pecya Disforik Mani ve Kar ışık Mani (Bir gözden geçirme) GIRIŞ

(Bir gözden geçirme) Haluk A. SAVAŞ*, Ahmet COŞKUN*, Oğuz ARKONAÇ* ÖZET Bu yaz ıda disforik mani kavram ı, karışık mani ve saf mani tipleriyle ili şkisi Amerikan ve Avrupa psikiyatrisinin bakış açılarıyla gözden geçirilmi ştir. Disforik maninin klinik görünümü, do ğasın ın değişkenliği ele alınm ıştır. Hastalığın muhtemel biyolojik nedenleri, madde ve alkol al ım ı ile ilişkisi aile öyküsünün önemi tedaviye cevab ı, seçenek tedavilerin anlam ı güncel literatür çerçevesinde tartışılm ıştır. Anahtar kelimeler: Disforik mani, kar ışık mani, depresyon, tedavi Düşünen Adam; 1994, 7 (3): 37-45 SUMMARY In this article, the concept of disphoric mania and its relation with mixed mania, and pure mana reviewed by the perspectives of American and European psychiatry. The clinical presentation and variability of its nature is mentioned. Possible biological etiologies and relation with substance use and alcohol intake, importance of family history, response to biological treatments, meaning of alternative treatments has beer discussed on the bases of contemporary literature. Key words: Dysphoric mania, mixed mania, depression, treatment GIRIŞ Mani ve depresyon genelde birbirlerinin z ıddı Minik tablolar olarak kabul edilir. Bununla birlikte Kapadokyal ı Aretaus üçüncü yüzy ılda baz ı manik hastaların ne şeli olduklarını oyun oynamayı sevdiklerini, diğer bir grubun ise hararetli ve sald ırgan olduklarını gözlemlemi ştir. Robertson 1890'da manileri hiddetli ve ne şeli olarak ikiye ay ırmış (7). içerisindedir. Şüphesiz, disforik maniyi saran bu muğlaklık genel olarak kabul edilmi ş ampirik bir tanı ölçütü olmay ışından kaynaldanmaktad ır. TANIMLAMA Kraepelin manik ve depresif mizaç, aktivite ve düşüncenin değişik beraberliklerini içeren 6 çe şit "karışık" durum tan ımlamıştır. Ve Emil Kraepelin "manik depresif delilik"i tan ımlamış, akut mani ve hipomanideki baz ı hastalar ın eş zamanlı olarak belirgin depresif belirtileri de gösterdiklerini belirtmi ştir (6). Disforik ya da kar ışık mani olarak adland ırılan bu tablo hala bir mu ğlakl ık Bu durumlar; a. depresif ya da endi şeli (anxious) mani b. eksite veya ajite depresyon c. düşünce fakirli ğiyle birlikte mani d. manik stupor * Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi 2. Psikiyatri Birimi 37

Disforik Mani ve Kan şık Mani e. düşünce uçu şmas ıyla birlikte depresyon f. inhibe olmu ş mani Bu alt ı durumdan depresif ya da endi şeli manide olan hastalar ı Kraepelin "endi şeli, ümitsiz, büyük oranda huzursuz, eksite, günah ve kötülük görme fikirleri içinde ve fikir uçu şmas ıyla çelinebilir" olarak tan ımlam ıştır (6). Psikiyatrik s ımfland ırmalarm çoğu iki uçlu bozukluğun karışık formunu tan ımalar ına rağmen, disforik mani için ayr ı uygulamal ı ölçüt tammlamamaktadırlar. Örneğin ICD-10'nun klinik betimleme ve tan ı rehberliği kısmında disforik mani kavram ı kullandmam ış, karışık tip (mixed) ise iki uçlu duygulanım bozukluğu, şimdiki nöbet "karışık tip " olarak şöyle tan ımlanm ıştır; " İki uçlu bozuklu ğun en tipik biçimi normal duygudurum dönemleriyle birbirinden ayr ılan manik ve depresif nöbetleri içerir. Fakat bazen depresif duyguduruma günler ya da haftalar süren a şırı hareketlilik ve bas ınçl ı konu şma eşlik edebilir; ya da manik duygudurum ve büyüklük düşünceleriyle birlikte s ıkıntı, enerji ve cinsel istek kayb ı görülebilir. Depresif belirtiler ve mani ve hipomani belirtileri günler hatta saatler içinde h ızl ıca deği şerek birbirinin yerini alabilir. Kar ışık tip iki uçlu duygulan ım bozukluğu tan ısı, şimdiki nöbetin büyük bir kısm ında heriki belirti kümesi, biri ya da diğeri bask ın olmaks ızın birarada görülüyorsa ve bu nöbet iki hafta sürmü ş ise" konulmal ıdır" (14). ICD- 10'un ara ştırma için tan ı ölçütleri k ısm ında da disforik mani kavram ı yer almamaktad ır. Ve kar ışık mani şöyle tammlanmaktad ır; İki uçlu duygulan ım bozuklu ğu şimdiki hecme kar ışık; a. Şimdiki hecme manik, hipomanik ve depresif belirtilerin birarada bulunmas ı ya da birbirleri ile h ızlıca yer de ği ştirmeleriyle (birkaç saat içinde) karakterize,dir. b. Hem manik hem de depresif belirtiler iki haftal ık bir sürenin büyük bir k ısm ında belirgin olmal ıdır. c. Geçmi şte en az bir kesin manik, hipomanik, depresif ya da kar ışık duygulan ımsal hecme olmal ıdır (16). DSM-IV'de ise kar ışık (mixed) hecme şöyle tan ımlanm ıştır; a. Şu