JİNEKOLOJİK MALİGNİTELERDE ANESTEZİ VE TEMEL İLKELER ANESTHESIA AND BASIC PRINCIPLES FOR GYNECOLOGIC MALIGNANCIES

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi DERLEME / REVIEW JİNEKOLOJİK MALİGNİTELERDE ANESTEZİ VE TEMEL İLKELER ANESTHESIA AND BASIC PRINCIPLES FOR GYNECOLOGIC MALIGNANCIES Volkan BAYTAfi, M.Soner ÖZCAN, Serdar ÇATAV, Cumhur BAfiARAN, Asuman UYSALEL, G. Enver ÖZGENC L Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara Ankara University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey ÖZET Kad nlar için önemli bir sa l k sorunu jinekolojik malignitelerdir. Hastalar n önemli bir k sm bu tümörler nedeniyle kaybedilmektedir. Jinekolojik malign tümörlerin tedavisi birçok disiplinin kombinasyonunu gerektirmektedir. Bu vakalar için üç temel tedavi yöntemi; cerrahi, kemoterapi ve radyoterapidir. Temel tedavi yönteminin birinci basama invazif cerrahidir. Anesteziyologlar jinekolojik cerrahi için hasta seçiminde perioperatif anestezi yönetiminde ve postoperatif bak mda önemli birçok role sahiptir. Tüm hastalar cerrahi ve anestezi ile ilgili olas problemler aç s ndan operasyon öncesi de erlendirilmelidir. Medikal durumlar ayr nt l olarak araflt r lmal ve hasta cerrahi öncesi en uygun hale getirilmelidir. Operasyon öncesi hastalar ayr nt l anamnez ve fizik muayene ile birlikte laboratuar testleri ve radyolojik tetkikler ile de erlendirilmelidir. Elektif cerrahide risk faktörleri yafl (>50 yafl), kardiyovasküler ve pulmoner hastal klar, diabetes mellitus, renal disfonksiyon ve hematolojik sorunlard r. Do ru preoperatif de erlendirme ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar azalt labilir. Bu tür cerrahi müdahalelerde genel anestezi en popüler tekniktir. Epidural anestezi genel anestezi ile birlikte güvenle uygulanabilir. Bu da postoperatif analjezi aç s ndan parenteral opioidlerden daha iyi a r kontrolü sa lar. ANAHTAR KEL MELER: Anestezi, Genel; Cerrahi, Jinekolojik; Onkoloji, Medikal; A r Tedavisi SUMMARY Gynecological malignancies are a vital health problem for women. Many patients lose their lives because of these tumors. The treatment of gynecological malignancies requires combination of various disciplines. Three basic treatment methods for these malignancies include surgery, chemotherapy and radiotherapy. Surgery is the first basic treatment method for invasive gynecologic diseases. Anesthesiologists have an important role in gynecologic surgery in terms of patient selection, management of perioperative anesthesia, and postoperative nursing. All patients should be examined before operation for the problems concerning surgery and anesthesia. Their medical conditions should be analyzed in detail and the patient should be in her best condition preoperatively. The patients should be evaluated prior-to surgery via detailed history taking and physical examination together with laboratory tests and radiological studies. In elective surgery, risk factors are ages above 50, cardiovascular and pulmonary diseases, diabetes mellitus, renal dysfunction and hematological disorders or problems. With the help of correct preoperative evaluation, it is possible to reduce intraoperative and postoperative complications. General anesthesia is a very popular technique in these types of surgical interventions. Epidural anesthesia can be securely applied with the general anesthesia. In terms of postoperative anesthesia, this ensures a better pain controlling than the parenteral opioids do. KEY WORDS: Anesthesia, General; Surgery, Gynecologic; Oncology, Medical; Pain Treatment 195

