İçindekiler X. İdrar transport, depoloma ve boşaltma 10.1 Alt üriner sistem disfonksiyonunun sınıflandırılması 10.1.1 Patofizyoloji //Fuat Demirel, Erdem Öztürk 10.1.2 Sınıflama sistemleri 10.1.3 Alt üriner sistem semptomu olan erkeklerin değerlendirilmesi //Ömer Gülpınar 10.1.4 Stres tipte idrar kaçırması olan kadınlarin değerlendirilmesi 10.1.5 Klinik pratikte ürodinaminin rolü 10.2 İdrar kaçırma ve pelvik prolaps 10.2.1 Tanım ve sınıflama //Ergün Güner, Adnan Şimşir 10.2.2 Epidemiyoloji 10.2.3 Patofizyoloji 10.2.4 Tanı 10.2.5 Tedavi 10.2.5.1 İnkontinans tedavisi //Gükhan Temeltaş 10.2.5.2 Pelvik organ prolapsusu cerrahi tedavisi //Oktay Demirkesen, Sinharib Çitgez 10.3 Alt üriner sistemin nöromüsküler disfonksiyonu //Kürşad Zengin, Mesut Gürdal 10.3.1 Nöropatik alt üriner sistem disfonksiyonunun genel paterni 10.3.2 Beyin sapında ve daha yukarısındaki hastalıklar 10.3.3 Primer olarak spinal kordu tutan hastalıklar 10.3.4 Spinal kordun distalindeki hastalıklar 10.3.5 İşeme disfonksiyonuna neden olan diğer nörolojik hastaliklar 10.3.6 Nöromusküler disfonksiyona bağlı çeşitli durumlar 10.3.7 Nöropatik alt üriner sistem disfonksiyonunun tedavisi 10.4 Aşırı aktif mesane 10.4.1 Epidemiyoloji //Melih Sunay 10.4.3 Klinik değerlendirme 10.4.4 Ürodinami 10.4.5 Başlangıç tedavisi //M. İrfan Dönmez, Kubilay İnci 10.4.6 Tedavi 10.5 Noktüri //Oğuz Mertoğlu 10.5.1 Noktüri prevalansı ve günlük yaşama etkisi 10.5.2 Patofizyoloji 10.5.3 Klinik değerlendirme 10.5.4 Tedavi 10.6 Alt üriner sistem boşaltma bozukluklarının tedavisi //İlker Şen, Metin Onaran, Erdal Kukul 10.6.1 Konzervatif tedaviler 10.6.2 Farmakolojik tedavi 10.6.3 Elektiriksel uyarı ve nöromodülasyon, 10.7 Geriatrik inkontinans ve işeme disfonksiyonu //Zafer Demirer, Emin Aydur 10.7.1 Alt üriner sistemde yaşa bağlı değişiklikler 10.7.2 Geriatrik inkontinansın sınıflandırması 10.7.3 Geriatrik inkontinansa bağlı komplikasyonlar 10.7.4 Tanısal yaklaşım 10.7.5 Tedavi 10.8 Üriner sistem fistülleri //Zafer Aybek, Cihan Toktaş 10.8.1 Ürogenital fistüller 10.8.2 Üroenterik fistüller 10.8.3 Ürovasküler fistüller 10.9 Alt üriner sistem divertikülleri //Abdullah Gedik, Nurettin Çelik 10.9.1 Mesane divertikülleri 10.9.2 Kadın üretra divertikülleri 288
289
290
291
X. İdrar transport, depoloma ve Boşaltma 10.1 Alt üriner sistem disfonksiyonunun sınıflandırılması 10.1.1 Patofizyoloji Psikolojik sebepler göz ardı edilirse; dolum/depolama bozuklukları ve boşaltım/işeme bozuklukları mesane, mesane çıkımı veya ikisinin birden disfonksiyonuna sekonder olarak gelişmektedir. 10.1.1.1 Dolum/depolama bozuklukları Dolum/depolama bozuklukları aşırı aktif mesaneye, düşük çıkım direncine, duyu problemlerine veya bunların kombinasyonlarına bağlı olarak görülmektedir. Aşırı aktif mesane Mesane aşırı aktivitesi dolum sırasında mesanenin istemsiz fazik kontraksiyonları ve/veya düşük kompliansın bir sonucu olarak kendini gösterebilir. İstemsiz kontraksiyonlar sıklıkla nörolojik hastalıklar veya yaralanmalar, mesane çıkım obstrüksiyonu, stres tipte idrar kaçırma (STİK) ve yaşlanma ile ilişkili olarak veya idiopatik olarak görülmektedir. Bunların yanında mesane veya üreter duvarının inflamasyonuna veya irritasyonuna bağlı olarak da gelişebilmektedir. Eğer bir hastada sıkışma tipinde idrar kaçırma varsa bu hastada aynı zamanda istemsiz kontraksiyonların bulunduğu da ön görülmelidir. Duyusal bozukluğa bağlı dolum/depolama bozuklukları Mesane ilişkili dolum bozuklukları aşırı aktivitenin olmadığı durumlarda da karşımıza çıkabilir. Bunun sebepleri inflamasyon, irritasyona bağlı artmış afferent input girişinin olması, veya hipersensitivite ve ağrıdır. Etkenler kimyasal, psikolojik veya idiyopatik olabilir. Azalmış çıkım aktivitesi Sfinkterin veya innervasyonunun bozulmasına ve mesane çıkım desteklerinin hasarlanmasına neden olacak her durum mesane çıkım direncinde azalmaya neden olabilir. Yaşlanma, nörolojik hastalıklar, cerrahi yaralanma ve mekanik travma bunlardan bazılarıdır. 292
Stres veya efor ilişkili idrar kaçırma sıklıkla kas, sinir veya bağ doku hasarı sonrası görülmektedir. Üretral destek kadınlarda önemlidir. Levator ani ve endopelvik fasya bu desteğin önemli bileşenleridir. Bu desteğin veya sinirlerin hasarlanması durumunda idrar kaçırma gelişebilmektedir. Mesane boynu fonksiyonları da idrar kaçırmanın önemli bir parçasıdır ve destek yapıların hasarlanması veya mesane boynu fonksiyonlarının hasarlanması ile de kaçırma gelişebilmektedir. Eski kaynaklarda üretranın kadın inkontinansındaki yeri göz ardı edilmektedir. Ayrıca kadınların %50 sinde kontinans noktası orta üretradadır. İntrensek sfinkterik yetmezlik ise sfinkter mekanizmasının malformasyonu olarak tanımlanır. Buna bağlı olarak mesane boynu istirahat halinde açıktır ve abdominal kaçırma basıncı ve üretral kapanma basıncı düşüktür. Etyoloji sıklıkla geçirilmiş cerrahi, travma veya nörolojik lezyonlardır. Dolum / depolama bozukluklarının tedavi seçenekleri mesane kontraksiyonunun inhibisyonu, duyusal outputun azaltılması, mesane kapasitesinin mekanik olarak arttırılması veya intraabdominal basınç artışı sırasında veya sürekli olarak çıkım direncinin arttırılmasıdır. 10.1.1.2 Boşaltma/işeme bozuklukları mesanenin boşaltım sorunları kontraksiyon azalmasına, çıkım direncinin artmasına veya bu iki durumun birlikte görülmesine bağlı gelişmektedir. Mesane aktivitesinde azalma Mesane kontraksiyonundaki azalma veya kontraksiyon kaybı normal detrüsör kontraksiyonu için gerekli olan nöromusküler mekanizmanın geçici veya kalıcı olarak hasarlanmasına bağlı gelişmektedir. Nörolojik olarak normal bireylerde de pelvik veya periferal bölgedeki artmış afferent inputu veya psikojenik nedenlere bağlı olarak da işeme refleks kaybı görülebilmektedir. Nonnörolojik sebepler arasında ise mesane düz kas fonksiyon kaybına neden olan aşırı distansiyon, ilaçlar, enfeksiyon ve fibrozis yer almaktadır. Çıkım aşırı aktivitesi veya obstrüksiyonu Patolojik olarak artmış çıkım direnci sıklıkla erkeklerde görülmektedir. Sıklıkla anatomik obstrüksiyona sekonder olarak görülse de mesane kontraksiyonu sırasında sfinkterlerin gevşeyememesine bağlı da görülebilemektedir. Nörolojik sorunları bulunan hastalarda sfinkter dissinerjisi de yaygındır. Anatomik olarak normal mesane boynunun işeme sırasında yetersiz açılması mesane boynu disfonksiyonu olarak adlandırılır. Anatomik çıkım obstrüksiyonun sebepleri arasında BPH, mesane boynu kontraktürleri ve üretra darlığı yer almaktadır. Kadınlarda görülen çıkım obstrüksiyonun sebepleri ise inkontinans cerrahisine sekonder baskı veya fibrozistir. Boşaltma / işeme bozukluklarının tedavi seçenekleri intravezikal/detrüsör basıncının arttırılması yoluyla işeme refleksinin uyarılması, çıkım direncinin azaltılması veya bu iki tedavinin birlikte uygulanmasıdır. Temiz aralıklı kateterizasyon da boşaltım bozukluğu olan hastalarda etkili bir tedavi yöntemidir. 10.1.2 Sınıflama sistemleri Nörolojik değerlendirmeden elde edilen bilgiler temel alınarak işeme disfonksiyonları farklı tanımlama sistemleri kullanılarak kategorize edilebilmektedir. Sınıflama sistemlerinin amacı tanı sırasındaki karışıklıkları engellemek ve tedaviyi yönlendirmek olmalıdır. İyi bir sınıflama kısa olmalı ve klinik durum hakkında bilgi verecek birkaç anahtar kelime içermelidir. İdeal bir sistem şunları içermelidir : (1) ürodinamik testlerden elde edilen sonuçlar, (2) beklenen klinik semptomlar, (3) nörolojik semptomun tipi ve tahmini yeri. Eğer sınıflama patofizyolojiyi yeterli olarak tanımlayabiliyorsa bu aşamadan sonra tedavi şemaları oluşturulabilir. Sınıflama sistemlerinin çoğunluğu daha önceden tanımlanan nörolojik hastalıkları veya travmaları temel alarak oluşturulmuştur. Hiçbir sistem mükemmel değildir. Mevcut olarak kullanılan sistemlerin çoğu araştırılmıştır; avantajları ve etkinlikleri belirlenmiştir. 10.1.2.1 Fonksiyonel sistem Disfonksiyonel işeme sınıflaması fonksiyonellik temel alınarak yapılabilir. Bu sınıflamada disfonksiyonun primer olarak dolum/depolamaya mı yoksa boşaltım/işemeye mi bağlı geliştiğine bakılır. Bu şema farklılıklarına rağmen tüm uzmanların üzerinde uzlaşacağı iki durumu temel almıştır. Hem dolum hem de boşaltım anomalilerinin birlikte görüldüğü işeme disfonksiyonları da bulunmaktadır. Bu şema sayesinde sınıflama yapılabilir ve tedavi planlanabilir. Fizyolojik ve psikolojik nedenler her zaman bu fazlardan biri ile daha yakın ilişkidedir. Fonksiyonel sınıflamada net ayrım yapabilmek için tüm ürodinamik ve videourodinamik çalışmalar değerlendirilmelidir. Tedavi için net bir ayrım yapılmasına gerek yoktur çünkü bazı hastalarda dolum ve boşaltım bozuklukları birlikte görülebilir. İki bozukluğun birlikte görüldüğü hastalarda baskın olan bozukluk tedavi edilmelidir. Takiben ikincil bozukluk değerlendirilmelidir. Uluslararası Kontinans Derneği nin (International Continence Society [ICS]) sınıflama sistemi ürodinamik sınıflama sistemi esas alınarak hazırlanmıştır. Depolama ve işeme fazları ayrı ayrı tanımlanmıştır. Birçok tanım standardize edilmiştir. Normal bir mesanede dolum 293
