ORAL MUKOZADA GÖRÜLEN PİGMENTE LEZYONLAR

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyoloji Anabilim Dalı ORAL MUKOZADA GÖRÜLEN PİGMENTE LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Buğra Emre YAVUZYİLMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL İZMİR-2011

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyoloji Anabilim Dalı ORAL MUKOZADA GÖRÜLEN PİGMENTE LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Buğra Emre YAVUZYİLMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL İZMİR-2011

ÖNSÖZ Oral Mukozada Görülen Pigmente Lezyonlar konulu tez çalışmamın hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL e, bana maddi manevi her türlü konuda destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Stj. Dt. Buğra Emre YAVUZYİLMAZ

İÇİNDEKİLER Giriş 1 1. ENDOJEN PİGMENTASYONLAR 2 1.1. Fizyolojik Pigmentasyonlar 3 1.2. Sistemik Hastalık ve Durumlarla Birlikte Görülen Pigmentasyomlar 4 1.2.1. Addison hastalığı 4 1.2.2. Peutz-Jeghers sendromu 6 1.2.3. Nörofibromatozis( Von Recklinghausen hastalığı) 7 1.2.4. Albright s sendromu(poliostotik fibröz displazi) 8 1.2.5. Bilirubin pigmentasyonu 8 1.2.6. Hamilelik ve cinsiyet hormonları 10 1.2.7. Karotenemi 10 1.2.8. Kaposi s sarkoma 11 1.2.9. HIV oral melanozis 11 1.3. Melanin İçeren Pigmentasyonlar 12 1.3.1. Nevus (Ben) 12 1.3.1.1. İntramukozal nevus 13 1.3.1.2. Mavi nevus 13 1.3.1.3. Junctional nevus 14 1.3.1.4. Compound nevus 15

1.3.2. Melanoma 15 1.3.2.1. Nodüler melanoma 16 1.3.2.2. Superficial spreading melanoma 17 1.3.2.3. Acral-lentiginous melanoma 18 1.3.2.4. Lentigo malign melanoma 18 1.3.3. Oral melanotik makül 21 1.3.4. Melanoplaki 22 1.3.5. Tütün kullanımına bağlı melanozis 23 1.3.6. Efelid (Çil) 24 1.3.7. Lentigo 24 1.4. Hemosiderin Çökmesine Bağlı Pigmentasyonlar 25 1.5. Damarsal Pigmente lezyonlar 26 1.5.1. Hemanjiyom 26 1.5.2. Varikosel ve Varis 27 1.5.3. Anjiosarkoma 29 1.5.4. Herediter hemorajik telenjiyektazi 29 2. EKSOJEN PİGMENTASYONLAR 31 2.1. Amalgam Tatuaj 31 2.2. Ağır Metal Pigmentasyonları 33 2.3. İlaç Kullanımına Bağlı Pigmentasyonlar 37 2.4. Siyah Kıllı Dil 38 3. DEPİGMENTASYONLAR 39 KAYNAKLAR 41

GİRİŞ: Mukozal dokular hastalıkların seyri boyunca pek çok renklenmelere maruz kalabilir. Hastalıklar pseudomembran formasyonu, keratinizasyon (beyaz lezyon) ve vaskülarizasyon (kırmızı lezyon) oluşumu ile sonuçlanabilir. Mavi, kahverengi ve siyah renklenmeler ağız mukozasının pigmente lezyonlarıdır ve bu çeşit renk değişimleri endojen ya da eksojen pigmentlerin depolanmasıyla meydana gelir.(1) İnsanda normal olarak oluşan pigmentler melanin, hemosiderin, hemoglobin, hemoglobin türevleri ve lipokromlardır. Bunlardan sadece melanin pigmentasyon derecesinde bir değişiklik gösterir. Dişetinde fizyolojik pigmentasyon albinizm hariç hemen hemen her şahısta beyaz ve zenci ırkında gözlenir.(2) Oral mukozanın renginde renkli yabancı cisimlerin depoze olması nedeniyle uniform veya noktasal tarzda değişimler meydana gelebilir.(3) Melanositlerin(melanin üreten hücreler) embriyolojik kökeni nöral yarıktan gelir. Bu hücreler epitelyal yüzeylere doğru yol alır ve bazal hüzreler arasına yerleşirler. Komşu keratinositlere kadar uzanan dentritik çıkıntılar gösterirler. Bu melanositler tarafından üretilen paketlenmiş pigment molekülleri(melanosomlar), genellikle hücre içinde tutulmayıp çevredeki keratinositlere ve komşu makrofajlara tutunurlar. Işık,hormonlar ve genetik yapı üretilen pigmentin miktarını etkiler. Melanin bileşiminde aminoasite bağlı kükürt bulunur,dalak ve karaciğerin yaptığı propigment(dioksifenilalanin,tirosin) gibi fenol grubundan bir madde derinin pigment yapan melanoblast hücrelerine gelince oradaki fermentlerin (oksidase) etkisiyle yüksek molekül ağırlıklı melanin haline getirilir.(4-5)oral melanin pigmentasyonunun renginin değişiklik göstermesinin nedeniüretilen melanin miktarı,pigmentin lokalizasyonu ve derinliğiyle ilişkilidir. Genelde yüzeyel pigmentasyon kahverengiyken,daha derinlerdeki pigmentasyonlar siyah ile mavi arasında değişirler.(4)

Cilt ve oral mukoza pigmentasyonları endojen ve ekzojen kaynaklı olmak üzere iki başlık altında incelenir. 1. ENDOJEN PİGMENTASYONLAR Endojen pigmentasyon alanları sıklıkla melaninlerin bulunduğu yerlerdir ama aynı zamanda hemosiderin, bilirubin ve demir kaynaklı da olabilir.(6-8)melanin pigmentasyonlarının en sık rastlandığı yer yapışık dişeti vestibülü ve daha çok anterior bölgedir.ayrıca dudak mukozası,sert damak,bukkal mukoza ve dilde de bulunur.marjinal gingiva ve interdental papil tepelerinde pigmentasyon yoktur.(9)bu tip pigmentasyonlar ağız tabanında nadir görülür.renk değişimleri uniform,simetrik veya yüzeyden kabarık şekilde görünmektedir.(5)normalde melanositler tüm oral mukoza yüzeyinde bulunmakla beraber düşük derecedeki pigmentasyondan dolayı fark edilmemektedirler.oral mukozada pigment üretimindeki fokal ya da genel artış fizyolojik pigmenatasyondan malign neoplazilere kadar değişen birçok duruma yol açabilir.(4) Melanosit miktarında cinsiyet ve ırk belirleyici faktör değildir.koyu tenli insanlarda melanozomlar daha büyük ve yüksek hücresel aktiviteden dolayı tamamen melanizedir.(3) Deride melanin kaynaklı hiperpigmentasyon,hipopigmentasyon ve depigmentasyon gibi değişiklikler meydana gelebilir ancak oral mukoza farklıdır.burada klinisyen,melanin pigmentasyon derecesindeki çeşitliliğin fizyolojik çeşitliliğe yol açabileceğini hatırlamalıdır.hatta,melanin pigmentasyonundaki artış oral mukozadaki başka bir lezyonun veya sistemik bir hastalığın semptomunu verebilir.(3) 2

