Sistemik Arter Hipertansiyonu

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s. 43-56 Sistemik Arter Hipertansiyonu Dr. Bur çak Kı lıç kı ran, Prof. Dr. Ze ki Ön gen Hipertansiyon (HT) kardiyovasküler hastalıklar için saptanılabilen majör risk fak tör le rin den bi ri dir ve te da vi edil me di ği durumda kardiyak, serebrovasküler, vasküler ve renal hastalık la ra se bep ola rak cid di bir mor bi di te ve mor talite ile sonuçlanmaktadır. HT, ilk de ğerlendirmeden sonra en az iki vizitte iki ya da daha fazla ölçümün ortalamasında sistolik kan basıncı nın 140mmHg ve diyastolik kan basıncı nın 90mmHg olması ola rak ta nımlanır. Hastaların yakla şık %30 u ta nıdan habersizdir. Tanı sı konulan hastaların ise üç te bi rin de tedavi hedeflerine ula şılabildi ği bildirilmektedir. 40-70 yaş ara sı bireylerde sis to lik kan ba sıncın da ki her 20mmHg ve di yas to lik kan ba sıncındaki her 10mmHg lık ar tış kar di yo vas kü ler has ta lılar açı sından riski ikiye katlamaktadır. Bü yük çap lı klinik çalışmalar hafif-orta düzeydeki tansiyonun tedavi edil me si ile ölüm cül olan ve ol ma yan in me, ko ro ner olay lar ve böb rek ye tersizliğinin anlamlı ola rak azal dı ğı nı göstermiştir. Yapılan çalışmalar tedavideki tek hedefin kan ba sıncı nı dü şürmek olmadığı nı di ğer kar di yo vas kü ler risk fak tör le ri nin de (Tab lo 1) kont rol al tına alınması gerekti ğini göstermiştir. Tab lo 1. Kardiyovasküler risk faktörleri; Hipertansiyon* Sigara kullanma alışkanlığı Obezite* (vücut kitle indeksi 30kg/m 2, göbek çevresi E 102cm, K 88cm) Fiziksel inaktivite Dislipidemi* Diabetes mellitus* Yaş ( E>55, K>65) Erken kardiyovasküler hastalık varlığına ilişkin aile öyküsü ( E<55yaş, K<65 yaş) * işaretliler aynı zamanda metabolik sendromun komponentleridir. 43

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen KAN BASINCI SINIFLAMASI JNC VII (Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Tre at ment of High Blo od Pres su re) (2003) hi pertansiyona yakla şım açı sından yeni daha saldırgan hipertansiyon kontrolünü öneren bir kılavuz oluşturmuştur. Bu kılavuzda bir önce ki ne (JNC VI) gö re en önem li de ği şiklik kan ba sıncı sı nıflamasında olmuştur. Bunlar; prehipetansiyon kategorisinin eklenmesi, evre 2 ve 3 hipertansiyon sı nıfları nın bir leştirilmesidir. Sistolik kan ba sıncı 120-139 mmhg ve di yas to lik kan ba sıncı 80-89 mmhg ara sı olan bireylerin prehipertansif olarak dü şünülmesi gerekti ği ve bu grup ta ki has ta ların hipertansiyon gelişmesi açı sından artmış riske sahip olduğu bildirilmiştir. Tab lo 2 de JNC VII de ki sı nıflama verilmiştir. Tab lo 2. Yetişkinlerde kan basıncına göre sınıflama ve yaklaşım JNC VII KAN BA SIN CI SI NIF LA MA SI Sis to lik KB, mm Hg Di yas to lik KB, mm Hg Nor mal <120 ve <80 Pre hi per tan si yon 120-139 ve ya 80-89 1. de re ce hi per tan si yon 140-159 ve ya 90-99 2. de re ce hi per tan si yon 160 ve ya 100 Avrupa Hipertansiyon Derne ği- Kardiyoloji Derneği Arteriyel Hipertansiyona Yakla şım ve Tedavi Kıla vu zun da (2003) ise 1999 WHO/ISH sı nıflaması korunmuş an cak sı nırda alt gru bu kal dı rılmış t ır (Tab lo 3). HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ De Tab ğerlendirmede; lo 3. Kan basıncı düzeylerine ilişkin sınıflama Kategori Sistolik Diyastolik 1. K a n Optimum <120 <80 ba sınc ı Normal Yüksek Normal 1. Derece hipertansiyon (Ha fif) 120-129 130-139 140-159 80-84 85-89 90-99 dü zeyle ri nin saptanması 2. Derece hipertansiyon (Or ta) 3. Derece hipertansiyon (Ağır) 160-179 180 100-109 110 2. İzole sistolik hipertansiyon Hi per- 140 <90 tan si- 44

