Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1993 (2) 49-54 7 mg/dl KALSİYUM İÇEREN DİYALİZ SOLÜSYONLARI KULLANILAN CAPD HASTALARINDA PERİTONEAL KALSİYUM KÜTLE TRANSFERİ (Gerçekten Hiperkalsemik Etkisi Var mı?) K. Ateş*, O. Karatan**, M. Duranay*, E. Parlak***, D. Aylı*, Ş. Ertürk***, N. Duman**, B. Erbay**, E. Ertuğ** ÖZET Kalsiyum karbonat ve D vitamini metabolitlerinin CAPD hastalarında hiperparatiroidizmin kontrolünde etkili oldukları gösterilmiştir, fakat bazı hastalarda hipcrkalsemi ve metastatik kalsifikasyonlara yol açabilir. Bu riski azaltmak için, düşük kalsiyum içerikli diyaliz solüsyonlarının kullanımı önerilmiştir. Biz, kalsiyum karbonat ve calcitriol alan 25 CAPD hastasında 7 mg/dl kalsiyum içeren diyaliz solüsyonlarının kullanımının serum total kalsiyum, inorganik fosfor düzeyleri ve peritoneal kalsiyum kütle transferi (KKT) üzerine etkisini inceledik. Serum total kalsiyum ve inorganik fosfor düzeyleri etkili bir şekilde kontrol edildi. Sadece bir hastada hiperkalsemi gözlendi. Peritoneal KKT hafifçe pozitif bulundu (9.63 + 20.77 mg/değişim). KKT ile serum total kalsiyum düzeyi arasında anlamlı negatif ilişki saptandı (r= 0.605, p= 0.001). Sonuçta, peritoneal kalsiyum transferinin büyük oranda serum kalsiyum düzeyine bağımlı olduğu ve bu tür diyalizat kullanımının önemli bir hiperkalsemik etkisi olmadığı kanısındayız. Anahtar kelimeler: CAPD, hiperkalsemi, kalsiyum kütle transferi SUMMARY Peritoneal Calcium Mass Transfer in CAPD Patients Using 7 mg/dl Calcium Dialysis Solutions Calcium carbonate and vitamin D metabolities have been shown to be effective for control of hyperparathyroidism in patients on CAPD, but can produce hypcrcalcemia and metastatic calcification in some patients. To reduce the risk of hypercalcemia, the use of low-calcium solutions has been suggested. We studied that the effects of 7 mg/dl calcium dialysis solutions on serum total calcium, inorganic phosphore levels and peritoneal calcium mass transfer in 25 CAPD patients taking calcium carbonate and calcitriol. Serum total calcium and inorganic phosphore levels were effectively controlled. Hypercalcemia was seen in only one patient. Peritoneal calcium mass transfer was slightly positive (9.63 ± 20.77 mg/exchange). Calcium mass transfer was significantly corraleted inversely with serum total calcium (r= -0.605, p= 0.001). We concluded that peritoneal calcium transfer is largely dependent to serum calcium level, and using of such dialysis solutions is no significant hypercalcemic effect. Key words: CAPD, hypercalcemia, calcium mass transfer * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Araştırma Görevlisi **Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı öğretim Üyesi ***Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Bilim Dalı Araştırma görevlisi 49