anki ya da en son karışık hecmenin içinde, en az bir haftal ık süre içinde hergün için (süre ölçütü dışında) depresif hecme ölçütleri ve manik hecme ölçütleri kar şılanmaktad ır. b. 1 ya da 2 1- Daha önceden geçirilmi ş en az bir major depresif hecme vard ır. 2- Daha önceden geçirilmi ş en az bir manik ya da hipomanik hecmenin olmas ı. Not: Ayrı hecme olarak kabul edilebilmeleri için mani ya da hipomaninin bariz belirtileri ya da kutupsall ıkta bir deği şme olmaks ızın en az 2 ayl ık sürenin geçmi ş olmas ı gerekir. c. a ve b'deki mizaç bozukluldar ı sizoaffektif bozukluk lehine say ılmamal ı ve şizofreni, şizofreniform bozukluk hezeyanl ı bozukluk, ba şka şekilde belirtilmemi ş bozukluk üzerine binmi ş olmamal ıdır (2). Görüldüğü üzere ICD-10 kar ışık hecmeyi tan ımlarken mizaç bozuklu ğunun heriki ucuna ait özelliklerin olmas ı gerekti ğini belirti düzeyinde ele al ırken DSM-IV tan ım ı mizaç bozuklu ğunun her iki ucuna ait belirtilerin sendrom düzeyinde olmas ını gerektirmektedir. Avrupa literatüründe kar ışık mizaç bozukluğuyla disforik mani birbirlerinden tamamen ayr ı tablolar olarak tan ımlanmıştır. Buna göre disforik manide artm ış güdü, saldırganl ık, huzursuzlulda birlikte aksilik, memnuniyetsizlik, devaml ı bir tatminsizlik ve rahats ızl ık hissi mevcuttur. Bunun yan ında paranoid ve tipik depresif belirtiler olabilir. Fakat öfori yoktur (4). Psikiyatri literatüründe disforik mani ve kar ışık mani tan ımlamaları yukar ıda verildiği gibidir. Ancak ili şkin literatür gözden geçirildi ğinde bu konuda ara ştırmaların ICD-10 ve DSM-IV tammlamalarma ayrıca disforik maniyi depresif belirtilerle birlikte olan mani olarak kabul eden Amerikan anlay ışına göre yap ıld ıkları, ayrıca Avrupal ı anlamdaki disforik mani tan ımlamasına uygun olarak yap ılmış araş - t ıırmaların olmadığı görülecektir. Özet olarak iki uçlu mizaç bozuklu ğu olan hastalarda disforik mani de ğişik nitelik ve şiddetlerde belirtileri kapsar. Dolay ısıyla hastalar ın klinik tan ımlamas ındaki deği şkenlikler sadece standartla ştırılm ış 38

ölçütlerin olmay ışından ve çe şitli merkezlerdeki hasta popülasyonlanndaki farkl ılıktan değil, fakat aynı zamanda durumun de ğişken tabiat ından kaynaklanmaktad ır. DEMOGRAF İK ÖZELLİKLER-KLİNİK SEYİR Kraepelin ve Winokur gibi ilk ara ştırmac ılar karışık durumların çok yayg ın olmadığına inanıyorlard ı. Gerçekten Silverman manik depresif hastal ığın kavramsal modelinde kar ışık durumların aç ıklanmaya değmeyecek derecede ender görüldü ğünü yazmıştır. Her nas ılsa daha yakın zamanlarda yap ılan çalışmalardaki akut iki uçlu mizaç bozuklu ğu hastalanndaki manik tablolarda "kar ışık" durumlar % 5'den % 70'e kadar de ğişen oranlarda bildirilmi ştir. Çal ışmalar aras ındaki bu geni ş deği şkenlik muhtemelen disforik maniyi tan ımlamada kullan ılan ölçütlerdeki de ğişkenlikten kaynaklanmaktad ır. Gerçekten tan ıma bağlı olarak tipik depresyonun derecesine ili şkin ayn ı çalışmanın içerisinde dahi oranlar deği şmektedir. Bununla birlikte bu çal ışmalardaki tan ım ve s ıkl ık farkl ıliklanna rağmen ortalama s ıkl ık % 31 (981 hastadan 305'i)'dir (7). Baz ı çalışmalar disforik maniler aras ındaki bayan hastaların saf manilerdekilerden daha fazla oldu ğunu göstermi şlerdir. Birçok çal ışmada karışık ve karışık olmayan manilerin benzer ya ş dağılım ı olduğunu ortaya koymu ştur. Bununla birlikte Himmelhoch ve Garfinkel, mani ile ba şvuran genç eri şkinlerde "karışık" durumların daha fazla görüldü ğünü söylemişlerdir. Bunun yan ında disforik manili hastaların saf manilere nazaran daha genç benzer ya şlarda, daha yaşhlarda ortaya ç ıktığına dair de ğişik veriler vardır. Hastal ığın tüm süresi ele al ındığında bazı yay ınlarda disforik maninin saf manilere k ıyasla daha uzun ya da benzer uzunlukta sürdü ğü ifade edilmi ştir. Hecme süresi sözkonusu olduğunda değişik yay ınlann baz ılarında saf manilere göre daha k ısa baz ılarında e şit, baz ılarında da daha uzun olduklar ı bildirilmi ştir. Disforik manide geçirilen önceki hecmelerin say ıs ı ve tipi konusunda de ğişken sonuçlar vermi ştir. Saf manilerle karşılıştınldığında disforik manilerin önceden daha fazla hecme geçirdikleri, ayn ı say ıda hecme geçirdikleri, daha az say ıda hecme geçirdikleri fakat daha çok hastaneye yat ışlann ın olduğu da bildirilmi ştir (7). Disforik mani de ğer hecmelerle ortaya ç ıkış zamanı aç ısından karşılaştırıldığında da elde edilen bilgiler