KATARAKT CERRAHİSİNDE DEKSMEDETOMİDİN VE MİDAZOLAM İLE MONİTÖRİZE ANESTEZİK BAKIM

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KATARAKT CERRAHİSİNDE DEKSMEDETOMİDİN VE MİDAZOLAM İLE MONİTÖRİZE ANESTEZİK BAKIM TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. ERKAN AĞKOÇ İSTANBUL 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KATARAKT CERRAHİSİNDE DEKSMEDETOMİDİN VE MİDAZOLAM İLE MONİTÖRİZE ANESTEZİK BAKIM TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. ERKAN AĞKOÇ Danışman Doç. Dr. MELEK ÇELİK İSTANBUL 2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, bizlere mesleğimizi sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız hocam Sayın Doç. Dr. Melek Çelik e, Hastanemizde bilimsel çalışma ortamı sunan Başhekim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a, Tezimi hazırlamakta bana yardımcı olan Sayın Dr. Zeynep Nur Orhon a, Deneyimleri ile her zaman yanımızda olan şef yardımcımız Sayın Dr. Aydemir Yalman a, Bana emeği geçen bütün uzmanlarıma, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizin tüm hemşire ve personellerine, Tezimin uygulaması sırasında yardım ve desteğini esirgemeyen başta Göz hastalıkları klinik şefi Sayın Prof. Dr. Hasan Erbil olmak üzere tüm göz kliniği çalışanlarına, Tüm hayatım boyunca her an sevgilerini ve desteklerini yanımda hissettiğim aileme, Sabrı ve şefkatiyle bana her zaman destek olan sevgili eşim Elif Güner Ağkoç a, Varlığıyla hayatımın neşe ve huzur kaynağı olan oğlum Kerem Ağkoç a Sonsuz teşekkürler Dr. Erkan AĞKOÇ I

İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR I KISALTMALAR III TABLO LİSTESİ IV ŞEKİL LİSTESİ V TÜRKÇE ÖZET VI İNGİLİZCE ÖZET VIII GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 GEREÇ VE YÖNTEM 17 BULGULAR 20 TARTIŞMA 38 SONUÇ 48 KAYNAK 49 II

KISALTMALAR α Alfa RSS Ramsay Sedasyon Skoru CO 2 Karbondioksit dk Dakika EEG Elektroensefalogram GABA Gama Aminobütirik Asit g Gram im İntramüsküler ml Mililitre mg Miligram İÖ İlaç öncesi İS İlaç sonrası EKG Elektrokardiyografi BIS Bispektral İndeks Skoru iv İntravenöz KAH Kalp Atım Hızı kg Kilogram OAB Ortalama Arter Basıncı SS Solunum Sayısı L Litre SpO2 Periferik Oksijen Saturasyonu G Gauge µg Mikrogram RBB Retrobulber blok SSS Santral Sinir Sistemi III

TABLO LİSTESİ Tablo Sayfa No 1 Ramsay Sedasyon Skalası 8 2 Hastaların Demografik ve Fiziksel Özellikleri 20 3 Grupların Cerrahi Süre ve ASA Dağılımları 21 4 Grupların İntraoküler Basınç Dağılımları 22 5 Grupların OAB Değerlerinin Karşılaştırması 23 6 Grupların KAH Değerlerinin Karşılaştırması 26 7 Grupların Solunum Sayısı Değerlerinin Karşılaştırması 28 8 Grupların SpO 2 Değerlerinin Karşılaştırması 30 9 Grupların BIS Değerlerinin Karşılaştırması 32 10 Grupların RSS Değerlerinin Karşılaştırması 34 11 Grupların Bradikardi, Hipotansiyon, O2 Desatürasyon Dağılımları 36 12 Grupların Hasta ve Cerrah Memnuniyeti 37 IV

ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: 1 BIS Monitörü 9 2 Grupların OAB Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 24 3 Grupların Kalp Atım Hızı Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 27 4 Grupların Solunum Sayısı Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 29 5 Grupların SpO 2 Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 31 6 Grupların BIS Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 33 7 Grupların Ramsay Sedasyon Skoru Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 35 V

ÖZET Amaç: Çalışmamızın amacı, katarakt cerrahisinde peribulbar ve/veya retrobulber blok öncesi sedasyon amaçlı uygulanan deksmedetomidin ve midazolamın; hemodinami, ventilasyon, sedasyon, yan etkiler, göz içi basıncına etkileri ve hasta ile cerrah konforu açısından karşılaştırılmasıdır. Metod: Hastanemiz Etik Komite izini alındıktan sonra elektif cerrahi geçirecek olan, ASA I-II grubunda, 45-70 yaş arası 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalara herhangi bir premedikasyon uygulanmadı. EKG, kalp atım hızı (KAH), non invaziv kan basıncı, transdermal periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ), solunum sayısı (SS), Ramsay Sedasyon Skorları (RSS), intraoküler basınçları (IOB) ölçülerek kaydedildi. Hastalara Bispektral index (BIS) monitorizasyonu uygulandı. Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Grup M deki hastalara tek doz 0.03 mg/kg midazolam, Grup D deki hastalara ise tek doz 1µg/kg deksmedetomidin, 50 ml serum fizyolojik ile sulandırıldıktan sonra infüzyon pompası ile 10 dakikada intravenöz olarak verildi. İnfüzyon işlemi bitiminde ve daha sonra 5 dk.; derlenme döneminde ise 10 dk. aralıklarla hastaların KAH ları, OAB ları, SS ları, SpO 2 ları, IOB ları, BIS değerleri ve Ramsay sedasyon skorları ölçülerek kaydedildi. Opere edilecek olan göze oftalmolog tarafından peribulbar ve/veya retrobulbar blok yapıldı. Operasyon bitiminde cerrahın ve hastanın memnuniyet derecesi 7 noktalı Likert benzeri verbal skorlama skalası kullanılarak sorgulandı. Bulgular: IOB heriki grupta da başlangıç değerlerinden düşüktü (p<0.05). OAB da heriki grupta düşüktü (p<0.05) ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. KAH grup D de anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.05). BIS değerleri heriki grupta 5. ve 1. dk. larda düşüktü (p<0.05). Ramsay sedasyon skorları da 5. ve 10. dk. larda daha düşüktü (p<0.05). Heriki grupta da hipotansiyon veya desatürasyon epizodu olmadı. Bradikardi oranı grup D de daha yüksekti. Cerrah ve hasta memnuniyeti heriki grupta da eşitti. VI

Yorum: Midazolam ve deksmedetomidin iv olarak monitorize anestezik bakımda (MAB) güvenle kullanılabileceği sonucuna vardık. Heriki ilaçta yeterli preoperatif sedasyon sağlanmasında etkilidir. BIS monitörü lokal anestezi altında katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda sedasyon seviyesinin değerlendirilmesinde geçerli bir araç olarak kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: Deksmedetomidin, Katarakt Cerrahisi, Midazolam, Monitorize Anestezik Bakım VII

