SDBY OLAN ÇOCUKLARDA BİRİNCİL HEDEF BÖBREK NAKLİDİR

DİYALİZ TEDAVİSİ ALTINDA VE BÖBREK NAKLİ SONRASI BEKLENEN YAŞAM SÜRESİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

FARK YAPAN TEDAVİ YÖNTEMİ 20-30 yıl daha uzun yaşam süresi Diyalize göre daha iyi büyüme Normal okul performansı Diyaliz bağımlılığından kurtulma-konfor Kognitif fonksiyonlarda anlamlı düzelme Mobilite Diyette serbestlik

ANESTEZİ ANABİLİM DALI Prof. Dr. Zeki Ertuğ Dr. Ülkü İnce Tek. Ertuğrul Bayraklı Tek. Burcu Kırmızıkan Tek. Tuğba Uçbağlar BİYOKİMYA ANABİLİM DALI Prof. Dr. Gültekin Yücel Prof. Dr. S. Halide Akbaş Prof. Dr. Sebahat Özdem Prof. Dr. Meral Gültekin Prof. Dr. Dilek Çolak Prof. Dr. Dilara Öğünç Prof. Dr. Gözde Öngüt Doç.Dr. Derya Mutlu Doç. Dr. Betil Özhak ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI Prof. Dr. Sema Akman Doç Dr. Mustafa Koyun Doç. Dr. Elif Çomak Uzm Dr. Gülşah Kaya Aksoy Uzm. Dr. Atilla Gemici Dr. Cansu Demirel Hemş. Meltem Bozkurt İnt Dr. Ece İnt Dr. Sena Tek. Derya Nurlu Sekreter Selda Aka ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ Dr. Püren Özüdoğru Dr. Naciye Aksoy Dr. M Çağrı Özkaya Dr. Ayşe Tuğba Gülen Hemş. Elif Altık Aykara Hemş. Miyase Bal Hemş. Abide Görgülü Er Hemş. Mürşide Düztepe Hemş. Naile Dalanlar Hemş. Fatma Selver Hemş. Esma Çetin Hemş. Sinem Özdemir BÖBREK NAKLİ YAPILAN BİR ÇOCUĞA EMEĞİ GEÇENLERİN KÜÇÜK BİR LİSTESİ Hemş. Tuğba Çam Hemş. Gülsüm Özen Hemş. Fatma Ergin Hemş. Mürvet Kara Hemş. Pınar Semizel Hemş. Elif Çetinkaya Onat Pers. Durkadın Kömür Pers. Sibel Birdal Pers. Mustafa Şirin Pers. Tolga Ergin ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Doç Dr Oğuz Dursun Uzm Dr Ebru Ongun Uzm Dr Nuri Alaçakır Dr Ayça Aydoğan Dr İpek Açıkalın Dr Esra Zekiye Guzey Dr Gizem Olgan Hem. Perihan Aydın Hem. Sevil Akgül Hem. Gülizar Zeybek Hem. Halime Tarım Hem. Mehmet Ünal Hem. Tuğba Metin Per. Ümmü Şahin Per. Sare Çakmak ÇOCUK HEMATOLOJİ BİLİM DALI Prof Dr. Elif Güler Doç. Dr. Alphan Küpesiz Uzm Dr. Koray Yalçın DOKU TİPLENDİRME LABORATUVARI Prof.Dr. Fahri UÇAR Prof.Dr. Sadi KÖKSOY Uzm. Mesut Çoskun Öğr. Gör. Yahya KILINÇ Münevver ÖZBAY Şule DARBAŞ Nurten SATIN EKİNCİ Derya Dertsiz Nilüfer Çiçek EKİNCİ Uzm. Dr. Esvet AVCI MUTLU ENFEKSİYON HASTALIKLARI BİLİM DALI Prof. Dr. Filiz Günseren Dr. Çiğdem Çiçek Kolak ORGAN NAKLİ CERRAHİ KLİNİĞİ Prof Dr. Bülent Aydınlı Doç Dr. İbrahim Aliosmanoğlu Yard. Doç Dr. Halil Erbiş Dr. Fatih Mutlu Dr. İskan Çallı Dr. Bekir Voyvoda Dr. Fatih Mehmet Eroğlu Hemş. Ferda Ülker Hemş. Nihal Kiraz Hemş. Fatma Çelik Hemş. Ünzile Uğur Hemş. Fatma Tekiner Hemş. Semra Kıvrak Hemş. Göknur Sayın Hemş. Hamide Şahin Hemş. Berrin Yağmur Hemş. Üznile Çınar Hemş. Demir Demet Hemş. Şehriban Akkaya Hemş. Sevda Öztürk Hemş. Hatice Er Hemş. Meltem Ersoy ORGAN NAKLİ KOORDİNATÖRLÜK Nilgün Keçecioğlu Ali Tugay Gülçehre Özcan Süreyya Eken Fatma Özyörük Hasan Ali Akkoç Necla Demir Kibar Çetin RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Prof. Dr. Adnan Kabaalioğlu Dr. Nazmi Toprak Dr. İsa Çakar Dr. Cemil Oktay Dr. Ömer Doğru