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma fazında detrüsör basıncında anlamlı bir artış izlenmez. Aşırı aktif detrüsör durumunda dolum sırasında spontan veya provake istemsiz detrüsör kontraksiyonları izlenir. Eğer altta nörolojik bir neden yatıyorsa buna nörolojik aşırı aktif detrüsör denirken, eğer altta yatan nörolojik bir neden yok ise buna idiyopatik aşırı aktif detrüsör denir. Mesane kapasitesi ve komplians sistometrik ölçümlerdir. Normal üretral fonksiyonlarda dolum sırasında pozitif üretral kapanma basıncı izlenirken bu değer intraabdominal basınç artışında da pozitif değerlerde kalmaktadır. Yetersiz üretral fonksiyonların izlendiği durumlarda dolum sırasında detrüsör kontraksiyonu olmaksızın kaçırma izlenir. İşeme fazında ise istemli detrüsör kontraksiyonu ile normal bir sürede mesane boşaltılır. Azalmış detrüsör aktivitesinde ise mesaneyi normal bir sürede boşaltacak kadar kontraksiyon sağlanamaz. Akontraktil detrüsörde ürodinamik test süresince kontraksiyon izlenmez. Arefleksi anormal nöral kontrole bağlı akontraktilite olarak tanımlanır. Disfonksiyonel işeme nörolojik olarak normal bireylerde periüretral çizgili kasların istemsiz kasılmalarına bağlı olarak düzensiz işemedir. Detrüsör sfinkter dissinerjisi detrüsör kasılması sırasında istemsiz olarak sfinkterin de eş zamanlı kasılması durumudur. 10.1.2.2 Ürodinamik sınıflama Bu sistem objektif olan ürodinamik çalışma verilerini temel alır. Bu sisteme göre normal kontraktiliteye sahip detrüsör ile birlikte uyumlu çalışan sfinkterlerin varlığında herhangi bir darlık paterni de yoksa normal işeme gerçekleşir. Sakrospinal düzeyin üzerindeki yaralanmalarda en sık görülen bozukluk detrüsör hiperrefleksisidir. Suprasakral spinal kord yaralanmalarında spinal şok dönemini takiben en sık görülen bozukluk çizgili sfinkter dissinerjisidir. Otonomik hiperrefleksi durumunda en sık görülen bozukluk düz kas sfinkter dissinerjisidir. Detrüsör arefleksisi ise sakrospinal kord yaralanmalarında, detrüsörun aşırı gerilmesinde veya mesane ganglion hasarında görülebilir. Bu sistemler sadece ürodinamik çalışmanın başarılı olarak yapılabildiği ve ürolojik çalışmadan net verilerin elde edildiği hastalarda kullanılabilmektedir. Fakat bu ÜRODİNAMİK SINIFLAMA Detrüsör Hiperrefleksisi (veya normorefleksisi) Koordine sfinkterler Çizgili sfinkter dissinerjisi Düz sfinkter dissinerjisi Gevşeyemeyen düz sfinkter Detrüsör Arefleksisi Koordine sfinkterler Gevşeyemeyen çizgili sfinkter Denerve çizgili sfinkter Gevşeyemeyen düz sfinkter sınıflamaya tam olarak uymayan birçok işeme bozukluğu vardır. 10.1.2.3 Lapides Sınıflaması Lapides sınıflaması (1970) 1939 yılında McLennan tarafından yapılan sınıflamanın modifiye şeklidir. McLennan dan farklı olarak bu sınıflamada atonik nörojen mesane başlığı duysal nörojenik ve motor nörojenik olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir. Bu sistem nörologlar ve ürologlar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. Spinal kord veya beyin ile mesane arasındaki duysal yolları selektif olarak tutan nörolojik hastalıklarda duysal nörojenik mesane gelişir. Diabetes mellitus, tabes dorsalis ve pernisiyöz anemi en sık görülen etkenlerdir. İlk görülen semptom mesane distansiyon duyusunun kaybıdır. Bu durum zaman içinde hipotonisiteye dönüşür. Sonuç olarak bu hastalarda yüksek komplianslı, düşük dolum basınçlı, yüksek kapasiteli mesane izlenir. Mesanenin parasempatik motor innervasyonun hasarlandığı durumlarda motor paralitik mesane gelişir. Bu durum sıklıkla geniş pelvik cerrahiler veya travma sonrasında görülür. İlk semptom ağrılı üriner retansiyondan, işeme güçlüğüne kadar değişiklik gösterebilir. Zaman içinde büyük ve düşük dolum basınçlı mesane ile yüksek derecede rezidüel idrar görülür. Kortikoregulatuar yolun bozulduğu durumlarda uninhibe nörojenik mesane görülür. Serebrovasküler olay, beyin ve spinal kord tümörleri, Parkinson hastalığı ve demyelinizan hastalıklar sık görülen sebeplerdir. Ani sıkışma hissi, sık idrara çıkma ile ürodinamik çalışmalarda duysal anormallik izlenmezken düşük dolumlarda istemsiz kontraksiyonların izlenmesi ile karakterizedir. Üretral obstruksiyon yoksa rezidüel idrar saptanmaz. Motor ve duysal spinal yolların birlikte hasarlandığı durumlarda spinal şok dönemi sonrası refleks nörojenik mesane gelişimi izlenir. Transvers myelit ve travma sık görülen sebeplerdir. Mesane duyusu yokken istemsiz işemeler görülür. Otonomik nörojen mesane sakral spinal kord ile mesane 294
Lapides sınıflaması Duysal nörojenik mesane Motor paralitik mesane (motor nörojenik mesane) Uninhibe nörojenik mesane Refleks nörojenik mesane Otonomik nörojenik mesane arasındaki motor duysal tüm yolların tam kesisi durumunda karşımıza çıkar. Bu durumda idrar hissi, refleks aktiviteler ve mesane duyusu olmaz. Sistometrik testlerde düşük mesane içi basınçla birlikte yüksek mesane kapasitesi izlenir. 10.1.2.4 Bradley sınıflaması Bu sınıflamada alt üriner sistemin santral sinir sistemin tarafından kontrolü dört döngü halinde incelenir ve etkilenen döngüye göre sınıflama yapılır. 1. döngü serebral korteks ile pontin mezensefalik işeme merkezi arasındaki nöronal bağlantıyı kapsar. Bu döngü detrüsör refleksinin istemli kontrolünü sağlar. Beyin tümörleri, serebrovasküler olaylar ve demans gibi serebral atrofi durumlarında bu döngü etkilenir. Sonuç olarak bu grupta istemsiz mesane kontraksiyonları görülür. 2. döngü işeme merkezi ile sakral spinal kord arasındaki intraspinal yolları kapsar. Bu döngünün işeme sırasında tam boşalmayı sağlamak için yeterli detrüsör refleksinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Akut hasarda detrüsör arefleksisi ve üriner retansiyon ile karakterize spinal şok görülürken sonrasında istemsiz mesane kontraksiyonları görülür. 3. döngü perifer detrüsör afferent aksonları ve onların spinal korddaki yollarını kapsar. Bu döngünün çizgili sfinkter ile mesane arasındaki kordinasyondan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hasarlanması durumunda detrüsör sfinkter dissinerjisi veya istemsiz sfinkter gevşemesi görülür. 4. döngü iki alt bölümde incelenir. 4A pudental motor nöronların periüretral çizgili kaslara yansıyan suprasakral afferent ve efferent innervasyonunu kapsar. 4B ise Onuf çekirdeğindeki pudental motor nöronlarla sinaps yapan periüretral çizgili kas kaynaklı afferent liflerden oluşmaktadır. Bu pudental motor nöronlar periüretral çizgili kasın segmental innervasyonunu kapsar. Bu döngü çizgili sfinterin istemli kontrolünden sorumludur. Hasar durumunda detrüsör sfinkter dissinerjisi veya çizgili sfinkterin istemli kasılma kabiliyetinde kayıp görülür. 10.1.3 Alt üriner sistem semptomu olan erkeklerin değerlendirilmesi Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) 50 yaş ve üstü erkeklerde sıktır. Geçmişte bu semptomların tek nedeni prostat ve onun neden olduğu tıkanıklık olarak kabul edilirdi ve bunlar prostatizm semptomları olarak adlandırılırdı. Daha sonra yapılan çalışmalarda erkeklerdeki AÜSS lerin çoklu nedenlere bağlı olduğu bildirildi ve bunların mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT), bozulmuş kontraktilite, aşırı aktif detrüsör, duyusal ani idrar hissi, nörojenik mesane disfonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, yabancı cisim, prostatit, noktürnal poliüri, üretra darlığı, mesane tümörü, distal üreter taşı gibi bir çok farklı sebepler olduğu ortaya kondu. AÜSS olan 50 yaş üstü erkeklerde, bu sebeplerden sıklıkla iki veya daha fazlası birlikte bulunmaktadır. Bu çoklu etiyoloji göze alındığında, AÜSS olan erkeklerin tedavisinde doğru değerlendirme ve tanının önemi daha da artmaktadır. AÜSS olan erkeklerin değerlendirilmesinde anamnez, semptom skorları (örn.uluslararası Prostat Semptom skoru [IPSS]), fizik muayene, üriner ultrasonografi (USG), idrar ve kan analizi, üroflovmetri ve işeme sonrası rezidü idrarın USG ile ölçümü ve poliüri veya noktüri varlığında mesane günlüğü (noktürnal poliüri [günlük idrar miktarının 1/3 ünden fazlasının gece üretilmesi] tanısı sadece mesane günlüğü ile konulur) yapılması gereken tetkiklerdir. Avrupa Üroloji Derneği (AÜD) 2012 kılavuzunda AÜSS olan erkeklerin değerlendirilmesi için bir algoritma yayınlanmıştır (Şekil 1). 10.1.3.1 AÜSS olan erkeklerde dolum sistometrisi ve basınç akım çalışması AÜSS olan erkeklerde, dolum sistometrisi ve basınç akım çalışmasının değerlendirme ve tedaviye ne kadar katkı sağladığı konusu yıllardan beri tartışılmaktadır. Bununla birlikte AÜD 2012 kılavuzunda bu testler opsiyonel olarak belirtilmiş ve aşağıdaki özelliklere sahip erkeklerde cerrahi tedavi öncesinde dolum sistometrisi ve basınç akım çalışmasının sıklıkla gerekli olduğu bildirilmiştir; - 150 ml den daha fazla işeyemeyenler - 15 ml/sn maksimal akım hızı olanlar - <50 veya >80 yaş olanlar - İşeyebilen ancak > 300 ml rezidü idrar miktarı olanlar - Nörojenik mesane disfonksiyonu şüphesi olanlar - Bilateral hidronefrozu olanlar - Radikal pelvik cerrahi öyküsü olanlar 295