SUMMARY Background: The aim of the study was to compare the effects of dexmedetomidine and midazolam which were given for sedation before peribulber or retrobulber block on hemodynamia, ventilation, sedation, advers effects, intraoculer pressure and patients and surgeons satisfaction in patients undergoing cataract surgery. Methods: After institutional Ethics Comittee approval 60 ASA I-II patients undergoing elective cataract surgery were included in the study. Patients arrived in the operating room were undermedicated. Standard monitors including ECG, non invasive arterial pressure and pulse oksimeter were applied. Respiration rate, Ramsay sedation scores and intraoculer pressure (IOP) levels were recorded. Also Bispectral index (BIS) monitorisation was applied. Patients were randomized to receive either dexmedetomidine (Group D) or midazolam (Group M) for sedation during surgery. Group M patients were given a single dose of midazolam 0.03 mg kg -1 and Group D patients were given a single dose of dexmedetomidine 1 µg kg -1 premixed with saline to a total volume of 50 ml using an infusion pump in ten minutes intravenously. After completing the loading dose of the study drug, heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), respiration rate, oxygen saturation (SpO 2 ), intraocular pressure (IOP), BIS levels and Ramsay sedation scores were recorded every 5 min. through out the surgery and in the recovery room every 10 min. until discharge. Peribulber or retrobulber block was performed by the ophtalmologist to the eye which will be operated. At the end of the surgery patients and surgeons were asked for the degree of satisfaction by using a 7 point Likert-like verbal rating scale. Results: IOP values were lower than onset levels in both groups (p<0.05). MAP was lower in both groups (p<0.05) and there was no statistically significant difference between groups. HR was significantly lower in Group D (p<0.05). BIS values were lower in both groups at 5 th and 10 th minutes (p<0.05). There were no episodes of hypotension or desaturation in either group. Bradycardia rate was higher in Group D. Surgeons and patients satisfaction were comperable in both groups. VIII

Conclusion: We concluded that midazolam and dexmedetomidine could be used safely in conscious sedation. Both drugs are effective in providing adequate intraoperative sedation. There is a correlation between BIS values and sedation scores and BIS monitor may be used as a valid tool for assesing the level of sedation in patients undergoing cataract surgery under local anaesthesia. Key words: Dexmedetomidine, Cataract Surgery, Midazolam, Monitorised Anaesthesic Care. IX

1.GİRİŞ VE AMAÇ Katarakt cerrahisi monitörize anestezik bakım (MAB) ile desteklenen lokal anestezi altında uygulanan en sık cerrahi girişimdir(1). Birçok göz uzmanı lokal anesteziyi genel anesteziye tercih etmektedir. Bunun nedeni erken rehabilitasyon ve genel anestezinin postoperatif komplikasyonlarından kaçınmaktır(2). Regional anestezi altında hastaların hemodinamik ve respiratuar parametrelerinin stabil tutulması iyi bir sedasyon ve monitorizasyon ile mümkündür. Lokal anestezi altında yapılan cerrahi girişimlerde hastanın konforu, hareketsiz bırakılması ile cerrahın rahat çalışmasının sağlanması, intraoküler basıncın düşürülmesi ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi için sedasyon gerekmektedir(3). Sedasyon amaçlı anestezik ajan seçilirken; katarakt cerrahisi planlanan hastaların sıklıkla geriatrik yaş grubunda olması nedeniyle anestezik ilaçların solunum deprese edici etkilerinin mutlaka göz önünde bulundurulması önemlidir. Ayrıca oftalmik cerrahi planlanan elektif olgular incelendiğinde, çoğunluğunun yaşlı, göz patolojisi dışında sistemik sorunlara da sahip oldukları görülür. Bu hastalarda pre ve postoperatif anksiyete ve korku bu sistemik hastalıklar üzerine olumsuz etkiler oluşturmaktadır. Bu nedenle günümüzde birçok merkezde oftalmik operasyon sedasyon altında gerçekleştirilmektedir(3). İdeal sedatif ilaç; doz titrasyonuyla sedasyon düzeyinde hızlı değişimlere izin vermeli, kalp, damar ve solunum sistemlerinde depresör etkisi olmamalı ve intraoküler basıncı (İOB) düşürmelidir(4). Apne olasılığı ve cerrahi girişim sırasında hastanın hareket etmesi sakıncalı olduğundan derin sedasyon önerilmemektedir(5). Sedasyon amacıyla kullanılan birçok ilaç vardır. Deksmedetomidin α2 reseptör agonisti olup; koopere sedasyon, anksiyolizis ve solunum depresyonu olmadan analjezi sağlayan, daha çok yoğun bakım ünitelerinde sedasyon amacıyla kullanılan yeni bir ilaçtır. Sempatik tonusun ve periferik noradrenalin salınımının azalması ile 1

α2 agonistler çoğu cerrahi işlemde kritik dönemlerdeki hipertansif yanıtları azaltırlar. Supraspinal, gangliyonik, spinal ve periferik etkileri nedeniyle anestezik ve analjezik gereksinimi azalmaktadır(6). Midazolam; benzodiazepin grubundan bir ilaç olup tanı ve tedavi amaçlı birçok girişimde sedasyon amacıyla kullanılmaktadır. Etkisinin çabuk başlaması ve etki süresinin kısa olması, kardiyovasküler stabiliteyi koruması nedeniyle günübirlik cerrahi işlemlerde sedasyon amacıyla sıklıkla kullanılan bir ajandır(7). Çalışmamızda katarakt cerrahisinde peri-retrobulbar blok öncesi sedasyon amaçlı uygulanan deksmedetomidin ve midazolamın; hemodinami, ventilasyon, sedasyon, yan etkiler, göz içi basıncına etkileri ile hasta ve cerrah konforu açısından karşılaştırılmaları amaçlandı. 2

2. GENEL BİLGİLER Katarakt, göz içindeki lensin saydamlığını kaybederek opak bir görünüm alması durumudur. Katarakt, ışığın geçişini büyük ölçüde engellediğinden görme ağır şekilde bozulur(8). Katarakt gelişimindeki en önemli faktör yaş olmakla birlikte, ırk, yüksek irtifa, diyabet, meslek, ilaç kullanımı, kardiyovasküler hastalıklar, uzun süreli güneş ışığı maruziyeti ve sigara da hastalığın gelişiminde rol oynamaktadır. Bunlarla birlikte etiyolojide heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon da rol oynayabilir(9). Lens, irisin arkasında, vitrenin önünde ince kenarlı (bikonveks), saydam bir mercektir. Lens; ekvatorunda yerleşmiş hücrelerden gelişen yeni lens lifleri sayesinde, ömür boyu hacimsel gelişme gösterir(10). Saydamlığını kaybeden lenste tamir ve yenilenme sınırlıdır(6). Katarakt cerrahisinde lokal anestezi genel anesteziyle kıyaslandığında, günü birlik hastalarda hızlı derlenme, genel anestezi komplikasyonlarının yokluğu ve operasyon odasının efektif kullanılması gibi önemli avantajlara sahiptir(10). KATARAKT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Katarak cerrahisi genel anestezi yada lokal anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Hastanın kendi isteği, sağırlık ve demans gibi ciddi iletişim problemi, nistagmus ve tremor, supin pozisyonunda yatamayacak hastalar, yüksek intraokuler basınç, glokom, diğer gözde körlük varlığı ve genç hastalarda genel anestezi tercih edilmektedir. Bununla birlikte kataraktı bulunan ileri yaş grubundaki hastalarda geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü ve koroner arter hastalığı insidansı yüksektir. Bunun yanısıra respiratuvar sistem hastalıkları, diabetes mellitus, hipertansiyon ve kardiak aritmilere de sık rastlanmaktadır. Bu gruptaki hastalar, genel anestezi altında 3