değişiktir. Baz ı yazarlar disforik maninin ilk kez hastalık seyrinin sonlarında ortaya ç ıktığını belirtseler de di ğerleri karışık manilerin büyük bir bölümünün iki uçlu bozuklu ğun ilk hecmesi olarak ortaya ç ıktığını bildirmişlenlir. Bunun da ötesinde Dell'Osso ve ark. bir kez kar ışık mani hecmesi geçiren hastalar ın daha sonraki hecmelerinin de kar ışık olma eğilimini belirtmi şlerdir. Modern çalışmalar disforik mani hastalar ın ın prognozunun k ısa ve uzun vadede saf manilere nazaran daha kötü olduğu yönündeki Kraepelinin gözlemlerini desteklemektedirler. Disforik mani hastalarının akut hecmelerinin daha uzun sürede iyileştiği, kısa ve uzun dönem takiplerinde çok az şey yap ılabildiği, disforik olmayan hastalara göre nüksetmeye daha meyilli oldu ğu ya da daha k ısa zamanda nüks etti ği gösterilmi ştir. Özet olarak demografik özellikler ve hastal ığın seyrine dair bilgiler karar verdirici nitelikte de ğildirler, fakat disforik maninin herhangi bir hasta grubuyla veya hastal ığın herhangi bir safhas ıyla s ınırl ı olmadığın ı göstermektedirler. Aile yüklülü ğü konusunda yap ılan tek çal ışma Dell'Osso ve ark. karışık manili 49 hastan ın ve saf manili 59 hastan ın birinci derece akrabalar ını karşılaştırmışlar. İki grup aras ında aileyi duygulan ınısal yüklülük ya da intihar veya intihar giri şimi aç ısından bir fark bulunamam ıştır. Bununla birlikte kar ışık manili hastaların ailelerinde depresif bozukluk kar ışık olmayan hastalar ın ailelerinde iki uçlu bozukluk daha çok bulunmu ştur. Winokur ve ark. 14 kar ışık manik depresif hecmenin 2'sinin doğum sonras ında 2'sinin de psikoloji yüklenme ve zorlanmadan sonra (mesela e şin ölümü) ortaya ç ıktığını belirtmi şlerdir. Dell'Osso ve grubu Swann ve ark. yapt ıkları çalışmalarda kar ışık ve karışık olmayan manilerin yüldenme ve zorlanmal ı hayat olaylar ı aç ısından farkl ılık arzetmediklerini bulmu şlard ır. Himmelhoch ve ark. kar ışık olan manilerde, kar ışık olmayanlara oranla daha çok alkol 39

ve madde kullan ım ı olduğunu bulmuşlardır. Bu durumu izah için iki hipotez ileri sürmü şlerdir; ya depresif durum madde kullan ım ına, ya da madde kullan ım ı depresyona neden olmaktad ır. İlk durumda yüksek oranda madde kullan ımı hastalar ın karışık maniye bağlı yoğun rahats ızlığı tedavi giri şimini yans ıtmaktad ır. ikincisinde ise madde kullan ım ın ın etkileri (zehirlenme ve yoksunluk) manik hecmenin seyrini muhtemelen ters yönde etkileyip saf öforik bir maniyi karışık olana çevirmektedir. Bir takip çal ışmas ında Garfinkel ve Himmelhoch 63 hastal ık karışık grubunun % 71'inde 58 hastal ık karışık olmayan % 12'sinde e ş nöro-psikiyatrik anormallik olduğunu göstermi şlerdir. Bu nöro-psikiyatrik etmenler paroksismal EEG anormallikleri (20 hasta), alkol ve ilaç al ışkanlığı (12 hasta) geli şim bozukluklar ı (8 hasta), migren (6 hasta), nöbet geçirme (5 hasta), bariz kafa travmas ı (4 hasta) ve nörolojik hastal ıklar (2 hasta). Kar ışık manisi olan ve ayn ı zamanda nöro-psikiyatrik anormalli ği olan 45 hastadan sadece bir tanesinin lityuma cevap vermesi dikkate değer bir veridir. Karışık mani ve diğer karışık durumlar aras ındaki ilişki konusunda çok az veri vard ır. Mesela karışık mani, ajite depresyon konfüzyonlu maniyi birbirinden duyarl ı bir şekilde ayırarak kar şılaştırmış bir çalışma yoktur. Bununla birlikte Himmelhoch'un grubu hipomani veya maniyle birle şmiş ajite psikotik depresyon sendromlar ının ender oldu ğunu belirtmi ştir. Ek olarak Tandon ve ark. kar ışık depresyonlu hastalar ın karışık manili hastalardan biyokimyasal olarak kan şık olmayan % 12'sinde e ş nöropsikiyatrik anormallik oldu ğunu göstermi şlerdir. Bu nöro-psikiyatrik etmenler paroksismal EEG anormallikleri (20 hasta), alkol ve ilaç al ışkanlığı (12 hasta) geli şim bozuklukları (8 hasta), migren (6 hasta) ve nörolojik hastal ıklar (2 hasta). Kar ışık manisi olan ve ayn ı zamanda nöro-psikiyatrik anormalliği olan 45 hastadan sadece bir tanesinin lityuma cevap vermesi dikkate de ğer bir veridir. Karışık mani ve diğer karışık durumlar aras ındaki ili şki konusunda çok az veri vard ır. Mesela karışık mani, ajite depresyon konfüzyonlu maniyi birbirinden duyarl ı bir şekilde ayırarak karşılaştırmış bir çal ışma yoktur. Bununla birlikte Him- melhoch'un grubu hipomani veya maniyle birle şmiş ajite psikotik depresyon sendromlann ın ender ol duğunu belirtmi ştir. Ek olarak Tandon ve ark. karışık depresyonlu hastalar ın