Sistemik Arter Hipertansiyonu yonun saptanabilir sebeplerinin de ğerlendirilmesi 3. Di ğer risk faktörlerinin, hedef organ hasarları nın (HOH) ve eşlik eden öbür hastalıkların de ğerlendirilmesi amaçlanmalı dır. Ta nı için tıp sal öy kü, fizik muayene, rutin laboratuvar testleri ve di ğer ta nısal prosedürlerden elde edilen verilere ihtiyaç duyulmaktadır. Fi zik mu aye ne kan ba sıncı nın uy gun şekilde ölçülmesi; karotis, abdominal ve femoral arterlerin oskültasyonu; tiroid glan dın pal pas yo nu; kalp ve ak ci ğer muayenesi; karı nın bü yü müş böb rekler, kitle, anormal aort pulsasyonu açı sından incelenmesi; alt ekstremitenin ödem ve na bızlar açı sından palpasyonu; ve nörolojik muayeneyi içermelidir. Kan ba sıncı gün için de ve gün ler ara sında oldukça değişkenlik gösterir, bu nedenle tanı birkaç ayrı seferde yapı lan çok sa yıda ölçümün ortalamasına göre konulmalı dır. Kan ba sıncı ölçümüne başlanmadan önce hastaların ses siz bir odada 5 dk kadar sandalyede dinlendirilmeleri sonrası kol kalp se vi ye si ne ge tirilerek, uygun boyutlarda bir man şon kul lanı la rak ve sis to lik, di yas to lik kan basıncı nı belirlemek için Korotkoff sesleri kullanılarak 1-2 dakikalık ara lıklar ile en az iki öl çüm ya pılmalı, periferik damar hastalıklarına bağ lı ola sı farklı lıkların saptanması ama cıyla kan basıncı her iki kol dan öl çül me li dir (da ha yüksek saptanan de ğer referans kabul edilmelidir). Postural hipotansiyon açısından riskli bireylerde, ayakta durmaya başladık tan son ra, 1. ve 5. da ki ka larda kan ba sıncı ölçümü yapılmalı dır. Kan ba sıncı düzeylerinin saptanmasında 24 saatlik ambulatuvar monitörizasyon, beyaz önlük hipertansiyonunu de ğerlendirmede, ilaç tedavisine dirençten süphelenilmesi, antihipertansif tedavi altında hipotansif semptomlar tarif edilmesi, episodik hipertansiyon gibi durumlarda kullanı la bi lir. Am bu la tu var kan ba sıncı de ğerleri, klinik ölçümlere gö re da ha dü şük tür ve uya nıkken hipertansif bir hastada ortalama KB de ğeri >135/85mmHg, uyur ken >120/75mmHg dır. Ev de kan ba sıncı ölçülmesi ise doktorun karar vermesini sağlayacak daha fazla bilgi sağlamak ve hastanın tedaviye uyumunu arttırmak için önerilebilir, ancak hastada anksiyete yaratıyorsa ve tedavi rejiminin hasta tarafından kendi kendine değiştirilmesine yol açıyorsa önerilmemelidir. Evde ölçülen ortalama KB değe ri >135/85 olan hastalar genellikle hipertansif gibi dü şünülmelidir. İzole Klinik veya Beyaz Önlük Hipertansiyonu Bazı hastaların gün için de kan ba sıncı de ğerleri normal olmasına rağmen kli nik te öl çü len kan ba sıncı de ğerlerinin yüksek çıkması genel olarak beyaz önlük hipertansiyonu (izole klinik hipertansiyon) olarak tanımlanmaktadır. 45

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen Yapılan çalışmaların hepsinde olmamakla birlikte bazı ça lışmalarda izole klinik hi per tan si yo nu ile he def or gan hasarı ve me tabolik anormallikler arasında ilişki bildirilmiştir. Bu sebeple izole klinik hipertansiyonu sanıldı ğı ka dar masum bir fenomen olmayabilir. Bu tip hastalarda HOH veya yüksek risk profili mevcut ise ilaç tedavisi uygulanmalı dır. LABORATUVAR TESTLERİ VE DİĞER TANISAL İŞLEMLER Tedaviye başlanmadan önce rutin laboratuvar testleri; elektrokardiyogram, idrar analizi, hematokrit, plazma glukoz düzeyi, serum potasyum, kreati nin (GFR de ğer len di ril me si), kal si yum, ürik asit ve li pid