GİRİŞ Son dönem böbrek yctmizlikli (SDBY) hastalarda önemli sorunlardan biri olan sekonder hiperparatiroidizmin önlenmesinde amaç, hiperfosfateminin kontrolü ve serum kalsiyum düzeyinin normalin üst sınırında tutulmasıdır. Diyetle fosfor alımının kısıtlanması ve diyaliz uygulaması bunu sağlamak için sıklıkla yeterli olmadığından, oral yolla fosfat bağlayıcı ajanların ve aktif D vitamini metabolitlerinin kullanılması gerekli olmaktadır (1). Fosfat bağlayıcı ajan olarak alüminyum içeren bileşiklerin uzun süreli kullanımının vücutta alüminyum birikimine yol açarak; osteomalazi, mikrositik anemi ve diyaliz demansı gibi toksisite belirtilerine neden olabileceği gösterilmiştir (2, 3). Oluşabilecek riskler gözönüne alınarak, günümüzde fosfat bağlayıcı ajan olarak tercihan kalsiyum karbonat kullanılmaktadır (4, 5). Kalsiym karbonat ve aktif D vitamini ile tedavi edilen CAPD (Continuous ambulatory peritoneal dialysis - sürekli ayaktan periton diyalizi) hastalarında, diyalizattan hastaya kalsiyum transferi sonucunda, semptomatik hiperkalsemi ve metastatik kalsifikasyonlar gelişebileceği bildirilmiş ve bu riski azaltmak için düşük kalsiyum içerikli diyaliz solüsyonlarının kullanılması gerektiği ileri sürülmüştür (6, 7, 8, 9). Bu çalışmalarda, genelde hiperkalsemi sıklığında azalma saptanmıştır. Ancak, hastadan diyalizata veya diyalizattan hastaya kalsiyum transferi ortaya çıkmaktadır (7, 8). Üstelik, düşük kalsiyumlu diyalizat kullanımı ile serum parathormon düzeyinin yeterince baskılanamadığı (9), hatta artığı (7) gözlenmiştir. Bu nedenlerle, kalsiyum karbonat ve aktif D vitamini verilen CAPD hastalarında düşük kalsiyum içerikli diyalizat kullanılmasının yararı tartışmaya açıktır. Çalışmamızın amacı, kalsiyum karbonat ve calcitriol (1.25-dihidroksi vitamin D3) a- lan CAPD hastalarında, 7 mg/dl kalsiyum içeren stardart diyaliz solüsyonlarının kalsiyum kütle transferi (KKT) üzerine etkisini incelemek ve hiperkalsemi riskine ne derecede etki ettiğini belirlemektir. HASTALAR ve YÖNTEM Ortalama 6.88 ± 6.55 (2-27) aydır (CAPD tedavisi uygulanan 16'sı erkek ve 9'u kadın toplam SDBY'li hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 45.36 ± 11.27 (27-68) yıl idi. Primer böbrek patolojisi 6 olguda kronik piyelonefrit, 5 olguda kronik glomerülonefrit, 5 olguda diabetik nefropati ve birer olguda da amiloidozis, polikistik böbrek hastalığı ve hipertansif nefroskleroz olup, geri kalan 6 olguda böbrek yetmezliğine yol açan neden belirlenemedi. CAPD uygulamaları, 7 mg/dl kalsiyum ve 2.5 gr/dl dextroz içeren iki litrelik diyaliz solüsyonları kullanılarak ve günde dört kez değişim yapılarak gerçekleştirildi. İncelemeler en az bir aylık takipte peritonit atağının blunmadığı bir dönemde yapıldı. Çalışma yapıldığı sırada, tüm hastalar 0.25-0.5 ig/ gün dozunda calcitriol ve ortalama 4 gr/gün (2-8) dozunda kalsiyum karbonat kullanıyordu. Sabah saat 06.00'da karın boşluğuna verilen iki litrelik diyaliz solüsyonu altı saat sonra en az 20 dakika beklenerek tamamen drene edildi. Drene edilen volüm ölçüldükten sonra, total kalsiyum tayini için diyalizat örnekleri alındı. Aynı sabah aç karnına alınan kan örneklerinde total kalsiyum, inorganik fosfor ve albümin düzeyleri tayin edildi. Bu ölçümler otoanalizer ile yapıldı. Total kalsiyum düzeyi, albümin düzeyindeki değişikliklere göre düzeltildi. Buna göre, albümin düzeyinde 4 gr/dl'nin altındaki her 1 gr/dl'lik düşüş için total kalsiyum düzeyine 0.8 mg/dl ilave yapıldı. Hiperkalsemi, 11 mg/dl'nin üzerinde serum total kalsiyum düzeyi o- larak tanımlandı. Peritoneal kalsiyum kütle transferi (KKT); KKT=(VıxCaı)-(V 2 xca2) W\ : Verilen diyalizat volümü Caı: Verilen diyalizatın kalsiyum konsantrasyonu V2 : Drene edilen diyalizat volümü Ca2 : Drene edilen diyalizatın kalsiyum konsantras- 50