karışık manili hastalardan biyokimyasal olarak birbirine iyi cevap vermezler antidepresanlarla muhtemelen artarlar ve antikonvül-zanlara da daha iyi cevap verirler. Son olarak kar ışık mani ve ki şilik bozukluğu arasındaki ilişki hakkında az şey bilinmektedir. Bu ili ş- kiyi değerlendirmek için yap ılandırılmış görü şmeler kullanan ara ştırmalar bulunmamas ına rağmen, karışık durumlar (disforik hipomaniyi ve çok h ızl ı döngülüyü kapsayan) büyük ölçüde fenomenolojik benzerlikler nedeniyle hudut ki şilik bozukluğunun ifadesi olarak görülebilirler. Ayr ıca kad ınlarda daha s ık görülürler ve lityuma kötü cevap verirler. Akiskalin grubu hemasılsa bir şekilde hudut ki şilik bozuklu ğu te şhis edilmi ş ferdin asl ında iki uçlu bozukluğun kısa karışık durumlarla birlikte olan siklotimi gibi ya da mesela kronik kar ışık hipomani gibi uzamış karışık durumları içeren iki uçlu bozukluğun yumu şak formlan olabilece ğini tartışmaktadırlar. Akiskalin grubu da ferdlerdeki ani mizaç kaymalann ın ciddi karakterolojik bozukluklara yol açabilece ğini belirtmelerine rağmen farmakoterapinin kullan ılmadığı durumlar da psikoterapinin altta yatan duygulan ımsal istikrars ızlığı tedavi için genellikle yetersiz oldu ğunu belirtirler (7). Özet olarak; 1. Disforik (karışık) mani, manik hastalarda % 31 oran ında olmak üzere, kad ınlarda daha çok görülür. 2. Karışık olmayan maniye göre daha fazla EEG anormallikleri ilaç ve alkol al ışkanlığı, geli şim bozukluklar ı ile birlikte görülür. 3. Akiskal'e göre hudut ki şilik bozukluğu hastalar ı asl ında k ısa karışık durumlar ın göründüğü siklotimi ya da kronik kar ışık hipomaninin bir alt tipi olabilirler ve ilaç tedavisine cevap verirler. BIYOLOJIK ÇALI ŞMALARIN SONUÇLARI Disforik manilerin biyolojisi üzerine yap ılan çalışmalarda öncelikle hipotalamopituiteradrenal ekseni işlevleri ve nöro-transmitterlerin ve onlar ın metabolitleinin serobro spinal s ıv ıdaki kortizol düzeyleri hakkında bilgi genel olarak yetersizdir. Baz ı ça- 40

Savaş, Coşkun, Arkon ı ç lışmalar deksametazon supresyon testinde normal kortizol bask ılanmas ını bulmu şlardır. Fakat di ğerleri DST'de depresyonla uyumlu bask ılanmama oranları bulmu şlardır. Hernas ılsa disforik manilerle yap ılan birçok çal ışmada bunların saf manilere göre DST'de daha çok bask ılanmama gösterdi ği ileri sürülmü ştür. Mesela Evans ve Nemeroff kar ışık manili 7 hastan ın (DSM-3 tan ı ölçütlerine göre hem manik hem de depresif hecme ölçütlerini kar şılayan) DST baskılanmam ış olduklar ı ve saf manili 3 hastan ın normal olarak bask ılandığı bildirilmiştir (5). Başarılı bir tedaviden sonra kar ışık manili hastalarda tekrarlanan DST ile normale dönü ş görülmü ştür. Benzer şekilde 10 tane e şzamanl ı olarak manik ve depresif hasta Krishnan ve ark. taraf ından incelenmişler ve DST'de anormal supresyon yapt ıkları bulunmuştur. Swann ve ark.'n ın yakın zamanda yaptıldan (13) çalışmada kar ışık manide BOS ve plazmada kortizol seviyelerinin ajite depresyondaki kadar yüksek oldu ğu fakat kar ışık olmayan manilerde normal olduğu bildirilmi ştir. Post ve arkada şların ın nörotransmitter metabolizmas ı üzerine yapt ıkları çalışmada akut manik hastalar ın ötimik ve deprese hastalara oranla bariz olarak BOS norepinefrin düzeylerinin yüksek oldu ğu ve yüksekliğin derecesinin manik disforinin, bunalt ın ın, öfkenin derecesi ile ili şkili olduğu bulunmuştur. Swann ve ark. BOS'da 3-metoksi-4-hidroksifenil glikol ve norepinefrin ve metabolitlerinin idrarda at ı- l ımlar' üzerinde yapt ıkları çal ışmada karışık ve karışık olmayan maniler aras ında bir fark bulamam ışlardır. Tandon ve ark. DSM-III-R kar ışık iki uçlu bozukluk hastalar ında BOS'da homovanilikasit 5-HIAA seviyelerinin saf mani ve major depresyon aras ında yer aldıklarını ve en yüksek düzeyin saf manide görüldüğünü bildirmi şledir (14). Bunun da ötesinde karışık grup karışık mani ve karışık depresyon olarak ikiye ayrılır. Bu iki grubun metabolit seviyeleri s ı- ras ıyla saf mani ve saf depresif gruplara benzer. Yazarlar kar ışık duygulan ımsal durumlar ın homojen ayr ık antiteler olmad ıklar ı kanaatine varm ışlardır. Fakat s ıras ıyla manik ve depresif durumlar olarak görünen iki alt gruptan mürekkep olduklar ın ı söylemişlerdir. TEDAVİ Yapılan çe şitli araştırmaların sonuçları birçok araştırmac ıya disforik maninin karışık olmayan maniye göre lityuma daha az cevap verdi ğini düşündürtmü ştür. Hernas ılsa karışık hastalar