pro fi li (HDL, LDL, trigliserid) yapılmalı dır. Dirençli hipertansiyon durumunda veya hedef organ tutulumu lehine bulgular var ise ek tetkikler önerilmelidir. (Önerilen testler: Ekokardiyografi, karotis ultrasonu, mikroalbuminüri (diyabetiklerde zorunlu test), fundoskopi (ağır hipertansiyonda). HT saptanan eriş kin le rin an cak %5-10 un da kan ba sıncı ar tı şına neden olan bir sebep saptanabilir. Çok şiddetli kan basıncı ar tışları, hipertansiyonun ani ola rak başlaması, ilaç te da vi si ne ya nıt vermemesi gibi durumlar sekonder hipertansiyon şüphesini arttı rır. HT nin saptanabilen sebepleri; Kronik böbrek yetersizli ği Renovasküler hipertansiyon Feokromasitoma Primer aldosteronizm Cushing sendromu Aort ko arktasyonu Tiroid ve paratiroid hastalıkları Uyku apnesi İlaçların neden olduğu (nonsteroid antienflamatuar ilaçlar; kokain, amfetamin; sempatomimetikler (dekonjestan ve anorektikler); oral kont ra sep tif ler; ad re nal ste ro id ler; sik los po rin ve tak ro li mus; erit ropoetin) Sekonder hipertansiyon dü şünülen hastalarda renin, aldosteron, kortikosteroidler, katekolaminlerin ölçülmesi; renal, adrenal ultrason, bilgisayarlı tomografi, beynin manyetik rezonansla görüntülenmesi gerekebilir. 46

Sistemik Arter Hipertansiyonu KOMPLİKASYONLAR Hipertansif hastalarda organ tutulumu lehine kanıtlar dikkatlice araş tırılmalı dır. Yük sek kan ba sıncı koroner arter hastalıkları için ba ğımsız risk faktörüdür. Hafif-orta derecde hipertansiyonu olan hastaların 1/3 ün den fazlasında sol ventrikül hipertrofisi (SVH) saptanmaktadır. Etkili antihipertansif tedavi ile sol ventrikül hipertrofisinde gerileme görülebilmektedir. 1. Aterosklerotik Komplikasyonlar HT hastalarda en sık ölüm ne de ni ate rosk le roz komp li kas yon la rından kaynaklanmaktadır (kararsız angina pektoris, akut miyokard infarktüsü ve ani ölüm) 2. Kar di yak Fonk si yon Bo zuk lu ğu Uzun süreli yüksek kan basıncı nın bir di ğer etkisi diyastolik ve sistolik disfonksiyondur. Sistolik disfonksiyon miyokard iskemisi, infarktüsü, fibrozisi veya kardiyomiyopati sebebi ile geli şirken, diyastolik disfonksiyon sistolik fonksiyonların korunmuş ol du ğu olgularda SVH nedeni ile geli şebilir. SVH olan ol gu lar da kar di yak arit mi ve ani ölüm ler da ha yay gın görülmektedir. 3. İn me Hemorajik ve tromboembolik inme için HT majör risk fak tö rü dür. Sis to lik kan ba sıncı, diyastolik kan basıncına göre, inme insidansı ile da ha ya kından iliş ki li dir. Kan ba sıncı yükseldikçe inme sıklı ğı nın art tı ğı, te da vi ile bu ora nın etkili bir şekilde azaldı ğı görülmektedir. Tromboembolik inmedeki rolü ise karotis ve beyin arterlerindeki aterosklerozu hızlandırması olarak bilinmektedir. 4. Hi per tan sif Böb rek Has ta lık la rı HT nefroskleroza yol açarak kronik böbrek yetersizli ğine sebep olabilir. HT se be bi ile olu şan ya da kö tü le şen böbrek hasarı serum kreatinin düzeyinde artış olması, mikroalbüminüri, makroalbüminüri, kreatinin klirensinde düşme olması durumlarında düşünülmelidir. 5. Aor ta ve Pe ri fe rik Ar ter Has ta lık la rı Pe ri fe rik da mar lar da ate rosk le ro zun iler le me si ne yol açar. Yük sek kan basıncı asendan aortada disseksiyona yol açan ve kötüleştiren bir faktör olma- 47