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma AÜSS ERKEK Semptom skorları (Örn. IPSS) Anamnez Fizik Muayene İdrar Analizi Kan Analizi (Na, serum-kreatinin, PSA) USG (Mesane,prostat,böbrekler) Üroflovmetri Mesane Günlüğü (Pollaküri veya poliüri varlığında) Nörolojik hastalıklar-nörojenik mesane disfonksiyonu, ilacın neden olduğu AÜSS, noktürnal poliürili kalp hastalığı,penil hastalıklar (örn. Fimozis,metal stenoz,liken sklorozis,penil kanser),palpable prostat kanseri. İdrar yolu enfeksiyonu,hematüri,diabetis mellitus. Böbrek fonksiyonlarında bozulma(örn. Distal üreter taşına ve ya transizyonel hücreli karsinoma bağlı),prostatit Benign prostat büyümesi, prostat tümör/kisti, pelvik tümör, işeme sonrası rezidüel idrar, üriner retansiyon, mesane taşı, mesane tümörü, mesane divertikülü, mesanede yabancı cisim,distal üreter taşı, hidronefroz. Üretra darlığı, disfonksiyonel işeme. Noktürnal poliüri, polidipsi-poliüri,diabetes insipidus testler gereklidir Başlangıç değerlendirmede saptanan anormaliklere göre ek tanısal Temel değerlendirme sonrası Mesane veya Prostatın Benign Durumları Ek değerlendirmeler sonrası negatif bulguları olan hastalar ERKEK AÜSS Tedavisi Şekil 1. AÜSS olan 40 yaş ve üstü erkeklerin değerlendirilmesi. Sistematik yaklaşım AÜSS ile ilişkili diğer durumları ortaya koyabilir. 296
- Başarısız tedavi (invaziv) öyküsü olanlar 10.1.4 Stres tipte idrar kaçırmasi olan kadınların değerlendirilmesi Yapılan çalışmalarda kadınlardaki idrar kaçırma (İK) oranlarının sıklığı ortaya konmuş ve 20 yaş üstündeki kadınlarda bu oran %49,6 olarak bildirilmiştir. Irksal farklılıklar gösterse de, idrar kaçıran bu kadınlardaki saf stres tipte idrar kaçırma (STİK), saf sıkışma tipi İK ve karışık tipte İK oranı sırasıyla %49,8, %15,9 ve % 34,3 olarak bildirilmiştir. Önemli bir toplum sağlığı sorunu olan kadınlardaki İK nın doğru değerlendirme ve tanı ile tedavisi mümkündür. Her hastalıkta olduğu gibi İK nında değerlendirilmesine anamnez ile başlanır, sonrasında da fizik muayene ve ek tanısal testler gerekir. Anamnez ve fizik muayene İK doğru tanısının olmazsa olmazıdır, bununla birlikte ek tanısal testlerin gerekliliği konusunda çeşitli tartışmalar devam etmektedir. 10.1.4.1 Anamnez Doğru hikaye almanın İK değerlendirmesinin ilk basamağı olması gerektiği konusunda üniversal bir fikir birliği vardır. Hikayede İK tipi (STİK, sıkışma tip İK veya karışık tipte İK), süresi ve ciddiyeti sorgulanmalı ve İK nın diğer işeme ve üriner semptomlar ile ilişkisi araştırmalıdır. Ek hastalıklar ve ilaç kullanımı da sorgulanmalıdır. Hikayedeki ek şikayetler ve bulgularda (ağrı, hematüri, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü, sürekli idrar kaçırma nedeniyle fistül şüphesi veya nörolojik hastalık şüphesi) hastaya ileri incelemeler (ürodinami, görüntüleme ve endoskopi gibi) yapmak gerekir. 10.1.4.2 Fizik muayene Abdominal muayene (üriner retansiyon, abdominal kitle vs) ve parmakla vajinal ve/veya rektal muayeneninde yapıldığı litotomi pozisyonunda jinekolojik muayene yapılmalıdır. Genital bölgenin östrojen durumu, pelvik organ prolapsus (POP) varlığına ve üretral hipermobiliteye (Q tip test) bakılmalı ve stres test (ideal olarak 200-300 ml ile doldurulmuş mesane yapılır. Abdominal basınç artışı sonrası idrar kaçağının görülmesi pozitif olarak kabul edilir) yapılmalıdır. 10.1.4.3 Semptom skorları İK için çok farklı semptom skorları ve hayat kalitesi değerlendirme formları geliştirilmiştir. Bunların tedavi sonuçlarına pozitif bir etkisi gösterilememiş olmakla birlikte tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılması önerilmektedir. 10.1.4.4 İşeme günlüğü İK değerlendirilirken, muhtemel diğer depolama ve boşaltım bozukluklarının da ortaya konması için, 3-7 günlük işeme günlüğü mutlaka kullanılmalıdır (AÜD 2012 kılavuzu öneri derecesi A). 10.1.4.5 İdrar analizi Öncelikle stikle, bulgulara görede orta akım idrarının mikroskopik incelemesi yapılmalıdır. İdrar analizi İK değerlendirilmesinde mutlaka yapılmalıdır (AÜD 2012 kılavuzu öneri derecesi A). Bu basit tetkik ile idrarda lökosit, nitrit, protein, eritrosit ve glikoz saptanabilir ve bunlar diğer çeşitli hastalıkların belirtisi olabilir. 10.1.4.6 İşeme sonrası rezidüel idrar volümü Normal ve anormal rezidüel idrar değerinin ne olduğu konusunda bir kanıt bulunmamaktadır. AÜD kılavuzu İK olan kadınlarda işeme disfonksiyonu olduğunda ve İK nın komplike olduğu olgularda ultrasonografi ile işeme sonrası rezidüel idrar ölçümünü önermektedir. 10.1.4.7 Ürodinami Mesanesini normal olarak boşaltan, ani sıkışma semptomu olmayan ve fizik muayenede STİK gösterilen saf STİK olan kadınlarda ürodinaminin tanı ve tedavide ek bir katkı sağlamadığını gösteren birkaç çalışma bulunmaktadır. AÜD kılavuzu STİK olan kadınlarda operasyon öncesi aşağıdaki koşullar varlığında ürodinami yapılmasını önermektedir (Öneri derecesi C); - aşırı aktif mesane semptomu varsa - başarısız cerrahi öykü varlığında - işeme güçlüğü durumunda - cerrahi seçeneğin değişme ihtimali varsa 10.1.4.8 Ped testi Ped testi İK yı doğru olarak tespit eder ve hastanın semptomlarıyla koreledir. Yirmi dört saatte pedde oluşan >1.3 g lık ağırlık artışı pozitif olarak kabul edilir. Tedaviye objektif cevabın değerlendirilmesinde kullanılması önerilir (Öneri derecesi C) 10.1.4.9 Görüntüleme Komplike olmayan saf STİK olan kadınlarda, rutin olarak üst üriner sistem ve alt üriner sistem görüntülemesi önerilmez (Öneri derecesi A) 10.1.5 Klinik pratikte ürodinaminin rolü 297
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma Ürodinamik çalışmalar (ÜDÇ) yıllardan beri kullanılmakla beraber kullanımları için 1. derece kanıta dayalı endikasyonları hala belirsizdir. Bunun birçok sebebi vardır. ÜDÇ yi randomize kontrollü çalışmalar ile ilişkilendirmek zordur. Ayrıca semptomların birçok sebebi olabileceği için homojen hasta popülasyonlarını oluşturmak da zordur. Mevcut durumda ÜDÇ yapmak için en önemli neden klinisyenin kesin bir sebebinin olmasıdır ve buradan elde edilen veriler ışığında tedavi planlanmalıdır. Bu nedenle endikasyonlarını tanımlamak yerine klinik pratikteki yeri tanımlamak daha faydalı olacaktır. Anamnez, fizik muayene ve basit testlerin tanı koymada ve/veya tedavi planlamada yetersiz kaldığı noktada ÜDÇ yararlı olmaktadır. İki senaryoda klinik uygulanabilirliği vardır: 1. Hangi durumların semptomlara yol açtığı konusunda kesin tanıya varabilmek için bilgi edinmek amacıyla (ör: AÜSS veya İK) 2. Üst veya alt üriner sisteme ciddi ve geri dönüşümsüz olarak hasar verebilecek olan hastalıkların etkisinin tanımlanması (ör: spinal kord yaralanmaları ve multiple skleroz gibi nörolojik hastalıklar, radyasyon sistiti). Bazen ilişkili semptomlar olmasa bile anormalikler görülebilir. Sıklıkla kanıta dayalı olmayan ÜDÇ endikasyonları nı listelemek yerine ÜDÇ lerin klinik pratikte nasıl kullanılması gerektiğini anlatmak daha yararlı olacaktır. ÜDÇ lerin klinik pratikteki rolü yapılan bir çalışmada ayrıntılı bir şekilde ortaya konmuş ve aşağıda sayılan durumlarda kullanılması önerilmiştir; 1. Alt üriner sistem disfonksiyonuna neden olabilecek faktörlerin belirlenmesi veya dışlanması (ör: üriner inkontinans) ve önemlerinin değerlendirilmesi 2. Alt üriner sistem disfonksiyonunun diğer bileşenleri hakkında bilgi edinmek 3. Alt üriner sistem disfonksiyonunun üst üriner sistem üzerindeki sonuçlarını ön görmek 4. Planlanan tedavinin yan etkileriyle birlikte sonuçlarını ön görmek 5. Tedavinin etkilerini doğrulamak ve tedavi tiplerinin etkilerini anlamak 6. Önceki tedavi başarısızlığının nedenlerini anlamak (ör: üriner inkontinans) ÜDÇ nin pratik ve etkili bir şekilde kullanılması için en önemli nokta klinisyenin ne zaman ve ne için ÜDÇ yapacağı konusunda yeterli donanıma sahip olmasıdır. ÜDÇ nin uygulanması sırasında birçok teknik kolaylık bulunsa da iyi bir çalışmanın köşe taşı yeterli bilginin toplanabilmesine yardımcı olan teknik detaylara verilen önemdir. Tüm hastalara aynı sebeplerle ÜDÇ yapılmadığı için klinisyen de ÜDÇ yi hastaların semptomlarına ve durumlarına göre seçmelidir. Her çalışma öncesinde cevaplanacak sorular belirlenmeli ve çalışmalar bu sorulara göre dizayn edilmelidir. ÜDÇ nin doğal şartlarda olmadığı ve bu nedenle gerçek hayatı her zaman yansıtamayacağı unutulmamalıdır. Şikayetleri ve semptomları yansıtamayan ÜDÇ de anormallik saptanması durumunda bu çalışmalar gerekli tanısal çalışmalar olmaktan uzaklaşır. Benzer olarak anormallik saptanmayan çalışmalar da durumların dışlanmasında her zaman yeterli değildir (ör: sıkışma tipi İK olan hastada detrusor aşırı aktivitesinin saptanamaması). Sonuç olarak tüm ÜDÇ ler klinik olarak anlamlı değildir. Bu nedenle ÜDÇ nin; hastaların hikayeleri, semptomları, ek hastalıkları ve uygulanabiliyor ise işeme sonrası kalan idrar ve işeme çizelgeleri gibi diğer bilgiler de göz önüne alınarak yorumlanması önemlidir. Okunması önerilen kaynaklar Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzu 2012 Campbell-Walsh Urology 10th Edition Constructing trials to show whether urodynamic studies are necessary in lower urinary tract dysfunction. Bosch JL, Cardozo L, Hashim H, Hilton P, Oelke M, Robinson D. Neurourol Urodyn. 