opere edilecek olurlarsa lokal anesteziye göre daha sık ve ciddi komplikasyonlarla karşılaşabilirler. Bu nedenle bir çok göz cerrahı erken rehabilitasyon ve genel anestezinin postoperatif komplikasyonlarından kaçınmak için lokal anesteziyi genel anesteziye tercih etmektedir(2). Oftalmolojide Kullanılan Lokal Anestezi Teknikleri Göz operasyonları, öncesinde anestezi uygulamadan yapılırken 1884 te Kohler in kokaini bir lokal anestezik olarak keşfetmesinden itibaren sıklıkla lokal anestezi altında yapılmaktadır. İlk defa 1884 te Herman Knapp bir olguda %4 lük kokaini retrobulbar olarak uygulamış, zaman içinde farklı yöntemler de uygulama alanına girmiştir(11). Retrobulber Blok (RBB) Retrobulbar blok oftalmik cerrahide güvenli ve etkili bir anestezi sağlamaktadır. İlk olarak 1914 de Pooley tarafından prokain ve epinefrin karışımı kullanılarak uygulanmıştır. Retrobulber tekniğin en önemli avantajı hızlı analjezi ve akinezi oluşturmasıdır. Uygulamada tek doz 3-4 ml lokal anestezik madde ekstraoküler kas konüsü içine verilmektedir(2,11). Retrobulber tekniğin dezavantajları retrobulber hemoraji, optik sinir hasarı, sklera perforasyonu, okülokardiyak refleks stümülasyonu ve anestezik maddenin optik sinir kılıfı yoluyla santral sinir sistemine geçerek şuur kaybı, apne ve kardiyak arrest oluşturmasıdır(11). Peribulber Blok İşlem sırasında iğne ile, yine RBB nin yapıldığı yerden girilir ancak retrobulber bloğa göre daha fazla laterale ve daha az yukarı yönde ilerlenir; ağrısız, güvenli, efektif bir anestezi sağlanır(11). Peribulber blokta retrobulber hemoraji, skleral perferasyon, optik sinir hasarı ve beyin sapı anestezisi riski düşüktür. Anestezinin yavaş başlaması (ortalama 15dk) ve daha fazla volümde lokal anesteziye ihtiyaç duyulması ise dezavantajlarıdır. Peribulber blokta, kapak ödemi ve kemozis gelişme riski daha yüksektir; bu iki faktör de cerrahi alanı kısıtlamaktadır(11). 4

Lokal Anestezinin Komplikasyonları(12) Subkonjuctival ödem Ekimoz Retrobulber hemoraji Glob penetrasyonu-perforasyonu Görme kusuru Ekstraoküler kasların etkilenmesine bağlı komplikasyonlar Optik sinir kılıfı penetrasyonu Okülokardiyak refleks KATARAKT CERRAHİSİNDE SEDASYON Sedasyon; farklı ajanlar ve yöntemler kullanılarak hastanın santral sinir sisteminin (SSS) baskılanması sonucu çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması işlemidir(13). Mental ve fiziksel gerginliği rahatlatmak amacıyla uygulanır ve kullanılan farmakolojik ajanın dozuna bağlı olarak uyanıklıktan genel anesteziye kadar varabilen bir tablo oluşturur. Santral sinir sisteminin değişik derecelerde etkilenişine bağlı olarak; hafif sedasyon, derin sedasyon ve genel anestezi durumları ortaya çıkar. Hafif sedasyonda hastanın havayolu desteğine gereksinim duymaksızın sözlü emirlere ve fiziksel uyaranlara yanıt verebilecek şekilde şuurunun minimal derecede depresyonu söz konusudur. Derin sedasyon da ise sözlü emirlere yanıt bozulmuş, koruyucu refleksler kısmen kaybolmuştur. Genel anestezide ise fiziksel ve sözlü uyaranlara yanıt alınamayan, havayolu desteği gerektiren, koruyucu reflekslerin kısmen veya tamamen kaybolduğu bir şuursuzluk hali söz konusudur. Sedasyonda hastanın çevreye ilgisi ve dış uyaranlara karşı cevaplılığı azaltılmaktadır. Sedasyon bilinçli ve derin olarak ikiye ayrılabilir: Derin Sedasyon Koruyucu reflekslerin kısmi olarak kaybolduğu ve havayolunun bağımsız olarak sürekli sağlanamadığı ve/veya fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap 5

verilemediği bilincin artmış derecede baskılandığı durumdur. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilir(13). Bilinçli Sedasyon Bilinçli sedasyon, bilincin tam açık hali ile genel anestezide ulaşılan bilinçsizlik hali arasındaki bir durum olup, genel anestezi için gerekenden daha düşük dozdaki anestezik ajanlar ile ortaya çıkartılabilir ve sürdürülebilir. Çoğu prosedürde, özellikle de çabuk kendine gelmenin arzu edildiği durumlarda, bilinçli sedasyon genel anesteziden daha uygun olarak kabul edilmektedir. Hastanın havayolunu bağımsız olarak ve devamlı açık tutabildiği, fiziksel uyaranlara ve sözlü komutlara uygun cevabı verdiği, bilincin minimal düzeyde baskılandığı bir durumdur. Hastalar koruyucu reflekslerini muhafaza ederler ve çoğu vakada birkaç saat içinde eve dönebilecek durumda olurlar. Bazı prosedürler için gerekli olan hastanın hekim veya cerrah ile işbirliği içinde olması durumunu mümkün kılması da genel anesteziye ciddi bir avantaj sağlar(13). Bilinçli sedasyon oral, inhalasyon, intramuskuler, intravenöz, sublingual, rektal, intranazal veya submukozal gibi birçok yoldan yapılan uygulamalar ile sağlanabilir. iv yol genellikle derin sedasyon ve genel anestezi indüksiyonunda kullanıimakla beraber uygulama yolu sedasyon derinliği ile eşdeğer değildir. Hastaya, uygulanan ajanın dozuna veya ajanların kombinasyonuna bağlı olarak herhangi bir yol sedasyonun tüm seviyeleri için yeterli potansiyele sahiptir(13). Lokal anestezi altında uygulanacak olan katarakt cerrahilerinde, bilinçli sedasyonla amaçlanan; Hastanın anksiyetesinin giderilmesi, Oluşturulan blok dışında analjezi sağlanması, Gerekiyorsa blok öncesinde uygulanarak hastanın rejyonel anestezi işlemine toleransının sağlanması, Hastanın cerrahi işleme toleransının sağlanması, Hastanın operasyon masası ve/veya bazen beklenmedik şekilde uzayan operasyona bağlı huzursuzluğunun giderilmesi, Cerrahi ekibe rahat çalışma ortamının sağlanmasıdır(14,15). 6