Etiyolojik olarak endojen pigmentasyonlar 6 ana başlık altında toplanır: 1.1. Fizyolojik Pigmentasyonlar Fizyolojik pigmentasyonun klinik olarak önemi yoktur.buu tip pigmentasyon simetrik ve kalıcıdır..normal yapıyı(dişetlerindeki noktalı görüntü) değiştirmez.her yaştaki bireyde görülebilir vee cinsiyet ayrımı yoktur. Dişetleri baştaa olmak üzereağzın her yerinde görülebilir.ayrıca bukkal mukoza, sert damak, dil, dudaklar ve yumuşak damakta da rastlanır.(4-10) )Oral mukoza membranındaki melanin pigmentasyonlarının büyük çoğunluğunu fizyolojik f pigmentasyonlar oluşturmaktadır.fizyolojik pigmentasyonlar sadece koyu değil açık tenli bireylerde de sıklıkla görülmektedir. Genellikle hastalar tarafından tesadüfenn farkedilir ve ciddi miktarda olmasına rağmen zararsızdırlar.öncelikle gingivada lokalize idiopatik bu pigmentasyonlar açık-koyu kahverengi aralığında noktalı n veya keskin bir bant şeklinde görülürler.halka şeklindeki melanin lezyonları(melanotik spot) yanak- dudak mukozasında veya vermilion hattındaa da görülebilir.(3) Oral mukozada karşımıza çıkan fizyolojik pigmentasyonlar Histopatolojik olarak, fizyolojik pigmentasyon melanosit sayısındaki artıştan çok melanosit aktivitesindekii artışa bağlıdır, melanin bazal keratinositlerin çevresindeki ve altındaki makrofajlarda gözlenir.(10) 3

Ayırıcı tanıda, sigara ile ilgili melanozis, Peutz-Jeghers ve Addison gibi sendromlara bağlı melanozisve melanoma düşünülmelidir.fizyolojik pigmentasyon genellikle klinik olarak teşhis edilir.eğer atipik özellikler gösterirse biyopsi alınmalıdır.(4-10) 1.2. Sistemik Hastalık ve Durumlarla Birlikte Görülen Pigmentasyonlar 1.2.1. Addison hastalığı Deri ve ağız mukoza membranında görülen anormal pigmentasyonlar Addison hastalığının erken belirtilerinden biridir.bu anormal pigmentasyonlar deride skar oluşturmaya meyillidirler.oral mukoza yüzeyine parlak mor mürekkep sıçramış gibi bir görünüm gösterirler.oluşumunu tamamlamış Addison hastalığında deri bronz bir görünüm alır.(5)hatta oral mukozada mavimsi siyahtan koyu kahverengine kadar değişen pigmentasyonlar en çok dudaklar,dil,dişetleri ve bukkal mukozada gözlenir.oral pigmentasyonlar hastalığın tedavisinden sonra geçmez.bu hastalığın en önemli nedeni tüberküloz,bazı kronik parazit enfeksiyonları,otoimmun hastalıklar,idiopatik nedenler,mantar enfeksiyonları,bilateral tümör metastazı,lösemik infiltrasyon,amiloidoz veya malignite ile ilişkili adrenal korteks yıkımı nedeniyle adrenokortikal hormon üretiminin azalmasıdır.(5-6-10-12-13)bu azalmayla negatif feed-back mekanizmasının bir parçası olarak pituiter adrenokortikotropik hormon(acth) ve melanosit stimülan hormon(msh) artar.hem ACTH nın hem de MSH nın aşırı üretimi, melanositlerin stimülasyonuna ve cildin diffüz pigmentasyonuna neden olur.(3-4-7) 4

Addison hastalığında oral mukozada görülen pigmentasyonlar Addison hastalığının genel sistemik semptomları; kas hareketlerinde bozukluk,gastrointestinal bozukluklar,anemi, kan basıncının düşmesiyle ilişkili olarak zayıflık,bulantı ve kusma,diare,halsizlik olarak gözlenir.(5-6-7)%80 den %90 a kadar ulaşan büyük bir kısmında eozinofili gözlenir.bu hastalık genellikle uygun bir hormon replasman tedavisine yanıt verir.dikkatli bir dişhekimi oral mukozada görülen karakteristik pigmentasyonlar ve düşük kan basıncına bağlı görülen halsizlik(malaise) nedeniyle ilk olarak Addison hastalığından şüphelenmelidir.(5) Adrenokortikal hiperaktivite sonucu gelişen Cushing sendromunda da pigment değişiklikleri gözlenir. Her iki hastalıkta da görülen pigmentasyon değişiklikleri melanin granüllerinin birikimi sonucunda oluşur(4). Histopatolojisinde, stratum germinativum tabakasında gümüş granüllü akantozis görülür. Ayırıcı tanıda; -Hiperpituitarizm - idrar testi yaptırılır ve ketosteroid miktarı arttırılır. -Argiroz - gümüş tedavisi görenlerde deri ve oral mukozada gözlenir. -Hemakromatozis - hepatit fibrozis,diabet ve diğer endokraniel demir depozisyonu(5-6) 5