Alıcının immün sistemini baskılamak: Greft dokularına karşı reaktif antikorların varlıklarını belirlemek ve plazmaferez gibi yöntemlerle bu antikorları azaltmak. Transplantasyondan önce alloantijenler vererek allografta tolerans oluşturmak. İmmünosupressif tedavilerle T hücrelerini baskılamak veya lizise uğratmak

İLAÇLAR Steroid(Prednol, Deltcortril) Tacrolimus (Prograf ) Cyclosporine Microemulsion (Neoral ) Mycophenolate Mofetil (Cellcept ) Mycophenolic acid(myfortic ) Basiliximab (Simulect ) Rabbit Antithymocyte globulin (Thymoglobulin ) Sirolimus (Rapamune ) Everolimus (Certican )

Büyüme geriliği Hipertansiyon İnfeksiyon Hiperlipidemi, hiperglisemi Peptik ülser İyatrojenik cushing Osteoporoz-osteonekroz (femur başı) Miyopati Pankreatit Steroid Yan Etkileri

Nefrotoksisite Siklosporin Yan Etkileri Akut (geri dönüşümlü): - Arter ve arteriollerde endotelial hasar - Vazokonstriksiyon( endotelin ve tromboxan) - İskemik akut böbrek yetmezliği (ATN) Kronik (geri dönüşümsüz) : - Kronik vaskülopati - Tübülo-interstisyel fibrozis (TGF-β etkili) - Kronik transplant nefropatisi

Takrolimus Yan Etkileri Akut ve kronik nefrotoksisite Hepatotoksisite D.Mellitus Hipertansiyon Hiperpotasemi Hiperürisemi Hiperkolesterolemi Tremor, konvulziyon, depresyon Malignite Bulantı, kusma

MMF Yan Etkileri Karın ağrısı, bulantı, kusma İnfeksiyon Kemik iliği toksisitesi Diyare

İmmunsupresif Kombinasyonları Geleneksel immünsupresif protokol Klinisyen seçimine bağlı antikor indüksiyonu KNI bazlı: CsA veya TAK+ Prednizon+ Tamamlayıcı ajan: MMF/MPA veya sirolimus Son zamanlarda sıklıkla kullanılan standart immünsupresif protokoller Il-2R antikor indüksiyonu KNI bazlı: CsA veya TAK + Prednizon + Tamamlayıcı ajan: MMF veya sirolimus

Steroid kesme protokolleri Il-2R antikor indüksiyonu + kortikosteroidler (hızlı doz azaltılmasını takiben transplant hekiminin kontrolünde kesilir) İdame tedavide KNI + MMF (veya sirolimus) KNI kesme protokolleri İndüksiyon tedavisi Sirolimus + prednizon + siklosiporin (nakil sonrası 3 ayda kesilir) İdame tedavide Sirolimus + prednizon