Bilinçli Sedasyon Sırasında Hastanın İzlemi Bilinçli sedasyon sırasında hastaların bilinci açık kalmakta ve birçok koruyucu reflekslerini muhafaza etmekteyseler de, kullanılan sedatif ajanların merkezi sinir sistemini baskılamaları ile birlikte solunum depresyonu gelişebilmektedir. Bunun yanında hastaların uygulamalara karşı vereceği yanıt tam olarak bilinemediğinden selektif bir izleme yönteminin saptanması güç olmaktadır. Bu nedenler dikkate alındığında bilinçli sedasyon uygulanan tüm hastalarda dikkatli bir takip gerekmektedir. Sedasyon işlemi sırasındaki en önemli risk respiratuvar depresyondur. Bu nedenle hastaların çok iyi monitörizasyonu gereklidir. Hasta ile anesteziyolog arasında operasyon süresince görsel ve/veya sözlü ilişki kurulabilmeli; klinik takip, damar yolunun açık tutulması, non-invaziv kan basıncı ölçümleri, oksijen desteği sağlanmalıdır(14). Sürekli EKG takibi kalp hızının izlenmesini, aritmilerin belirlenmesini ve vasıflandırılmasını sağlar. Kardiyovasküler risk faktörleri taşıyan hastalarda EKG nin puls oksimetriye ek olarak kullanılması daha uygundur. Oksijen satürasyonunun %90 ın altına düşmesi, acil dikkat ve müdahale gerektiren belirgin düzeyde hipoksemiye işaret eder. Bazı durumlarda siyanoz bulgusu bulunmaksızın belirgin hipoksemi gelişebilmektedir. Bu nedenle hem kardiyovasküler, hem de respiratuvar sistemler ile ilgili önemli bilgiler veren pulsoksimetrenin bilinçli sedasyon uygulanan tüm hastalarda standart olarak kullanılması tavsiye edilmiştir. Pulsoksimetreler sürekli olarak arteriyel kandaki hemoglobinin oksijen satürasyonunu takip şansı verdiğinden solunum depresyonu hakkında da bilgi vericidir. Bilinçli Sedasyonda Sedasyon Düzeyinin Takip Edilmesi Sedasyon uygulamasına ait risklerin önlenebilmesi için sedasyon düzeyinin takip edilmesi gerekir. Bunun için geliştirilmiş birçok puanlama sistemi vardır. Sedasyon değerlendirmesi için kullanılan sistemlerin doğru, tekrarlanabilir, hızlı ve kolay kullanılabilir, kolay kaydedilir ve hasta için rahatsızlık verici olmaması gereklidir. 7

Ramsay Sedasyon Skalası Yoğun bakım ünitelerindeki hastaların sedasyon düzeylerinin değerlendirilmesinde ilk kullanılan puanlama sistemidir. Ramsay tarafından 1974 de geliştirilmiştir. Orta şiddette bir anksiyete ya da ajitasyonu, tehlikeli ajitasyon seviyelerinden ayırtetmekte yetersiz kalabilmektedir. Bununla beraber günümüzde hala en geçerli klinik değerlendirme yöntemlerinden biridir(16) (Tablo 1). Tablo 1. Ramsay Sedasyon Skalası Skor Sedasyon Düzeyi 1 Huzursuz, ajite hasta 2 Koopere, oriente, sakin hasta 3 Sadece emirlere uyan hasta 4 Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sese hemen yanıt veren hasta 5 Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sese yavaş yanıt veren hasta 6 Bu uyarılara yanıt alınamayan hasta. Bispektral İndeks (BIS) Hastaların takibinde sedasyon derinliğini ölçmek için çeşitli skalalar kullanılmaktadır. Ancak bu skalalar ile hastaların sedasyon derinliğini anlayabilmek için hastanın sık sık uyarılması gerekmekte; bu durum hem cerrah hem de hastayı rahatsız etmektedir. BIS anestezik ajanların Santral Sinir Sistemine (SSS) etkilerini gösteren ilk ticari olarak kullanılabilir ve bilimsel monitördür. Esas olarak anestezik ajanların sedatif ve hipnotik etkilerinin takibinde kullanılan, bu ajanların kullanım miktarını azaltan bir elekroensefalografi (EEG) parametresidir. Beynin hipnotik durumunu gösteren kortikal aktivitesinin ölçümü için 1996 yılında anestezistler tarafından geliştirilmiş; alına yerleştirilen algılayıcı sensörler yardımı ile EEG aktivitesinin sinüzoidal 8

komponentlerinin ölçümü prensibine dayalı bir monitör sistemi olarak kullanılmaya başlanmıştır(17). Şekil 1. BIS Monitörü. Anestezi esnasında BIS ile olguların monitörizasyonu, anestezik ajan kullanımını azaltır. Özellikle havayolları üzerinde irritan olarak bilinen inhalasyon ajanlarının kullanıldığı operasyonlarda, istenmeyen solunum sistemi yan etkilerinden kaçınmak için BIS kullanımı oldukça yararlı olmaktadır(17). Sedasyon ve hipnoz seviyesi, frontotemporal bölge üzerine yerleştirilen bir algılayıcı yardımı ile, BİS monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak izlenebilmektedir. 100 değeri uyanıklık durumunu, 80 hafif sedasyonu, 60 orta hipnotik seviyeyi, 40 ise derin hipnotik seviyeyi yansıtmaktadır (18). BIS kullanımının faydaları aşağıdaki biçimde özetlenebilir(19): 1-Uyanma riskinin azalması, 2-Kişisel ihtiyaçlara göre hipnotik ajan verilebilmesi; aşırı veya yetersiz doz verilme riskinin azalması, 3-Daha iyi derlenme ve derlenme süresinin kısalması, 4-Anestezik ilaçların daha uygun seçilebilmesi. 9

Bilinçli Sedasyon Ve Göz İçi Basınç Katarakt ameliyatlarında kullanılan sedatif ilaçların doz ayarlanışıyla sedasyon düzeyinde hızlı değişimlere izin vermesi, kalp, damar ve solunum sistemlerinde depresör etkisinin olmaması ve göz içi basıncını düşürmesi istenir(4). Sedasyon teknikleri ve sedasyon ajanları sayesinde, anestezist göz cerrahisi için optimal koşulları temin edebilmekte, hareketsiz ve konjesyon olmayan bir ameliyat sahası sağlayabilmektedir. Ayrıca göz içi basıncının yükselmesini engelleyerek göz açık olduğu zaman, göz içeriğinin dışarı fırlama riskini minimuma indirebilmektedir. Hümör aköz, göz içi basıncının düzenlenmesini sağlayan şeffaf bir sıvıdır. Göz içi basıncı, göz içi sıvıların civalı manometre ile ölçülen basıncıdır ve atmosfer basıncından yüksektir. Göz içi basıncı, gözün şeklini verdiği gibi göz tabakalarının uygun şartlarda beslenmesini ve böylece görme fonksiyonunun en iyi şekilde yapılmasını sağlar. Kullandığımız basınç, basıncı ölçmeye yarayan aletin miline korneanın gösterdiği direncin mmhg cinsinden ifadesidir. Lyndhecker in bulduğu ortalama istatistikî değer 15 mmhg Schiötz olup bunun üst sınırı 25 mmhg Schiötz dür. Normal göz içi basıncını bir defa ölçmekle fikir sahibi olunamaz. Ölçüm hatalarınınyanında, göz kaslarının kontraksiyonu, yorgunluk ve psikolojik durum sebebiyle sağlıklı gözlerde bile bazen göz içi basıncı 25 mmhg nin üzerinde olabilir. Normal insanlarda diurnal değişikliklerle beraber, göz içi basıncı; yaşlanma, dehidratasyon ve bazı ilaçların etkisiyle değişiklikler gösterebilir. Kan basıncındaki değişiklikler göz içi basıncını belirli bir şekilde etkiler. Bununla beraber, bunlar genellikle çok önemli değildir. Göz kendi tonusunu normal tutacak şekilde gerekli ayarlamayı yapabilir. Göz içi basıncına etki eden başlıca etkenler; genetik, cinsiyet, görme kusurları, ırk, pozisyon, egzersiz, göz kapağı hareketleri, genel anestezi, hipoksi, hiperkarbi, diabet, hipertansiyon, hipotroidi gibi sistemik hastalıklar, bazı ilaçlar(4). Bilinçli Sedasyon İçin Kullanılan İlaçlar Bilinçli sedasyon göz cerrahisinde lokal anestezi uygulamalarında hasta konforu açısından sık tercih edilen bir uygulamadır. İdeal bir sedatifin etkisinin başlangıcı hızlı ve yumuşak olmalı, hastanın göz hareketlerini kısıtlamalı, amnezi ve hızlı derlenme sağlamalı ve hastaların derlenme odasından ayrılma sürelerini uzatmamalıdır. Strese endokrin yanıtı baskılamalı, dozu kolay ayarlanabilmelidir. Sedasyonun süre ve seviyesi kolayca kontrol edilebilmelidir(18,20). 10