yonu formülü kullanılarak hesaplandı. Verilen diyaliz solüsyonunun volümü, infüzyondan önce ve sonra diyaliz torbasının ağırlığının ölçülmesi ve aradaki farkın hesaplanması ile belirlendi. Drene edilen diyalizat volümü ile verilen diyalizat volümü a- rasındaki fark ültrafiltrasyon oranı olarak alındı. Pozitif KKT değeri diyalizattan hastaya, negatif KKT değeri ise hastadan diyalizata kalsiyum transferini göstermektedir. Sonuçlar, ortalama + standart sapma olarak bildirilmiş olup; istatistiksel değerlendirmeler linear regresyon analizi kullanılarak yapıldı. SONUÇLAR Ortalama serum total kalsiyum düzeyi 9.02 ± 1.03 mg/dl ve inorganik fosfor düzeyi 4.86 ±1.30 mg/dl olup, nisbeten etkili bir kalsiyum ve inorganik fosfor kontrolü sağlandı. Sadece bir hastada asemptomatik hiperkalsemi gözlendi (Tablo I.) Tablo I. Ortalama serum total kalsiyum, inorganik fosfor ve albümin düzeyleri Total Kalsiyum (mg/dl) 9.02 ± 1.03 İnorganik Fosfor (mg/dl) 4.86 ±1.30 Albümin (gr/d 1) 3.19 ± 0.74 Ortalama ültrafiltrasyon oranı, drene edilen diyalizatın total kalsiyum düzeyi ve KKT değeri Tablo H'de verilmiştir. Buna göre, 7 mg/dl kalsiyum içeren diyalizatlar kullanıldığında, ortalama KKT değeri hafifçe pozitif idi (diyalizattan hastaya kalsiyum transferi). Peritoneal KKT, büyük oranda serum kalsiyum düzeyine bağlı olarak oldukça geniş değişiklikler gösteriyordu (sınırlar- 29.85-46.5 mg/değişim). Linear regresyon analizinde, KKT ile serum kalsiyum düzeyi arasında oldukça yakın negatif ilişki saptandı. (r= -0.605, p= 0.001). Yani, serum kalsiyum düzeyi arttıkça KKT negatif, serum kalsiyum düzeyi azaldıkça KKT pozitif olma eğilimindedir. Bu ilişki Şekil l'de görülmektedir. KKT ile ültrafiltrasyon oranı arasındaki negatif korelasyon da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r= -0.536, p<0.01). Tablo II. Ortalama ültrafiltrasyon oranı, drene edilen diyaliz solüsyonundaki kalsiyum düzeyi ve peritoneal kalsiyum kütle transferi Ültrafiltrasyon oranı (ml/dcğişim) 206.00ll60.93 Diyalizat Total Kalsiyum Düzeyi (mg/dl) 5.94+0.97 Kalsiyum Kütle Transferi (mg/değişim) 9.63±20.77 TARTIŞMA SDBY'li hastalarda parathormon sekresyonu inhibe eden serum kalsiyum düzeyi yükselmiş olduğundan (10), serum kalsiyumu ideal olarak normalin üst sınırına yakın tutulmalıdır. Bunun için, sıklıkla oral kalsiyum preparatlarının ve aktif D vitamini metabolitlerinin kullanılması gerekli olur. Kalsiyum karbonat ve aktif D vitamini alan SDBY'li hastalarda, hiperkalsemi ve metastatik kalsifikasyonların oluşum riski artabilir. Diğer yayınların aksine (6, 7, 8, 9); çalışmamızda, kalsiyum karbonat ve calvitriol alan CAPD hastalarında 7 mg/dl kalsiyum ve 2.5 gr/dl dextroz içeren diyaliz solüsyonları kullanımının önemli bir hiperkalsemik etkiye neden olmadığı görülmektedir. Sadece