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen sı nın ya nı sıra özellikle abdominal aortada anevrizma oluşumuna, aterosklerotik sü re cin iler le me si ne yol aça rak kat kıda bulunur. 6. Göz Keith Wagener ve Ba ker HT nin göz di bin de yap tı ğı de ği şiklikleri dört sı nıfa ayırmışlardır. Günümüzde hastalar erken dönemde saptandıkları için 1. (arteriollerde incelme) ve 2. (arteriollerin ven üzerine baskı sı) derece değişiklikler sık görülmektedir, fakat bunların prognostik de ğeri olduğuna ilişkin kanıt yok tur. 3. de re ce ve 4. de re ce de ği şiklikler ise ender görülmekte ve ağır hipertansif komplikasyon olarak kabul edilmektedirler. TEDAVİ Tedavide amaç uzun dönemdeki kardiyovasküler, renal, serebral mortali te ve mor biditede azalma sağlamaktır. Bu ama ca ulaş mak için da ha ön ce yukarıda bahsetti ğimiz bütün geriye çevrilebilir risk fak törlerinin (sigara, diyabet, dislipidemi) tedavi edilmesi, yükselmiş kan ba sıncı nın hedef düzeylere indirilmeye çalı şılması gerekmektedir. Bahsedilen hedef kan basıncı dü zeyleri kılavuzlarda 140/90mmHg altı, di abet ve ya kro nik böb rek has ta lıkları için 130/80mmHg al tı olarak belirtilmiştir. Özellikle 50 ya şındaki hastalarda di yas to lik kan ba sıncı hedefine daha kolay ula şılabilmekte ve klinisyenler diyastolik kan ba sıncındaki yüksekli ği daha ciddi bir gösterge olarak kabul edebilmektedirler, ancak son yapılan çalışmalarda gösterilmiştir ki sistolik kan ba sıncı nı dü şürmek birincil hedef olmalı dır. YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Kan ba sıncı nı dü şürmede en etkili ya şam tar zı de ği şiklikleri; 1. Kilolu ya da obez hastalarda kilo kaybı nın sağlanması (potasyum ve kalsiyum açı sından zengin bir diet düzenlenmesi) 2. Tuz kı s ıtlaması (di et ile gün lük sod yum alı mı 100mmol ü (2,4g sod yum ve ya 6g sod yum klo rid) aşmamalı) 3. Meyve/sebze tüketiminin arttı rılması, doy muş/total yağ tüketiminin azaltılması 4. Aşı rı al kol alı mı nın azal tılması (maksimum erkeklerde günde 2 bardak, kadınlarda günde 1 bardak) 5. Sigara kullanı mına son verilmesi 6. Fiziksel egzersiz Ya şam tar zı de ği şik lik le ri kan ba sıncı nı dü şürmenin yanı sıra, antihipertansif 48

Sistemik Arter Hipertansiyonu ilaçların etkinli ğini attırmakta, kardiyovasküler riski azaltmaktadır İLAÇ TEDAVİSİ Başlangıç ilaç tedavisi hasta özelliklerine, eş lik eden di ğer hastalıklara da ya na rak dü zen len me li dir. Bu amaç la bir çok ça lışmalar sonrası etkinlikleri kanıtlanmış çok sa yı da ilaç sı nıfları kullanı mı mıza sunulmuş tur. Bu ilaç sı nıfları; 1. Ti azid gru bu diüretikler 2. Lup diüretikleri 3. Po tas yum tu tu cu di üre tik ler 4. Aldosteron reseptör blokerleri 5. Beta blokerler (BB) 6. Kom bine alfa-beta blokerler 7. ACE-İnhibitörleri (ACEİ) 8. Anjiyotensin II antagonistleri (ARB) 9. Kalsiyum kanal blokerleri-nondihidropridinler (KKB) 10. Kalsiyum kanal blokerleri-dihidropiridinler 11. Alfa-blokerler 12. Santral etkili ilaçlar 13. Direkt vazodilatatörler JNC VII klavuzunda tiazid tipi diüretiklerin hipertansiyonlu birçok hastada tek ba şına ya da kombinasyon olarak di ğer sı nıflar ile birlikte (ACE-inhibitörleri, ARB, BB; KKB leri. gibi) kullanılması gerekti ği vurgulanmış tır. Bir çok has ta da tek bir ilaç ile he def kan ba sıncı düzeylerine ula şılamadı ğı görülmektedir, bu has talar çoğu za man iki ve ya da ha fazla antihipertansif ilaca gereksinim duymaktadır. Uygun dozlarda kullanı lan bir ilaç la he def kan düzeyin ula şılmadı ğı durumlarda farklı bir sı nıftan ikinci bir ilaç tedaviye eklenmelidir. Kan basıncı he def kan ba sıncı düzeyinden 20/10 mmhg yüksek olan hastalarda (yani kan basıncı 160/90) ise baş lan gıç te da vi si iki ilaç ile olmalı, bu iki ilaç kom bi ne pre pa rat ola rak ya da ay rı ay rı reçete edilebilinir. Şe kil 1 de JNC VII kılavuzunda belirtilen HT tedavisinde son çalışmalar ışı ğında hazırlanmış algoritm gösterilmektedir. Görüldü ğü üzere tiazid tipi diüretikler ve kombinasyon tedavisi ön plana alınmış t ır. Özel du rumlar adı 49