KOMPLİKASYONLAR REJEKSİYON ENFEKSİYON KANSER CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Rejeksiyon Hiperakut Akut(%62 den %18 e) Kronik

Hiperakut rejeksiyon Hiper akut rejeksiyon greft vaskülarizasyonundan hemen sonra dakikalar, bazen de saatler içinde Bu tip reaksiyon alıcıda önceden greft antijenlerine karşı var olan antikorlarla gelişir. (B lenfositler ve Ab lar rol oynar) Önceden var olan antikorlar çok kısa zamanda greft endoteline bağlanıp, endotel-anti endotel antikor komplekslerini oluşturarak komplemanı aktive eder. Bu aktivasyon sonucu greft dokusunda iskemi ve nekroz gelişir. Kan grubu uyumu önemli

Akut rejeksiyon transplantasyondan sonraki birkaç haftada görülür. (1hf- 3ay) Bu tip reaksiyonda T lenfositler merkezi rol oynar, Nakledilen dokuda lökosit, makrofaj ve T hücrelerinin artışı görülür. Birlikte enfeksiyon yoksa polimorf çekirdekli lökositlere pek rastlanmaz. Uygun tedavi ile geri dönüşümlüdür Akut rejeksiyon

Rejeksiyon Tedavisi Pulse steroid(10-30 mg/kg) 3gün steroid oral olarak inilir veya inilmez. Tekrarlayan veya steroid dirençli rejeksiyon: OKT3, ATGAM, Timoglobulin gibi lensosit sayısını azaltan ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır. MMF, KNI doz ayarlamasıda gereklidir Diğer: Plazmaferez IVIG Ritüksimab Extracorporeal photochemotherapy

Kronik rejeksiyon Kronik rejeksiyon, transplantasyondan aylar ve yıllar sonra ortaya çıkabilir ve greft yetmezliğinin en önemli nedenidir. (3 aydan sonra) Bu tip reaksiyonda az miktarda hücresel reaksiyon, bazen antikor birikimi ve antijen antikor kompleksleri greft hasarına yol açar. Nakledilen dokuda büyük damar ve venlerin lümenlerinde yeni intima formasyonu gelişmesi ile tıkanmanın olmasıdır. Atrofi, fibroz ve ateroskleroz ile karakterli Greft fonksiyonunu aylar ve yıllar boyunca yitirir

TRANSPLANT GLOMERULOPATİSİ KRONİK ALLOGRAFT NEFROPATİSİ İmmunolojik Non-immunolojik Hipertansiyon Hiperlipidemi İlaç toksisitesi İskemik hasar Viral enfeksiyon(cmv, BKV))

KAN A YAKLAŞIM KNI DEĞİŞTİR ACE I VEYA ARB BAŞLA STATİNLER İMMÜNSUPRESYONU ARTTIR

KAN ENGELLENEBİLİR Mİ? HLA uyumu Akut rejeksiyonun tedavisi Tedavi uyumsuzluğu Enfeksiyonlar Hipertansiyon Rekurren hastalıklar

ÇALIŞAN BİR BÖBREK EN SIK ÖLÜM NEDENİYLE KAYBEDİLİR Cause of graft loss* 1 Other Noncompliance 6% 13% Recurrence 4% Cause of death 2 USRDS 1 st kidney transplants 1995 2003 (excluding 30% unknown) Chronic rejection 21% Death 56% Malignancy 10.7% Other 19.4% Cardiovascular disease 43.5% *beyond the first year after transplantation Infection 26.3% 1. Peeters J, et al. Kidney Int. 1995;48(Suppl 52):S97 S101. 2. Kasiske B L. et al. Coronary Artery Disease. Presented at the American Society of Nephrology Renal Week 2006 San Diego November, 14-19, 2006.