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies G R fi Ülkemizde; trafik kazalar, kalp krizi ve tümörler en s k karfl laflt m z ölüm nedenleridir. Malignite nedenli ölüm oranlar na bak ld nda Amerika Birleflik Devletleri nde 2009 y l nda 80.720 kadar jinekolojik malignite tan s alm fl hastan n yaklafl k %34,8 i bu tümörler nedeni ile kaybedilmifllerdir (1). Bu mortal seyirli tümörlerin baflar l tedavisi çeflitli protokollerin kombinasyonu ile olur. Jinekolojik malignitelerin üç temel tedavi yöntemi cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içermektedir. Cerrahi yöntem invazif jinekolojik hastal klar için temel tedavi yöntemidir. Jinekolojik malignitelerde cerrahi müdahaleden önce evreleme yap lmaktad r. Tan ve evreleme; metastaz tedavisinde, kemoterapi sonras de erlendirmede ve komplikasyonlar n tedavisinde çok önemlidir. Hastal n prognozu tümör yay l m n n derecesi ile direkt iliflkilidir. Bu nedenle cerrahi evreleme uterusun korpus tümörlerinin tedavisinde odak noktas - d r. Erken teflhis ve cerrahi müdahale ile mortalite ve morbidite azalmaktad r (2). Anestezistler invazif jinekolojik cerrahinin gerçeklefltirilmesinde gerek hasta seçimi, gerekse önemli kan ve s v kayb n n oldu u cerrahi ifllemin güvenli perioperatif anestezi yönetiminde köfle tafl d r ve ayn zamanda postoperatif bak mda önemli rol oynarlar. PREOPERAT F DE ERLEND RMEDE TEMEL LKELER Bütün hastalar preoperatif olas problemler aç s ndan detayl bir flekilde sorgulan p ayr nt l laboratuar testleri ve radyolojik tetkiklerle de erlendirilmeli ve ASA riski belirtilmelidir. Operasyon öncesi hastalar n klinik durumlar, kulland ilaçlar sorgulanmal d r. Preoperatif kemoterapi alan hastalarda s v ve elektrolit deste i gerekir. Hastalar n hemoglobin düzeyi, trombosit say s, p ht laflma profili belirlenmelidir. Bu tür ameliyatlarda operasyon büyüklü üne göre kan ve kan ürünleri önceden temin edilmelidir. Elektif major cerrahide önemli risk faktörleri; yafl (>50 yafl), kardiyovasküler hastal klar, pulmoner hastal klar, diabetes mellitus, renal fonksiyon bozuklu u, hematolojik sorunlard r (3). Risk faktörlerini ayr nt l bir flekilde inceleyip irdelemek gerekir. Orta yafl n üzerinde (elli yafl ve üzeri) asemptomatik hastalarda anamnez ve fizik muayene daha detayl de- erlendirilmelidir. Altm flbefl yafl üzeri yafll hastalarda postoperatif komplikasyon oran n n daha yüksek olmas bu grup hastalara daha dikkatli ve tedbirli yaklaflmay gerektirir. Fizik muayenesinde önemli kardiyak fonksiyon bozuklu u olan hastalarda detayl kardiyopulmoner araflt rma (EKG, EKO vs) yap lmal d r. Elli yafl n geçen hastalarda EKG rutin tarama testi gibi yap lmal d r. Anamnez ile daha önce teflhis konulmam fl kardiyak veya di er komorbiditeler ortaya ç kar labilir (4). ntraperitoneal cerrahi için bildirilen kardiyak risk %1-5 dir (5). Akut miyokard infarktüsü (MI) sonras mortalite oran kad nlarda erkeklere nazaran daha yüksektir. Bu farktan ileri yafl ve diabetes mellitus sorumludur. Kardiak sorunlar olan hastalar n preoperatif dönemdeki tedavilerinede cerrahiye mümkün oldu unca yak n bir zamana kadar devam edilmelidir (6). Özellikle preoperatif dönemde uygulanan antianjinal ilaçlar n kesilmesi iskemik epizodlar n artmas na neden olabilir (7). Non-kardiyak cerrahi öncesi hastan n ald düflük doz aspirinin kesilmesi kardiyovasküler riski artt rmaktad r. Cerrahi olmayan koroner arter hastalar nda aspirinin kesilmesi ölüm ve miyokard infarktüsü riskini 2-4 kat artt rmaktad r. Kardiyak olmayan cerrahide aspirinin hem kanama komplikasyonlar n n derecesini hem de ölüm riskini artt rmad na dair giderek artan kan tlar bulunmaktad r. Bu nedenle kardiyak olmayan cerrahide kullan m n n devam önerilmektedir (6). Cerrahi geçirecek hastalarda kronik obstrüktif veya