2011 Jun;30(5):735-40. 10.2 İdrar kaçırma ve pelvik prolaps 10.2.1 Tanım ve sınıflama 10.2.1.1 İdrar kaçırma Kadınların büyük çoğunluğu, yaşamlarının bir bölümünde idrar kaçırdıklarını tarif etmektedirler. İdrar kaçırma (İK); ICS (International Continence Society) e göre objektif olarak kanıtlanabilen; idrarın bir kısmının veya tamamının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Ani ve ertelenemez şiddetli idrar hissi olarak tanımlanan sıkışma (urgency), uyanık kalınan süre boyunca 8 den fazla idrar yapma olarak tanımlanan sıklık (frequency), gece idrara kalkma (noktüri) gibi yakınmalar ile birlikte idrar kaçırma da dolum fazı yakınması olarak kabul edilmektedir. Yaşamı tehdit eden bir sorun olmamakla birlikte, ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan rahatsızlık ve sosyal aktivitelerin gerçekleştirilmesinde yaşanan kısıtlamalar nedeniyle depresyona kadar varan emosyonel sorunlara neden olabilmektedir. Dolayısıyla İK esas etkisini bireyin yaşam kalitesi üzerinde göstermektedir. İK ileri yaş olguların hastane ve bakım evlerine yatırılmasının en önde gelen nedenlerinden biridir. Tedavi 298
edilmemiş İK, kullanılan ped ve koruyucular nedeniyle önemli bir ekonomik problem de oluşturmaktadır. Bu ciddi sonuçlar nedeniyle, İK belirli bir yaştan sonra gelişen, tedavi edilemez ve/veya tedavisi gerekli olmayan bir sorun olarak değerlendirilmemelidir. Her yaş döneminde, karşılaşılan İK düzeltilmesi gereken bir sağlık problemi olarak göz önünde bulundurulmalı ve gerekli değerlendirme aşamaları doğrultusunda ilgili patofizyoloji ortaya konularak tedavi edilmelidir. İK sınıflamasının temel amacı iletişimdir. Farklı İK tiplerinin gruplandırılması ve organize bir şekilde işlenmesi ile mantıklı bir değerlendirme yapısı oluşturulabilir. Ayrıca İK nın sınıflandırılmasıyla birlikte, hastalığın tanısı, tedavisi ve izleminde daha kolay hareket imkanı sağlanmış olacaktır. 10.2.1.2 İdrar kaçırma tipleri Sıkışma tip İK: Ani ve ertelenemez bir işeme isteği sonrasında ortaya çıkan durumdur. Genellikle aşırı aktif mesane sendromuna eşlik eden bir parametredir. Yapılan çalışmalarda toplumda yaklaşık % 15 oranında görülen aşırı aktif mesane olgularının % 35 inde sıkışma tip idrar kaçırma görülmektedir ki bu da toplumdaki hasta sayısının ne denli ciddi boyutlara ulaştığının göstergesidir. Stres tip İK: İntraabdominal basınç artışı durumlarında (öksürme, aksırma, fiziksel aktivite, spor aktivitesi, ani pozisyon değişikliği) istemsiz olarak idrar kaçırma durumudur. Temel sorun kompetan bir üretra ve/veya mesane boynunun yetersizliğidir. Bilinçsiz İK: Temel bulgu herhangi bir sıkışma hissi veya intraabdominal basınç artışına gerek olmaksızın idrarın sürekli olarak kaçmasıdır. Nokturnal enürezis: Uyku sırasında idrar kaçırma olarak tanımlanır. 5 yaşına kadar incelenmesine gerek görülmezken bu yaştan itibaren patolojik olarak değerlendirilmektedir. İşeme sonrası damlama: İşedikten sonra değişik miktarlarda damla damla idrar kaçırmadır. Sıklıkla erkek popülasyonu ilgilendirse de ileri inceleme gerekliliği yoktur. Taşma tip İK: Depolanan idrarın mesane kapasitesini aştığı durumlarda görülmektedir. Bu tip İK kronik veya akut retansiyona eşlik eder. Karışık tipte İK: Mesanenin ve sfinkterin depolama ve boşaltım sırasındaki bozuklukları tek başlarına görülebildikleri gibi, kombine olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Sıklıkla karşılaşılan İK tipi olan karışık tipte İK da; stress tip İK ve sıkışma tip İK nın birlikte olması söz konusudur. Pelvik organ prolapsusu Pelvik organ prolapsusu (POP), kadın iç üro-genital organlarının normal lokalizasyonlarından kaudale doğru yer değiştirmeleri, vajen içine veya içinden dışarıya doğru düşmeleri olarak tanımlanabilir. Sıklıkla postmenapozal ileri yaş grubundaki kadınlarda izlenmektedir. 1996 yılına değin literatürde POP hastalığının sınıflaması için birkaç tip yöntem kullanılsa da, 1996 yılında kullanımına başlanan POP-Q sınıflama sistemi, bu hastalığın sistematik değerlendirilmesinde bilimsel dayanağı en güçlü olan yöntem halini almıştır. Bu sistemden ilerki bölümlerde daha detaylı bahsedilecektir. 10.2.2 Epidemiyoloji İK prevalansı için, literatürde farklı araştırma kriterlerine göre değişik sonuçlar bulunsa da, tüm kadın popülasyonunda yaklaşık %20 gibi bir prevalans bildirilmektedir. Ancak İK olgularının hekime başvurmalarında bir eksiklik söz konusu olduğu için bu konuda tahmin edilen prevalans %30 olarak kabul edilebilir. İK, mortaliteye neden olmaması nedeniyle dünyanın bazı coğrafi bölgelerinde önemsenmese de tüm dünyada yaklaşık 200 milyon insanda görüldüğü tahmin edilen ve yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan bir rahatsızlıktır. İK semptomları olan olguların sadece %25-30 u bu konuda hekime başvurmaktadır. Ciddi İK sı olan kadınların %80 inde ve hafif semptomu olanların ise %40 ında normal popülasyona kıyasla artmış depresyona yatkınlık bulunmuştur. Her 4 kadından biri hayatının herhangi bir döneminde İK ile karşılaşmaktadır, ve erkekler ile prevalans açısından karşılaştırma İK ın kadınlarda 2-4 kat daha sık olduğunu göstermektedir. Türkiye de kadınlardaki İK oranı %20-26 arasında değişmektedir. Yaş ile birlikte İK görülme sıklığı artmakta ve artan yaşın risk faktörleri açısından ilk sıralarda olduğu bilinmektedir. İK prevalansı özellikle hayatın 5. (%33) ve 8. (%34) dekadlarında pik yapmaktadır. Gençlerde ve orta yaşlı kadınlarda stress tip, ileri yaşlarda ise karışık tipte İK daha sık görülmektedir. Ayrıca artan yaşla pelvik taban disfonksiyonlarının da paralellik gösterdiği bilinmektedir. Fizyolojik yaşlanma, östrojen eksikliği ve yaşla beraber dejeneratif hastalıkların görülmesi, bu artışın olası sebepleridir. İK açısından yapılan prevalans çalışmalarında sıklıkla saptanan predispozan nedenler arasında doğum sayısı, doğum şekli ve obstetrik komplikasyonlar yer almaktadır. Nullipar kadınlarda %10,1, sezeryan ile doğum yapan grupta %15,9 ve vajinal doğum yapanlarda %21 oranında İK izlenmektedir. Vajinal doğum yapanlarda stress tip İK ve pelvik organ prolapsusu 1,8 kat daha sık görünmektedir. Prolapsus açısından her bir vajinal doğumun riski 1,2 kat arttırdığı bulunmuştur. Özellikle 299
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma forseps kullanımı, epizyotomi, bebek doğum ağırlığının fazla olması ve doğumun 2. evresinin uzamış olmasının prolapsus açısından riski arttırmakta olduğu öngörülmektedir. Obezite stress tip İK ve prolapsus açısından önemli bir risk faktörüdür. İnkontinans açısından vücut kitle indeksi (VKİ) 27 nin üstünde olan kadınlarda 2,9 kat ve karın çevresi >90 cm olan olgularda 5 kat artmış risk söz konusudur. Prolapsus açısından bakıldığında ise VKİ 25 in üstünde olan kadınlarda risk 2-3 kat artmış olarak görülmektedir. Kronik intraabdominal basınç artışı yaratan durumlarda prolapsus riski artmaktadır, kronik konstipasyon nedeniyle ıkınma vajen ön duvarı ve perine desensusu ile ilişkilendirilmiştir. Prolapsus açısından genetik faktörler de mevcuttur. Ailesinde prolapsus mevcut kadınlarda prolapsus görülme olasılığı daha fazladır. Hispanik ve Asyalı kadınlarda prolapsus daha sık görülürken, Afroamerikan kadınlarda beyaz kadınlara göre daha nadir görünmektedir. Geçirilmiş histerektomi de, prolapsus ve İK riskini arttıran bir faktör olarak bilinmektedir. Uygulanan yöntemden bağımsız olarak İK riskinde 1,5-2 kat artış söz konusudur. Sonuç olarak İK yaklaşık her 4 kadından birinde görülen ve toplumdaki bazı önyargılar nedeniyle kimi zaman hekime başvuru nedeni olmayan bir durumdur. Bu konu hakkında birçok çalışma olmasına rağmen farklı etyolojik faktörlerin önemi ve patofizyolojik mekanizmaları halen net olarak aydınlatılamamıştır. Şu aşamada kabul gören risk faktörlerinin başlıcaları yaş, vücut ağırlığı ve parite olarak sıralanabilir. 