ın yeterli bir tedavi cevab ı gösterebilmesi için daha uzunca bir zamana ihtiyaçlar ı vard ır (9). Uzun süreli çalışmalar karışık manili hastalarda lityum profilaksisinin kar ışık manili olmayanlara göre daha az etkili olduğu ileri sürülmü ştür. Akut manili 19 hastada yap ılan plasebo kontrollü karbamezapin çal ışmas ında Post ve ark. (9) karışık hastaların karışık olmayanlara nazaran daha iyi cevap verme e ğiliminde olduklar ını bulmu şlardır. Calabrese ve Delluchi 55 iki uçlu hastada yapt ıkları aç ık ileriye dönük valproat çal ışmas ında valpoat ın mani ve (DSM- III-R ölçütlerine göre tan ımlanm ış) karışık hecmelerin akut ve profilaktik tedavisinde ba şarılı olduğu fakat depresif hecmelerin k ısa ve uzun dönem tedavisinde daha az etkili oldu ğunu bulmu şlardir. Karışık mani üzerinde antipsikotiklerin tedavi etkisine dair yap ılmış kontrollü bir çal ışma mevcut değildir. Bununla birlikte psikotik mizaç bozuklu ğu hastalar ında atipik bir nöroleptik olan klozapininin etkinli ğini ara ştırmak amac ıyla yap ılan aç ık bir çalışmada lityuma, antikonvülzanlara ve standart antipsikotiklere cevap vermeyen, psikoz, kronik dü ş- künlük ve karışık maniyle karakterize 7 iki uçlu bozukluk hastas ından hepsinin kısa ve uzun dönemde semptomatik ve i şlevsel olarak iyile şme ile klozapin tedavisine cevap verdi ği gözlenmiştir (7). Karışık mani tedavisinde antidepresan ajanlarla yapılmış sadece bir kontrollü çal ışma mevcuttur. 25 karışık manili hastan ın tedavisinde (16's ında hafif depresyonlu mani ve 9'unda orta ya da a ğır depresyonlu mani) lityumun tek ba şına imipramin tek başına ve lityumla imipraminin birlikte verildi ği çalışmada Prien ve ark. lityumla tedavi edilen 8 hastadan 5'inde imipramin ile tedavi edilen 7 hastan ın tümünde ve iki ilac ın birlikte verildi ği 10 hastan ın 9'unda nüks saptam ışlardır. Kısaca imipramin tedavisi yüksek oranda n. iiks riski taşır. Bu bulgularla uyumlu olarak yazarlar antidepresanlann kar ışık maniyi uyarabilece ği veya alevlendirebilece ğini belirtmişlerdir (7). 41

Disforik Mani ve Karışık Mani Vaka takdimlerinde disforik maninin EKT ile başarıyla tedavi edildiği bildirilmi ştir. EKT ile lityumu 34 akut manili hastada rastgele kar şılaştıran Small ve ark. EKT alan hastalar ın lityum alan hastalara göre ilk 8 haftadan daha çabuk iyile ştiklerini bulmuşlard ır. Özet olarak elde edilen bilgilerin ço ğunluğu lityumun sağ manilere nazaran kar ışık manilerin kısa ve uzun dönem tedavisinde daha az etkili oldu ğunu dü şündürtmektedir. Bu hastalarda antikonvülzan ve EKT'nin daha etkin olabilece ği söylenmi ş olmasına rağmen bu tedavileri destekleyen çal ışmalar karışık maninin değişik tan ımlann ı da içeren birçok metodolojik s ınırlamalar yüzünden yorumlama güçlü ğü göstermektedir. Lityumla EKT'yi ve antikonvülzanlan iyi tan ımlam ış yeterli say ıda karışık ve karışık olmayan mani hastalar ında doğrudan kontrollü olarak karşılaştıran bir çal ışma henüz yap ılmamıştır. Dolay ıs ıyla antikonvülzanlann ve EKT'nin kar ışık manide lityumdan daha etkin olduklar ı ve onların disforik manide karışık olmayana göre daha etkin oldukları ispatlanmam ıştır. Fakat bunun yan ında özellikle antidepresanlann bu hastalar ı daha kötü yapacakları dikkate değer bir bilgidir (7). TARTIŞMA Avrupa ekolünün tan ımladığı gibi disforik ya da Amerikan ekolünün tan ımladığı gibi depresif belirtilerle beraber olan disforik mani (kar ışık mani) uzun süredir tan ımlanmas ına rağmen üzerinde az çalışılmış ve az anla şılmış bir durumdur. Fakat bu yazıda gözden geçirilen çal ışmaların vardığı fikir birliği karışık maninin karışık olmayan maniden ayrı bir durum oldu ğudur. Fenomenolojik çal ışmalar büyük oranda depresyonun e şlik ettiği maninin saf maniye göre daha de ği şken olduğunu depresif hezeyanlarla ve intihar riskiyle daha çok birlikte olduğunu ve saf maniden bazen daha a ğır seyretti ğini düşündürtmektedir. Demografık, seyre ve aile hikayesine dair çal ışmalar depresif belirtiler göstermeyen manik hastalarla karşılaştırıldığında karışık manik hastalar ın daha büyük oranda bayan oldukları daha erken ya şta ortaya ç ıktıklar ı daha önceki hikayelerinde ve aile hikayelerinde daha yüksek oranda depresyon oldu ğu, kısa ve uzun dönemde daha kötü sonuçlar ı olduğu ve daha yüksek oranda tekrarlama riskine sahip olduklar ını düşündürtmektedir. Biyolojik çal ışmalar deksametazon yüklenmesinden sonra disforik manilerin saf manilere göre daha