Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ACİL SERVİSTE SIK YAPILAN HATALAR SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011
Dr. Murat Yeşilaras Sunumu Hazırlayan SB İzmir Tepecik EAH, Acil Tıp Kliniği Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
Tecrübe insanın hayatta yaptığı hataların toplamıdır Coubo
Amaç Tecrübenizi daha az hata yaparak artırmanızı sağlamak
En Sık Hatalar Hastaların danışılması Anamnez Tıbbi kayıtlarda yapılan hatalar Hasta tetkiklerinin değerlendirilmesi ile ilgili hatalar Hasta bakımı ile ilgili hatalar Taburculuk ile ilgili hatalar Öneriler
Hastaların Danışılması Tüm hastalar uzmana veya kıdemliye danışılmalıdır. Kritik hastalara dikkat!!! Erken tanınmalı Erken danışılmalı Erken tedavi başlanmalı
Hastaların Danışılması Göğüs ağrısı Nefes darlığı Bilinç bozukluğu Tehlikeli vital bulguları Çoklu travma Zehirlenmeler...
Hastaların Danışılması Göğüs ağrısı Erken EKG çekilmeli (<10 dk) ve yorumlanmalı Kontrol EKG ler çekilmeli Monitörize edilmeli ve damar yolu açılmalı Akut Mİ ise VF ve VT için hazırlıklı olunmalı Hastanın soyulması Defibrilatörün hastanın yakınına getirilmesi Erken konsültasyon
Hastaların Danışılması Nefes darlığı Monitörize edilmeli ve damar yolu açılmalı Geliş oksijen saturasyonu bilinmeli mümkünse arteriyel kan gazı alınmalı Oksijen başlanmalı (Sat O2>%90) EKG çekilmeli Ardışık olarak AC ler oskülte edilmeli
Hastaların Danışılması Hipotansiyon + hipoperfüzyon Takipne + siyanoz Yetersiz solunum çabası Bilinç kaybı + aspirasyon riski Yakın takibi gereken zehirlenmeler Bakı biriminde izlenmemelidir. Erken danışılmalıdır.
Hastaların Danışılması Konsültasyonlarınızı yazılı olarak isteyin A- Ya ben bir şey görmedim şu grafiye sen de bakar mısın? K - Normal yaa yok bunda bir şey Sonuç: Atlanmış tibia ve humerus fraktürü ile baş başa kalmış acil asistanı
Anamnez En güçlü olması gereken silahımız. Birçok patoloji sadece anamnez ile tanınır. Göğüs ağrısı, tipik ağrı-atipik ağrı Karın ağrısı, yayılım, şiddet, kolik veya değil... Anamnez Kısır Döngüsü
Eksik anamnez Azalmış zaman Gereksiz tetkik Artmış yoğunluk Laboratuvar, radyolojide yoğunlaşma Gereksiz takip Bekleyen hasta sayısında artış Sonuçlarda gecikme
Anamnez İşimizin sanat kısmı Sürekli soru sorar hastanın serbest konuşmasına izin vermezseniz sadece aklınızdaki sorulara yanıt alırsınız. Mümkünse hastanın sözünü kesmeyin. Aklınızda olandan farklı bir şey söyleyebilir. Cümlelerin sonunda uygun sorularla yönlendirin.
Anamnez Hastaların çoğu soru sormaya başladığınızda heyecanlanır. Bazı şeyleri unutur. Önemli bir durumu anlatmaya başladığınızda panikler ve sizi dinlemez bile. Kişisel deneyimlerini işin içine katarak sizi yanıltabilir. D - Kustuğunuzda kan var mıydı? H Yok yok. (pancar yedim ondan )
Anamnez Anamneze başlamadan önce konuşarak hastayı sakinleştirin Nasılsınız? Geçmiş olsun Tekrar anamnez alın.