10.2.3 Patofizyoloji Pelvik taban, periton ile vulvar cilt arasındaki birçok katmandan oluşsa da, başlıca destek yapıları endopelvik fasya, arkus tendines fasya, pelvis ve levator ani kaslarıdır. Endopelvik fasya, serviks ve vajeni çevreleyen ve her iki tarafta arkus tendineus ile pelvise bağlayan fibröz bir bağ dokudur. Prolapsusun yeri, bağ dokudaki zedelenmenin yerine bağlıdır. Buna göre vajen kubbesini asan sakroterin ve kardinal ligamanların zedelenmesinde uterin veya vajen kubbesi prolapsusu, vajen orta kısmını asan arkus tendineus fasya pelvis ve levator ani kaslarındaki zedelenmede mesane ve rektumun prolapsusu oluşmaktadır. Vajen en alt seviyede ise vajen duvarı önde üretra, arkada perineal cisme doğrudan bağlı olarak izlenmektedir. 300 Pelvik destekte ana yapı levator ani kaslarıdır. Levator ani kasları ile birlikte superior ve inferior fasyaları birlikte pelvik diyaframı oluşturmaktadırlar. Levator ani kaslarının bazal aktivitesi ile vajen, üretra ve rektum pubik kemiğe doğru; pelvik taban ve organları ise yukarı doğru itilerek ürogenital diyafram kapalı tutulmaktadır. Taban kasları zarar gördüğünde, vajen vertikale yer değiştimekte, ürogenital hiatus açılmakta, yüksek intraabdominal basınç maruziyeti ile ligamanlar gevşemekte ve prolapsus oluşmaktadır. Levator ani kaslarının hasarı, vajinal doğuma bağlı olarak görülebilmektedir. Primipar kadınlarda levator ani kaslarında puboviseral ve iliokoksigeal kısımlarında yırtıklar, puborektal ve pubokoksiegal kasların ise arkus tendineus fasyadan ayrılma defektlerinin olduğu gösterilmiştir. Doğum sonrası bazı kadınlarda rejenerasyon görülebilse de çoğu kadında kalıcı hasar oluşmakta, levator ani fonksiyonunda yaklaşık %25-35 oranında kayıp görülmektedir. Levator ani kaslarının innervasyonunu sağlayan S2-4 ön dal lifleri pelvik taban superiorunda sıkışma ve traksiyon ile zedelenebilmektedir. Bebek doğum ağırlığının daha yüksek olması ve doğum 2. safhasının uzaması ile denervasyon değişikliklerinin daha belirgin olduğu gösterilmiştir. Progresif denervasyon, levator ani kaslarının gevşemesine ve pelvik organ prolapsusu ve stress tip İK ya sebep olmaktadır. Doğum eyleminin yanısıra gebeliği kendisi de patofizyolojide rol oynamaktadır. Büyüyen uterus nedeniyle pelvik taban bağ dokusunda, sinirlerinde ve kaslarında aşırı gerilme ve intraabdominal basınç artışı bu konuda öne sürülmektedir. Endopelvik fasyada bulunan özellikle tip I ve III kollajen arasındaki oran, prolapsusta tip I aleyhine bozulmaktadır. Hormon tedavisi almayan postmenapozal kadınlarda bu oranın bozulması ile kollajen kuvvetinin azaldığı ve ön duvar prolapsusuna zemin hazırlandığı düşünülmektedir. Eklem hipermobilitesi olan kadınlarda da genital prolapsus prevalansı daha yüksek bulunmuştur. Sıkışma tip İK da patofizyoloji oldukça farklıdır. Konuyla ilgili olarak 3 farklı hipotez öne sürülmüştür: Bunlardan ilki nörojenik hipotezdir. Sıkışma tip İK nın detrüsör kasının ani uyarılması nedeniyle ortaya çıktığını savunur. Bu uyarılmanın, santral sinir sisteminde hasar oluşturan veya periferal afferent duyarlılığı artıran çeşitli nedenlerle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Myojenik hipotezde detrüsördeki ani kasılmanın kas hücrelerindeki aktivite artışı nedeniyle olduğu öne sürülmektedir. Kas hücrelerinin innervasyonu ortadan kalktığında yüzey membran reseptörlerinin aktivitesindeki artışa bağlı olarak membran potansiyeli değişir ve spontan kontraksiyon oluşumu kolaylaşır. Periferal otonom aktivite hipotezine göreyse myovezikal pleksus içerisinde intramural gangliyon ve interstisyel hücre nodüllerinin detrüsör kasları tarafından çevrelendiği alanlar vardır.
Bu alanların her biri izole olarak kontrakte olabilir ve bunun sonucunda otonom mesane aktivitesi olarak tanımlanan lokalize bir aktivite ortaya çıkar. Komşu alanların birbiriyle etkileşimleri sonucunda oldukça güçlü bir kontraksiyon izlenir. 10.2.4 Tanı İK tedavisinin başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için, altta yatan patofizyolojilerin belirlenmesi amacıyla yeterli bir değerlendirme gerçekleştirilmelidir. Değerlendirme; sırasıyla hastanın öyküsü, fizik muayenesi, ürodinamik testlerden ve kimi zaman ise görüntüleme yöntemlerinden yararlanılarak yapılmaktadır. 10.2.4.1 Öykü Öykü alınırken İK yakınmasına yönelik olarak başlangıcı, gelişimi, şiddeti, eşlik eden diğer işeme bulguları ve olası nedenler araştırılmalıdır. İK nın hastanın hayatı üzerindeki sosyal ve hijyenik etkileri sorulmalıdır. Olgunun bu nedenle daha önce herhangi bir tedavi alıp almadığı sorulmalı, eğer aldı ise önceden uygulanan tanı ve tedavi hakkında bilgi sahibi olunmalı ve olgunun bu tedavilerden yarar görüp görmediği belirlenmelidir. Ayrıca genitoüriner faktörlerin araştırılması sırasında, İK oluşturabilecek olası medikal ve nörolojik bozukluklar, geçirilmiş cerrahi ve ilaç kullanımı ile ilgili özgeçmiş de sorgulanmalıdır. İK patofizyolojisinde sıklıkla obstetrik ve jinekolojik nedenler yer alabileceği için, bu açıdan olası risk faktörleri sorgulanmalıdır. Stress tip İK için fazla vajinal doğum sayısı, uzamış doğum eylemi, iri bebek doğumu ve operatif doğum öyküsü sorgulanmalıdır. Jinekolojik olarak pelvik kitle, enfeksiyon gibi etkenler araştırılır. Özellikle geçirilmiş abdominal ve vajinal jinekolojik operasyonların ortaya konması önemlidir. Bu operasyonlar sonrası gelişebilecek adezyonlar sonucu mesane kapasitesi dolaylı olarak azalabilir veya üriner fistül gelişebilir. Transvajinal olarak gerçekleştirilen prosedürler ile üretrada striktür, denervasyon, mekanik obstrüksiyon ve fibrozis oluşabilmekte ve taşma şeklinde İK ile sonuçlanabilmektedir. Ürolojik olarak öyküde yer alan kronik üriner enfeksiyonlar, interstisyel sistit, rekürren üriner sistem taşı ve geçirilmiş ürolojik cerrahiler; mesanede irritasyona bağlı olarak detrüsör aşırı aktivitesine neden olabilirken, iatrojenik travmaya sekonder stress tip İK gelişebilmektedir. Daha önceden gerçekleştirilen başarısız anti-ik prosedüleri sonrasında gelişen rekürren İK larda tanı daha zor ve tedavi başarısı daha düşük olmaktadır, dolayısı ile bu olgular komplike İK olarak ele alınmalıdır. Hastaların kronik karın içi basınç artışına yol açabilecek akciğer hastalıkları, konstipasyon ve obezite gibi diğer ko-morbiditeler açısından da sorgulanması gerekmektedir. Alt üriner sistem innervasyonu üzerine etkiye sahip olan disk hernisi, serebrovasküler hastalıklar, parkinson, multiple skleroz ve diabetes mellitus gibi medikal durumlar da üriner İK a neden olabilmektedir. Olguların kullanıyor olabilecekleri ilaçlar açısından öykülerinin alınması çok önemlidir. Alt üriner sistem nöromodülasyonu üzerine etkisi olan ilaçlar İK gelişiminde tek başlarına veya eşlik eden faktör olarak yer alabilmektedir. Kronik alkol kullanımı oluşturduğu diürez yanısıra azalmış mobilite ve mesane idrar hissi ile İK oluşturabilmektedir. Antipsikotik, antidepresan ve antiparkinson ilaçlar antikolinerjik etki spektrumları ile retansiyona ve taşma tip İK ya neden olabilmektedir. Antihipertansif olarak kullanılan α-adrenerjik reseptör blokeri ilaçlar üretral sfinkterde yetmezlik oluşturabilmektedir. Özellikle çoklu ilaç kullanımı olan yaşlı olgularda, İK yı engelleyen anatomik unsurların da zayıflaması nedeniyle ilaç kullanımı ciddi bir İK nedeni olabilmekle birlikte, basit, ilaç tipi ve dozu değişimi ile İK ın önüne geçilebilmektedir. Öykünün daha sistemik ve objektif olarak elde edilebilmesi için olguların değerlendirilmesinde semptom sorgulama formlarına, yaşam kalitesi değerlendirme formlarına ve işeme günlüğü tutulmasına başvurulabilmektedir. Alt üriner sistemde oluşan semptomların sıklığının ve ciddiyetinin ortaya konması, İK ile birlikte alt üriner sistem disfonksiyonunun değerlendirilme ve tedavisinde önemli bir adımdır. İşeme günlükleri semptomların sıklık açısından değerlendirilmesinde kullanılabilecek yarı objektif bir metottur. Hastalardan belirli bir süre boyunca alınan sıvı miktarını, işeme sıklığı ve hacimlerini, İK gelişirse gerçekleşen tipi veya gerçekleşme şeklini ve eşlik eden diğer yakınmaları kayıt etmeleri istenir. İşeme günlüğü ile gündüz ve gece idrar sıklığı, eşlik eden sıkışma hissi ve İK epizodları değerlendirilebilmektedir. Ayrıca işenen hacim ve 24 saatlik veya nokturnal toplam idrar miktarı gibi değişkenler de ortaya konabilmektedir. Bu sayede, örneğin işenen hacim değerlendirilerek aşırı aktif detrüsör ve poliüri arasında bir tanının desteklenmesi başarılabilmektedir. Fonksiyonel mesane kapasitesi günlükte saptanan en büyük miksiyon hacmidir. Özetle, işeme günlükleri alt üriner sistem fonksiyonu ve işeme fonksiyonu ile olguların semptomları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde güvenilir bilgiler sunmaktadır. İK semptom skorları ve yaşam kalitesi sorgulama formları, olguların semptomlarının ve bu semptomların yaşam kalitesi üzerindeki negatif etkisinin daha standardize ve daha objektif olarak belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Ancak burada önemli olanın hekimin hasta ile yüz yüze görüşmesi olduğu unutulmamalıdır. 301