1.2.2. Peutz-Jeghers sendromuu Sindirim sistemindeki glandular epitelin büyümesi sonucu oluşan küçük poliplerle görülen ve otozomal dominant bir hastalık olan Peutz-Jeghers sendromu oral, perioral ve periorbital bölgelerde yaygın melanin m pigmentasyonları ile karakterizedir.(3-4-8) )Ayrıca el ve ayaklarda parmakların birleşim yerlerinde ve burun deliklerinde de melanin pigmentasyonları gözlenir. Bunlar 1 mm den 10mm ye kadar değişir ve keskinn sınırlı bir marjine sahiptir.(5) Doğumda veya erken çocukluk döneminde ortaya çıkan n pigment noktaları koyu ve sıklıkla kahverengi siyah olmasınaa rağmen çile benzerler.işık etkisi altında değişmezler, düzensiz ve dağınık yayılım gösterirler.genellikle oral mukoza membranında (özellikle dudak k ve yanak nadiren de dişeti, damak ve dilde) koyu kahverengi-kahverengi siyah renk aralığında yoğun melanin pigmentleri şeklinde yerleşim gösterirler.bu nedenle, ayırıcı tanıda Addisonn hastalığı düşünülebilir. Cilt ve mukozadaki bu bezelye büyüklüğündeki pigmentasyonlar genellikle radyografik ve endoskopik muayene ile tespit edilen poliplerden daha önce görülür.(3)poliplerin ciddiyeti ile pigmentasyonlarınn dağılımı ve lokalizasyonu arasında bir ilişki yoktur.multiple intestinal poliplerin malign dönüşümleri nadiren(% %3 den dahaa az) meydana gelir, buna hamartomas denir. 6

Bu polipler ince bağırsak invajinasyonu, intestinal kanamave karın ağrısıgibi komplikasyonlar oluşturabilir.bu yüzden bu sendromun erken teşhisi önemlidir.(4) 1.2.3. Nörofibromatozis(Von Recklinghausen hastalığı) Otozomal dominant özellik gösterengerek nodüler gerekse diffüz nörofibromlar daha çok ciltte nadirende ağız içinde bulunur.(4)von Recklinghausen hastalığı olarakda bilinen nörofibromatoziste hastalığın bulguları sıklıkla doğumda mevcuttur ve ileriki yıllarda belirginleşir.hastalık deride noktalar,pedinküllü ve sesil tümörler,sinir tümörleri ve nevuslar ile karakterizedir.(4-5-14)klinik olarak periferal sinirlerin fibroblastları ve nörilemmal kılıftan gelişen birçok nörofibroma oluşur.nörofibromlar sıklıkla gövdeye ve ekstremitelere yayılmıştır. Nörofibromlarla beraber cafe-au-lait lekeleri de mevcuttur.bu lekeler sütlü kahverengi görünümündedir.ciltte pigmente lezyonlar nörofibromlarla aynı bölgede yayılım gösterir.bu durum çok sıklıkla olmamakla beraber dudaklarda ve ağız çevresinde nadirende bukkal mukozada görülür. Nörofibromaların önemli bir yüzdesi(%5-10) malign dönüşüm gösterebilir.(8) Çene,kemiği kapsayan tümörler veya tam olarak kapsamayan ekstrensek tümör ve intrensek kemik formasyonu ile kuşatılabilir ama tümörün büyümesinden ve şeklinden etkilenmez.intrensek kemik tümörlerinde, santral kemik kisti gibi radyolüsent görülen kemik içinde gerçek tümör kümecikleri ve düzensiz kemik destrüksiyonları bulunur. Ekstrensek kemik tümörleri destrüktif kemik alanları üretir veya kemik konturlarının normal gelişimini engeller.kemiğin yalnızca yüzeyel kısımlarını etkileyen tümör pits veya yüzeyel kavitelerin oluşmasına sebep olur.(6) Ayırıcı tanısı; bazal hücreli sendrom ve gardener sendromudur.(6) 7

1.2.4. Albright s sendromu (Poliostotik fibröz displazi) Albright s sendromu fibröz displazi, pigmentasyonlar ve hipergonadizmle karakterize nadir görülen bir hastalıktır. En sık çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür.(4-8) Bu hastalık herediter görünmemesine rağmen nedeni bilinmemektedir. Hastalık daha ziyade unilateraldir fakat bilateral de olabilir ve bu da hastalığın konjenital bir anomali olduğu söylentilerine yol açmaktadır.fibröz displazipoliostotik forma dönüşmeye yatkındır.albright s sendromunda vücutta pek çok kemikte tutulum görülebilir ve etkilenen kemikte büyüme ve deformite meydana gelir.(8) Dişler ve diş jermleri yer değiştirir ve malokluzyon oluşur. Deride cafe-aulait lekeleri ve yanak mukozasında kahverengi pigment alanları vardır.(4) Genellikle, ciltte düzensiz melanotik noktalar görülür ve hastalar puberte öncesinde bunu gözlemler(6-8). Oral kavitede daha çok dudaklarda gözlenen pigmentasyonların varlığı teşhis için yeterli değildir. Kesin teşhis için kemiğin biyopsisi gereklidir.(14-15) Dudaklarda yaygın görülür. Ayırıcı tanıda, Addison hastalığı ve Peutz-Jeghers sendromu düşünülmelidir.(6) 1.2.5. Bilirubin pigmentasyonu Bilirubin, etçil hayvanların safrasındaki boya maddesidir. Alyuvarların dalakta yıkımı sırasında hemoglobin moleküllerinin parçalanmasıyla oluşur. Karaciğere gelir ve safra olarak dışa verilir. Kansızlık durumlarında ya da safra yollarının tıkanmasında kanda bilirubin yükselir. Karaciğerin yangılı hastalıklarında görülen sarılık, bilirubin artışına bağlıdır. Bilirubin vücuttan bağırsaklar ve idrar yoluyla atılır. Bilirubin, insan safrasının esas pigmentini oluşturur ve altın sarısı rengini verir. Büyük oranda(%75) parçalanmış eritrositlerin hemoglobinlerinden kaynaklanır. Bu 8

yıkım retiküloendotelyal sistemde olmaktadır. Bilirubinin glukuronik asit ve sülfürik asitle oluşturduğu esterlere konjuge (direkt) bilirubin adı verilir. Kandaki bilirubinin bir kısmı proteinle kompleks oluşturur. Buna da serbest bilirubin adı verilir. Bebeklerde doğumdan sonraki ilk bir kaç gün içinde fizyolojik olarak bilirubinlerde artış olmaktadır ve bu duruma yenidoğan sarılığı denmektedir. Yükseklerde bulunan ve bu duruma alışık olmayan kişilerde de serum bilirubini artabilir. Yine uzun süre fenobarbital kullanan kişilerde serum bilirubin düzeyleri normal değerlerin altında çıkabilir.(19-20) Serum bilirubin miktarının anormal artışı sonucu sarılık meydana gelir. Hepatit, safra kanalının blokajı ve karaciğerin dejeneratif değişiklikleri gibi çeşitli hastalıklar ciltte, sklerada ve oral mukozada sarımsı-yeşil renklenmelere neden olur.oral bulgular bukkal mukozada yumuşak damakta ve dil altında ortaya çıkar.(8-14-15) Erken belirtilerinin sklerada olmasının sebebi dokunun normal beyaz renkte olması ve safra pigmentlerine afinitesi yüksek olan elastik dokudan zengin olmasıdır. Tanısı serum bilirubin seviyesinin ölçümüyle yapılır (5). Bilirubinin arttığı durumlar; -İntrahepatik safra kanalı kolestazı: Biliyer atrezi, primer sklerozan kolanjitis -Kanaliküler kolestazis: Siroz, gebelik, hepatit, oral kontraseptifler, idiopatik rekürren intrahepatik kolestazis -Ekstrahepatik kolestazis -Hepatosellüler fonksiyon bozuklukları: Enfeksiyonlar, ilaçlar, toksinler, ailesel (Dubin-Johnson Sendromu, Rotor Sendromu) (19-20) 9