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen Yaam tarz deiiklikleri Kan basnc hedef dzeyine (<140/90) ulalamamas (Diabetik ve kronik bbrek hastalklarnda <130/80 olmas) Balang ila seimi Elik eden hastalk olmad durumlar zel durumlar Klinik klavuzlara ve alma sonularna g elik eden hastalk durumunda yararl 1.derece HT 2.derece HT olduu gsterilmi ilalar; (SKB 140-159 veya(skb 160 veya DKB 90-99mmHg) DKB 100mmHg) Kalp yetersizlii: Diretik, BB, ACE, -En ok tiazidlersklkla iki ila ARB, Aldos ant. -ACEI, ARB, BB, kombinasyonu Miyokard infarkts BB, ACE; KKBleri tercih (genellikle tiazid sonras: ile Aldos. Ant. edilebilir veya kombine ACEI, Yksek koroner arter Diretik, BB, ACE, KKB kombine edilebilir. veya ARB, veya BB, hastal riski: veya KKBi) Diyabet: Diretik, BB, ACE, ARB, Kronik bbrek ACE, ARB hastalklar: Rekrren inmeden Diretik, ACE korunmada: YETERSZ YANIT -DOZU ARTTIR VEYA BAKA LALAR EKLE -Hipertansiyon konusunda uzmanlam hekimler ile konsultasyon Şekil 1. Hipertansiyon tedavisi algoritmi (JNC VII kılavuz önerisi) 50

Sistemik Arter Hipertansiyonu altında belirtilen eşlik eden hastalıklar durumunda ise bazı ilaç grup la rı di ğerlerine göre ön plana çıkmaktadır. ÖZEL DU RUM LAR İskemik Kalp Hastalıkları Tipik angina pektorisin hipertansiyona eşlik etti ği durumlarda sıklıkla ilk tercih BB olmaktadır; kontrendikasyon var ise uzun etkili KKB leri kullanılabi li nir. Akut ko ro ner send ro mun eşlik etti ği durumlarda BB ve ACE-İ te davideki ilk tercihler olmalı dır. Ay rıca bu hastalarda statin tedavisi ve aspirin kullanı mı önemlidir. Kalp Yetersizliği Asemptomatik kalp yetersizliği olgularda ACE-İ ve BB, semptomatik olgular da ve son dö nem kalp ye ter siz li ğinde ACE-İ, BB, ARB; aldosteron antagonistleri, lup diüretikleri önerilmelidir. Diyabet Ço ğu va ka da <130/80mmHg he de fi ne ula şıl ma sı için kom bi nas yon tedavisi gerekmektedir. ACE-İ ve ARB ler ile tedavi diabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlatmakta ve albuminüriyi azaltmaktadır, ay rıca ARB lerin makroalbüminüri geli şimini azalttı ğı gösterilmiş tir. Tip 1 ve ya Tip 2 di abe tik hastalarda mikroalbüminüri varlı ğı, kan ba sıncı düzeyinden ba ğımsız ola rak, antihipertansif tedavi için endikasyon olarak kabul edilmekte ve te davi özellikle bir renin-anjiyotensin blokeri ile yapılmalı dır. Tiazid tipi diüretikler, BB ler, ACE-İ, ARB ve KKB leri diabetli hastalarda kardiyovasküler hastalık ve in me insidansı nı azaltmaktadırlar. Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) KBY, glomerüler filtrasyon hı zı nın 60ml/dk1,73m 2 al tına düşmesi (kreati ni nin er kek ler de >1,5mg/dl, ka dın lar da >1,3 mg/dl ol du ğu du rum) ve ya al bu mi nü ri (>300 mg/gün) ol ma sı durumudur. HT bu hastaların bir ço ğunda mevcuttur ve agresif olarak tedavi edilmesi gerekmektedir. Yukarıda da bahsedildiği gi bi ACEİ ve ARB le rin di abe tik olan ve ol ma yan böb rek hastalıkları nın ilerlemesinin önlenmesinde olumlu etkileri vardır. Bu ilaç lar kreatinin düzeylerinde hafif artış yapabilir. Bazal kreatinin de ğerine göre yak- 51

