KRONĠK BÖBREK YETMEZLĠĞĠ OLGULARINDA HĠPERFOSFATEMĠ TEDAVĠSĠ

Transkript

1 KRONĠK BÖBREK YETMEZLĠĞĠ OLGULARINDA HĠPERFOSFATEMĠ TEDAVĠSĠ Prof.Dr. Neslihan SEYREK Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 GFH Fosfor PTH Ca Kalsitriol Kemik hastalığı Vasküler kalsifikasyon Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:520-8 KV mortalite

3 Damar düz kas hücresi Osteoblast benzeri hücre Yüksek fosforlu üremik ortamda damar düz kas hücreleri osteoblast benzeri hücrelere dönüşebilirler Tip-I kollajen, matrix proteinleri Damar kalsifikasyonu

4 Bütün sebeplere bağlı ölüm riski 4 Diyaliz hastalarında hiperfosfateminin mortaliteye etkisi 58,058 HD hastası 3 Time-dependent Case- Mix ve MICS model 2 KDOQI tavsiye edilen hedef: mg/dl < to to to to to to Serum Fosforu (mg/dl) Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:

5 Kronik böbrek hastalıklı 3490 hasta Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:520-8

6 Diyaliz Hastalarında Mortalite Riski N= P < P düzeyinde 1 mg/dl artış Rölatif ölüm riskinde %5 artış Kardiyovaskuler ölüm riskinde % 10 artış Düşük Anemi Tüm Yüksek Yüksek Yüksek URR mineraller P Ca PTH < 65 Hb< 11 > 5.0 > 10.0 > 600 Block GA, et al, J Am Soc Nephrol 2004

7 Rölatif Ölüm Riski. Hemodiyaliz Hastalarında Fosfor Düzeyi ile Mortalite Riski 2,5 RR N= P < ,03 1,68 1,5 1,5 1,25 1,42 1 1,0 1,0 1,08 0,5 0 < > 9 Serum Fosfor (mg/dl) Block GA, et al, J Am Soc Nephrol 2004

8 Diyaliz Hastası (%) Diyaliz Hastalarında Fosfat Kontrolü > 5.5 > 6.0 > 6.5 > 7.0 Serum P (mg/dl) Block GA, et al. Am J Kidney Dis, 1998 Block GA, et al Am J Kidney Dis, 2000

9 Fosfor Kontrolünü Etkileyen Faktörler Diyet ve hasta uyumu Fosfor bağlayıcılar Diyaliz yeterliliği

10 Protein ve Fosfat Alımı > < 0.6 N<15 n=10 n=15 n=13 n=7 Protein Alımı (g/kg/gün) Resfiro M, et al, NDT 1998, 13 Supp, 3: 657

11 Fosfor Kaynağı Fosfor Ġçeriği Emilim Organik fosfor Hayvansal Yüksek % Bitkisel Yüksek % İnorganik fosfor (İşlenmiş ve katkılı yiyecekler) Değişken % 80-90

12 Fosforun kaynağı Bitkisel kaynaklı proteinler daha fazla fosfor içerse de, fosforun emilimi daha azdır Fosfor/protein oranı Protein içeriği Fosfor Ġçeriği Fosfor/Protein Bütün yumurta 6.0 gr 85 mg 14 mg/gr Sarısı 2.5 gr 80 mg 32 mg/gr Beyazı 3.5 gr 5 mg 1.4 mg/gr Ġşlenmiş veya katkı maddesi içerip içermediği Peynir < mg/100 gr

13 Noori N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: P=0.03

14 kronik hemodiyaliz hastası Ġlk 6 ayda serum fosfor düzeyi ve npna daki değişiklikler 3 yıllık izlemde mortalite npna - PO 4 npna - PO 4 npna - PO 4 npna - PO Düzeltilmiş ölüm riski Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr 2008;88:1511-8

15 HAYVANSAL Eritilmiş peynir 944 Kaşar peyniri 563 Yumurta sarısı 508 Beyaz peynir 302 Hamsi 300 Dana eti 200 Tavuk 200 Balık 180 Bütün yumurta 180 Kuzu eti 138 Süt 93 Yağsız yoğurt 87 Neskafe 460 Kola 375 BĠTKĠSEL Kabak çekirdeği 1144 Ay çekirdeği 837 Tahin 732 Badem 504 Antep fıstığı 500 Barbunya 457 Börülce 457 Taze fasulye 426 Mercimek 425 Kuru fasulye 425 Bakla 391 Ceviz 380 Fındık 337 Bulgur 300

16 Yumurta beyazı 1.4 Kuzu eti 6.3 Tavuk budu 6.5 Sığır eti 7.0 Tavuk göğsü 7.5 Morina balığı 9.3 Cheeseburger 10.5 Salam 10.7 Salmon 13.4 Fasulye 14.4 Fıstık 15.1 Krem peynir 16.7 Mercimek 20.0 Badem 23.0 Ceviz 25.0 Çikolata 27.0 Bisküvi 28.1 Süt (az yağlı) 28.3 Tahin 43.1 Ay çekirdeği 59.7