1.2.6. Hamilelik ve cinsiyet hormonları Adrenokortikotropik hormon(acth), melanosit stimülan hormon(msh), östrojen ve gestajen hormolarınınartışı hamileliğin 3. trimesterindeağız çevresi dokularda ve meme ucunda chloasma gravidarum olarak adlandırılan anormal pigmentasyonlara neden olur.(6-9) Hamileliğin 3. Trimesterinde serumdaki bakır anyonları artar. Güneş ışığına çıkıldığında pigmentasyon oluşur.(5) Bu pigmentasyonlar sarı-kahverengi renkte olup doğum sonrası kaybolur.(9) Oral kontraseptiflerin kullanımı aynı tip pigmentasyonlarla ilişkili olabilir.(5) 1.2.7. Karotenemi Karotenemi dokudaki karoten pigmentlerinin seviyesinin kronik artışına bağlı olarak görülen durumdur. Bu genellikle yumurta sarısı, tatlı patates ve havuç gibi yüksek miktarda karoten içeren gıdaların uzun süre tüketimine bağlı olarak ortaya çıkar. Metabolizmadaki A vitamini üretiminin bozulması karoten miktarındaki aşırı artışa sebep olabilir. Karotenemide ciltte ve oral mukozada turuncu-sarı pigmentasyon meydana gelebilir. Yüksek safra pigmenti sirkülasyonunun gözlendiği dokularda bu renk değişimi farkedilebilir ama sklerada farkedilemez. Bu renk değişimi avuç içi, ayak tabanında ve yumuşak damak bölgesinde yoğundur. Karotenemi tanısı, normal serum bilirubini(sarılık hariç) ve yüksek serum karoten miktarının laboratuvar bulguları ile konur. Spesifik bir tedavi belirtilmemiştir. Karotenemide ciltte ve mukozada oluşan pigmentasyonun gerilemesi genellikle azaltılmış diyet alımından sonra gerçekleşir.(5-6) 10

1.2.8. Kaposi s sarkoma Kaposi s sarkoma HIV enfeksiyonlu hastalarda görülen en yaygın neoplasmdır. Kutanöz lezyonlar kırmızı makül olarak başlar, ardından mavi, mor ve son olarak da kahverengi nodüler kabarıklık oluncaya kadar genişler. Oral lezyonlar da sert damağın posteriorunda çeşitli büyüklüklerde kırmızı makül olarak başlar. Bunlar multifokaldir,nodüler büyüklüğe ulaşıncaya kadar boyutu artabilir ve oklüzal düzlemin aşağısına sıçrayacak kadar bütün damağı kaplar.(6) Kaposi s sarkomada eritrositlerin damar dışına çıkışı göze çarpan bir özelliktir ve genellikle hemosiderin granüllerine rastlanır.(1) Ne kadar çok hemosiderin açığa çıkarsa klinik olarak o kadar çok kahverengi tümör gözlenir. Tedavisinde elektrokoter, %1 lik sodium tetradecyl sulfate kullanılır.%1 lik vinblastine sülfat intralezyonel uygulama da yarar sağlayacaktır.(6) 1.2.9. HIV oral melanozis Adrenokortikal bölgenin fırsatçı parazitlerle enfekte edildiği HIV+ hastalarda Addison hastalığının bulguları gözlenebilmektedir.söz konusu hastalarda ciltte,tırnaklarda ve müköz membranda progresif hiperpigmentasyon görülür.aslında bukkal mukozada diffüz multifokal maküler kahverengi pigmentasyon görülen HIV+ hastalarının büyük çoğunluğu adrenokortikal hastalık bulgusu göstermezler. Bütün 11

diffüz melanozisler gibi bu da mikroskobik olarak basiler melanin pigment ile karakterizedir.(1)dişeti, damak ve dilden sonra bukkal mukoza en sık etkilenen bölgedir.(6) 1.3. Melanin İçerenPigmentasyonlar 1.3.1. Nevus(Ben) Nevus epidermis, damarlar ve pigment hücreleri gibi bir hücre veya doku tipine ait konjenital bir lezyonu tarif etmede kullanılan genel bir terimdir. Fakat genellikle nevus hücrelerinin oluşturduğu pigmente lezyonları tarif etmek için kullanılır. Daha spesifik olarak da bazen nevoselüler nevus veya melanositik nevus olarak da adlandırılır. Nevushücreleri (moles) kümeleşme eğilimleri ve dendirit yoksunlukları dışında sitolojik olarak da melanositlerle özdeştirler. Epitel ve bağ dokusu içinde veya her ikisinde de bulunabilirler.ancak hala nevus hücrelerinin kökeni tam olarak anlaşılamamıştır.deri nevusları toplumda büyük bir çoğunlukla görülen popüler bir pigmente lezyondur. Genellikle doğumdan kısa bir zaman sonra veya çocukluk döneminde de ortaya çıkar. Deride herhangi bir yerde görülebilir, ağız içinde çok az görülür. Ağız içindeki lezyonların çoğu hafifçe yükselmiş, genelde non-pigmentedir. Bu lezyonlar sıklıkla bukkal ve labial mukozada, gingivada, alveolar çıkıntıda ve dudak kırmızısında görülür. Mikroskobik olarak nevuslar birkaç gruba ayrılır. Sınıflandırma nevus hücrelerinin bulunduğu yere göre yapılır. Epitelde bağ dokusu birleşiminde junctional nevus, dermiste intradermal nevus, submukozada İntramucosal nevus veya birden fazla tabakayı ilgilendiriyorsa compound nevus olarak tanımlanır. İğ şeklinde hücreleri olan ve bağ dokusunun derininde bulunan nevus ise mavi nevus olarak adlandırılır. 12