s ık olarak plazma kortizol seviyelerinde bask ılanmarna oldu ğunu dü şündürtmektedir. Sonuç olarak tedaviye cevap çal ışmalar ı karışık olan manilerin olmayanlarla kar şılaştınldıklannda lityuma daha az cevap verdiklerini fakat antikonvülzan ve EKT'ye daha çok cevap verme e ğiliminde olduldarmı ileri sürmüşlerdir. Fakat tam olarak kar ışık mani nedir? Araştırmac ılar karışık maninin, maninin derecesiyle ili şkili ağır bir formu, manik ve depresif hecme aras ında bir geçi ş durumu, ayrı bir duygulan ımsal durum olaca ğı gibi tipik maninin bir şekli olarak da görünebilece ği gibi değişik yorumlar yapm ışlardır. Gerçekten de ği şik çal ışmalar disforik maninin bu say ılanlar ın hepsi olabileceğini ileri sürmü şlerdir. Acaba karışık mani şiddetli mani midir? Birçok çal ışmada mani esnas ındaki depresyonun varlığı ya da şiddetinin maninin şiddetiyle ili şkili olmadığı bildirilmiştir. Şüphesiz daha da önemlisi hastaların disforik hipomani veya bariz depresyonla birlikte hipomani olabildiklerinin gözlenmi ş olmas ıdır. Böylece disforik mani en şiddetli hastaları içerebiliyor olmas ına rağmen hafiften a ğıra değişik şiddette manik belirtiler de bulundurabilir. Acaba karışık mani, mani ve depresyon ya da depresyon ve mani aras ında "anahtar süreci" diye adlandırılan geçi ş durumu mudur? Himmelhoch ve ark. karışık duygulan ımsal durumların depresyondan maniye geçi ş sıras ında "yakalanm ış" hastalar olduklarını ileri sürmü şledir. Sitaram ve ark. (11) maniye ve maniden geçi ş yapm ış 75 iki uçlu bozukluk hastas ından 35'inin 89 "h ızl ı" geçi ş (24 saatte veya daha az sürede gerçekle şen) ve 14 hastan ın 27 "yavaş" geçiş (2'den 6 güne kadar siigelerde gerçekle şen) yapmas ı bu "geçi ş süreci"nin bazen uzayabildiğini düşündürtmektedir. Bu tertip iki uçlu bozukluğun "bütünlük modeli" ile tutarl ıdır. Bu modele göre mani ve depresyon birbirlerinden nicelik olarak ay ırddedilebilen fizyolojik olarak benzer durumlard ır; depresyon hafiften ortaya kadar bir hastalıktır, mani şiddetli hastal ığı karışık durumlarsa ikisinin aras ında şiddeti temsil eder. Hernas ılsa elde 42

edilmiş bigiler "geçiş sürecinin" fenomonolojisinin deği şken oldu ğunu göstermi ştir. "Geçi ş sürecini" uzunlamas ına inceledikleri çalışmalar ında Bunney ve ark. mani esnas ında olu şan en şiddetli depresyonunun (geçi ş gerçekle ştikten ve hasta akut mani olduktan sonra) depresyondan maniye karışık bir tablo göstermeksizin geçi ş yapan hastalarda görüldü ğünü bulmu şlardır. Bu bulgular (bir başlang ıç hecmesi olarak ya da hastal ığın seyrinin daha ilerdeki bir a şamas ında önceden veya sonradan saf bir mizaç hecmesi geçirmeksizin) izole karışık hecmeler geçiren hastalar ın gözlemlemesinden elde edilenlerle birle ştiğinde en az ından baz ı karışık manilerin geçi ş durumlar ı olmadığına dair bilgiyi desteklerler. Gerçekten kar ışık mani tipik maninin bir aşamas ı olmaktan çok ayr ı bir durum mudur? Birçok manik hasta bir dereceye kadar depresif mizaca sahip olmalar ına rağmen depresyon s ıkl ıkla h ızla veya hafif geçer. Bu incelemedeki bulgular bariz veya şiddetli depresyondaki manik hastalar ın hafif depresyonlu manik hastalardan farkl ı olabileceğini dü şündürtmektedir. Öyle ise karışık maninin çok etyolojileri yans ıtan heterojen bir durum olmas ıd ır. Mesela kar ışık kalıtımlar (iki uçlu bozukluk ya da tek uçlu bozukluk gibi iki ya da daha fazla (hastal ığın katılımı) ya da ikincil faktörlerle de ğiştirilmi ş mani ihtimali (mesela alkol ya da madde kötüye kullan ım ı, nörolojik belirtiler hastal ık öncesi yarad ılış [temperamenti, kişilik bozukluğu ya da antidepresan tedavi). Alternatif olarak iki uçlu modele ba ğl ı olarak e ğer mani ve depresyona yolaçan fizyolojik anormallikler birbirinden tamamen ayr ıysa veya kar şıtlarsa disforik mani belki de MSS'nin de ğişik bölgelerinde bu anormalliklerin e ş zamanl ı olduğu durumu yans ıtmaktad ır (mesela hipotalamustaki hipotalamohipofizer-adrenal eksendeki ve limbik sistemdeki noradrenerjik yüksek aktivite) ya da Prange ve ark.'nın hipotezlerini alacak olursak belki de biz bir ad ım daha da ötede baz ı merkezi anormalliklerin mani ve depresyonun e ş-zamanl ı ortaya ç ıkışı için gerekli oldu ğunu iddia edebilir (7). Karışık maniyi ayrı bir duygulanınasal durum olarak kabul etmenin önemli klinik ve teorik sonuçlar ı olacakt ır. Birincisi kar ışık mani başlarda dü şünüldüğünden (muhtemelen saf maniden dahi) daha yayg ın