KVS HASTALIĞI GELİŞİMİ Uremia Immuno-deficiency (T- & B- cell, phagocytosis, Ig-formation T Dyslipidemia (TG, ApoB, ApoA1, HDL ) Oxidative stress (ROS, AGE, AOPP) Inflammatory activity Malnutrition Ab B Atherogenic lipid fractions (ox_ldl, small dense LDL) Endothelial dysfunction ADMA Accelerated Atherosclerosis TG, triglycerides; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein; ROS, reactive oxygen species; AGEs, advanced glycation end products; AOPP, advanced oxidation of plasma proteins; ADMA, asymmetric dimethylarginine Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204 S206.

ENFEKSİYON NEDENİYLE HASTANEYE YATIŞ Figure 8.23, 2004 USRDS ADR Incident dialysis patients & first-time, kidney-only transplant patients, with Medicare as primary payor; unadjusted. Infectious hospitalizations represent inpatient claims with a principal diagnosis code for infection.

Böbrek Nakli Sonrası Enfeksiyonları Engelleme Pediatrik böbrek naklinde en sık ölüm nedeni-28.9% En küçük çocukların en riskli gruptur Böbrek nakli öncesi enfeksiyon taramaları CMV, EBV, HIV, Hepatiti A/B/C Pretransplant seroloji Aşılama Proflaksi Antiviral Antibakteriyel Antifungal

KANSER Üçüncü en büyük ölüm nedeni 10.6% Yaş küçüldükçe olasılık artar Böbrek nakli sonrası yıllar ilerledikçe olasılık artar 2008 NAPRTCS ADR

ARTMIŞ KANSER RİSKİ Moderate Risk High risk Kolon, akciğer, mide, özefagus,pankreas, yumurtalık, meme Testis, mesane Melanom, lösemi, karaciğer tm, jinekolojik tm Böbrek Kaposi sarkomu, PTLD, cilt kanseri Cancer rates vs. general population 2 3 5 15 >20 Kasiske BL, et al. Am J Transplant. 2004;4:905 913.

EBV İlişkili Kanserler Burkitt lenfoma Nondiferansiye nazofaringeal karsinoma Hodgkin s lenfoma T hücreli lenfomanın belli tipleri İmmunosuprese bireylerde B-cell lenfoma ile ilişkilidir.

PTLD ÇOĞU İLK İKİ YILDA Klinik prezentasyon heterojendir ve hastalığın lokalizasyonuna ve yaygınlığına bağlıdır. Etkilenen hastalar nonspesifik konstutisyonel semptomlar (ateş, halsizlik), infeksiyoz mononükleoz benzeri sendrom, tutulan organ disfonksiyonuna ait semptomlarla gelebilir ya da semptom olmaksızın rutin izlemde, görüntüleme çalışmalarında veya otopside tanı alabilir.

GÜNCEL SORUNLAR Böbrek kaynağını arttırma KAN önleme Rejeksiyon belirteçleri İlaç toksisitelerini engelleme

BÖBREK KAYNAĞINI ARTTIRMA Kadavra verici oranını arttırma Bilinç düzeyini arttırma Sorumluluk kavramını yaygınlaştırma Soyut düşünme yeteneğini arttırma Böbrek üretme Mezenkimal kök hücre

REJEKSİYON BELİRTEÇLERİ

İLAÇ TOKSİSİTESİNİ AZALTMA

NOKTA VURUŞ TEDAVİLER Verici ve alıcının pretransplant serolojisi Yüksek riskli hastada viral yükü izlemek EBV seronegatif alıcı < 1 yaş çocuk Kan ürünü almış çocuk Pozitifse immünsüpresif azaltılır Ldh, ürik asit, görüntüleme(ultrason, BT)

PEDİATRİK NEFROLOG İÇİN BÖBREK NAKLİNİN ANLAMI NEDİR ÖZVERİ ÇOK ÇALIŞMAK GECE-GÜNDÜZ İŞ BAŞINDA OLMAK EKSTRA MADDİ KAZANÇ OLMAMASI Böbrek nakli oldum ve bütün acılarımdan kurtuldum (S.M. 12 yaşında erkek hasta) Sevgili Sema, Can ağacınıza her gün yeni meyveler eklenmesini kocaman ulu bir ağaç olmasını diliyorum. Dr Nejat Aksu