bir hastada 11 mg/dl'nin üzerinde total kalsiyum düzeyi gözlenmiştir. Bu çalışmada, ortalama peritoneal KKT hafifçe pozitif bulunmuş ve KKT'nin en önemli belirleyicilerinin serum kalsiyum düzeyi ve daha sonra ültrafiltrasyon oranı olduğu saptanmıştır. Normalde diyaliz solüsyonundan hastaya olan kalsiyum transferi, serum kalsiyumu yükseldikçe azalmakta ve tersine dönmektedir. Bu bulgu, konuyla ilgili bütün çalışmaların hemen hemen ortak noktasıdır (6, 7, 8, 9, 11). Peritoneal solut transportu diffüzyon esasına göre gerçekleşir. Hiperkalsemik bir hastada diyalizattan hastaya kal- 51
Kalsiyum kütle transferi (mg/değişim) ŞEKİL 1. Serum total kalsiyum düzeylerine karşı peritoneal kalsiyum kütle transferi değerleri ve aralarındaki negatif anlamlı ilişki. siyum geçişinin devam etmesini ve diyaliz solüsyonnun kalsiyum konsantrasyonunun hiperkalsemiye neden olabilmesini diffüzyon mekanizmasıyla açıklamak güçtür. Delmez ve arkadaşları, CAPD hastalarında standard diyalizatlarla yaptıkları çalışmada, hiperkalsemik dönemde günde 77 mg kalsiyumun diyalizatla kaybolduğunu, hipokalsemik dönemde ise diyalizattan hastaya kalsiym kazancının 48 mg olduğunu göstermişlerdir (11). Çalışmamızda, peritoneal KKT'ni anlamlı olarak etkileyen ikinci faktör, ültrafiltrasyon oranıdır. Ültrafiltrasyon arttıkça hastadan diyalizata kalsiyum geçişi olmaktadır. Delmez ve arkadaşları 1.5 gr /di dextroz içeren diyalizatlar ile pozitif, 4.25 gr/dl dextroz içeren diyalizatlar ile ise negatif kalsiyum transferinin ortaya çıktığını göstermişlerdir (11). Standart diyalizatların hiperkalsemiye yol açtığını en çok savunan Piraino ve arkadaşlarının çalışmasında (8), 1.5 gr/dl dextroz içeren diyaliz solüsyonları kullanılmıştır ve ortalama ültrafiltrasyon oranı 50 ml/değişim gibi oldukça düşük seviyededir. Bu çalışmadaki belirgin pozitif kalsiyum transferi, muhtemelen yetersiz ültrafiltrasyon ile ilişkili gözükmektedir. Gerek hemodiyaliz ve gerekse CAPD hastalıklarında düşük kalsiyum içerikli diyalizat kullanıldığı süre içinde parathormon düzeylerinin yeterince baskılanamadığı, hatta artış gösterdiği bildirilmektedir (7, 9, 12, 52
13). Bu durum, büyük oranda düşük kalsiyum içerikli diyalizat kullanımı sırasında etkili bir serum kalsiyum düzeyi sağlanamamasına bağlıdır ve özellikle belirgin hiperparatiroidizm kanıtları bulunan hastalarda osteodistrofinin progresyonuna neden olabilir. Son zamanlardaki ilginç bir gözlem de, düşük kalsiyum içeren diyalizat kullanımının peritoneal makrofaj fonksiyonlarını baskıladığının bildirilmesidir (14). Bu diyaliz solüsyonlarının kullanıldığı CAPD hastalarında özellikle Staf. epidermidis'e bağlı peritonit sıklığında artış saptanmıştır (15). Ancak, bu konuda kesin bir yargıya varmak için ileri çalışmalar gereklidir. Sonuç olarak, temel diyaliz prensiplerine göre 7, mg/dl kalsiyum içeren diyaliz solüsyonları kullanımının hiperkalsemiye neden olduğu konusu, bize göre tartışmaya açıktır. Üstelik, bu tür yaklaşımların hastaya zararı olabilir. Gerçekten hiperkalsemi riski olsa bile, bu durum kalsiyum karbonat ve aktif D vitamini dozlarında ayarlamalar yapılması veya kısa süreli olarak alüminyum içeren fosfat bağlayıcıların kullanılması ile kontrol altına alınabilir. Yazışma adresi: Uz. Dr. Kenan Ateş Başçavuş Sokak N0.19 /10 Seyranbağları / ANKARA 06660 Telefon: 310 33 33 (İş) 435 34 97 (Ev) KAYNAKLAR 1. Coburn JW, Slatopolsky E: Vitamin D, parathyroid hormone, and the renal osteodystrophies. In The Kidney, edited by Brenner BM, Rector FC. Fourth edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 1991, pp 2057-2098. 