restriktif problemlerin varl, hastalar n postoperatif dönemleri için önemli bir risk oluflturur. Solunum sistemi komplikasyonlar insidans üst abdomen cerrahisinde %40-80 aras nda de iflirken, alt abdomen cerrahisinde %2-20 dir. Preoperatif pulmoner de erlendirme anamnez, fizik muayene, akci er filmi, solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gaz analizleri ile yap l r. Bu testlerin ne zaman kime yap laca anamnez ve fizik muayene ile belirlenmelidir (6). En az 10 günlük süre ile bronkodilatatör ve ekspektoran tedavi ile postural drenaj sa lanmal d r. Solunum egzersizleri (balon, triflov) ile operasyona haz rlanmal - d r. Majör cerrahide kanama riski her zaman olas d r. Hematokrit de erlerinin %39 dan düflük, %51 den yüksek olmas postoperatif mortalite ve kardiyak morbidite oranlar n artt r r. Vizkozite ve hiperkoagülabilite oranlar nda artma tromboemboli riskini yükseltmektedir. Hastalardaki kan protein düzeyleri önemlidir. Özellikle over tümörlerinde asit varl nda 3,3 ile 3 g/l den düflük preoperatif albümin düzeyleri malnütrisyon derecesiyle uyumludur. Hipoproteinemi varl nda albümin verilmelidir (8). Hastada sadece diabetes mellitus tan s varsa endokrin konsültasyonu istenerek kan glukoz seviyesi insülin deste i ile regüle edilmelidir. Hastaya ayn zamanda kardiyak hastal klar da efllik ediyorsa böyle bir durumda kan flekeri regülasyonu daha da zor olabilir. Anestezi alm fl hastalarda hiperglisemi kadar hipoglisemi riski de 196

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi vard r. Anestezi verdi imiz süre içerisinde hastan n kan flekeri ölçümü belirli aral klarla yap lmal d r. Otörlere göre (ICU-Leovan School) 6,1 mmol/l den daha düflük glikoz seviyeleri hipoglisemi riski tafl r (9). Operasyon s ras nda cerrahi stresin, hastaya tak lan kan ürünlerinin kan glukoz düzeyini de ifltirebilece i unutulmamal d r. Ayn zamanda hastalarda böbrek fonksiyon bozuklu- u saptanmas operasyonun seyri ve postoperatif dönem için büyük bir risk tafl r. Operasyon alan ile boflalt m sisteminin yak n komflulu u vard r. drar ç k fl mortaliteyi etkileyen en önemli faktörlerdendir (10). Kronik böbrek fonksiyon bozuklu u olan hastalarda anestezik madde seçimine dikkat edilmelidir. Renal eliminasyona ba l ilaçlardan yada metabolitlerinden (pankuronyum, morfin, meperidin) kaç n lmal yada bunlar dikkatle kullan lmal d r (11). Toksik etkili maddeler kullan lmamal - d r. Baz hastalarda operasyon öncesi dializ gereksinimi olabilir. Artm fl s v yükü, hiperkalemi, ciddi asidoz, metabolik ensefalopati, perikardit, koagülopati, refrakter gastrointestinal semptomlar gibi endikasyonlarda dializ gereksinimi do ar. Cerrahi ifllemin gerçekleflece i gün veya bir önceki gün preoperatif diyaliz yap lmas genellikle gereklidir (7). Kardiyovasküler fonksiyon bozuklu u olan yafll hastalar n cerrahi sonras yo un bak m gereksinimi olabilir. Rutin monitörizasyona ek olarak invazif kan bas nc ölçümü gereklidir. Ço u kez santral vene kateter yerlefltirilerek, SVB monitorizasyonu, kan örneklemesi ve postoperatif dönemde s v infüzyonu için bu kateterden yararlan l r. Hastalar n kan gaz ve tam kan belirli aral klarla çal fl larak elektrolit ve koagülasyon parametreleri sürekli takip edilir. Cerrahi ifllem uzun oldu u için bas alt ndaki bölgelerde bulunan sinirlerin hasarlanmalar n önlemek için destekler yerlefltirilmelidir (12). fllemin pelvik k sm esnas nda hastalar s kl kla uzun bir süre için 20-30 Trendelenburg pozisyonuna al n r. Bu nedenle genel anestezi alt ndaki hastalarda kontrollü ventilasyon gereklidir. Operasyonun tipine göre torasik epidural veya kombine epidural anestezi de uygulanabilir. Bu grup hastalar n opioid