış olduğu görülmektedir. Bu durum birçok disiplinin yaşlılık konusuna olan ilgisini arttırmaktadır. Son yıllarda yaşlı sağlığı gelişimi ve iyileştirilmesi açısından yapılan çalışmalarda yaşlılığın fiziksel, psikolojik ve toplumsal boyutuyla değerlendirilmesi gereken bir süreç olduğu vurgusu yapılmış ve de yaşlılıkta görülen belirtilerin her bireyde farklı olabileceği belirtilmiştir. Bunun yanı sıra sosyal açıdan yaşlılık, bireylerin yaşadıkları toplumdaki sosyal yapıya ve bu yapı içerisinde yaşlılığın konumlandırılış biçimine göre değerlendirilmesi gerekmektedir. Psikososyal açıdan değerlendirildiğinde, başarılı bir yaşlılık sürecinin geçirilebilmesi için öncelikle yaşlı bireylerin aile ve yakın çevresiyle olan ilişkilerinin canlı tutulması yönünde stratejiler geliştirilmesi gerektiği söylenebilir. Kaynaklar 1. Duyar İ. Eds: Mas R, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T. In: Geriatri, Bölüm 1: Gerontolojinin Temelleri. Ankara: TGV; 2008: 9-19. 2. Birren J.E. (1982) The Psycology of Aging, Prentice Hall, Inc. New Jersey 3. WHO (1972) Psychogeriatric, report of a WHO Scientific Group, Technical Reports Series 507, Geneva. Cited in Davise AM. Epidemiology 185; 14(1):9-21. 4. WHO (1984) The uses of epidemiology in the study of the elderly. WHO, Technical Reports Series 706, Geneva:8-9. 5. Rose MR, Mueller LD. Evolution of human lifespan: past future and present. Am J Hum Biol 1998; 10:409-420. 6. Kaplan HS, Hill K, Lancaster J, Hurtado AM. A theory of human life history evolution: Diet, intelligence, and longevity. Evol Anthropol 2000; 9: 156-185. 7. Kaplan HS, Robson AJ. The emergence of humans: the coevolution of intelligence and longevity with intergenerational transfers. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 10221-10226. 8. Hawkes K, O Connell JF, Jones NG, Alvarez H, Charnov EL: Grandmothering, menopause, and the evolution of human life histories. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 1336-1339. 9. O Connell JF, Hawkes K, Jones NG: Grandmothering and the evolution of Homo erectus. J Hum Evol 1999; 36: 461-485. 10. Hawkes K, Grandmothering and the evolution of human longevity. Am J Hum Biol 2003; 15:380-400. 11. Duyar İ. İnsanda Yaşlılığın Evrimi. Türk Geriatri Dergisi 2005; 8: 209-214. 12. Crews DE, Gerber LM. Reconstructing life history of hominids and humans, Coll Anthropol 2003; 27: 7-22. 13. Hochschild AR. Disengagement theory: A critique and proposal. Am Sociol Rev 1975; 40: 553-569. 14. WHO. Active Ageing: A Policy Frame Work 2002. 15. Çakmur H, Erem T, Koç M ve ark. Kanser Tanısı Alan Geriatrik Olguların Demografik İncelemesi. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3(1): 11-14. Klinik Gelişim 3
Yaşlıda Anamnez ve Fizik Muayene Deniz SUNA ERDİNÇLER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus gün geçtikçe artmaktadır. 1985 de 65 yaş ve üstü bireyler Türkiye de toplumun %4,2 sini (2,2 milyon) oluştururken, bu oran 2010 verilerine göre %7,2 dir (5,3 milyon). 1 Yaşam süresinin uzaması ve yaşlı popülâsyon oranındaki artma nedeniyle geriatri ile özel olarak ilgilenmeyen sağlık çalışanları bile gün geçtikçe daha fazla yaşlı hastayla karşılaşmaktadır. Bu nedenle yaşlı ile sık karşılaşan hekimlerin yaşlıdan anamnez alma ve fizik muayene özelliklerini bilmesi önemlidir. Yaşlı hastanın değerlendirilmesi klasik anamnez ve fizik muayeneden bazı farklılıklar göstermektedir. Yaşlanmanın doğal sonucu gibi düşünülen durumların altında, aslında sessiz ama ciddi tehdit oluşturan hastalıklar yatabileceği gibi sık rastlanan hastalıklar atipik semptomlarla kendini gösterebilir. Yaşlanmayla sistemlerde meydana gelen fizyolojik ve morfolojik değişiklikler hastalıklarda meydana gelen değişikliklere benzeyebilir. Saptanan patolojik bulgu yaşa göre normal mi? Yoksa hastalığa mı bağlı? Bunlar ancak iyi bir anamnezle anlaşılabilir. 