Oral kavitede en sık intramukozal nevus görülürken mavi nevus ikinci sırada görülür. Compound ve junctional nevus oral mukozada nadiren oluşur. Ciltte yaygın görülen displazik nevus ise oral mukozada görülmez.(4-10) 1.3.1.1.İntramukozal nevus Oral mukozada en sık sert damak ve yanak mukozasında bulunur. Genellikle yüzeyden biraz yüksekte ve sınırları belirgindir. Pigment formasyonları farklıdır, kahverengi-gri veya bazen parlak siyah renktedir.(3) Bir hastanın sert damağında görülen bir intramukozal nevüs 1.3.1.2. Mavi nevus Müköz membranın veya cildin bağ dokusunun lamina propriasındaderinde yerleşmiş melanositlerin tümör benzeri formasyonudur.(3)çoğunlukla el ve ayakların sırtında yerleşir. Kalçalar, bel, saçlıderi ve yüzde de oluşabilir. Çoğu kez değişikliğe uğramaz, nadiren malign melanom gelişebilir. Oral mukozada ender görülür.sonradan deride beliren, iyi huylu, sert, mavi-gri ve siyah renklerde, keskin sınırlı, papül veya nodül olup, melanin üreten dermal melanositlerin lokalize proliferasyonunu gösterir. 13

Üç tipte bulunur; klasik, hücreden zengin ve kombine(mak avi nevus ve nevus hücresi). Klasik nevus fibroblastt benzeri veya dendritli iğ hücrelerinden oluşur. Çok sayıda melanofajla kollajen fibrilleri arasında lokalize olan pigmentt içeren melanositlerden ibarettir. Bunlarr yüzeyden kabarık mavi nevüslar şeklinde bulunur. Kombine form sıklıkla yüzde nadirende oral mukozadaa bulunur.(3) Oral mukozada görülen mavi nevuslar Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde meydana gelir ve genellikle herhangi bir şikayete neden olmaz.çapı 10mm altında ve uzun u yıllardan beri değişiklik göstermeyen mavi nevus genellikle eksizyon gerektirmez. Anidenn ortaya çıkan veya varolan mavi nevustaki değişim cerrahi eksizyon ve dermatopatolojik olarak inceleme gerektirir.(4-12-14) 1.3.1.3. Junctional nevus Epitelin tabanındaki hücrelerden orijinli büyümeler ile meydana gelir. Epitel ve bağ dokusu sınırında lokalizedir.(3) Nevusun kendisi epitelden ayırt edilemez. Junctional nevusun ortaya çıkışı hemartomatöz malformasyon olarak kabul edilebilir. Junctional nevusun başlangıç büyümesi bitmiş olsa da erişkinlerde dikkatle izlenmelidir. Malign melanoma bu lezyonun neoplastik değişimiyle ortaya çıkabilir. Nevuslar içinde görülme insidansı %3 tür.( 12-14) 14

1.3.1.4. Compound nevus Compound nevus epitel-bağ dokusu sınırında lamina propriayı da içine alacak şekilde müköz membranda bulunur.(3) İntradermal nevuslarla benzerlik gösterebilirve histopatolojik olarak ayırt edilebilirler. Tüm nevuslar içinde görülme insidansı %6 dır(12-13). Nevusların ayırıcı tanısında göz önünde tutulması gereken durumlar; melanotik makül, amalgam tatuaj ve melanomadır.vasküler orijinli lezyonlar da dikkate alınmalıdır.bu lezyonlar hematom, varis ve hemanjiyomdur. Bunlardan varis ve hemanjiyom gibi vasküler kökenli lezyonlar Diaskopi(baskı) yöntemi ile ayırt edilebilirler.(7-10) Nevusların önemi, hafif bir malignite potansiyeline sahip olmalarından kaynaklanır. Kronik tahrişin malignteye dönüşünde etkili olup olmadığı bilinmemektedir. Kronik tahriş her ne kadar karsinojenik bir faktör değilse de, mikroskobik tanıyı zorlaştıran enflamatuar değişikliklere neden olabilirler.oral nevuslar cerrahi olarak çıkartılırlar. Büyüklükleri 1cm nin altında olan lezyonlarda eksizyon biyopsisi yapılır.(4-10) 1.3.2. Melanoma Melanomalar, nevus hücrelerinin veya melanositlerin neoplastik transformasyonundan meydana gelir.(4) Nadiren, önceden herhangi bir nevus olmaksızın ortaya çıkar, ancak %90 ı junctional aktivite gösteren nevusların malign dejenerasyonu sonucu oluşur. Tüm melanomaların %0.2-%8 i malign melanomaları içermektedir. Bir pigmente nevusun malign dönüşümünü gösteren işaretler; hacimce büyüme, pigmentasyon derinliğinde artış, yüzey ülserasyonu, periferde inflamasyon 15

gelişmesidir.(2-12-16) Böylecemalign melanoma çok sayıda ve çok hızlı metastaz oluşturan, genelde çabuk gelişen,etrafı çoğu kez eritemli çerçeve ile çevrili, bazen ülsere olabilen yoğun pigmente bölge olarak karşımıza çıkar.(2-9) Son yıllarda melanomaların sıklığı artmıştır ve derideki karsinomlar hariç bütün kanserlerin %2 sini oluşturmaktadır. Ciltteki melanomalara bağlı kanser ölümlerinin oranı %1-2 dir. Kutanöz melanoma, güney yarım kürede kuzeyden ve beyazlarda siyah ırk ve Asyalılar dan daha fazla saptanmıştır.(7-10)cilt lezyonlarının hazırlayıcı faktörleri arasında güneş ışınlarına maruz kalma miktarını(artan risk), doğal pigmentasyon derecesini(azalan risk) ve haberci lezyonları(konjenital ve displastik nevus) sayabiliriz. Kutanöz melanomalargenelde baş-boyun bölgesinde ve güneş ışığına maruz kalan bölgelerde görülür.(10) Ciltte çeşitli melanoma alt grupları vardır; nodüler melanoma, superficial spreading melanoma, acral-lentiginous melanoma ve lentigo malign melanoma. Her biri ayrı mikroskobik, klinik ve karakteristik özelliklere sahiptir. 1.3.2.1. Nodüler melanoma Bu tip melanoma daha genç olanlarda ve cilt dışında ağızda da görülür.müköz membranda koyu renkli pigment içeren kabartılardır. Hazırlık fazı yoktur. Vertikal büyüme gösteren malign hücrelerden ibarettir. Melanomanın bu tipi erken metastaz gösterir ve invazivdir. Prognozu ise kötüdür. 16