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen la şık %35 e ka dar olan ar tışlar kabul edilebilir ve eğer hiperkalemi geli şimi söz konusu değil ise ila cın kesilmesi gerekmemektedir. Böbrek yetersizli ğinin ilerlediği dö nem ler de ( GFR <30ml/dk1,73m 2, se rum kre ati nin 2,5-3mg/dL) di ğer ilaç sı nıflarına ilave artan dozlarda loop diüretik kullanı mı sıklıkla gerekmektedir. Serebrovasküler Hastalıklar Akut in me sırasında kan basıncı nı akut dü şürmenin riski ve yararı konusu henüz açıklı ğa ka vuşmamış t ır, ancak hastanın durumu stabille şinceye kadar kan ba sıncı nı yak la şık 160/100 mmhg ci va rında tutmak uygun bir yakla şım olacaktır. ACE-İ ve ti azid ti pi di üre tik kom bi nas yon la rı nın tek rar eden in me sıklı ğı nı azalt tı ğı saptanmış t ır. Metabolik Sendrom Metabolik sendrom aşa ğıda belirtilen beş du rum dan üçü nün ya da da ha fazlası nın bulunması ola rak ta nımlanmaktadır. 1. Abdominal obezite (bel çevresinin erkeklerde >102cm, kadınlarda >88 cm olması) 2. Glukoz intoleransı (aç lık kan şekeri 110mg/dL) 3. Kan ba sıncı 130/85 olması 4. Yükselmiş trigliserid düzeyi ( 150 mg/dl) 5. Dü şük HDL dü ze yi (er kek ler de <40mg/dL, ka dınlarda <50 mg/dl) Bu hastalarda yoğun ya şam tar zı de ği şikli ği ve mev cut olan her bir kom ponentinin tedavi edilmesi gerekmektedir. Yaşlılarda Hipertansiyon Kan ba sıncı kontrolünün en dü şük ol du ğu grup tur ve bu grup has ta la rın tedavisinde genellikle aynı prensipler geçerli olmakla birlikte postural hipotansiyon daha sık rastlandı ğı için başlangıçta daha düşük doz lar ile baş lamak bazı olgularda gerekebilir. Unutulmaması gerekilen husus bu grup hastalarda kan ba sıncı hedeflerimizin genç hastalara göre farklı olmadı ğı dır. Postural hipotansiyon: aya ğa kalk ma ile kan ba sıncı nın >10mmHg düşmesine baş dönmesi ve bayılmanın eşlik etmesidir. Sistolik hipertansiyonlu yaş lı hastalarda, diabetiklerde, diüretik, venodilatör (nitrat, alfa-bloker, sildenafil 52

Sistemik Arter Hipertansiyonu benzeri ilaçlar) alanlarda daha sık gö rülür. Bu hastalarda aşı rı vo lüm azalmasından ve hızlı bir şekilde antihipertansif ilaç dozunun arttı rılmasından kaçı nılmalı dır. Kadınlarda Hipertansiyon Oral kontraseptif ilaçlar kan basıncında artı şa yol aça bilir, bu sebeple OKS kul la nan has ta lar da za man za man kan ba sıncı kontrolü yapılmalı dır. HT ge lişmesi durumunda başka bir kontrasepsiyon yönteminin uygulanması dü şünülmelidir. Menopozal hormon replasman tedavisi ise kan basıncında artı şa yol aç maz. Günümüzde gebelikte hipertansiyon sistolik kan basıncı nın 140mmHg ya da di yas to lik kan ba sıncı nın 90mmHg ol ması şeklinde tarif edilmektedir. Bu hastalar dikkatlice takip edilmelidir. Tedavideki amaç annedeki riski azaltmaktır, ancak seçilen ilaçlar hem etkili olmalı hemde fetus için güvenilir olmalı dır, bu amaç la al fa me til do pa, be ta-blo ker ler ve va zo di la ta tör ler ter cih edilen ilaçlar olmaktadır. ACE-İ ve ARB ler fetal defektlere yol açabilme potansiyellerinden dolayı gebelerde kullanılmamalı dır. Gebelere tuz kı sıtlaması nın olmadı ğı nor mal bir di yet öne ri lir. Pre ek lamp si ge be li ğin 20. haf ta sından sonra ge li şir ve ye ni başlayan veya kötüle şen hipertansiyona, albüminüri, hiperürisemi ve bazen koagülasyon anomalileri eşlik edebilir. Bazı hastalarda hipertansif acillere yol açabilir, eklampsi geli şebilir. Bir gebe kadında SKB 170 ya da DKB 110mmHg olu şu acil durum olarak kabul edilmelidir. Bu durumlarda mutlaka hastanede hospitalize edilerek hasta monitörize edilmelidir. Ciddi preeklampsi, eklampsi durumlarında erken doğum dü şünülmeli, parenteral antihipertansif ve