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma Bu formlar sistematik ve objektif bir anamnezin elde edilmesinde hekime yardımcı olabilse de, henüz sorgulama ve skorlama formlarının kullanımının olguların tedavisinin sonucuna etkisinin olup olmadığına yönelik kanıt mevcut değildir. 10.2.4.2 Fizik muayene Hastalar alt üriner sistemde disfonksiyona neden olabilecek nörolojik, metabolik, psikolojik ve endokrinolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır. Hastaların genel aktivitelerine ve mobilitelerine engel olabilecek nonürolojik problemler İK ya neden olan tek faktör olabilir ve bu tip olgularda sadece bu problemlerin çözülmesi ile İK durumu ortadan kaldırılabilir. Tanı aşaması yanı sıra, tedavi aşamasında da olguların genel fizik ve psikolojik sağlık durumlarının bilinmesi ve buna göre seçim yapılması gerekmektedir. Alt üriner sistem fonksiyonunu bozan bir nörolojik sorun olması durumunda, bu sistemle aynı spinal segmentlerden innerve olan alt ekstremite bölgelerinin kas kuvvetinde ve derin tendon reflekslerinde bozulma saptanabilir. Klitoris stimülasyonu ile bulbokavernöz refleks, perianal cilt stimülasyonu ile anal refleks, öksürük ile perineal kas kontraksiyonları araştırılabilir. Vajinal muayene ve rektal tuşe ile anal sfinkter tonusu ve pubokoksigeal kas fonksiyonu konusunda fikir sahibi olunabilir. Nörolojik değerlendirmede bir problem saptanması bize İK nın temelinde bu yönde bir sorunun olduğuna yönlendirmeli ve bu olgular ileri nörofizyolojik çalışmalar ile araştırılmalıdır. Genitoüriner sistem muayenesine vulva inspeksiyonu ile başlanır. Vulvar deride ödem, eritem ve ekskoriasyon, uzun süreli idrar teması nedeniyle oluşması nedeniyle üriner İK bulgusu olarak düşünülebilir. Ardından spekulum muayenesi gerçekleştirilir. Vajende atrofi, ödem, eritem, akıntı, geçirilmiş operasyonlara bağlı skar görülebilir. Geçirilmiş histerektomisi olan olgularda vajen kafı olası fistüller açısından gözlenmelidir. Valsalva manevrası yaptırılarak uterin veya vajen kubbe desensusu, rektosel, sistosel, üreterosel, mesane boynu mobilitesi, divertikül ve fistül açısından bakı sürdürülür. Rektal tuşe ile rektosel varlığı ve anal sfinkter tonusu incelenir. Bimanuel muayene ile uterus, adneksiyal yapıların durumu ve pelvik destek oluşturulan yapılarda relaksasyon araştırılır. Pelvik organ relaksasyonu veya prolapsusu konusunda değerlendirmeler uzun yıllar boyunca subjektif kriterlere göre yapılmıştır. Bu durum farklı tedavilerin sonuçlarının karşılaştırılmasında zorluklara yol açmaktadır. Bu konuda bir standardizasyon oluşturulması amacı ile 1996 yılında POP-Q sistemi oluşturulmuştur. Bu sistemde himen sabit bir referans noktası kabul edilerek, 2 adet vajen ön (Aa, Ba) ve 2 adet vajen arka duvarında (Ap, Bp), 1 adet posterior fornikste (D) ve 1 adet servikste (C) yerleşen noktanın himene göre kraniyal/kaudal uzaklığı santimetre cinsinden ölçülür. Himene göre noktanın kraniyal yerleşimde olması negatif değer ile ifade edilir. Yukarıda belirtilen noktalar ile himenden anüse kadar olan uzaklık (perineal cisim) ve genital hiatus uzunlukları hasta maksimum valsalva yaparken, total vajinal uzunluk ise hasta gevşek iken gerçekleştirilir. Elde olunan tüm değerler 9 bölmeli bir tabloya yazılmaktadır. Ölçüm noktaları ve elde edilen sonuçlara göre evreleme şekilde özetlenmiştir (Şekil 1). POP-Q sisteminin tanımlanması sonrasında pek çok hekim bu sistemin karışık, öğrenmesi zor ve günlük kullanımda pratik olmamaması vurgularıyla eski sınıflama sistemlerini kullanmaya devam etmiştir. Bu bağlamda yaygın olarak kullanılan Baden-Walker sistemi halen kullanılmaya devam etmektedir (Şekil 2). 10.2.4.3 Detaylı değerlendirme Detaylı bir öykü ve fizik muayene sonrası, İK sı mevcut tüm olgulara idrar tetkiki, idrar kültürü, stres testi, Q-tip testi, rezidü idrar ölçümü yapılmalıdır. Böbrek yetmezliği şüphesi olanlarda veya poliürik saptanan olgularda böbrek fonksiyonları da değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler sonrasında saptanan üriner İK nedeni olabilecek geçici etkenler varsa uygun yöntemler ile tedavi edilmelidir. Bu yönde herhangi bir etken saptanmaması durumunda, veya saptanan etkenin tedavisi sonrası persistan İK durumunda öngörülen İK tipine göre tedaviye başlanabilir veya ileri ürodinamik araştırmalar gerçekleştirilebilir. Bu konuda aşağıda belirtilen kriterlere sahip olgulara özellikle ileri inceleme yapılmalıdır: 1- Basit temel değerlendirme sonunda doğru tanıya ulaşılamayan veya uygun tedavi planı oluşturulamayan olgularda, 2- Hasta yakınması ile bulgular veya tanı arasında uyumsuzluk bulunan olgularda, 3- Uygulanan tedavi yöntemi ile hastanın tatmin olacağı derecede başarı sağlanamadığında, 4- Uygulanan ya da uygulanması planlanan tedavi yöntemine hastanın isteksizlik veya uyum bozukluğu göstermesi durumunda, 5- Cerrahi riske sahip veya önceden cerrahi geçirmiş olgularda cerrahi planlanması öncesinde, 6- Komplike veya komplikasyon oranı yüksek ve başarı oranı düşük cerrahi tedaviler öncesinde, 7- Uygulanacak tedavinin sonucu üzerinde etkisi olan genel veya genitoüriner ek sorunların varlığı: a- Rekürren üriner enfeksiyon 302
b- İşeme fazı disfonksiyonu düşündüren yakınmalar c- Anormal rezidü idrar volümü d- Alt üriner sistem üzerine etkisi bulunan nörolojik sorunlar e- Pelvik organ prolapsusu f- Radikal pelvik veya anti-ik operasyonu öyküsü g- Stress tip İK düşünülmesine rağmen mesane boynu hipermobilitesi izlenmemesi h- Persistan hematüri ı-alt üriner sistemde konjenital anomali i-üretral veya periüretral fibrozis ve striktür gelişime neden olabilecek travma, operasyon ya da radyoterapi öyküsü j- Mesane kapasitesi ya da kompliansının aşırı yüksek veya düşük olması Gerçekleştirilmesi planlanan ileri incemeler ile alt üriner sistem fonksiyonunu bozabilecek anatomik, nörolojik ve fonksiyonel sonuçları saptamak, İK nın nedenlerini saptamak, benzer yakınma oluşturan farklı patofizyolojiye sahip durumlarda ayırıcı tanı sağlamak ve planlanan tedavi yönteminin sonucunu etkileyebilecek risk faktörlerini belirlemek amaçlanmaktadır. 10.2.4.3.1 Spesifik testler İK olgularında ileri incelemelerden önce, spesifik bazı testler gerçekleştirilebilir. Örneğin fistül şüphesi olan durumlarda bu tanıya spesifik olarak boya testi gerçekleştirilebilir. Vajinaya 3 adet gazlı bez yerleştirilir ve mesane metilen mavisi ile renklendirilmiş 400 ml salin ile doldurulur. 30 dakika hafif fiziksel aktivite sonrasında hiatusa yakın bezlerin boyalı olmayıp, kranialde yer alan bezlerin boyalı olması vezikovajinal fistül açısından anlamlıdır. İK olgularında ped testi, idrar kaçağını göstermek için basit ve ucuz bir testtir. Hastaya hijyenik ped verilir, birkaç hareket sonrasında pedin ıslaklığı muayene edilir. Bu şekilde elde olunan ped testi idrar kaçırmayı gösterse de miktarı derecelendiremez. Ayrıca ıslaklığın terleme ve vajinal akıntı ile de oluşabileceği düşünülürse idrar kaçağı her zaman doğru olarak göstermeyebilir. Kaçak miktarının da ölçümünü sağlamak ve daha objektif bir sonuç almak için ağırlık ölçümlü ped testi gerçekleştirilir. Olgu kullanmadan önce ped tartılır ve daha sonra kullanması için verilir. Belli bir zaman sonrasında tekrar tartılarak aradaki farka göre İK derecesi belirlenir. International Continence Society tarafından standardize edilen bir saatlik kısa dönem ped testine hasta işemeye gönderilmeden başlanır. 15 dakikada 500 ml sodyum içermeyen sıvı alımını takiben 30 dakikalık süre boyunca yürüme, merdiven çıkma, 10 defa oturup kalkma, 10 defa öksürme, 1 dakika yerinde koşma, 5 kere eğilme ve 1 dakika el yıkama aktiviteleri gerçekleştirilir. Ardından ped tartılarak İK sınıflandırılır. 1 gramdan az ağırlık artışı kesin kuru, 2-10 gr hafif orta, 10-50 gr şiddetli ve 50 gr üstü çok şiddetli kaçırma olarak belirlenir. Testin güvenilirliğini arttırmak için test süresini arttırmayı öneren araştırmalar olsa da, uzun süreli testlerde aktivite farklılıkları nedeniyle kaçan idrar miktarında önemli değişiklikler olabileceği unutulmamalıdır. Q-tip testi 1971 yılında tarif edilen ve üretral hipermobiliteyi gösteren basit ve ucuz bir testtir. Q-tip çubuğu üretravezikal boyun hizasına yerleştirilir, mesaneye veya midüretraya doğru yerleştirilmesi sonucu değiştirmesi açısından önemlidir. Ikınma veya öksürme sırasında çubuğun açısında gerçekleşen horizontal düzleme göre 30 dereceden fazla artış olması hipermobil üretra açısından anlamlıdır. Ancak hipermobilite varlığı stres tip İK tanısını doğrulayıcı değildir, çünkü birçok hipermobil olgu kontinan veya sıkışma tip İK olgusu olabilir. 