ihtiyac n n daha az olaca unutulmamal d r. Epidural kateterden postoperatif a r tedavisi için de yararlan l r. Cerrahi esnas nda normoterminin sürdürülmesi de son derece önemlidir (13). Çal flmalarda normotermi sa land takdirde kan kayb, hastanede kal fl süresi, yara yeri enfeksiyonunun daha az saptand vurgulanm flt r (14). Hastay s tmak için eksternal s t c battaniyeler (38-40 C) kullan l r. Ayr ca hastaya takt m z intravenöz s v ve kan yaklafl k 40 C s da olmal d r. Venöz tromboemboli için risk faktörüne sahip laparoskopik cerrahi geçirecek jinekolojik sorunlar olan hastalara düflük molekül a rl kl heparin (DMAH), düflük doz anfraksiyone heparin (DDAH), aral kl pnömotik kompresyon araçlar veya kompresyon çorab gibi önlemlerin bir veya birkaç ile tromboproflaksi önerilmektedir. Majör jinekolojik cerrahiye girecek tüm hastalara rutin olarak tromboproflaksi önerilmektedir. Benign jinekolojik hastal klar için cerrahiye al nacak ek risk faktörü olmayan hastalara DMAH, D- DAH ile veya cerrahiden hemen önce uygulanmaya bafllay p hastan n hareketsiz oldu u sürece uygulanmas na devam edilen aral kl pnömotik kompresyon araçlar ile tromboproflaksi uygulanabilir. Jinekolojik malignensiler için opere edilecek hastalara ve venöz tromboemboli için ek risk faktörüne sahip kiflilere günde üç kez olmak üzere DMAH, DDAH ile veya cerrahiden hemen önce uygulanmaya bafllay p hastan n hareketsiz oldu u sürece uygulanmas na devam edilen aral kl pnömotik kompresyon araçlar ile tromboproflaksi önerilir. Alternatif olarak DMAH veya DDAH ile aral kl pnömotik kompresyon araçlar veya kompresyon çorab ile mekanik tromboproflaksi kombinasyonu düflünülebilir. Majör jinekolojik uygulamalarda tromboproflaksi hasta taburcu oluncaya kadar uygulanmal d r. Majör kanser cerrahisi geçirmifl, önceden venöz tromboemboli öyküsü olan yüksek riskli hastalarda tromboproflaksi uygulamas DMAH ile taburculuk sonras 28 güne kadar devam edilmelidir (15). PREMED KASYON Genel durumu iyi, koopere, 70 yafl alt ndaki hastalara premedikasyon yap lmal d r. Benzodiazepinlerden (midazolam), opioidlerden (meperidin) yararlan labilir. Ortalama 70 kg a rl ndaki bir hasta için 45 dakika önce 0,5 mg atropin ve 25 mg meperidinin intramusküler uygulanmas uygundur. lave olarak anestezi öncesi midazolam (2 mg i.v.) ve remifentanil (10, 15, 20 µg i.v.) uygulamas hastay sakinlefltirecektir. Antiasit ve antiemetik tedavi ile özofagus alt uç sfinkter bas nc n n artmas sa lanarak, regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi riski azalt lacakt r. Premedikasyon için endikasyonu varsa antiaritmiklerin, beta blokerlerin ve statinlerin kullan m da uygun olabilir. ANESTEZ Jinekolojik onkoloji cerrahisinde genel anestezi verilmesi uygundur ve güvenle uygulanabilir. ASA ya göre son iki dekatta sa l kl hastalarda anesteziye ba l ölümler belirgin flekilde düflmüfltür (1/10.000 den 1/250.000 e). Bu durum, son iki dekatta genel anestezinin konforunun ve güvenli inin artmas, pulsoksimetre ve kapnograf gibi operasyon odas ndaki ekipman ve donan m n geliflmesi ile aç klanabilir (11). 197

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies Hastalara noninvazif befl derivasyonlu EKG, pulsoksimetre, idrar sondas, s t c battaniyeler uygulan r. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyondan sonra invazif giriflimler gerçeklefltirilir. nvazif arter, santral ven giriflimi, nazogastrik uygulamas hastan n mevcut problemine ciddi bir kardiyak sorun da eklenmiflse gerekli ve son derece yararl d r. Genel anestezi indüksiyonu halen intravenöz yolla çok k sa etkili barbitüratlar (sodyum tiyopental), propofol, etomidat ve opioidleri takiben orotrakeal entübasyonu kolaylaflt rmak amac yla verilen nondepolarizan ajan (roküronyun veya veküronyum bromür) ile yap lmaktad r. Genel anestezi kas gevflemesi yap lmadan düflünülemez. Akselerometri (TOF) kullanarak yap lan nöromüsküler monitörizasyon postoperatif rezidüel blok riskini azalt r (16). Anestezi idamesi propofol (T VA) veya inhalasyon ajanlarla (izofluran, sevofluran, desfluran) ve opioidlerle sürdürülür. Epidural anestezi, genel anestezi ile kombine edilebilir. Postoperatif dönemde epidural analjezi, parenteral opioidlerden daha iyi a r kontrolü sa lar. Anestezi idamesinde antibiyotik uygulanmas, kan s v yönetimi protokolü son derece önemlidir. Antibiyotik proflaksisi yara enfeksiyonu varl n önemli oranda azaltt ndan yap lmal d r (17). Hastalara anestezi bafllang c ndan yaklafl k 1 saat önce intravenöz sefalosporin (2 g) yap l r. Tümörle ba rsak tutulumu olan hastalara cerrahi öncesi rutin ba rsak temizli i ve ilave olarak metronidazol (1,5 g) yap lmal d r. Ba rsak temizli inin s v elektrolit kayb na neden olaca unutulmamal d r. Dengeli s v resüsitasyonu, tercihen ringer laktat solüsyonu, bafllang ç h z 150 ml sa -1 olacak flekilde verilir (18). Hydroksi Etil Niflasta (HES), Isolyte S, %0,9 luk NaCl solüsyonu verilir. Kan kay plar ise eritrosit süspansüyonu ile karfl lan r (19). Plazma volümünün yerine koyulmas nda HES 130/0,4 (izoonkotik) ve HES 200/0,5 (hiperonkotik) kullan m n n etkisi kan tlanm flt r. Ancak tetra starch n antihemostatik daha az yan etkisi oldu u koagülasyon testlerinde gösterilmifltir. Hiperonkotik HES in genel durumu problemli onkoloji hastalar nda renal fonksiyonlarda bozulmalara neden olabilece i ak lda tutulmal, dikkatle kullan lmal d r. Hastalar n trombosit fonksiyonlar n, p ht formasyonlar n göstermede daha duyarl testlere (point-of-care) ihtiyaç vard r (19-20). Çal flmalarda kan transfüzyonunu hemoglobinin 10 g/dl lik eflik de erinin alt nda yapmaya yönelik bir e ilim mevcuttur. Hematokritin genç insanlarda en az ndan %20, yafll larda %25, kardiyovasküler hastal olanlarda %33 olmas tercih edilir (21). Operasyonun seyrine göre eritrosit süspansiyonu, asitli ileri düzey over kanserlilerde taze donmufl plazma, trombosit süspansiyonu gerekir. Asit drenaj plazma protein seviyelerinde akut düflmeye neden olur (%12-20). Protein aç günlük 2 ünite %20 human albümin ve 2 ünite taze donmufl plazma vermekle kapat labilir. Hastalar n kan glukoz düzeyleri de titizlikle takip edilmelidir. Diabetiklerde insülinle regüle edilmifl glukoz içeren solüsyonlar n verilmesi tart flma konusudur. Anestezi alt ndaki hastada hiperglisemi kadar hipoglisemi de tehlikelidir. Kan glukozunu 6,1 mmol/l den az de erde tutmak hipoglisemi olarak kabul edilir (9). A RI TEDAV S Postoperatif dönemde kardiyovasküler ve pulmoner hemodinaminin stabilizasyonunda a r tedavisinin önemi aç kt r. Genç hastalarda a r y gidermek için epidural gibi santral bloklar n de erini hat rlamak gerekir. Epidural anestezi parenteral opiodlerden daha iyi a r kontrolü sa lamaktad r. Hasta kontrollü cihazlarla uygulama yap labilir. Bu ifllem intravenöz hasta kontrollü cihazlar (HKA) ile yap lan opioid analjeziden hatta geleneksel opioid rejimlerden daha iyi a r kontrolü ve hasta memnuniyeti sa lamaktad r (22-23). Ancak epidural analjezi tekni inin postoperatif komplikasyonlar n n az görülmesinden dolay mortalite ve morbiditeyi etkiledi ine dair veriler yetersiz say dad r (24). Çal flmalarda perioperatif santral blo un baz cerrahilerde onkolojik prognozu etkiledi i bildirilmifltir. Ancak tümör rekürrens insidans peroperatif epidural blok uygulananlarda sadece parenteral medikasyon alanlara göre daha afla seviyededir (25). Hastalara ilave olarak