2. Wills MR, Savory J: Aluminum poisoning: Dialysis encephalopathy, osteomalacia, and anaemia. Lancet 2:29-34,1983. 3. Chazan JA, Blonsky SL, Abuelo JG, Pezzullo JC: Increased body aluminum: An independent risk factor in patients undergoing long-term hemodialysis. Arch Intern Med 148:1817-1820, 1988. 4. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, et al: Calcium carbonate as phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med 315:157-161,1986. 5. Fournier A, Moriniere P, Sebert JL, et al: Calcium carbonate, an aluminum-free agent for control of hyperphosphatemia, hypocalcemia, and hyperparathyroidism in uremia. Kidney Int 29 (Suppl 18): 114-119,1986. 6. Martis L, Serkeş KD, Nolph KD: Calcium carbonate as phosphate binder: Is there a need to adjust peritoneal dialysate calcium concentrations for patients using CaCC>3? Perit Dial Int 9:325-328,1989. 7. Pagliari B, Baretta A, De Cristofaro V, et al: Shortterm effects of low-calcium dialysis solutions on calcium mass transfer, ionized calcium, and parathyroid hormone in CAPD patients. Perit Dial Int 11:326-329,1991. 8. Piraino B, Bernardini J, Holley J, et al: Calcium mass transfer in peritoneal dialysis patients using 2.5 meq/l calcium dialysate. Clin Nephrol 37:48-51,1992. 9. Cunningham ], Beer J, Coldwell RD, et al: Dialysate calcium reduction in Capd patients treated with calcium carbonate and alfacalcidol. Nephrol Dial Transplant 7:63-68,1992. 10. Brown EM, Wilson RE, Eastman RC, et al: Ab normal regulation of parathyroid hormone re lease by calcium in secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 54:172-179,1982. 11. Delmez JA, Slatopolsky E, Martin KJ, et al: Minerals, vitamin D and parathyroid hormone in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 21:862-867,1982. 12. Sawyer N, Noonan K, Altmann P, et al: High dose calcium carbonate with stepwise reduc tion in dialysate calcium concentration: Effec tive phosphate control and aluminum avoid ance in haemodialysis patients. Nephrol Dial Tranplant 4:1x5-109,1989. 53
13. Saha H, Pietilâ K, Mustoncn J, et al: Acute effect late peritoneal macrophage antimicrobial acof dialysate calcium concentration and intrave- tivity in CAPD patients. Adv Perit Dial 6:110- nous vitamin D3 on the secretion of parathyroid 113,1990. hormone in hemodialysis patients. Clin Neph- 15. Piraino B, Bcrnardini J, Holley JL, Perlmutter JA: rol 38:145-148,1992. Increased risk of staphylococcus epidermidis 14. Carozzi S, Nasini MG, Schelotto C. et al: Perito- peritonitis in patients on dialysate containing neal dialysis fluid Ca., and 1.25 (OH)2D3 modu- 1-25 mmol/l calcium. Am J Kidney Dis 19:371-374,1992. 54