10.2.4.3.2 Ürodinamik incelemeler Ürodinamik tetkikler alt üriner sistem fonksiyonlarını inceleme konusunda altın standart tetkiklerdir. Özetlemek gerekirse, alt üriner sistemin depolama ve boşaltma fonksiyonlarını mümkün olduğunca taklit ederek laboratuvar koşullarında test edilmesi olarak ifade edilebilir. Ürodinamik testler, olgu kooperasyonunu gerektirmektedir. İlk his, abdominal basınç ile ilgili analizler gibi ölçümler için olgunun testi yapanın söylediklerine uyum sağlaması gerekmektedir. Sistometride normal koşullarda ilk idrar hissi mesanede 150-200 ml idrar olduğunda alınır. Mesane kapasiteye yaklaştığında normal idrar hissi, kapasiteye ulaştığında mutlak idrar yapma hissi oluşur. İntravezikal basınç (5-10 cm H2O), intraabdominal basınç (0 olacak şekilde ayarlanmalıdır) ve detrüsör basıncı (vezikal basınç abdominal basınç = p detrüsör) ölçümleri alınır. Mesane hacminde meydana gelen değişikliğin, detrüsör basıncında meydana gelen değişikliklere oranı ile komplians elde edilir. Ancak komplians ölçümünde basıncın sistometrik kapasiteye yaklaşılması ile birlikte hızlı artış gösterdiği kısım dikkate alınmamalıdır. Normal, artmış (alt motor nöron lezyonlarında flask mesane, atonik mesane), azalmış (nörojen, aşırı aktif mesane) şekilde görülebilir. Olgunun sistometri sırasında maksimum tolere edebileceği volüm sistometrik mesane kapasitesine işaret eder. Sistometride dolum sırasında gözlenen basınç artışları, eşlik eden İK dan bağımsız olarak detrüsör aşırı aktivitesi olarak adlandırılır. Bu olgularda komplians ve sistometrik mesane kapasitesi de azalmıştır, sistometri sırasında mesane içi basıncında hızlı yükselme ile detrüsör kontraksiyonu veya abdominal basınç artışı olmak- 303
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma Şekil 1 : POP-Q sınıflaması sızın da İK görülebilir. İnkontinansın izlendiği basınç detrüsör kaçak anı basıncı (detrusor leak point pressure DLPP) olarak adlandırılır ve >40 cm H2O olması üst üriner sistem açısından risk taşımaktadır. Nörojenik sistemi olağan olgularda detrüsör aşırı aktivitesine sıkışma hissi eşlik edebilir. Aşırı aktif detrüsör ve sıkışma hissi bir arada ve İK ile sonuçlanıyor ise tanı sıkışma tip İK olarak kabul edilebilir. Maksimum sistometrik kapasiteye ulaşıldıktan sonra infüze edilen volüm mesane içerisinde 250-300 ml kalacak şekilde boşaltılır ve abdominal kaçak anı basıncı (AKAB) (valsalva leak point pressure, VLPP) ölçümleri alınır. Hastadan ıkınması istenir ve kaçak olan basınç kaydedilir. Kaçağın olduğu basınçtan istirahat mesane basıncının çıkarılması ile AKAB bulunur, eğer 60 cm H2O dan düşükse intrensek sfinkter yetmezliği söz konusudur. Bazı stress tip İK olgularında aşırı aktif detrüsör de mevcuttur. Örneğin valsalva sonrası abdominal basınçta azalma olmasına rağmen İK devam ediyor ve detrüsör Şekil 2: Baden-Walker ve POP-Q sınıflama karşılaştırması basıncı yüksek ise stresle uyarılan bir detrüsör aşırı aktivitesi söz konusu olabilir. Sıkışma tip İK tabloya eklendiğinde karışık tipte İK tan bahsedilir. Ürodinamik olarak boşaltım fazının değerlendirilmesi de mümkündür. Bu açıdan üroflovmetri ve basınç-akım çalışmaları (BAÇ) gerçekleştirilir. Üroflovmetride idrar akım hızı (ml/sn), miksiyon zamanı, ortalama ve maksimum akım hızları (Qmax), idrar volümü ve Qmax a kadar geçen miksiyon zamanı gibi parametreler ölçülür. Üroflovmetri öncesinde mesane idrar volümünün en az 150 ml olması önerilir. Test serbest veya BAÇ ın bir parçası olarak intravezikal basınç ölçümü altında gerçekleştirilebilir. Üroflovmetri detrüsör kasının mesane çıkımına karşı çalışması hakkında bize bilgi verir. Ancak düşük akım değerleri kontraksiyonun güçsüzlüğüne veya infravezikal bir obstrüksiyona bağlı olabilir. Normal üroflov değerlerinde de infravezikal obstrüksiyonu yenen güçlü bir detrüsör bulunabilir. Bu açıdan şüpheli durumlarda BAÇ yapılmalıdır. BAÇ da sistometriyi takiben intravezikal basınç kate- POP-Q Sınıflamasına göre evreleme Evre 0: Aa, Ba, Ap, Bp noktaları -3 cm de Evre 1: Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm yukarısında (-1 cm de) Evre 2: Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm yukarı ve aşağısındaki aralıkta ( + 1 cm ve - 1 cm) Evre 3: Prolabe olan kısmın en distal bölümü himenin 1 cm aşağısında ancak total vajinal uzunluk -2 cm den (TVU) daha fazla prolabe değil (>+ 1cm ve TVU -2 cm) Evre 4: Prolabe olan kısmın en distal bölümü en az TVU-2cm den daha fazla prolabe ( TVU-2 cm) 304
Tablo 1 : Sık kullanılan ve ticari olarak bulunabilen orta üretra askıları İsim Tip Üretici TVT RP aşağıdan yukarıya Ethicon Advantage RP aşağıdan yukarıya Boston Scientific SPARC RP yukarıdan aşağıya AMS Lynx RP yukarıdan aşağıya Boston Scientific Prefyx PPS Pre-pubik aşağıdan yukarıya Boston Scientific Monarc TO dıştan içe AMS ObTryx TO dıştan içe Boston Scientific Aris TO dıştan içe Coloplast TVT -O TO içten dışa Ethicon Miniarc Tek insizyon AMS TVT Secur Tek insizyon Ethicon Ajust Tek insizyon Bard Solyx Tek insizyon Boston Scentific terleri üretrada bırakılarak hastadan idrar yapması istenir. İdeal olarak kateterin obstrüksiyon yaratmayacak (<8Fr) kalınlıkta olması istenir. Miksiyon sırasında idrar akım hızı ve karşılık gelen intravezikal basınçlar ölçülür. BAÇ ile eşzamanlı olarak sfinkter elektromyografisi (EMG) yapılarak olası bir obstrüksiyonun anatomik veya fonksiyonel olduğu ortaya konabilir. Örneğin detrüsör-sfinkter dissinerjisi olan olgularda işeme sırasında eksternal sfinkter EMG aktivitesinin devam ettiği gözlenir. Ayrıca obstrüksiyon varlığında infüzyona kontrast katılması ile floroskopi altında videoürodinamik görüntüler elde olunabilir ve bu görüntüler ile obstrüksiyonun lokalizasyonu veya eşlik eden reflü gibi patolojiler hakkında fikir sahibi olunabilir. Erkeklerin aksine, kadınlarda obstrüksiyonu saptamaya yönelik henüz geçerliliği doğrulanmış bir BAÇ nomogramı mevcut değildir. Sfinkter EMG perineye yüzey veya iğne elektrotları yerleştirilerek yapılır. Normalde dolum sırasında eksternal sfinkter EMG sinde amlitüdü gittikçe artan elektriksel aktivite, boşalma sırasında ise bu elektriksel aktivitenin durduğu görülür. Videoürodinamide amaç pelvik tabanın zayıflığını ve hipermobiliteyi göstermek olabileceği gibi, obstüktif durumlarda lokalizasyon hakkında da bilgi verebilir. Mesane tabanının, boynunu ve proksimal üretranın istirahat ve stress esnasında simfiz pubise göre lokalizasyonu ve hareketleri, pelvik taban zayıflığı hakkında bilgi verir. Sistogramda mesane tabanı simfis 1/3 alt seviyesinin altına iniyorsa destek azalmış demektir. 10.2.4.3.3 Radyolojik incelemeler İK ve POP için radyolojik değerlendirme yöntemleri sıklıkla kullanılmamakla birlikte endikasyonlarının bilinmesinde fayda vardır. Voiding sisto-üretrogram (VSUG), sıkışma tip inkontinansı olan özellikle nörolojik sorunları olan hastalarda, eşlik eden üremi durumunda endikedir. Şiddetli detrüsör aşırı aktivitesi bulunan bazı olgularda üretero-vezikal bileşkedeki antireflü mekanizmasının bozulması nede- Tablo 2: Enjeksiyonda kullanılan materyaller İçerik İsim Üretici FDA onayı Sığır kollajeni Contigen CR Bard Evet GAX çapraz bağlı Durasphere EXP Boston Scientific Evet karbon-kaplamalı küreler DMSO ve etilen Tegress CR Bard Evet vinil alkol kopolimeri Volüm ayarlı balon ACT Uromedia Hayır Kalsiyum hidroksiapatit Coaptite Bioform Hayır Hyaluronik asit ve Zuidex Q-Med Hayır dekstranomer mikroküreleri Çapraz bağlı hyaluronik asit Hylagel Biomatrix Hayır Silikon polimer Macroplastique Uroplasty Hayır kopolimer/dmso İmplante edilebilir mikrobalon sistemi Urovive American Medical Hayır 305
X. İdrar Transport, Depoloma ve Boşaltma niyle veziko üreteral reflü (VUR) görülebilmektedir. Bu tip hastalarda VUR araştırılması ve derecelendirilmesi için endikedir. Ultrasonografi, mesanenin değerlendirilmesinde oldukça etkin, ucuz ve non-invaziv bir yöntemdir. Mesane ve uterus patolojileri özellikle transvajinal problar yardımıyla değerlendirilebilir. Örneğin sıkışma tip İK lı bir hastada neden olabilecek bir mesane kitlesi veya taşı varlığı USG ile net olarak söylenebilmektedir. Bunun haricinde gerek stres tip İK da gerekse POP da yaygın kullanım alanı bulunmamaktadır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme(MRG), İK ve POP değerlendirilmesinde oldukça net görüntüler elde edilmesini sağlayan yöntemlerdir. Ancak akademik çalışma araçları olma dışında günlük pratiğe hizmet edecek net bir endikasyonları tanımlanmamıştır. NOT: Bölüm içerisinde yeralan şekiller Merve EVREN tarafından çizilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar Staskin D, Wein AJ. Classification of Voiding Dysfunction in the Female Patient. In: Cardozo L, Staskin D (ed.) Textbook of Female Urology and Urogynecology. 2nd ed.: Informa Healthcare, United Kingdom. 