uzun etkili nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ve opioidlerle destek yap labilir. Operasyon kesisi orta hatta oldukça uzundur. Kesi yerine uzun etkili lokal anestezik infiltrasyonu yararl d r. Orta yafl üstünde ve ileri yaflta potent bir a r tedavisine genellikle ihtiyaç duyulmaz. A r protokolünün hastan n genel durumuna göre haz rlanmas gerekti i unutulmamal d r. PER OPERAT F KOMPL KASYONLAR Bu dönemde ciddi komplikasyonlarla karfl laflabiliriz. Kardiyak Komplikasyonlar: Uzun süren cerrahi ifllemlerin seyrinde veya sonras nda miyokard infarktüsü veya aritmi geliflebilir. Bunlar hastalar n hemodinamik verilerini iyi takip ederek beta blokerlerin selektif kullan m ve statin uygulamas ile azalt labilir (26). Çal flmalarda epitelyal over tümörlerinde statinlerin tümör biyolojisini etkiledi i (anti-anjiogenik mekanizma) düflünülmektedir (27). 198

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl ve ark: Jinekolojik Malignitelerde Anestezi Pulmoner Komplikasyonlar: Kardiyak komplikasyonlardan daha s k oluflur. Atelektazi, altta yatan enfeksiyon ve kronik akci er hastal - varsa akci er fonksiyonlar nda bozulma ciddi boyutlara ulaflabilir. Genel anestezi alacak hastalarda preoperatif de erlendirme iyi yap lmal, nazogastrik dekompresyon yap lan hastalarda pnömoni ve atelektazi riskinin olufltu u unutulmamal d r (28). Diyafragma koterizasyonu s ras nda torasentez gerektiren pnömotoraks ve plevral efüzyon oluflabilece i ak lda bulundurulmal d r (29). Tromboembolizm: Majör cerrahi geçirecek hastalarda düflük molekül a rl kl heparin, varis çorab ve pnömotik bot derin ven trombozunu ve pulmoner emboliyi önlemede yararl olsa da bu grup hastalarda risk her zaman mevcuttur (15). Hipotermi: Bütün genel anestezikler doz ba ml olarak vücut s cakl nda derin düzeylerde azalma yarat r ve titremeyi tetiklerler. Termoregülatuvar de ifliklikler miyokardiyal olaylara, koagülopatiye, kan kayb na yol açarlar ve yara enfeksiyon riskini artt r rlar (30). Rejyonal Anestezi ve Analjezi Komplikasyonlar : Nörolojik komplikasyonlar erken teflhis edilmeli, epidural kateteri yerlefltirme ve çekilmesi son yap lan heparinden (LMWH) 12 saat sonra olmal d r (11). Cerrahi Komplikasyonlar: Cerrahi sahada kanama, enfeksiyon, kaçak ve fistülizasyon oluflumu hemodinamik ve pulmoner sistem de iflikliklerini tetikleyebilir. POSTOPERAT F BAKIM Birçok hasta cerrahi sonras ekstübe edilir. Ne var ki metabolik ve solunum deste ine ihtiyac olan baz hastalara cerrahi yo un bak mda destek tedavisine devam edilir. Majör cerrahi geçiren bu hastalar n takibi için tam donan mda yo un bak ma ihtiyaç vard r. Biz anestezistler için jinekolojik maligniteler içerisinde dikkatli olmam z gereken baz hastal klardan bahsetmemiz gerekir. ENDOMETR UM KANSERLER Operasyon s ras nda bizlere çok fazla bir problem ç - karmaz. Postoperatif dönemde komplikasyonlar do rudan obezite, hipertansiyon ve diabetes mellitus gibi komorbit durumlar ile iliflkilidir. Hastan n ateflinin yükselmesinin pulmoner kökenli (%10) olabilece i, pelvik sellülit (%7) ve üriner infeksiyon nedenli olabilece i düflünülmelidir. Radikal histerektomi sonras rutinde kullan - lan drenler ve üriner kateter kullan m bu problemleri hafifletebilir (31). OVER KANSER Over kanseri tüm jinekolojik kanserler içinde en yüksek mortaliteye sahiptir. Histolojik olarak ve genellikle biyolojik aktivitelerine göre benign, s n rda (borderline) ve malign olarak s n fland r l rlar. Overin sekskord stromal tümörleri genellikle hormonal olarak aktiftir (%85) (32). Over neoplazmlar uygun dönemler asemptomatik kal rlar. Hastalar n belirsiz veya nonspesifik flikayetleri olur. Klinik verileri ile özellikle