Ağız içinde görülen bir nodüler melanoma Ciltte görülen bir nodüler melanoma Nodüler melanoma mikroskobik olarak incelendiğinde, bileşik olmayan neoplastik melanosit nodüler, hem epitel hem de bağdokusunun içine yayıldığını göstermektedir.(10-11) 1.3.2.2. Superficial spreading(yüzeyel yayılım gösteren) melanoma Bu lezyon kutanöz melanomaların %50 sini oluşturup, ağızda en az görülenidir. Bu tip melanomanın gelişimi yıllar sürer. Başlangıçta iyi huylu, hafif kabarık, pigmentli bir lekedir. Ciltte görülen bir Superficial spreading melanoma Superficial spreading melanomanın radial büyüme fazında, epitel ve bağ dokusunun birleşme yerinde neoplastik hücreler bulunur. Malign hücrelerin epitelyuma olan invazyonu pagetoid görünümün (göğüsteki Paget hastalığı sonrası) ortaya çıkmasına neden olur.(10-11) 17

Yıllar sonra vertikal büyüme fazına başlanır ki bu da lezyona metastatik potansiyel kazandırır. Bu lezyon radial büyüme fazı içerdiğinden prognozu nodüler melanomaya göre daha iyidir.(10) 1.3.2.3. Acral-lentiginous melanoma Tırnak yatağında görülen Acral-lentiginous melanoma Bu tip melanoma en çok tırnak yataklarında görülür. İntraaoral bölgede nadirdir. Oral kavitede superficial spreading melanomadan farklılık göstermez.(10) 1.3.2.4. Lentigo malign melanoma Orta ve ileriki yaşlarda özellikle yüzde güneş ışığına maruziyet sonucunda meydana gelir.bu lezyon lentigo maligna olarak da adlandırılır. Bu melanoma erken evrelerinde yaşlanma lekesi veya güneş lekesi (lentigo simplex) olarak yanıltabilir.lentigo malign melanoma çok yanıltıcı olduğundan yıllarca tespit edilmeden ilerleyebilir ve bu durum çok tehlikeli olabilir. Lentigo malign melanoma nın klinik görüntüsü 18

Lentigo malign melanoma klinik olarak; yaygın,sınırları ı düzensiz yamalar şeklinde ve kahverengi tonlarında görülür.lezyon büyüdükçee pigmentasyon ve sınırları düzensiz hale gelir.ancak bu genellikle 10-15 yıl gibi uzun bir süre s alır. Lezyon ciltte derinleştikçe siyah kahverengi arası gölgelenmeler belirmeyee başlar. Koyu nodüller düzensiz sınırlarla birlikte görülürler. Bu B nodüller invaziv tümörlerdir ve dokunmayla hissedilecek kadar büyükse yumru hissi alınır.(17) ) Oral mukoza melanomaları ciltteki benzerlerine göree daha seyrek görülürler. Oral melanomalara da siyah ırk ve Asyalılarda beyaz ırka göre daha sık rastlanmaktadır. Ayrıca 40-60 yaş grubunda daha fazla görülebilir(10-11). Cinsiyet ayrımı göstermezler. Malign melanomanınn klinik olarak görünümü Oral melanomaların %80 ii alveolar kret ve sert damakta, d daha seyrek olarak da dudak ve yanak mukozasında görülür.(2-4-12-16) Hacim artışı vardır ve üzeri genelde düz olmayıp pürüzlüdür(1). Yüzeyinde koyuu kahverengiden mavi-siyaha, hatta kırmızıya kadarr varan renkk farklılıkları olabilir.( 9) Değişik renklerin aynı anda bulunması, asimetri özellikleridir. ve düzensiz sınırlar melanomayı düşündüren pigmentasyon 19

Malign melanomalara ağız içinde çok seyrek rastlanır ve olguların %80 i üst çenededir.(4) Oral melanomanın iki alt türü vardır; invaziv melanoma ve in situ melanoma. İlk evrede invaziv melanoma lateral yayılım olmaksızın vertikal veya invaziv büyüme paterni gösterir. İkinci evredeki in situ melanoma vertikal büyüme fazından önce aylar veya yıllar süren bağlantı büyüme fazı özelliğine sahiptir. Oral melanomanın üçüncü evresinde atipik melanositik proliferasyon görülür. Bu proliferasyon epitel bağ dokusu arayüzündeki anormal morfoloji ile görülen melonosit sayısındaki değişimleri ifade eder. Bu değişimler melanomanın teşhisi için yeterli değildir.(7) Atipik melanositik proliferasyon olarak adlandırılan bu lezyonlar yüksek riskli olarak adlandırılmalı ve biopsi yapılmalı veya uzun süre takip edilmelidir.(1) Ayırıcı tanıda; amalgam tatuaj, fizyolojik pigmentasyon ve melanotik makül düşünülmelidir. Simetriklik, form ve zarar derecesinin göz önünde bulundurulması gerekir. Bir pigmente lezyondan şüpheleniliyorsa biyopsi alınması önem taşımaktadır.(4-7-10) Melanomaların primer tedavisi cerrahi opeasyondur. Genelde kemoterapiye başvurulur ayrıca ilave olarak immunoterapiden de yararlanılabilir. Radyoterapi ise primer tedavi metodu olmamakla birlikte lezyonu sınırlandırmada faydalıdır. Tedavi başarısızlığının en temel nedeni yetersiz eksizyondur, bu da nükse ve metastaza neden olur. Bölgesel lenf nodüllerinin metastazı yetersiz eksizyondan daha az önem taşır.(7-10) Prognoz tipe ve tümörün göstermiş olduğu invazyona bağlıdır. Aynı zaman periyodunda alının biyopsilerde oral lezyonların kalınlığı derideki lezyonlardan daha 20

fazladır. Ayrıca oral lezyonların l prognozu deridekilere e göre daha kötüdür. Bu da geç tanıya bağlı olabilir. Belki de oral kavitede tedavi zor olduğu için ya da biyolojik olarak oral kavitede lezyonlar l daha agresif olduğu içinn prognoz daha kötüdür. Daha geniş bir 10) subklasifikasyon yapılana dek bu soruların cevabı açıklanamayacaktır.(7-1.3.3. Oral melanotik makül Oral melanotik makül klinik olarak fokal pigmentasyon gösteren birkaç durumdan birini tanımlamak için kullanılmaktadır. Mikroskobik olarak oral fokal melanozis terimi bu lezyonu açıklamak için kullanılır. Bu terim idiopatik pigmente leke, intraoral çil, post enflamatuar Addison pigmentasyon, Peutz-Jegher sendromu ve hastalıklarındakimaküller için dee kullanılabilir.(7-10) Melanotik maküller çoğunlukla vermilion ve dişetinde gözlenmekle birlikte ağzın diğer r bölgelerinde de bulunabilir.küçük,uniloküler veya multilokuler, kahverengi-siyah, oval maküller şeklinde görülür. Sert yapıda olanların çapı 1cm den küçüktür.(6) Oral melanotik makülün klinik olarak görünümü Dördüncü dekatta kadın vee erkeklerdee eşit oranda bulunur, çocuklarda ise nadir gözlenir. Belirli büyüklüğe ulaştıktan sonra daha fazla büyüme göstermezler.(1) Asemptomatiktirler ve malignitee potansiyelleri yoktur. (10) 21