2001, p173-81. Koçak I, Okyay P, Dündar M, Erol H, Beşer E: Female urinary incontinence in the west of Turkey: Prevalence, risk factors and impact on quality of life. Eur Urol 2005; 48: 634-41. Lucacs ES, Lawrance JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, mode of delivery and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107: 1253-60. Swift S, Woodman P, O Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, Wang W, Schaffer J. Pelvic organ support study (POSST): The distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 795-806. Peterson AC, Webster GD: Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. In Campbell-Walsh Urology, (editor in chief Wein AJ; editors Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA), 9th ed. Saunders Elsevier Philadelphia, PA 19103-2899, 2007, p 1986-2010. Lucas MG, Bosch JLHR, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. Uroweb 2012. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_urinary_ Incontinence_LR_June%203rd.pdf. Accessed July 15, 2012 Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010;29(1):4-20. Oyama IA, Steinberg AC, Watai TK, Minaglia SM. Pelvic organ prolapse quantification use in the literature. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Jan-Feb;18(1):35-6. 10.2.5 Tedavi 10.2.5.1 İnkontinans tedavisi 10.2.5.1.1 Retropubik suspansiyon ameliyatları 306 Retropubik süspansiyon ameliyatları 4 başlıkta incelenecektir. 1) Marshall-Marchettı-Krantz (MMK) operasyonu 2) Burch kolposüspansiyonu 3) Paravaginal onarım 4) Laparoskopik retropubik süspansiyonlar 10.2.5.1.1.1 Marshall-Marchettı-Krantz (MMK) operasyonu: Operasyon tekniği Hastaya düşük litotomi pozisyonu verilir. Retropubik diseksiyon ile kateterize proksimal üretra açığa çıkartılır. Cerrah vajendeki parmağını yukarı doğru kaldırır ve diğer tüm yapıların görüş alanına girmesini sağlar. İster emilebilen, ister emilemeyen sütür üretraya komşu vajinanın üst duvarına konur (mukozayı geçmemeli). En proksimal sütür üretrovezikal bileşke hizasında olmalıdır. Sütürlerin üretra ve mesane lümeninden geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler simfisiz pubisin kıkırdak kısmından geçirilerek bağlanır. Etkiye sahip olması için üretra orta hatta simfisiz pubisin hemen altında olmalıdır. Lateralden bakıldığında ise üretrovezikal bileşke simfisiz pubisin altında keskin bir açı yapmalıdır. Kateter üretrada bırakılabilir veya suprapubik direnaj yapılabilir. 10.2.5.1.1.2 Burch kolposüspansiyonu: Kadın stres tip idrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak orta üretra askı operasyonlarının uygulama kolaylığı ve başarı oranlarının yüksekliğine bağlı olara daha yaygın kullanılması sonucunu popülaritesinde ciddi bir azalma olmuştur. Operasyon tekniği; hastaya düşük litotomi pozisyonu verilir, retropubik diseksiyon ile mesaneye ve üretrovezikal alana inilir. Proksimal üretra ve vajina diseksiyon esnasında belirlenir. Mesane kateterize edilir, kateter balonu çekilerek mesane boynuna oturtulur ve üretrovezikal birleşme yeri belirlenir. Operatör vajendeki parmağının yukarı hareketi ile mesane boynunun her iki tarafını yukarı kaldırır. Üretra ve mesane dokusu kibarca mediale çekilerek paravajinal dokuda güvenli alan ortaya çıkarılır. Emilebilir veya emilemeyen süturlar paravajinal dokudan geçirilir, ideali vajene girmemesidir. Bu süturlar Coopers ligamanından geçirilir ve düzgün şekilde oturması sağlanır. Üretra ve mesane bütünlüğü çeşitli yöntemlerle kontrol edilir. Diseksiyon esnasında cerrah geri çekerek üretrovezikal bileşkeyi bulur ve bunun hemen mediali sütürün konduğu alandır. Vajina ve komşu üretrovezikal bileşke arasındaki sulkusun net şekilde görülmesinden sonra, paravajinal doku güvenle sütüre edilir. Sütürün mesaneden geçip geçmediğini kontrol için metilen mavisi kateterden verilerek kaçak olup olmadığına bakılır. Çoğu cerrah bu noktada sis-
toskopi yapar. Sistoskopinin avantajı mesane patolojisini kontrol etmek, sütür geçip geçmediğini görmek ve orifislerin durumunu değerlendirmektir. Ayrıca sütürler kibarca çekilirken mesane boynunun başarılı bir şekilde desteklenip desteklenmediği kontrol edilir. Hastaya tekrar kateter takılır. Sütür mesane boynu hipermobilitesinin boşluğunu alacak kadar kibarca gerilir ve gevşek olarak bağlanır, kesinlikle çok gergin olmamalıdır. Bundan dolayı Burch kolposuspansiyonun için üretral stabilizasyon şeklindeki tanımlama daha uygun olur. Proksimal üretra altındaki paravajinal doku tarafından verilen destek bir stabilizasyon sağlar ve abdominal basınç artış anında mesane boynunun daha etkin kompresyonuna olanak sağlar. Mesane direnajı için üretral kateter bırakılabilir veya suprapubik kateter konur. Üretral kateter postoperatif 1-2 gün içinde çekilir. Sütürü uygun şekilde yerleştirilen hastalarda işeme zorluğu nadiren görülür. 10.2.5.1.1.3 Paravajinal Onarım Paravajinal onarımın geçmişi, 1909 yılında mesane tabanı ve proksimal üretrayı pelvis duvarına asan beyaz çizgi olarak adlandırılan arkus tendineusun önemine değinen ve ayrıca paravajinal fasya yırtılmalarının sistosel oluşumuna yol açtığı bildiren George R.White ın çalışmalarına dayanmaktadır. Daha sonrasında farklı uygulamalar geliştirilmişse de onarımdaki ortak nokta puboservikal fasyanın, pelvik fasyanın arkus tendineusa tutturulmasıdır. İşlem düşük litotomi pozisyonunda uygulanır. Mesane ve üretra vajene ait bağlardan mobilize edilir. Mesane boynu hizasında vajen duvarı bulunur ve 3 adet 1/0 poliglikolik asit sütür 1 er cm aralıklarla paravajinal fasya ve vajen duvarından (mukoza hariç) geçirilir. Sütürlere üretrovezikal bileşkeden başlanır (ana sütür) ve 3 cm proksimale doğru gidilir. Bu sütürler daha sonra aynı taraf obturator fasya ve arkus tendinous fasyası altındaki kastanda geçirilir. Arkus gözlenmiyorsa beyaz çizginin 1,5-2 cm üzerinde yer alan obturator fossa esas alınır. Enterosel oluşumunu önlemek için ek olarak cul de sac ın kapatılması gerekebilir. Ulaşılan son nokta güvenli fiksasyonu olan, aşağıya inişi engellenmiş, anatomik poziyonda bir üretral aksı olan üretradır. Fiksasyon üretranın sfinkter fonksiyonunu bozmamalı, üretrayı sıkıştırmamalı ve kompresyona yol açmalıdır. Bunlardan dolayı ameliyat sonrası dönemde işeme zorluğu sık değildir. 10.2.5.1.1.4 Laparoskopik retropubik suspansiyon Retropubik suspansiyonlarda laparoskopik teknikler ilk kez 1991 yılında Vancaillie ve Schuessler tarafından kullanıma girmiş ve bu otörlerin laparoskopik yolla bir MMK operasyonu yapmalarını takiben bu teknik hem Burch hem de paravajinal onarımda da uygulanmıştır. Laparoskopik yöntemde de açık ameliyatlardaki aynı prensipler kullanılmıştır. Laparoskopik girişimlerin avantajı ameliyat sahasının daha iyi görüntülenmesi, ameliyat sonrası daha az ağrı olması, kısa hastanede kalma süresi ve kısa iyileşme süresidir. Dezavantajı ise uzun ameliyat süresi ve yüksek maliyet sayılabilir. 10.2.5.1.1.5 Retropubik süspansiyon ameliyatlarının komplikasyonları Ameliyat sonrası işeme zorluğu İşeme zorluğu sütürlerin doğru yerden geçilmemesi, sıkı bağlanması ve böylece üretra aksının aşırı düzeltilmesi sonucu meydana gelir. Bu olgularda üretranın anatomik pozisyona getirilmesi için yapılacak sistoüretropeksi revizyonu sonrası hastaların % 90 nında semptomlar düzelmektedir. Mesane aşırı aktivitesi Leach ve ark. ın yaptığı metanalize göre preoperatif sıkışma ve detrüsör aşırı aktivitesi varsa, retropubik süspansiyon sonrası sıkışma semptomu görülme riski % 66, sıkışma var ancak gösterilebilir detrüsör aşırı aktivitesi yoksa %36, her ikiside yoksa bu risk %11 olarak bulunmuştur. Vajinal prolapsus Burch operasyonu vajeni lateralden yükselttiği için vajen arka duvarının zayıflamasına neden olarak enterosel oluşumuna yol açmaktadır. İnsidans %3-17 arasındadır. 10.2.5.1.1.6 Etkinlik Konu ile ilgili Cochrane analizi 46 çalışma ve 4738 kadını içermektedir. Açık retroperitoneal kolposüspansiyon için toplam kür oranı % 68,9-88dir. İki küçük çalışmada konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında cerrahi sonrası düşük başarısızlık oranı olduğu rapor edilmiştir. Altı çalışmadan elde edilen veriler açık retroperitoneal kolposüspansiyonun anterior kolporafi ile karşılaştırıldığında cerrahi sonrası subjektif kür için düşük yetmezlik oranına sahip olduğu görülmüştür. Cerrahinin iyileştirici etkisi 5. yılda da devam etmektedir. İğne süspansiyonlarla karşılaştırıldığında açık retroperitoneal kolposüspansiyonun başarısızlık oranı daha düşüktür. Oniki çalışmadan elde edilen veriler ışığında ise subüretral askı operasyonu ile karşılaştırıldığında tüm zaman periyodlarında başarısızlık oranında anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Hasta raporlarına dayanan kısa-orta-uzun izlemde açık ve laporoskopik açık retroperitoneal kolposüspansiyon arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır, ancak çalışmaların güven aralıkları çok geniştir. İki çalışmada ise Burch sonrası başarısızlık oranının MMK ye göre 1,5 yıllık izlemde daha düşük olduğu bulunmuştur. Daha farklı takip zamanları ile ilgili çok 307