17 KBH evresi Protein alımı Fosfor alımı Evre gr/kg/gün 8-10 mg/kg/gün Evre gr/kg/gün 5-10 mg/kg/gün Evre 5 Diyaliz gr/kg/gün gr/kg/gün + EAA-KA gr/kg/gün + fosfor bağlayıcı ajan 4-6 mg/kg/gün mg + fosfor bağlayıcı ajan

18 Diyaliz Hastalarında Fosfat Dengesi Günlük Fosfor Fosfor Absorbsiyonu Diyaliz ile Alımı (% 60) Atılma HD 1000 mg/gün 600 mg/gün 800 mg/günx3=2400 mg/h PD 7000 mg/gün 4200 mg/hafta 400 mg/günx7= 2800 mg/h HD hastası PD hastası Fosfor Balansı = 1800 mg/hafta = 1400 mg/hafta

19 Fosfor Bağlayıcılarının Etkisi Günlük Fosfor Fosfor Fosfor Absorbsiyonu Bağlayıcılar Diyaliz ile Alımı (% 60) (%50) Atılma HD 1000 mg/gün 600 mg/gün 300 mg/gün 800 mg/günx3=2400 mg/h PD 7000 mg/gün 4200 mg/hafta 2100 mg/hafta 400 mg/günx7= 2800 mg/h Fosfor Balansı 4200 (2400 HD Bağlayıcı) = - nötr

20 Alüminyum içeren Alüminyum, kalsiyum içermeyen Sevelamer hidroklorid 1970s 1980s 1980s 1990s 1990s 2000s Magnezyum içeren Kalsiyum içeren Kalsiyum karbonat Kalsiyum asetat Malluche HH, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17: Alüminyum, kalsiyum içermeyen Lantanum karbonat Niceritrol Trivalan demir bileşikleri Sevelamer karbonat

21 Fosfor bağlayıcılarının serum fosforuna etkisi

22 Diyaliz hastalarında hayatta kalmaya fosfor bağlayıcılarını etkisi?

23 Ġdeal Fosfor Bağlayıcı Diyetle alınan fosfora çok iyi bağlamalı Sistemik emilimi minimal olmalı ve vücutta birikim yapmamalı Yan etkileri minimum olmalı Kolayca yutulabilir büyüklükte olmalı Tablet yükü az olmalı Ucuz olmalı

24 Rölatif Fosfor Bağlama Kapasitesi (RPBC) Fosfor Bağlayıcı RPBC Kalsiyum karbonat 1.0 Kalsiyum asetat 1.0 Magnezyum karbonat 1.7 Aluminyum hidroksit 1.5 Aluminyum karbonat 1.9 Sevelamer 0.75 Lanthanum 2.0 Daugirdas JT et al, Seminars in Dialysis 2011

25 Fosfor bağlayıcılar Fosfor Bağlayıcı Etkili Absorbe Olması Birikim Yapması Ca x P Etkisi Lipid Etkisi Sonuç Verileri Aluminyum Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır Kalsiyum Evet Evet Evet Evet Hayır Hayır Sevelamer Evet Hayır Hayır Hayır Evet Evet Lanthanum Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır

26 Fosfor bağlayıcı Ġlaç etkileşimi Yan Etki Sevelamer (Renagel) %38 %10 %34 %11 Gastrointestinal (Bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık) Hiperkalsemi Metabolik asidoz Peritonit Lathanum %8 Gastrointestinal (Fosrenol) %6 Hiperkalsemi %7 Kas krampları %24 Periferik ödem %21 Miyalji %4 Peritonit Kalsiyum içeren Bağlayıcılar Aspirin, digoksin, isoniasid, tetrasiklin, absorbsiyonunu bozar %22 %10 %4 %10 %6 Gastrointestinal yan etki Hiperkalsemi Peritonit Kaşıntı Kas krampları Magnezyum içeren Bağlayıcılar Oral demir absorbsiyonu azaltır % 20 %4 Gastrointestinal (diare, kontipasyon) Hipermagnezemi