Mikroskobik olarak bu lezyonlarda normal sayıda melanosit gözlenmekle birlikte artmış melanin üretimi ve artmış bazal hücre pigmentasyonu da saptanır. Melanofagositoz da görülebilir.(7-10) Oral melanotil maküller erken yüzeyel melanomalardan ve melanoplakiden ayırt edilmelidirler. Özellikle dişetinde meydana geldiklerinde mavi nevus veya amalgam tatuajla karıştırılabilirler. Çok sayıda olduklarında Peutz-Jeghers sendromu ve Addison hastalığının ayırıcı tanıda gözönünde bulundurulması gerekir.bu lezyonları kesin teşhis etmek için biyopsi yapılması gerekebilir ve genellikle tedavi gerekli değildir.(10) 1.3.4. Melanoplaki Melanin, epidermisin bazalhücre tabakasındaki melanosit dendritleri tarafından üretilir ve hipofizin ön kısmından salgılanan MSH ve kobalt içeren tirozinaz enzimiile katalize edilen oksidasyon reaksiyonu ile şekillenir. Melanoplakiyüzeyel, lokalize veya yaygın, oral mukozadaki melanin artışına bağlı mavi, siyah veya kahverengimsi renklerde görülen bir pigmentasyon bozukluğudur. Sigara kullanımına bağlı melanoziste, ırksal pigmentasyona bağlı olarak oluşur. Peuzt-Jeghers sendromu, Addison hastalığı veya hemokromatozis gibi hastalıklarda ortaya çıkabilir.kurşun zehirlenmesive kanser kemoterapisi nedeniyle de görülür. Ayırıcı tanıda, amalgam tatuaj, junctional nevus, melanoma ve hemosiderin depolanması düşünülmelidir. Doğumsal veya çocukluk döneminde ortaya çıkmadıysa, lezyonun boyutunda veya yüksekliğinde artış varsa ve renk değişimi ve ülserasyon mevcutsa biyopsi alınmalıdır(6). 22

1.3.5. Tütün kullanımına bağlı ı melanozis Oral kavitedekii anormal melanin pigmentasyonuu sigara içimiyle de bağlantılı olabilir. Patogenezinde, sigara dumanı inhalasyonununn dişeti üzerinde ortalama 1 C kadar sıcaklık artışına neden olabileceği göz önüne alınırsa sıcaklık faktöründen çok nikotinin içerdiği kimyasal maddelerin neden olabileceği kabul l edilmektedir. Çok sigara içenlerin dişeti dokusunun siklik adenosinmonofosfat (camp) ve siklik guanosinmonofosfat (cgmp) içerdiği belirlenmiştir. Bunlardan B camp ın melanosit fonksiyonunda rolü olduğu, melanin granüllerinin melanosit dışına çıkıp epitel hücrelerine transferinde rol oynadığı da belirlenmiştir. Kadınlarda bu duruma daha fazla rastlanmasının sebebinin s dişi seks hormonlarıyla ilgili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca hayvan deneylerinde birçok kimyasal maddeninn yanında nikotinin de melanin içeren organ ve hücrelerde yığılma yaptığı ve zamanla melanin granüllerinin çoğaldığı da belirlenmiştir.(9) Bu tip melanoziste üst ön bölgedeki dişeti en fazla etkilenenn bölgedir. Genelde lateral ve kanin dişler arasında,, bazen de kaninler arasında bant şeklinde, gingiva propriada melanin pigmentasyonu görülür. Damak ve yanak mukozasındaki pigmentasyon daha çok pipo içimiyle ilişkilidir. Dumansız tütün kullanımı oral melanozise neden olmaz. Tütün kullanımına bağlı melanoziste pigmentasyon yoğunluğu, zaman ve dozla yakın ilişkilidir.mikroskobik görüntü, fizyolojik pigmentasyon ve melanotik makülle orantılıdır. 23

Ayırıcı tanıda fizyolojik pigmentasyon, melanoma, Peutz-Jeghers sendromu ve Addison hastalığı ilgili melanozis gözönünde bulundurulmalıdır. Ağız içinde meydana gelen lezyonlar sigaranın kesilmesiyle aylar ve yıllar içinde gerileyebilir.(10) 1.3.6 Efelid (Çil) Epelis veya çil, çapı 5mm den küçük, koyu sarı veya kahverengi maküllerdir. Genellikleçocukluk döneminde ve güneş etkisinde kalan ciltte görülür. Bu lezyonlar ultraviole ışığa maruz kaldığı sürece koyulaşmakta ve etkinin ortadan kalktığı dönemlerde rengi açılmaktadır. Ağız ve çevresindeki çillerde artış olduğunda Peutz- Jeghers sendromu ve Addison hastalığı düşünülmelidir. Çillerde ve diğer melanotik maküllerde intestinal polipozis görülebilir. Bu polipler hamartomatöz olarak kabul edilmekle birlikte çok sınırlı neoplastik potansiyelleri olduğu düşünülmektedir. İntestinal polipler çoğunlukla jejenumda(ince barsak) bulunurlar ve karın ağrısı, rektal kanama ve ishale neden olurlar.(7-10) Çiller, melanosit sayısındaki artıştan çok melanin yönetimindeki veya melanosit fonksiyonundaki artışa bağlı olarak meydana gelirler. Bazal keratinositlere melanosit transferi ve fokal melanosit aktivitesi nedeniyle, bazal hücre tabakasında artmış miktarda melanin bulunur.çillerin belirli bir tedavileri yoktur. Eğer bahsedilen sendromlarla ilişkileri yoksa gözardı edilebilirler.(10) 1.3.7. Lentigo Bu hastalıktaki yaygın deri lezyonları nadiren ağız mukozasında meydana gelirler. Damak, gingivave dudaklarda tipik olarak kahverengimaküller olarak görülürler.klinikte ayırıcı tanıda, oral melanotik makül, amalgam tatuaj ve erken 24