antikonvulsan tedavi başlanmalı dır. Hipertansif Aciller Hipertansif kriz hedef organları ve prog no zu teh dit eden şi dd et li kan basıncı yükselmesidir. Bu durum kan ba sıncı nın bir-iki sa at için de IV te da vi ile dü şürülmesi gereken hipertansif aciller ile birkaç saat ile 24-48 saat arasın da oral ya da IV te da vi ile dü şürülmesi gereken hipertansif öncelikler ol mak üze re iki gru ba ay rı lır. Teadavideki primer amaç ilk birkaç saat içinde ortalama arter basıncı nı %15-25 ora nın da ya da di yas to lik kan ba sıncı nı 100-110mmHg ya dü şürmektir. Tedavide kullanılan ajanlar eşlik eden klinik durumlara göre deği şiklik gösterebilmektedir (Kullanı lan ajan lar; BB ler, la betolol, Na nitroprussid, furosemid, nitrogliserin, hidralazin vb.) 53

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen Dirençli Hipertansiyon Diüreti ği de içe ren üç ilaç tan olu şan kom bi nas yo na rağmen hedef kan basıncı düzeylerine ula şılamaması durumudur. Sekonder hipertansiyon, tedaviye uyumsuzluk, sı vı yüklenmesi, yetersiz diüretik tedavisi, uygun olmayan kombinasyon kullanılması, ilaçlarla ilgili diğer nedenler (eşlik eden diğer hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların hipertansiyona yol açması) dirençli hi per tan si yo na yol aça bi lir. TAKİP İlaç tedavisi başlanan hastalarda hedef kan basıncı düzeylerine ula şıncaya kadar aylık kont rol ya pılmalı dır, ancak ikinci derece hipertansiyon grubundaki hastalarda daha sık ara lıklarla kontrol yapmak gerekebilir. Kan basıncı kontrol altına alındıktan sonra eş lik eden cid di bir kli nik olay ya da he def organ hasarı yok ise 3-6 ay ara lık lar ile kont rol, bu gi bi du rum lar da ise da ha sık ara lıklarla kontrol uygun olabilir. Serum potasyum ve kreatinin yılda 1-2 kez kontrol edilmelidir. JNC VII kılavuzunda hasta- doktor ilikisinin HT tedavisindeki önemi üzerinde durulmuştur. Hastanın ve ai le si nin bil gi len di ril me si, ile ti şimin arttırılması doktoruna kar şı güvenin artması nı sağlarken, hastanın tedaviye motivasyonunu arttırmaktadır. İLAÇ LA RIN YA RAR LI ET Kİ LE Rİ NİN OL DU ĞU Dİ ĞER KLİ NİK DU RUM LAR Ti azid ti pi di üretikler osteoporoza bağ lı demineralizasyonu yavaşlatmakta faydalı dır. BB ler at ri al ta şiaritmi/atriyum fibrikasyonu, tirotoksikoz, migren, esansi yel tre mor ve pre ope ra tif hi per tan si yon te da vi sin de ter cih edi len ilaç lar dır. KKB le ri Ray na ud fe no me ni ve ba zı aritmilerde yararlı olabilir. Alfa-blokerler prostat hipertrofisi olan hastalarda faydalı etkileri vardır. İLAÇ LA RIN KUL LA NIL MA MA SI GE RE KEN DU RUM LAR Ti azid di üretikleri gut ta nı sı olan hastalarda kullanılmamalı dır. BB ler cid di 2.-3. de re ce AV blok olan, as tım ve reaktif havayolları has talıklarında kullanı mından kaçı nılmalı dır. KKB leri (verapamil, diltizem) 2-3. derece A-V blokta, konjestif kalp yetersizli ğinde kullanılmamalı dır. ACEİ ve ARB ler ge be ler de ve do ğurmayı dü şünen kadınlarda, bilateral 54