27 Ġlaç Günlük doz (tb) Avantaj Dezavantaj Mortaliteye Etkisi Koroner Arter Kalsifikasyonu Ca-P üzerine etkisi Sonuç Kalsiyum Karbonat mg (3-6 tab) Efektif ve ucuz Hiperkalsemi, Vasküler kalsifikasyon Bilinmiyor Bilinmiyor P 0.9 mg/dl Ca 0.5 mg/dl Serum P da düşme ve Ca doza bağlı Kalsiyum Asetat 667 mg (6-12 tab) Efektif ve ucuz Hiperkalsemi, Vasküler kalsifikasyon Bilinmiyor Bilinmiyor P düzeyine etkisi daha iyi ancak Ca a etkisi aynı Fosfor kontrolü daha iyi, hiperkalsemi daha az Magnezyum Hidroksit 311 mg (1-6 tab) Efektif ve ucuz Hipermagnezem i, solunumu deprese eder, diyare Bilinmiyor Bilinmiyor Kalsiyum içerenlerle aynı ve çoğunlukla beraber kullanılır Birisi diğerlerinden farklı değil Magnezyum Karbonat 63 mg (2-6 tab) Efektif ve ucuz Solunumu deprese eder, diyare Bilinmiyor Bilinmiyor Kalsiyum içerenlerle aynı ve çoğunlukla beraber kullanılır Birisi diğerlerinden farklı değil Sevelamer Hidroklorid (Renagel) 800 mg (6-12 tab) Efektif Ca içermez LDL GİS etkisi ve pahalı Koroner Belirgin fark yok Koroner kalsifikasyon daha az P etki daha az, ancak Ca u yükseltmez Vasküler kalsifikasyon etkisi yatsınamaz Sevelamer Karbonat (Renvele) 800 mg (6-12 tab) Diğeri gibi etkili ancak metabolik asidoz riski az GİS etkisi ve pahalı Bilinmiyor ancak sevelamer gibi Sevelamer gibi Sevelamer gibi Sevelamer hidroklorid gibi serum HCO 3, Cl, Vit D ve E,K folik asit kontrol edilmeli Lanthanum (Fosrenol) mg (3-6 tab) Efektif ve Ca içermez Kemikte ve diğer organlarda birikir, Pahalı Bilinmiyor Bilinmiyor P ye etkisi Kalsiyum bağlayanlar gibidir, hiperkalsemi etkisi çok azdır.

28 Hemodiyaliz ve fosfor atılımı Diyaliz Seansı esnasında Serum Fosfat Düzeyleri

29 Hemodiyaliz ve fosfor atılımı Yapılan çalışmalarda günlük kısa süreli (3 saat) hemodiyalizin fosfor konsantrasyonunu düşürdüğü ve fosfor bağlayıcıların kullanımını azalttığı Diyaliz seansının süresinin 6-8 saat olduğu gece diyalizlerinin fosfor düzeyini daha iyi kontrol ettiği Hemodiyafiltrasyon ile fosfat atılımının arttığı diyaliz hastalarında yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.

30 251 hasta HDF 242 hasta Low-flux HD Ġzlem süresi 6 ay p=0.04 p=0.5 p<0.001 Penne EL, et al. Am J Kidney Dis 2009;55:77-87

31 KBH evre Hedef GFR (ml/dk) K/DOQI rehberi-2003 PTH (pg/ml) Kalsiyum (mg/dl) Fosfor (mg/dl) CaXP (mg 2 /dl 2 ) Normal < Normal < 55 5 <15- diyaliz < 55 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI ). Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-S201.

32 Böbrek yetmezlikli hastalarda hedef Ca-P ve PTH değerleri Evre GFH (ml/dk) PTH Ölçüm sıklığı Ca ve P Ölçüm Sıklığı Hedef Fosfor (mg/dl) Hedef PTH (pg/ml) III Yılda bir Yılda bir IV ayda bir 3 ayda bir V < 15 3 ayda bir Her ay 3,5-5,

33 KDIGO 2009 pratik rehberi KBH evre 3-5 hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C). KBH evre 5D hastalarında yüksek fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C) KBH evre 3-5D hastalarında, serum kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2D) KBH evre 5D hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 meq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz (2D).

34 K/DOQI Kılavuzuna göre kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcıların kullanımı Serum Ca > 10.2 mg/dl Elemental kalsiyum dozu > 1.5 g/gün PTH < 150 mg/ml Ca x P > 55

35 Diyaliz Hastalarında Fosfor Bağlayıcı Kullanımı HD (%) PD (%) Kalsiyum Asetat Sevelamer Kalsiyum karbonat Aluminyum hidroksit Diğer Kullanmayan TND 2008, Registry

36 SONUÇ ve ÖNERĠLER Hiperfosfatemi diyaliz hastalarında tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalitede bağımsız bir risk faktorüdür. Diyaliz hastalarında serum fosforun hedef değerleri 3.5 ile 5.5 mg / dl arasındadır.ölçümler her ay yapılmalıdır. Tedavisinde diyet, fosfor bağlayıcılar ve diyaliz yeterliliği ve hasta uyumu çok önemlidir. Diyetle fosfor alımı diyaliz hastalarında mg ile kısıtlanmalıdır( Fosfor > 4.6 mg/dl)

37 SONUÇ ve ÖNERĠLER Hiperfosfatemide fosfor bağlayıcı olarak ilk seçenek kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar ve öncelikle kalsiyum asetattır. Yapılan çalışmalarda kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıların koroner vasküler kalsifikasyona ilerlemede etki etmediği Tüm mortalite ve kardiyovasküler mortalite kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ile sevelamer arasında fark olmadığı gösterildi.

38 SONUÇ ve ÖNERĠLER Hiperkalsemi (Ca>10.2 mg/dl) varlığında veya PTH<150 pg/ml ise kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar kullanılmamalı Vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonu mevcut olan hastalarda kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar kullanılmalıdır. Serum fosfor değeri >7 mg/dl ise 4-6 hafta süre ile alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar kullanılabilir.

39 One of the most famous alchemical paintings of the 18th century: The Discovery of Phosphorus by the English painter Joseph Wright ( ).