Sedasyon hastaların özelliklerine, cerrahinin türüne ve cerrah ve anestezistin deneyimlerine göre seçilmelidir. Sedasyonun intravenöz tekniklerle uygulanması yaygın olarak kullanılmakta olup inhalasyon ajanlarının sedasyon için kullanımı sınırlıdır. iv uygulama bolus enjeksiyon veya devamlı infüzyon şeklinde yapılabilir. iv sürekli infüzyon, bolus uygulamaya göre daha fazla ilaç kullanımını gerektirse de, sedasyon düzeyinin istenilen seviyeye getirilmesinin daha kolay olduğu, daha az yan etki oluşturduğu ve derlenmenin daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Midazolam Walser tarafından 1976 de sentezlenmiştir. Molekül ağırlığı 325,77 olan midazolam, diazepam ile benzer farmakolojik etkiye sahip, ancak kısa etki süreli, özel bir solvent gerektirmeyen, suda eriyebilen bir benzodiyazepindir. Yüksek lipofilik olması, yüksek metabolik klirens, kısa terminal yarı ömür etki süresinin kısa olmasına neden olur. Suda eriyebilen özelliğinden dolayı yavaş iv. enjeksiyon veya im. uygulama için elverişlidir. Beyinden perifere dağılımı hızlı olduğundan uygulanan tek doz enjeksiyondan sonra, midazolamın etkisinin santral sinir sisteminden kalkması çabuktur. Operasyon sonrası mental ve psikomotor iyileşme hızlı olup postanestezik bakım süreci de kısadır. Literatürde monitörize anestezi bakım (MAB) açısından oldukça iyi tolere edilen bir ajan olarak adlandırılmıştır(8). Diğer benzodiazepinler gibi anksiyolitik, sedatif, uyku verici ve kas gevşetici özelliklere sahiptir. Diazepama göre belirgin avantajı, doku ve damarlarda irritasyon ve ağrıya neden olmamasıdır(21,22). Midazolam büyük oranda plazma proteinlerine (%94 oranında albumine) bağlanır. Midazolam, oral alımından sonra gastrointestinal sistemden hızlı emilir, fakat ilk geçişte hepatik yıkımı fazla olduğu için biyoyararlanımı %50 civarındadır. İntramüsküler verildiğinde absorbsiyon iyi; ortalama bioyararlanımı %90 civarındadır. Kan-beyin bariyerini hızlı bir şekilde geçer; genel anestezik etkisi intravenöz enjeksiyondan sonra hemen (30 100 saniye) başlar. İntravenöz biyoyararlanım fraksiyonu 0,9, intramüsküler 0.57, intranasal ve rektal 0.4 0.5, oral 0.3 'tür(23). Karaciğerde mikrozomal oksidasyonla metabolize olur, takiben glukronikasit ile konjugasyona uğrar ve % 0.5' i değişmeden idrarla atılır. Temel atılım ürünü midazolam glukronittir. Midazolam alerjik reaksiyonlara sebep olmaz, steroid yapımını baskılar ve plasentayı geçer(21,22,24). Yaşlı, yenidoğan ve karaciğer hastalığı olanlarda eliminasyon zamanı uzamaktadır. Bu nedenle yaşlılık, nörolojik hastalıklar, konjestif kalp yetmezliği gibi kronik hastalıklar, pulmoner 11

rezervin azalmış olması durumlarında daha düşük dozlarda kullanımı tavsiye edilmektedir(23). Etkileri Benzodiazepinlerin santral sinir sisteminde etki yeri postsinaptik sinir ucundaki reseptörlerdir. Tüm bu reseptörler GABA reseptörlerinin yanında yerleşmiştir. GABA-A reseptör aktivasyonu reseptördeki protein yapılarında değişiklikle bir iyon kanalı oluşturur. Klor iyonlarının postsinaptik hücre içine girişi sonucu normal nöronal fonksiyonu inhibe eden membran polarizasyon değişikliğine neden olur. Benzodiyazepinlerin, hipnotik etkiyi kalsiyum iyon akışına bağlı bir değişiklik sonucu oluşturduğu kabul edilmektedir. Midazolam doza bağımlı olarak serebral oksijen tüketimini ve serebral kan akımını azaltır; doza bağımlı serebral hipoksiye karşı koruyucu etkiye sahiptir. Düşük dozlarda anksiyolitik, amnezik ve sedatif etki oluştururken, indüksiyon dozlarında stupor ve bilinç kaybına neden olur. Anterograt ve retrograt amneziye yol açar, ancak bu etki kısa sürelidir. Volatil ajanların MAC degerini düsürür, antikonvülzan etkisi vardır. Analjezik etkisi yoktur; bu nedenle analjezi sağlayan diğer anesteziklerle birlikte kullanılmalıdır. Trakeal entübasyona bağlı stres cevabı önlemez. Kafa içi ve göz içi basıncını düşürür(22). Midazolam santral sinir sistemi depresyonu ve CO2 birikimine karşı solunumsal yanıtı baskılayarak doza bağımlı olarak solunum depresyonu geliştirebilir. İv olarak indüksiyon dozlarında kan basıncında azalma, kalp hızında ise artış gözlenir; kardiak output genellikle değişmez. Yüksek plazma seviyeleri, sistemik kan basıncında daha fazla azalma yaratır(22). Sistemik vasküler rezistansta değişiklik yapmaz. ACTH ve beta endorfinlerin artışını anlamlı olarak önler, plazma kortizol seviyesini düşürür(24). Yan etkileri Sedatif dozlarda uzun süreli verildiğinde en önemli problem solunum depresyonu yapmasıdır. KOAH'lı hastalarda solunum depresyonu gelişebilir, kan basıncı düşebilir. Bazen yeterli dozda verildiği halde eksitasyon, agregasyon, davranış bozuklukları ile karakterize paradoksal veya disinhibitör reaksiyona neden olabilir. 12