Tıbbi Kayıtlar Genellikle tıbbi kayıtlara hastalardan daha çok zaman ayırmak zorunda kalabiliriz. Hasta ile ilgili her bilgi, durum yazılmalıdır. Hasta muayene formu Adli raporlar Onam formları
Tıbbi Kayıtlar Acil servis muayene formu tam olarak doldurulmalıdır. Genel prensip yazılmamışsa yapılmamıştır.
Dr. Avni 10:10 Hasta monitorize edildi. Vitaller alındı. Oksijensiz AKG alındı. DY açıldı. Tedavi orderlandı Kan tetkikleri ve PA- AC grafisi istendi. Pnömoni düşünülen hasta yoğum bakım koşullarında takip gerektirmekte, yoğun bakımımızda yer olmadığı için hasta sevk edildi. Nefes darlığı 90/60 120 30 40 90 2 günden beri olan bugün şiddetlenen nefes darlığı, evde 38,5 ºC ateş, öksürük, sarı yeşil balgam yok Coraspin 100 mg Olağan Ritmik taşikardik ek ses yok HİHTSEK Sol orta alt zonlarda ral mevcut, ronküs yok 10:10 85/45 115 30 40 87 Serbest hassasiyet yok, defans yok, rebound yok Lateralizan motor defisit yok, GKS 15 SR, taşikardik Sık VEV Ateş Hipoksi PA-AC: sol orta-alt zonda heterojen dansite artışı Toplum kökenli pnömoni 10:10 7,30 92 55 32 17 DY,Oksijen 10:10 F.K 10:15 İzotonik Sodyum 500 cc İV bolus Seftriakson 1 g İV puşe 10:35 F.K 10:40 Göğüs hst 11:00 11:20 Suat Seren Göğüs Hastalıkları Hst. Toplum Kökenli Pnömoni, Hipoksi 11:50
Tıbbi Kayıtlar Devredilen her hasta için vardiya boyunca yaşanan tüm durumlar yapılan tüm tedaviler yazılmalıdır. Hastayı devralan doktor hastayı devir notuna bakarak kavrayabilmelidir.
Tıbbi Kayıtlar 22:10 Hipoksi, KOAH alevlenme tanılarıyla takip edilen hastanın takipnesi arttı (36/dk), hipoksisi derinleşti (nazalkanül ile 4 L/dk oksijen alırken sat O2 %85), bilinç konfüleşmeye başladı. Alınan arteryel kan gazında ph:7,20, po2:54mmhg, pco2:87mmhg HCO3:32mmol/L olması üzerine hasta için entübasyon kararı alındı. 22:25 Hastaya Dormicum 6 mg, fentanyl 200mcg, norcuran 6 mg uygulanarak RSİ ile 8/0 portex tüp ile tek seferde entübe edildi....
Tıbbi Kayıtlar 22:10 Karın ağrısı devam eden hastanın tekrar yapılan fizik bakısında batında yaygın hassasiyeti devam ediyor. Lökositozu yok. Akut batın bulguları yok. Takip planlandı 23:40 Tekrarlanan fizik bakıda hastanın hassasiyeti sağ alt kadranda belirginleşti. Sağ alt kadranda defans ve rebound mevcut. Akut apandisit düşünülen hastadan Genel Cerrahi konsültasyonu istendi....
Tıbbi Kayıtlar Burun kanaması olan hastadan KBB konsültasyonu istendi mi iyi? Yoksa Anterior tampon uygulamasına rağmen kanaması devam eden hasta için KBB konsültasyonu istendi. mi?