olabilecektir. Gerçekten maninin fenomenolojisi üzerine geçen 70 y ılda yap ılmış çalışmaları gözden geçiren Goodwin ve Jamisson manide depresyon ve huzursuzluğun öforiden yayg ın olduğuna karar vermi şlerdir. İkincisi karışık mani klinik görünüm aç ı- s ından değişlikler gösterebildi ği için (major depresyon, ajite depresyon, atipik depresyon, hezeyanl ı depresyon çok h ızlı döngülü deliryumlu mani, şizofreni, panik bozukluk, alkol ve madde kötüye kullan ımı, kişilik bozukluğu ve organik akıl bozukluklan gibi) birçok psikiyatrik durumlarla kan ştınlabilecektir (3). Karışık maniyi bu durumlardan ay ırmak önemlidir. Böylece disforik maniyi potansiyel olarak daha kötü hale getirebilecek tedavilerden kaçmılmış olunur (örneğin antidepresan). Ayrıca özellikle faydal ı olabilecek antikonvülzan ve EKT gibi tedavilerden uzalda şılmamış olunmaktadır, veya aksine durumu daha da kötüle ştirecek tedavilerden kaç ınılabilir (ki şilik bozukluğu ve organik akıl bozukluğunda EKT kullan ılması gibi). Üçüncüsü belli iki uçlu bozukluk hastalar ı daha çok karışık durum geli ştirme riskine sahiptirler; bu hastalar genç eri şkinler veya kad ınlar, alkol ve madde hastalar ı daha çok kar ışık durum geli ştirme riskine sahiptirler; bu hastalar genç eri şkinler veya kad ınlar, alkol ve madde kullananlar, ki şisel ve aile hikayelerinde yüksek oranda depresyon, nöropsikiyatrik anormallikler görülenler, antidepresanla tedavi görenlerdir. Son olarak, disforik mani daha habis bir seyir gösterebilir, yüksek intihar riski ta şır, tipik iki uçluya nazaran daha kötü tedavi sonuçlar ı sağlar. Teorik olarak eğer, karışık maninin, aşama ile ilişkili ya da geçi şsel bir durum olmaktan ve mani ve depresyondan daha farkl ı bir duygulammsal durum olduğu ispat edilirse bu ihtimali gözönünde bulunduran mizaç bozuklu ğunun iki boyutlu üçgensel modellerinin iki uçlu ya da bütünlük (continium) modellerinden daha uygun oldu ğu tartışılabilir. Bu modeller karışık m.arki, çok h ızlı döngülü, ajite ya da karışık depresyön ya da di ğer karışık durumlar gibi birle şik manik ve depresif belirtilerin bütünlü ğü boyunca yer alabilecek bozukluklar ın kendi aralarındaki ilişkilireni de ele almal ıdırlar. Ajite depresyon şiddetli depresyonla birlikte olan hafif mani olarak görünebilir. Kar ışık mani şiddetli depresyonla birlikte şiddetli mani olarak görünebilir. Anksiyeteli depresyon, kar ışık hipomani ve çok h ızl ı döngülü, 43

Disforik Mani ve Karışık Mani ajite depresyon ve karışık maninin ekstremiteleri aras ında s ıras ıyla yüksek ve dü şük şiddetteki geçi ş formlan olarak görünebilirler. Ek olarak Emrich kar ışık durumların zirve mani ve zirve depresyon aras ında daha s ıklıkla görüldükleri faraziyesine dayanarak manik depresif hastal ığın iki boyutlu modelini önerdi. Kar ışık maninin ayn bir antite olup olmad ığını belirlemek ve bu de ğişik hipotezlerin do ğrulu ğunu denemek için uygulamal ı tanısal ölçüt geli ştirmeye ve test etmeye ihtiyaç vard ır. Bu incelemeye ve kar ışık maninin bariz depresyonunun eşlik ettiği mani şeklindeki alabilecek bozuklukların kendi aralarındaki ili şkilerin kavramsal tan ım ına dayanarak Susan McElroy ve ark. kar ışık maninin tatbiki olarak DSM-III-R ölçütlerine göre tam bir manik ya da hipomanik hecme esnas ında görülen 3 ya da daha fazla depresyon belirtisinin birlikte görülmesi şeklinde tan ımlanmas ın ı önermişlerdir. Bu üç belirtiyi hastan ın depresyonundan emin olmak için belirlemi şlerdir, sendrom düzeyinde olmas ı gerekmektedir. E ğer bir şekilde depresif belirti varsa muhtemel bir kar ışık mani te şhisi konulabilir. Bunun da ötesinde özel depresif belirtiler önermi ş- lerdir. Bunlar deprese mizaç, bütünü ile veya neredeyse bütüne yak ın aktivitelerde azalma, artm ış i ştah, çok uyuma, psikomotor yavaşlama, yorgunluk ya da enerji kayb ı, değersizlik fikirleri ya da fazladan uygunsuz suçluluk duygusu, ümitsizlik ya da yard ımsızl ık hisleri, tekrarlayan ölüm ya da intihar fikirleri, intihar giri şimi veya intihar için özgül bir pland ır. Bununla birlikte uykusuzluk, azalm ış iştah, ajitasyon ya da konsantrasyon yetene ğinin kaybolmas ı gibi aslen maniye mi yoksa depresyona m ı bağl ı olduğunu belirlenemeyen belirtiler dahil edilmemi ştir. Son olarak h ızl ı döngülü hastaların manik ya da hipomanik sendrom esnas ında 3 depresif belirti göstermediği sürece kar ışık mani olarak s ınıflandırılmamas ı gerektiğini teklif etmi şlerdir (Ek 1). Susan McElroy