Deksmedetomidin Deksmedetomidin Hidroklorür; imidazolinler subgrubu içinde yer alan, sürekli intravenöz sedasyon amacıyla yoğun bakım ortamında kullanılmak üzere piyasaya sürülmüş spesifik bir alfa-2 reseptör agonistidir. Molekül ağırlığı 236,7 dir. Medetomidinin farmakolojik olarak aktif d-izomeridir. Deksmedetomidin serum albumin ve alfa1-glikoproteine % 95 oranında sıkı bağlanır. Fazla miktarda ilk geçiş eleminasyonuna uğraması nedeniyle oral biyoyararlanımı oldukça azdır. Subkutan veya im veriliş sonrasında hızla absorbe edilir. Dağılım yarı ömrü 6 dk; ortalama eliminasyon yarı ömrü 2 saat, kararlı durum dağılım hacmi ortalama 118 litredir. Klirensinin tahmini değeri yaklaşık 39 lt/saattir. Radyoaktif işaretlenmiş %95 i idrarla, %4 ü dışkıda metabolize edilerek elimine edilir. Major atılım metaboliti glukoronoidlerdir(6,25). Alfa-2 adrenoseptörler santral sinir sistemi, periferik sinirler ve otonomik gangliyonlarda bulunurlar. Özellikle sempatik afferentlerle inerve edilen dokular başta olmak üzere vücudun tüm bölgelerine yayılmışlardır. Bu reseptörler, lokalize oldukları alanlarda nonadrenerjik aktivite gösteren hücreleri inhibe etmektedirler(25). Presinaptik alfa-2 adrenoseptörlerin uyarılması sempatik sinir sonlarında norepinefrin salınımını inhibe eder. Postsinaptik reseptörlerin alfa-2 agonistler tarafından aktivasyonu santral sinir sistemindeki sempatik aktiviteyi azaltarak kan basıncını ve kalp hızını azaltır. Bu etki mekanizması ile sedasyon ve anksiyoliz oluşturma özellikleri açıklanır. Deksmedetomidin spinal kordaki alfa-2 adrenoseptörlere bağlanarak analjezi oluşturur; anestezik gereksinimini azaltıcı etkisi de gözlenmiştir. Deksmedetomidin periferde orta boy kan damarlarının vasküler düz kaslarında bulunan alfa-2b reseptörleri üzerinden sistemik vasküler rezistansın artmasına ve bununla birlikte bradikardi ile kan basıncında artışa neden olur. Beta adrenarjik, muskarinik, dopaminerjik ve seratonin reseptörlerine afinitesi yoktur(25,26,27,28). İntestinal motilite, salivasyon ve gastrointestinal sıvıların sekresyonu kısmen alfa-2 adrenoseptörler tarafından düzenlenmektedirler. Bu reseptörlerin uyarılması sodyum ve sıvı salınımını artırır. Bu durum renin ve antidiüretik hormon salınımının inhibisyonu, atriyal natriüretik faktör salınımın uyarılması, adrenal steroid sentezinin engellenmesi, diürezis ile birliktedir(29,30). 13

Etkileri Koopere sedasyon, anksiyoliz ve solunum depresyonu olmadan analjezi sağlamaktadır. İntraoperatif olarak uygulandığında iv ve volatil anestezik gereksinimini azaltır; postoperatif kullanıldığında birlikte uygulanan analjezik ve sedatif gereksinimini düşürür. Anksiyolitik ve analjezik etkilerinden dolayı intraoperatif anestezik gereksiniminin azaltılmasında, postoperatif yoğun bakım ünitesi ve diğer yoğun bakım ünitelerinde yapay ventilasyon sağlanan hastaların sedatize edilmesinde yararlı bir ajan olarak kullanılmaktadır(25,26,27). Volatil anesteziklerin MAC değerini düşürmektedir. Anestezi oluşturması, santral ve periferik mekanizmalarla hemodinamik stresi azaltması nedeniyle postoperatif ağrı tedavisinde kullanılabilecek bir ajan gibi görülmektedir(6,27,28). Gönüllülere transkranial doppler yapılan bir araştırmada deksmedetomidinin serebral kan akımını doza bağlı olarak azalttığı görülmüştür. Fokal serebral iskemide, deksmedetomidin uygulamasının kortekste enfarkt volümünü %40 azalttığı gözlenmiştir. İnkomplet serebral iskemide, deksmedetomidin uygulamasıyla plazma katekolamin düzeyinde düşme ile birlikte histopatolojik iyileşmenin doza bağımlı olarak kontrole göre daha iyi olduğu gözlenmiştir. Bu özelliği ile iskemik hasardan koruyucu olabileceği düşünülmektedir(31,32,33). Deksmedetomidin kalp atım hızı ve ortalama arter basıncını azalttığı için kontrollü hipotansiyonda faydalı bir ajan olabilir. Refleks taşikardiye yol açmaması, ve sempatik sistem yanıtını bloke etmesi avantajlarıdır(6). Benzodiyazepin veya opiyoidler gibi diğer sedatif ajanlarla karşılaştırıldığında minimal solunum depresyonu oluşturmaktadır(31,32,34,35,36). Anesteziklerle birlikte kullanımda solunum depresyonu oluşturmaması myokard iskemisi riskini azaltmaktadır. Deksmedetomidin katekolaminlerin etkilerine duyarsızlık oluşturarak anesteziden derlenmede cerrahi stres ve endotrakeal entübasyona stres yanıtı baskılar. Trakeal ekstübasyon öncesi bolus olarak uygulanan deksmedetomidinin ekstübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler değişiklikleri ve ekstübasyon kalitesini artırdığı bildirilmiştir(25). İstirahat halindeki gönüllülerde doza bağımlı olarak büyüme hormonu sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu etkilemeden artırmıştır(37). 14

Uygulama ve Dozaj Deksmedetomidin yoğun bakım ünitelerinde tedavi esnasında başlangıçtan itibaren entübe edilmiş ve mekanik olarak ventile edilen hastaların sedasyonunda endike olup, 24 saati aşmayan sürelerde sürekli infüzyon şeklinde uygulanmalıdır(25). Yetişkin hastalar için 5 veya 10 dk boyunca 1μg/kg lık bir yükleme infüzyonu ile başlatılmalı, ardından 0,2-0,7 μg/kg/saat lik bir idame dozu verilmelidir. Deksmedetomidin uygulama öncesi % 0,9 luk sodyum klorür solusyonu ile sulandırılmalıdır. Sulandırmadan sonra hemen kullanılmalı ve 24 saat geçmişse atılmalıdır. Yan Etkileri ve Kontrendikasyonları Deksmedetomidin infüzyonu sırasında en sık karşılaşılan yan etkiler hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, bulantı, ağız kuruluğu ve hipoksidir. Primer olarak karaciğerde metabolize edilmesi nedeniyle hepatik bozukluğu olan hastalarda doz azaltılması göz önüne alınmalıdır. Renal yetersizliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Pediatrik yaş grubunda rutin kullanımı henüz yaygın değildir. Gebelik kategorisi C dir. Gebe kadınlarda ve doğum eylemi sırasında yeterli kontrollü çalışma yapılmadığından gebelikte ve sezaryen ile doğum dahil obstetrikte kullanılması önerilmemektedir. Anestetiklerin, sedatif, hipnotik ve opioidlerin etkilerinin artmasına yol açabilir. Deksmedetomidine karşı aşırı duyarlılığı olan kişilerde kullanımı kontrendikedir. Hasta Memnuniyeti Hasta memnuniyetinin sağlık bakım hizmetlerinin kalitesinde bir gösterge görevi yaptığı kabul edilmektedir. Sağlık hizmetleri sunumunun, toplumun sağlıkla ilgili taleplerini optimum düzeyde karşılaması ve hasta tatminini sağlaması gerekir. Hasta memnuniyeti hakkında elde edilen bilgilerin, sağlık hizmetlerinin tasarımında ve yönetiminde de çok önemli bir yeri olduğu belirtilmektedir. Hizmeti alan hastanın, hizmet süreci ile ilgili görüşleri önem kazanmaktadır. Memnun olmayan hastanın verilen tedaviyi uygulamaması, ilişkiyi düzenli olarak sürdürmemesi olasılığı artmaktadır. Bu nedenle, memnuniyet hasta uyumunun ön şartı sayılmaktadır. Dolayısıyla kaliteli sağlık hizmeti için hasta memnuniyetinin sağlanması ve geliştirilmesi hedeflenmelidir. Bunu yapabilmek için de memnuniyeti ölçmek gerekmektedir(38,39,40,41). 15