2 Yaşlanmayla görme ve işitme gibi duyusal yeteneklerde meydana gelen azalma, kognitif fonksiyonlarda azalma, çok sayıda kronik hastalık varlığı ve fonksiyonel bağımlılık nedeniyle anamnez almak zordur. Bu nedenle doktor yaşlıya daha fazla zaman ayırmalı ve sabırlı olmalıdır. Genellikle yaşlılar tıbbi sorunlarını dile getirmekte zorlanırlar. Çünkü semptomları müphem olabilir veya bunları yaşlanmanın doğal bir parçası kabul eder ve söylemezler. Nefes darlığı, görme ve işitmede azalma, inkontinans, konstipasyon, yürüme bozukluğu, dengesizlik veya düşmeler normal kabul edilmemelidir. Hiçbir hastalık yaşlanmanın doğal bir sonucu gibi kabul edilmemelidir. 3 Ne şikâyetiniz var? sorusu yaşlıda yeterli değildir. Sistemlerle ilgili semptomlar tek tek sorulmalıdır. Örneğin; kardiyovasküler sistemle ilgili; göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, ödem, hipertansiyon, geçirilmiş Mİ öyküsü, nörolojik sistemle ilgili; senkop, nöbet, güçsüzlük, tremor, koordinasyon bozukluğu, dengesizlik gibi yaşlıda sık rastlanılan hastalıklara ait semptomlar ve yaşlıda sık rastlanılan üriner inkontinans, düşme, dengesizlik, konstipasyon, depresyon gibi geriatrik sendromlar ile ilgili sorular sorulmalıdır. 4 Stroke (inme), kalp krizi, baş dönmesi konstipasyon gibi terimler yorum gerektirebilir. Örneğin; hastanın baş dönmesinden kastettiği dengesizlik hissi veya yürürken bastığı yeri algılayamama olabilir. Fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalara standart sorular uygulanamayabilir. Örneğin; gonartroz nedeniyle hareketleri önemli ölçüde kısıtlanmış birinde ciddi bir koroner arter hastalığı olsa bile göğüs ağrısı veya nefes darlığı olmayabilir. 3 Yaşlıda nonspesifik semptomlar, asıl soruna odaklanmayı güçleştirebilir. Klasik bir anamnezde hastanın ana yakınması esas alınarak değerlendirilir. Yaşlı hastalar gerekli gereksiz çok şey anlatıp doktorun asıl soruna odaklanmasını güçleştirebilirler. Yaşlının motivasyonunu bozmadan uygun sorularla anamnez yönlendirilmelidir. Hayatında önem verdiği şeyler, başarıları ve gurur duyduğu şeyler hakkında konuşmasına imkân sağlamak doktor ve hasta arasında güvenli bir bağ gelişmesine yardımcı olur. Hasta ile kurulan olumlu diyalog, ailenin de planlanan tedavi programına katılımını sağlar. Yaşlılarda hastalıkların klinik prezantasyonu gençlerden farklı olabilir. Örneğin; pnömoni ateş olmaksızın fonksiyonel kapasitede azalma veya genel durumda bozulma gibi ortaya çıkabilir. Semptomun ne zaman başladığını belirleyebilmek için fonksiyonel kısıtlılıkla ilgili sorular sorulmalıdır (Ne kadar zamandır günlük işlerinizi veya yemeğinizi yapamıyorsunuz gibi). 2 Geçirmiş oldukları hastalıkları, operasyonları, kullandıkları ilaçları hatırlamakta güçlükleri olabilir. Hafıza bozukluğu nedeniyle anamnez tamamlanamazsa aile bireyleri, bakıcılar veya diğer tıbbi kayıtlardan (epikriz) yararlanılmalıdır. Günlük yaşamla ilgili sorular sormak hastanın yaşam kalitesi, fiziksel kapasitesi, düşünce canlılığı hakkında önemli ipuçları verir. Alışveriş yapabilen, yemeğini hazırlayabilen yaşlı fonksiyonel olarak bağımsızdır. Uyku ve iştahla ilgili bilgiler hem fiziksel, hem de mental sağlık hakkında önemli bilgiler verir. Uykusuzluk, iştahsızlık depresyon belirtisi olabilir. Elbise ve diş ölçülerinde değişme olup olmadığını sormak kilo kaybı veya alımı hakkında bilgi verir. Elbise ve kişisel hijyenin değerlendirilmesi hastanın mental ve fiziksel kapasitesi hakkında ipucu verir. Doktor, anamnez sırasındaki ipuçlarını yorumlamak ve karar vermek için gözlem gücünü kullanmalıdır. İpuçları 4 Klinik Gelişim