Tıbbi Kayıtlar Dr. Murat Yeşilaras hasta devralındı. 08:10 Bilinen koroner arter hastalığı olmayan ve tipik göğüs ağrısı ile acile başvuran hastanın EKG lerinde DI ve AVL de T negatifliği dışında patoloji tespit edilmemiş. EKG takibinde değişikliği olmamış. Göğüs radyogramı normal. ilk kardiyak enzimleri normal olan hasta için kontrol kardiyak enzim ve kardiyoloji konsültasyonu planlandı. ASA 300 mg ve Clexane 0,7 cc SC uygulanmış. Şu anda aktif şikayet yok,
Tıbbi Kayıtlar TA: 120/80 mmhg, Nb:78/dk, SS:16/dk, ateş: 36,5 C, Sat O2:%97 (oksijensiz) Fizik bakısında HİHTSEK, bazallerde ralleri mevcut, ronküs yok Kalp ritmik, ek ses yok, Periferik nabızlar eşit açık, PTÖ yok Batın serbest, pulsatil kitle yok, hassasiyet yok NM: lateralizan motor defisit yok, oküler hareketler normal
Tıbbi Kayıtlar 4 ay önce hastanemizde akut batın + içi boş organ perforasyonu tanılarıyla opere olan hastanın yakınları hastanın geç ameliyat edildiği için kaybedildiği iddiasıyla savcılığa başvuruyor. Arşivden hasta kayıtları isteniyor.
Tıbbi Kayıtlar Hastanın başvuru saati 21:00 Tanı konulduğu saat 22:00 Hastanın ameliyata alındığı saat 08:00 Konsültasyon istenen saat belirsiz Sonuç: Hastadan geç konsültasyon istenmiş Ben aramıştım hem de defalarca onlar gelmediler. Kayıt yok..!
Tıbbi Kayıtlar Adli olgu olduğu düşünülen tüm olguların bildirilmesi zorunludur. Bildirilmeyenler için ceza uygulanır. (TCK - Madde 530) İş kazaları Trafik kazaları Darp Kötüye kullanma, istismar Özkıyım
Tıbbi Kayıtlar İş Kazaları Gözde yabancı cisim İskeleden düşme Sabah işe giderken yolda ayağı kayıp düşme Çocuk ve yaşlılarda dikkat. Görmezden gelme Suistimal Kötüye kullanım Shaking baby
Tıbbi Kayıtlar İşlem ile ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi Neden gerekli? Alternatif var mı? Komplikasyonlar nelerdir?... Doktoru adli olarak korur. (uygun alınmışsa!!!!) Hastaları işlemden caydırmak amacıyla kullanılmamalıdır.
Tetkiklerin Değerlendirilmesi Kafanız karışmasın, bakmakta olduğunuz hastaya konsantre olun Tetkikleri dikkatle inceleyin Gözden kaçanlar Trombositopeni Hiponatremi Hipoglisemi Kırıklar...
Tetkiklerin Değerlendirilmesi Radyolojik tetkikleri sistematik değerlendirin Uygunluk (pozisyon, en az iki yönlü, doz) Dikkatli bakın, acele etmeyin Gizli kırık bulgularını öğrenin Çok kesitli görüntüleri zaman ayırarak değerlendirin Toraks, akciğer, kemik pencereleri Yorumunuzu dosyaya not edin Hastalar grafiler karışmasın
Tetkiklerin Değerlendirilmesi EKG leri dikkatle yorumlayın, en küçük şüphede danışın Ventriküler taşikardi aberan iletili SVT Gözden kaçan ST elevasyonu Tam AV blok Atriyal Fibrilasyon Sinüs ritmi Eski EKG leri mutlaka isteyin
Olgu 87 yaşında bayan hasta acil servise göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Öykü güvenilmez. KAH ve Alzheimer hastalığı mevcut. Hasta yakını ile acil serviste sorun yaşanıyor. Güvenlik tarafından acilin dışına çıkarılıyor. Hastanın tıbbi bakımı 03:10 da sonlanıyor. Hasta önerilerle taburcu ediliyor.
Olgu Hasta yakını saat 07:30 da acile gelerek hastası hakkında bilgi almak istediğini ifade ediyor. Hastasının gece taburcu edildiğini öğreniyor. Hasta hastane sınırları içinde bulunamıyor. Hasta yakını davacı oluyor...