Hasta memnuniyetini ölçmek için kullanılan bir çok skala vardır. Beşli yada yedili aralıklarla düzenlenen Likert ölçeği bunlardan biridir. Yedili Likert skalası; 7 = Çok İyi, 6 = İyi, 5 = İyi Sayılır, 4 = Kararsız, 3 = Kötü Sayılır, 2 = Kötü, 1 = Çok Kötü 16

3.GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Eylül-Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi nde 09.09.2008 tarih ve 50/E sayılı Etik Kurul izni alındıktan sonra uygulanan prospektif bir araştırmadır. Hasta seçimi Lokal anestezi altında elektif katarakt cerrahisi yapılması planlanan, 45-70 yaşları arasında 60 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalar operasyondan bir gün önce Anesteziyoloji kliniği tarafından değerlendirildi; fiziksel durumu ASA I-II anestezik risk grubuna giren, 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Kombine glokom ve katarakt cerrahisi planlanan, iletişimde zorluk çekilen (dil problemi, sağırlık gibi), kullanılan ilaçlara karşı bilinen duyarlılığı ve alerjisi olan, ileri karaciğer hastalığı olan, antidepresan, antipsikotik ilaç kullanan, son bir ay içerisinde çalışmada kullanılacak olan ilaçları herhangi bir nedenle kullanmış olan ve ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar işlemler anlatılıp hasta onam formu alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi. Çalışma Protokolü Operasyondan önceki gece ve operasyon günü herhangi bir premedikasyon uygulanmayan, cerrahiden 6 saat önce aç bırakılan hastalara, operasyon odasına alındıktan sonra sağ el dorsal yüzünden veya sağ kol antekübital bölgeden 18 G intravenöz kanül ile damar yolu açılarak 5 ml/dk hızından izotonik sodyom klorür infüzyonu verilmeye başlandı. 17

Hastaların, hasta başı monitörü ile EKG, noninvaziv kan basıncı, transdermal periferik oksijen satürasyonu, solunum sayısı ve bispektral indeks skor ölçümleri yapıldı. Sedasyon skorları ölçümünde Ramsay Sedasyon Skorlaması (1: Huzursuz ajite hasta, 2: Koopere, oryante, sakin hasta, 3: Sadece emirlere uyan hasta, 4: Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sese hemen yanıt veren hasta, 5: Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sese yavaş yanıt veren hasta, 6: Bu uyarılara yanıt alınamayan hasta) kullanıldı. Hastaların bazal kalp atım hızları (KAH), ortalama arter basınçları (OAB), solunum sayıları (SS), transdermal periferik oksijen satürasyonları (SpO2), bispektral indeks skorları (BIS), Ramsay sedasyon skorları ve operasyon yapılmayacak olan gözden intraoküler basınçları (IOB) ölçülerek kaydedildi. Nazal oksijen kanülü ile operasyon süresince 2 lt/dk O2 verildi. Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Grup M deki hastalara 0.03 mg/kg midazolam 50 ml serum fizyolojik ile sulandırıldıktan sonra, infüzyon pompası ile 10 dakikada intravenöz olarak verildi. Grup D deki hastalara ise 1μgr/kg deksmedetomidin 50 ml serum fizyolojik ile sulandırıldıktan sonra, yine infüzyon pompası ile, 10 dakikada intravenöz olarak verildi. İnfüzyonların verilmesi işleminden sonra hastaların KAH ları, OAB ları, SS ları, SpO2 ları, BIS, Ramsay sedasyon skorları ve operasyon yapılmayacak olan gözden İOB ları ölçülerek ilaç sonrası değerler olarak kaydedilmiştir. Daha sonra, 6-8 ml Prilokain % 0.5 ile opere edilecek olan göze, peribulbar ve/veya retrobulbar blok yapılarak lokal anestezi sağlanıp cerrahi işlemin başlamasına izin verildi. Operasyon süresince hastaların KAH ları, OAB ları, SS ları, SpO2 lari, BIS ve Ramsay sedasyon skorları her beş dakikada bir ölçülerek kaydedildi. Operasyon bitiminde derlenme odasına alınan hastaların her 10 dakikada bir KAH ları, OAB ları, SS ları, SpO2 ları, BIS ve Ramsay sedasyon skorları ölçülerek kaydedildi. Hastaların kalp atım hızları 50 atım/dakika altına düşmesi durumunda ve bu düşüş 15 sn süre ile devam ettiğinde bradikardi olarak değerlendirilerek bu hastalara 0.5 mg atropin intravenöz olarak verilmesi planlandı. Operasyon boyunca OAB nın, başlangıç değerinin % 30 undan daha fazla düşmesi durumunda ve bu düşüş 60 sn süre ile devam ettiğinde verilen izotonik sodyum klorür infüzyonu 20 ml/dakika hızına çıkarılarak hipotansiyon tedavi edilmesi planlandı. 18

Operasyon bitiminde cerrahın ve hastanın memnuniyet derecesi 7 noktalı Likert benzeri verbal skorlama skalası kullanılarak sorgulandı ( 7=Çok İyi, 6=İyi, 5=İyi Sayılır, 4 = Kararsız, 3 = Kötü Sayılır, 2 = Kötü, 1 = Çok Kötü) ve kaydedildi. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 19

4. BULGULAR Rasgele olarak seçilen, lokal anestezi altında elektif olarak katarakt cerrahisi uygulanan 60 hastaya ait veriler değerlendirildi. Deksmedetomidine ve midazolam monitörize anestezi bakı açısından karşılaştırıldı; bulgular ASA dağılımları, intraokuler basıncı (IOB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), solunum sayısı (SS), periferik Oksijen Saturasyonu ( SpO 2 ), bispektral indeks skoru (BIS), Ramsay sedasyon skoru, oksijen desaturasyonu, bradikardi, hipotansiyon, hasta memnuniyeti ve cerrah memnuniyeti açısından değerlendirildi. Demografik Veriler Midazolam ve deksmedetomidine gruplarının yaş ortalamaları, cinsiyet dağılımları, boy, kilo ve BMI ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi(p>0.05). Hastalara ait demografik ve fiziksel özellikler Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2. Hastaların Demografik Ve Fiziksel Özellikleri Grup M Grup D Yaş 63,77±8,55 61,6±10,28 Erkek 13 (%43,3) 20 (%66,7) Cinsiyet Kadın 17 (%56,7) 10 (%33,3) Boy 164,17±8,01 165,7±7,88 Kilo 72,43±10,81 75,07±12,53 BMI 26,87±3,56 27,46±5,03 20