hastal k ilerledi i zaman asit s v s veya doku örneklemesi yoluyla tan konabilir. Baflvuru semptomlar kronik ve pelvik yap lara ilerleyici bas fleklindedir. Hastalar n ço- unlu u abdominal distansiyon, mide yanmas, asit nedeniyle flifllik, ba rsak obstrüksiyonu nedeniyle bulant - kusma gibi metastaz yay l m belirtileri ile gelirler. Hastalar kötü beslenme, düflük serum albümin, transferin seviyesi, abdominal çevrede art fla ra men kilo kayb yla baflvururlar. Operasyon s ras nda hastan n hemodinamik de ifliklikleri takip edilmeli, s v -elektrolit, kan ve kan ürünleri ihtiyaçlar yerine konulmal ve kan flekeri takibi titiz ve dikkatli bir flekilde yap lmal d r. Bu takipler için genellikle invazif arter ve santral venöz giriflim gerekir. VULVA KANSER Vulva kanserleri tüm jinekolojik kanserlerin %4 ünü oluflturur ve 4. en yayg n kad n genital kanseridir (33). Bu nedenle opere edilen hastalarda s kl kla yan etkilere rastlan r (%50). Bunlar; kronik bacak ödemi, herni, genital prolapsus, pulmoner tromboemboli, tromboflebit ve stres inkontinans d r (34). Bütün bu klinik tablolar anestezisti yak ndan ilgilendiren, anestezi ile iliflkili problemlerdir. Titiz bir flekilde dikkate al nmal d r. Sonuç olarak cerrahi, jinekolojik onkolojik hastal klar n tedavisinde köfle tafl d r. Preoperatif de erlendirmenin do ru yap lmas, anestezistin hasta ve operatör ile do ru iletiflimi intraoperatif ve postoperatif birçok komplikasyonlar azaltabilir. Postoperatif bak m, radyoterapi, kemoterapi ve cerrahiyi içeren multidisipliner yaklafl m içine almaktad r. Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr.Volkan BAYTAfi Ankara Üniversitesi T p Fakültesi bn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 06100 S hhiye-ankara E-posta(e-mail): volkanbaytas@yahoo.com 199

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 195-200 Baytafl et al: Anesthesia For Gynecologic Malignancies KAYNAKLAR 1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009. 2. Devesa SS, Silverman DT, Young JL Jr, et al. Cancer incidence and mortality trends among whites in United States, 1947-1984. J Natl Cancer Inst 1987;79(4):701-70. 3. Fleisher LA, Beckman J, Brown K, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007; 116(17):418-499. 4. Chen MD, Carter JR, Abrams JH, et al. Invas ve hemodynamic monitoring for the assessment and optimization of the cardiovascular status in patients undergoing gynecologic oncology surgery. Abstract presented at the Society of Gynecologic Oncologists, 26th Annual Meeting, San Francisco, February, 1995. 5. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006;113:1361-1376. 6. Sar hasan B. Preoperatif haz rl k ve ilaç tedavi takiplerinde prensipler. Tüzüner F, Alano lu Z. Solunum sistemi fizyolojisi ve solunum sistemi hastal klar nda anestezi. Kanbak M, Üzümcügil F. Kardiyak Hastalarda Nunkardiyak Cerrahide Anestezi. (ed.) Tüzüner F, Alk fl N, Afl k, Y lmaz A.A. Anestezi Yo un Bak m ve A r. Ankara, Nobel T p Kitabevleri 2010, p:107-117, 347-413. 7. Cuhruk H. Kardiyovasküler Hastal Olanlarda Anestezi. Turhan S.Ç, Tulunay M. Böbrek Hastal Olanlarda Anestezi. Çeviri: Tulunay M, Cuhruk H. In:Morgan G.E, (ed). Klinik Anesteziyoloji, Çeviri Editörleri: Tulunay M, Cuhruk H, Ankara, Günefl T p Kitabevleri 2008;441-490, 742-757. 8. Lohsiriwat V, Lohsiriwat D, Boonnuch W, et al. Preoperative hypoalbuminemia is a major risk factor for postoperative complications following rectal cancer surgery. World J Gastroenterol 2008;14(8):1248-51. 9. Miles JM, McMahon MM, Isley WL. No, the glycaemic target in the critically ill should not be< 6.1 mmol/l. Diabetologia 2008; 51:916-920. 10. Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Kidney And Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: developed in collaboration with the National Kidney Foundation. Circulation 2006;114(10):1083-7. 11. Toygar P. Böbrek, Karaci er, Safra yolu hastal klar. Kocafl E, U urlu B, Karagöz H. Hemostaz. Çeviri: Akkaya T, Atefl Y, Batislam Y. In: Stoeling R.K, Miller RD, (ed). Temel Anestezi, Çeviri Editörleri: Akkaya T, Atefl Y, Batislam Y, Ankara, Günefl T p Kitabevleri, 2010; 331-347, 425-437. 12. Britt BA, Joy N, Mackay MB. Anesthesia-related trauma caused by patient malpositioning. In Complications in Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996, 365-389. 13. Frank SM, Fleisher LA, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbit cardiac events: A randomized clinical trial. JAMA 1997; 227(14):1127-34. 14. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996;334(19):1209-15. 15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo G, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2008; 133: 381-453. 16. Claudius C, Viby-Mogensen J. Acceleromyography for use in scientific and clinical practise. Anesthesiology 2008;108(6):1117-40. 17. Mittendrof R, Aronson MP, Berry RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(5): 1119-24. 18. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth 2007;99(3):312-15. 19. Spiess BD. Red cell transfusions and guidelines: a work in progress. Hematol Oncol Clin North Am 2007;21(1):185-200. 20. Boldt J, Wolf M, Mengistu A. A new plasma-adapted hydroxyethylstarch preparation: in vitro coagulation studies using thrombelastography and whole blood aggregometry. Anesth Analg 2007;104(2):425-30. 21. Hajjar LA, Auler Junior JO, et al. Blood transfusion in critically ill patients: state of the art. Clinics 2007;62(4):507-24. 22. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a meta-analysis. J Anesth 2006;20(49:335-40. 23. Wu CL, Cohen SR, Rishman JM, et al. Efficacy of postoperative patientcontrolled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005;103(5):1079-88. 24. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104(3):689-702. 25. Biki B, Mascha E, Moriarty DC, et al. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology 2008;109(2):180-7. 26. Boushra NN, Muntazar M. Review article: The role of statins in reducing perioperative cardiac risk: Physiological and clinical perspective. Can J Anaesth 2006;53:1126-47. 27. Elmore RG, loffe Y, Scoles DR, Karlan BY, li AJ. mpact of statin therapy on survival in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2008;111:102-105. 28. Nelson R, Tse B, Edwards S. Systemic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg 2005;92(6):673-80. 29. Dowdy SC, Loewen RT, et al. Assessment of outcome and morbidity following diaphragmatic peritonectomy for women with ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2008;109(2):303-7. 30. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008; 109(2):318-38. 31. Chamberlain DH, Hopkins MP, et al. The effects of early removal of indwelling urinary catheter after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1991;43(2):98-102. 32. Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Synopsis of Gynecologic Oncology, 4th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1993, 275-284. 33. Ayhan A, Celik H, Dursun P. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in gynecological cancers: a critical review of the literature. World J Surg Oncol 2008;6:53. 34. Burrell MO, Franklin EW, Campion MJ, et al: The modified radical vulvectomy with groin dissection: an eight-year experience. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(3):715-22. 200