ve ark. geli ştirdikleri kar ışık mani için tan ı ölçütlerini Sharma ve ark. mizac ın oynalclığın ı dahil etmedikleri için ele ştiride bulunmam ışlardır (1 ). Bu eleştiriye cevaben Susan McElroy ve ark. gerçekten mizac ın oynakl ığının disforik manide görülen belirtilerden biri olmakla birlikte tan ı ölçütü olmamas ı gerekti ğini belirtmi şlerdir. Buna dayanak olarak da DSM-III-R'de ad ı geçen hastal ıklarda görülebilecek belirtilerin hepsinin tan ı ölçütleri aras ında yer almadığın ı söylemi şlerdir. Örneğin DSM-III-R mani ölçütlerinde bunalt ı veya huzursuzluk yer almamaktadır (8). Ancak karışık mani tan ı ölçütlerine ilişkin bu öneriler ve Avrupa (Alman) psikiyatristlerinin "disforik" teriminden anlad ıklanna göre kar ışık mani d ışında bir de disforik mani tan ımlamışlard ır. Halen geçerli olan ICD-10 (klinik ve ara ştırma şekillerinde) ve DSM-IV sistemlerinde kabul edilmemektedir. Sistemik çalışmalar bu ölçütlere uyan hastalarla saf manileri, saf depresyonlan ve di ğer potansiyel karışık durumları (mesela ajite depresyon, hafif depresyonla birlikte mani, çok h ızlı döngülü saf mani) kişilik bozukluklarını araştınp karşılaştırmal ıdır. Bu çalışma yap ıl ıncaya dek ara ştırmac ılar ve klinisyenler disforik maninin varolduğunun ve tasavvur edildiğinden daha yayg ın olabileceğinin, birçok diğer psikiyatrik bozuklukla da kar şılaştınlabileceğinin, sonuç ve tedavi cevab ı aç ısından disforik maniden farkl ı görünebilece ğinin farkında olmal ıdırlar. EK 1: Disforik mani ya da hipomani için uygulamal ı tan ı ölçülü 1. DSM-III-R tanı ölçütlerine göre tan ımlanmış tam bir manik ya da hipomanik sendrom. 2. Aşağıda say ılan depresif belirtiler listesinden en az üçünün e ş-zamanl ı olarak bulunmas ı (kesin bir disforik mani veya hipomani tan ıs ı için üç depresif belirti; muhtemel disforik mani ya da hipomani tan ısı için iki, mümkün disforik mani veya hipomani tanısı için bir depresif belirti vard ır). a. Çökkün mizaç b. Bütün ya da bütüne yak ın aktivitelerde belirgin derecede kaybolmu ş ilgi e. Büyük oranda kilo al ımı ya da artm ış iştah d. Çok uyuma e. Psikomotor yava şlama f. Yorgunluk veya enerji kayb ı g. Değersizlik ya da fazladan veya uygunsuz suçluluk hisleri h. Ümitsizlik ya da yard ımsızlık hisleri I. Tekrarlayan ölüm dü şünceleri tekrarlayan intihar fikriyat ı veya intihar etmeye ili şkin özgül plan ının olmas ı. 44

KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third edition-revised). Washington DC, 1987. 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (IV Draft Criteria). Washington DC, 1993. 3. Callabrese JR, Delucchi GA: Spectrum of efficacy of valproate in 55 patients with rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry 147:431-434, 1990. 4. Ebert D, Loew T, Martus P: Dysphoric or mixed mania. Am J Psychiatry 149:12, 1992. 5. Evans DL, Nemeroff CB: The dexamethasone suppression test in mixed bipoar disorder. Am J Psychiatry 140:615-617, 1983. 6. Kraepelin E: Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburg, (Ingilizceye tercümesinden), 1921. 7. McElroy S, Keck P, Pope H, et al: Clinical and research implications of the diagnosis of dysporic or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry 149:12, 1992. 8. McElroy S, Keck P, Pope H, et al: Dr. McElroy and Associates Reply. Am J Psy 150:12, 1992. 9. Post RM, Rubinow DR, Uhde TW, et al: Dysphoric mania: Clinical and biological correlates. Arch Gen Psychiatry 46:358, 1989. 10.Sharma V, Persad E, Mazmanian D: Dysphoric mixed mania. Am J Psy 150:12, 1993. 11. Sitaram N, Gillin JC, Bunney WE: The switch process in manic-depressive illness: Circadian variations in time of switch and sleep and manic ratings before and after switch. Acta Psy Scand 58:267-278, 1978. 12. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, et al: Comorbidity in mania at first hospitalization. Am J Psy 149:554-556, 1992. 13. Swann AC, Stokes PE, Casper R, et al: Hypothalamicpituitary-adrenocortical function in mixed mania and pure mania. Acta Psychiatr Scand 85:270, 1992. 14. Tandon R, Channabasvanna SM, Greden JF: CSF biochemical correlates of mixed affective states. Acta Psychiatr Scand 78:289-297, 1988. 15.World Health Organization, International Classification of Diseases Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Geneva, 1992. 16.World Health Organization, International Classification of Diseases Research Diagnostic Guidelines, Geneva, 1993. 45