Sistemik Arter Hipertansiyonu renal arter dalı ğı olan has ta lar da kont ra in di ke dir ve ay rıca ACEİ leri anjiyoödem öyküsü olan hastalarda kullanılmamalı dır. Özellikle ilaç kullanı mı olmadan potasyum düzeyi >5,0mEq/L olan hastalarda aldosteron antagonistleri veya potasyum tutucu diüretikler hiperkalemiye yol açabileceklerinden kullanımlarından kaçı nılmalı dır. SON KILAVUZLAR ÜZERİNE TARTIŞMALAR JNC VII kılavuzundaki pre hi per tan si yon sı nı fı nın eklenmesi büyük tartışmalara, sorulara yol açmış t ır. Avrupa klavuzunda prehipertansiyon tanı sı nı sı nıflandırmaya eklememiş, bu ko nuda çekingen kalınmış, diabetik hastalar ya da miyokard infarktüsü, inme geçirmiş hastalarda prehipertansif kabul edilen sı nırların hipertansiyon göstergesi olabilece ğini, ancak hiçbir risk faktörü olmayan hastalarda bu grubun normotansif olarak dü şünülmesi gerekti ğini belirtmişlerdir. Kan basıncı 120/80 mmhg sap ta nan bir has ta nın eskiden sağlıklı kabul edilirken, şimdi prehipertansif tanı sı konulması nın toplum üzerinde ters etki yarataca ğı konusunda çelişkiler mevcuttur.ancak JNC VII kılavuz komitesi prehipertansiyon kavramı nın hastanın ya şamı boyunca hipertansiyon ge lişmesi açı sından daha riskli olduğunun göstergesi olduğunu, hastalık göstergesi olmadı ğı nı, za ten bu grup has ta la ra özel du rum lar ha riç ilaç te da visi önerilmesinin gerekli olmadı ğı nı, an cak ya şam tar zı de ği şiklikleri ile daha sağ lıklı bireyler olacakları konusunda hastaların bilgilendirilmesi gerekti ğini belirtmişlerdir. Her iki kılavuza aynı ka nıtlara dayanarak hazırlansa da tedavi şekli konusunda farklı lıklar mevcuttur. Avrupa kılavuzu direkt olarak bir ilaç grubunu ön pla na çıkarmamış, tedavideki en önemli hedefin kan basıncı nı dü şürmek olduğunu ve ilaç seçiminde maliyet bir yana bırakı lırsa, klinisyenin tercihini birçok faktörün etkileyebilece ğini (eşlik eden hastalıklar, hedef organ hastalı ğı, di ğer risk faktörlerinin varlı ğı vb.) belirtmiş ler ve te davide hastaların tümünde olmasa bile çoğunda tedavinin aşamalı ola rak başlatılması gerekti ğini vurgulamışlardır. Tedavide yapılabilecek seçimler açı sından Avrupa kılavuzunda iki kol mevcuttur. Bir kolu monoterapidir, ba şarı sız ise ilaç do zu art tı rılması ya da fark lı bir ilaca geçilmesi stratejilerinin uygulanabilece ği halen kontrol sağlanamadı ise kom binasyon tedavisi yapılabilece ği belirtilmiştir, ikinci kol dü şük doz da iki ilaç kom binasyonu ile ilaç tedavisine başlanması dır, hedeflere ulaşılamadı ğı durumda üçüncü bir ilaç eklenebilece ği ya da, ön ceki kombinasyo nun tam doz da verilebileceği belirtilmiştir. Avrupa kılavuzu tedavi seçimi 55

Burçak Kılıçkıran, Zeki Öngen konusunda hekimi daha serbest bırakıyor gibi görünmektedir. Özet le; 50 ya şın üs tündeki bireylerde sistolik kan basıncı nın >140mmHg ol ması kardiyovasküler hastalıklar için diyastolik kan basıncı düzeyine göre daha önemli bir risk faktörüdür. Kardiyovasküler hastalık lar için risk 115/75 mmhg ile baş la mak ta ve her 20/10 mmhg kan ba sıncında artış ris ki iki ka tına çıkarmaktadır. Bir çok has ta he def kan ba sıncına ula şa bil mek için iki ve ya da ha faz la ilaca gereksinim duymaktadır. Komplikasyonsuz birçok hipertansif hastada ilaç tedavisinde tiazid tipi diüretikler kullanılmalı dır. Yük sek risk fak tör le ri ne sa hip olan ve ya komp likasyon olan hastalarda etkinli ği ka nıtlanmış ilaç lar ilk ter cih ola rak kul la nılmalı dır. Eşlik eden risk faktörlerinin tedavisi yapılmalı dır. Antihipertansif tedavi genellikle hayat boyu sürer. HT ta nı sı konulmuş hastalarda tedavinin kesilmesi, kan basıncı de ğer le ri nin er ya da geç te da vi öncesi değerlerine dönmesine yol açacaktır. Öte yan dan kan ba sıncı uzun sü redir kont rol al tında olan hastalarda, ilaçların sa yı sın da ya da do zun da aşamalı azaltma yapılabilir, ancak bu durumlarda mutlaka kan basıncı yakın dan takip edilmelidir. Dok tor has ta ilişkisi, hastanın dok tora güven mesi tedavide çok önem li yer teşkil etmektedir. 56