Midazolam ve deksmedetomidine gruplarında cerrahi süre ve ASA dağılımları açısından istatistiksel farklılık gözlenmedi. Her iki gruba ait cerrahi süre ve ASA dağılım özellikleri Tablo 3 de görülmektedir. Tablo 3. Grupların Cerrahi Süre ve ASA Dağılımları Grup M Grup D t P Cerrahi Süre 22,03±6,46 16,35±4,95 1,28 0,205 I 7 (%23,3) 10 (%33,3) ASA II 23 (%76,7) 20 (%66,7) χ²:0,74 0,390 21

İntraoküler Basınç (IOB) Midazolam ve deksmedetomidine gruplarında intraoküler basınç başlangıç ve 10. dakika ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Midazolam grubu kendi içinde değerlendirildiğinde 10. dakika intraoküler basınç değerleri, başlangıç değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Deksmedetomidine grubunun da 10. dakika intraoküler basınç değerleri başlangıç değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu(tablo 4). Tablo 4. Grupların İntraoküler Basınç Dağılımları İntraoküler Basınç Grup M Grup D T P Başlangıç 17,8±3,12 17,96±2,53 0,22 0,850 10.Dakika 16,77±3,59 * 16,4±2,63 0,451 0,654 T 2,98 4,94 P 0,006 0,0001 *: Grup içi başlangıç değerine göre anlamlı (p<0,05) 22

Ortalama Arter Basıncı (OAB) Midazolam ve deksmedetomidine gruplarının başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika OAB değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Midazolam grubunun başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendi. Başlangıç, ilaç sonrası ve 5. dakika OAB ortalamaları, daha sonraki ölçümlerdeki OAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Deksmedetomidine grubunun başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika OAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendi. Başlangıç OAB ortalamaları, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika OAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. 10. dakika OAB ortalamaları 15. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika OAB ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu, diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi(tablo 5, Şekil 2). Tablo 5: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırması OAB Grup M Grup D t P Başlangıç 100,73±8,98 101,97±11,49-0,46 0,645 İlaç sonrası 94,8±8,55 * 98,37±11,88 * -1,34 0,187 5.Dakika 90,43±7,58 * 91,7±8,89 * -0,59 0,555 10.Dakika 89,4±8,42 * 87,93±11,42 * 0,57 0,573 15.Dakika 91,27±8,47 * 87,33±9,65 * 1,68 0,099 20.Dakika 91,4±7,65 * 86,93±9,82 * 1,97 0,054 25.Dakika 92,14±7,78 * 88,13±9,27 * 1,94 0,059 30.Dakika 92±5,8 * 90,06±10,59 * 0,78 0,441 35.Dakika 92,07±6,16 * 86,83±9,54 * 1,95 0,058 F 5,76 7,10 P 0,0001 0,0001 *: Grup içi başlangıç değerine göre anlamlı (p<0,05) 23

*: Grup içi başlangıç değerine göre anlamlı (p<0,05) Şekil 2. Grupların Ortalama Arter Basıncı Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 24

Kalp Atım Hızı (KAH) Midazolam ve deksmedetomidine gruplarının başlangıç KAH değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Midazolam grubunun ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika KAH değerleri deksmedetomidine grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu Midazolam grubunun başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendi. Başlangıç ve ilaç sonrası KAH ortalamaları daha sonraki ölçümlerdeki KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, 5. dakika KAH ortalamaları 10. dakika, 25. dakika KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Deksmedetomidine grubunun başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendi. Başlangıç KAH ortalamaları kendinden sonraki uygulamalardaki KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, ilaç sonrası KAH ortalamaları 5. dakika KAH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi(tablo 6, Şekil 3). 25

Tablo 6: Grupların KAH değerlerinin karşılaştırması KAH Grup M Grup D t P Başlangıç 76,87±10,21 72,57±10,1 1,95 0,058 İlaç sonrası 76,67±11,17 α 67,03±10,88 * 3,39 0,001 5.Dakika 73,1±10,55 * α 64,27±10,26 * 3,29 0,002 10.Dakika 71,4±10,7 * α 62,53±10,46 * 3,25 0,002 15.Dakika 71,7±11,16 * α 62,4±10,12 * 3,38 0,001 20.Dakika 71,43±11,3 * α 62,9±9,54 * 3,16 0,003 25.Dakika 70,86±10,79 * α 64±9,11 * 2,64 0,011 30.Dakika 71,19±11,07 * α 64,25±10,52 * 2,02 0,05 35.Dakika 70±13,23 * α 58±6,29 * 2,10 0,049 F 7,13 6,36 P 0,0001 0,0001 *: Grup içi başlangıç değerine göre anlamlı (p<0,05) α: Gruplararası karşılaştırmalarda (p<0,05) 26

*: Grup içi başlangıç değerine göre anlamlı (p<0,05) α: Gruplararası karşılaştırmalarda (p<0,05) Şekil 3. Grupların Kalp Atım Hızı Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 27

SolunumSayısı (SS) Midazolam ve deksmedetomidine gruplarının başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika Solunum Sayısı değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Midazolam ve deksmedetomidin grubunun kendi içinde başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika solunum sayısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi(tablo 7, Şekil 4). Tablo 7: Grupların solunum sayısı değerlerinin karşılaştırması Solunum Sayısı Grup M Grup D T P Başlangıç 19,3±1,45 18,67±1,77 0,94 0,352 İlaç sonrası 19,86±1,61 19,1±2,22 1,10 0,276 5.Dakika 20,01±1,31 19,7±2,44 1,07 0,288 10.Dakika 19,46±1,88 19,4±2,31 0,62 0,535 15.Dakika 19,3±1,86 19,63±2,29-0,17 0,867 20.Dakika 19,03±2,87 19±1,69 0,46 0,644 25.Dakika 19,21±2,53 18,9±1,72 0,45 0,655 30.Dakika 19,22±2,15 18,88±1,31 0,50 0,621 35.Dakika 19,27±2,31 17±2,32 1,71 0,105 F 1,93 0,68 P 0,061 0,701 28

Şekil 4. Grupların Solunum Sayısı Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 29

Periferik O2 Satürasyonu (SpO2) Deksmedetomidine ve Midazolam gruplarının başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika SPO 2 değerleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi. Midazolam ve deksmedetomidine grubunun kendi içinde başlangıç, ilaç sonrası, 5. dakika, 10. dakika, 15. dakika, 20. dakika, 25. dakika, 30. dakika, 35. dakika SPO 2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi(tablo 8, Şekil 5). Tablo 8: Grupların SpO2 değerlerinin karşılaştırması SPO 2 Grup M Grup D t P Başlangıç 98,27±0,45 98,27±0,52 0,00 0,999 İlaç sonrası 98,47±0,51 98,47±0,51 0,00 0,999 5.Dakika 98,47±0,51 98,57±0,57-0,72 0,475 10.Dakika 98,53±0,51 98,53±0,51 0,00 0,999 15.Dakika 98,47±0,51 98,37±1,65 0,32 0,752 20.Dakika 98,5±0,51 98,6±0,5-0,77 0,445 25.Dakika 98,5±0,51 98,5±0,51 0,00 0,999 30.Dakika 98,41±0,87 98,37±0,68 0,19 0,849 35.Dakika 98,5±0,62 98,67±0,82-0,53 0,602 F 1,63 0,969 P 0,120 0,473 30