Adli Sorunlar En sık sorunlar Hasta ve yakınlarıyla yaşanan tartışmalar Hastaların acilde takip süresinin yetersiz oluşu Hasta ve yakınlarının eksik bilgilendirilmesi Onam alınmadan yapılan işlemler Tedavi sonrası sekeller Tıbbi bakım dışındaki sorunlar daha ciddi Hastanın acilde düşmesi, kaybolması vs.
Adli Sorunlar Korunma yolları Nazik olun Hasta ve yakınlarıyla konuşun Tüm işlemlerden önce hasta onamını alın Hangi işlemler, tüm işlemler (yazılı, sözel) Onam formları (http://www.tatd.org.tr/ ) Sorun yaşadığınız hastaları mutlaka danışın. Taburcu ederken mutlaka önerilerinizi anlatın.
Olgu Yoğun bir günde acil serviste çalışıyorsunuz. Saat 11:40 acile giren hasta sayısı 178, triajda bekleyen hasta sayısı 45... 32 yaşında erkek hasta 1 saat önce meydana gelen ayak bilek burkulması şikayetiyle acile başvuruyor. Yapılması gereken ilk uygulama nedir?
Olgu Muayene etmeye çalışmak Taburcu etmek Kavga etmek Grafi istemek Bekleyeceği konusunda bilgi vermek Tarascon dan Ottowa ayak bileği kurallarına bakmak!!! Analjezi!!!
Hatalarımız Ağrıyı tanımama Çocuklar ve yaşlılar Ağrıyı önemsememe Geç analjezi Oligoanaljezi Yan etkilerden korkma Eğitim eksikliği Kötü tecrübeler
Güvenli Taburculuk Hiçbir test veya yöntem %100 güvenilir değil ve çoğu kişiye bağlı Görüntüleme yöntemleri Laboratuvar testleri Fizik bakı bulguları Kesinlikle bazı acil patolojileri gözden kaçırıyoruz. Bu durumda hasta ve doktor güvenliğini nasıl sağlayabiliriz.
Güvenli Taburculuk Vital bulguların normal oluşu Taburculuk öncesi hastanın vital bulgularının mutlaka alınması ve kaydedilmesi gereklidir. Hastanın şikayetlerinin düzelmesi Güvenli Taburculuk
Güvenli Taburculuk Oral alımın olması ve yürüyebilmesi Herhangi bir rahatsızlığının olmadığını değil... Muayene ve tetkikleri sonucu ciddi bir durumun tespit edilmediğini söyleyin. Hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi Yaşayabileceği sorunlar Hangi durumlarda acile başvurması gerektiği
Güvenli Taburculuk Son olarak hastaya sormak veya söylemek istediği herhangi bir şey olup olmadığını sorun
Eğitim Her hasta bir eğitimdir. Her nöbet baktığınız hastalar ile ilgili bir konu okuyun Daha kalıcı Klinik yaklaşım ve tedavileriniz üzerine daha etkili Girişimler için Teorik bilginiz tam olsun Öncesinde mutlaka izleyin
Eğitim Sunumlarınıza emek verin Arşivden sunum hazırlamayın Konuya hakim olun Güncel bilgiler ekleyin En iyi bildiğiniz konular sunum hazırladığınız konular olacaktır Kongreler güncel bilgilere zahmetsizce ulaşmanın en kolay yoludur
Sosyal İlişkiler Tüm mesai arkadaşlarınızla iyi geçinin Doktor Hemşire Temizlik personeli Güvenlik Sekreterler
Sosyal İlişkiler Seslenirken isimlerini kullanın Kurduğunuz cümlelerin anlamı kadar ses tonunuz da önemlidir. Kişisel ilişkilerinizin seviyesini koruyun
Sosyal İlişkiler Acil dışında bir hayatınız olsun Hobiler (müzik, resim, sinema vs) Eşiniz, arkadaşlarınıza zaman ayırın
Kaynak
Sonuçlar Sorunları önceden sezip önlemek en iyisidir. Sorun yaşadığınız, karar veremediğiniz hastaları mutlaka danışın. Hasta ile ilgili kayıtlara özen gösterin. Tek savunmanız onlar.