melanomaa dikkate alınmalıdır. Mikroskobik olarak, oral o melanotik makül ve çilde olduğu gibi artmışş melanin üretiminden çok selim s melanositik hiperplazi gözlenir(10). 1.4 Hemosiderin çökmesine bağlı renklenmeler Mukozada demir pigmenti çökmesi o bölgedeki bir kanamanın işaretidir ve değişik nedenlerle oluşabilirler. Trombositopenik purpuraa hastalığında mukozaa içerisindee sınırları belirgin kanama odakları meydana gelip sonradan burada demirr pigmenti çökelmesi olabilir. Kalıtsal olan hemofili hastalığında da pıhtılaşma mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle kanamalar ve demir pigmentasyonu oluşabilir.(9) Hemokromatözis hastalığında (bronz diabet) demir repozisyonu ve karakteristik olup çok çeşitli organlarda birikir. Bu endojen pigmentasyon çökmesi anormal miktardaki demirin yanı sıra melaninin vücut dokularına birikmesiyle oluşur. Bu hastalığın önemli bir klinik özelliği olan karakteristik bronz renk demir pigmentasyonu ve melaninin kombinasyonu sonucu oluşur ve bu cilt pigmentasyonu hemokromatözis hastalarının %90-97 sinde görülür.(5) ) Hemokromatözis hastalığında palatina bölgede görülen g bir pigmentasyon 25

Hemokromatözis hastalığın klinik belirtileri hepatomegali, pigmentasyon, diabet, artropati, kardiyak hastalıkları, hipogonadizmdir. Hastalık; hastanın demir emilimi kontrolunun yetersizliği sonucu(idiopatik hemokromatözis), eritropoez bir bozukluğun göstergesi olarak(eritropoetik hemokromatözis), karaciğer hastalığı olan alkolizm hastalarında, aşırı demir alımı sonucu oluşur.(8)hemokromatözis hastalığında başta koltukaltı, genital bölge olmak üzere derinin diğer yerleriyle ağız mukozasında da lekeler şeklinde pigmentasyon oluşur. Tüm tükürük bezleri kahverengidir. Bu lekeler demir içeren hemosiderin, içermeyen hemofussin ve aynı zamanda melanin çökmesiyle oluşur. Karaciğer ve pankreas sirozu, diabetus mellitus, miyokard bozukluğu, testis atrofisi önemli belirtilerdir.(9) Oral mukozada daha çok sert damakta demir birikimine bağlı mavimsi-gri renkte pigmentasyon gözlenir(5-14-18). Dev hücreli epuliste (epulis gigantocellularis) özellikle travmayla karşılaşan yerlerde, iç kanamaya bağlı olarak hemosiderin çökmesine rastlanır. Ayrıca tifus, difteri, kızıl gibi hastalıklarda etken bakteri toksinlerine bağlı ortaya çıkan bölgesel kanamalar dolayısıyla da pigmente lezyonlar meydana gelebilir.(5-9-10) 1.5 Damarsal Pigmente Lezyonlar 1.5.1. Hemanjiyom Konjenital veya travmatik kökenli olabilir. Kan damarlarının proliferasyonu ile karakterizedir. Oral hemanjiyomların çoğu dil üzerinde bulunur,multinodüler ve kırmızımsı mavi renktedir. Lokalize olduğu diğer yerler dudak, bukkal mukoza ve damaktır. 26

Dil ve dudakta görülen hemanjiyomlar Pigmentasyonun rengi oral submukozadaki vasküler proliferasyon derinliğine bağlıdır. Kranial radyografide damar duvarlarının bilameller radyoopak kalsifikasyonu izlenebilir. Ayırıcı tanıda; mukosel, ranula, superficial(yüzeyel) kist ve anevrizma düşünülmelidir. Tedavisinde intralezyonel %1 lik sodyum tetradecyl sulfate ve kriocerrahiuygulanabilir.(6) 1.5.2. Varikosel ve Varis Varikosel, venlerin veya venüllerin patolojik dilatasyonu sonucu oluşur ve öncelikli olarak dilin alt kısmında tutulum gösterirler. Varikoseller yaş ile kademeli olarak oluşmaktadır, bu yüzden; dil varikosellerine ileri yaşlarda rastlanmaktadır. Dil varikoselleri dolambaçlı kıvrılmış mavi, kırmızı ve mor renklerde dokudan yükselmişolarak görülür. Bazı hastalarda oldukça çarpıcı olsa da, venöz duvarın en dış tabakasındaki dejeneratif değişiklikleri temsil ederler ve hiçbir klinik sonuç vermezler. Ağrısızdır ve herhangi bir yırtılma ve kanama göstermezler. 27

Dilin alt kısmında tutulum gösteren varikosel Varis bir ven veya venül grubunun fokal dilatasyonuolarak bilinir. Bu lezyonlar yaşlı bireylerde meydana gelmeye eğilimlidir ve öncelikle alt dudak üzerinde bulunur. Mavi, kırmızı ve mor renktedir ve sıklıkla yüzey mukozası nodülerdir. Ama bazıları intravasküler trombüs oluşumuna bağlı olarak beyazlamış olabilir. Yanak, Wharton kanalı ve alt dudakta görülen bazı varisler Varis hem klinik hemde histolojik olarak hemanjiyoma benzer. İki özellikle ayırt edilirler; birincisi ilk pigmentasyon görüldügünde hastanın yaşı, ikinciside pigmentasyonun etiyolojisidir. Bir hemanjiyom genellikle konjenitaldir ve kendiliğinden bir gerileme eğilimi vardır. Oysa ki varis yaşlı bireylerde ortaya çıkar ve gerileme göstermez. Bir varisin sınırlı bir büyüme potansiyeli vardır, bir kez teşekkül eder, tekrar genişlemesi nadir olarak görülür. Hemanjiyom, sebebi bilinmeyen etiyolojik vasküler hamartomlar iken, varis dudak ya da yanak ısırma 28

gibi bir travmadan gelişen venöz dilatasyonu temsil eder. Travmatik olay muhtemelen damar duvarlarına zarar vererek zayıflatır ve böylece dilatasyon ile sonuçlanır. Mikroskobik olarak varisler kavernöz hemanjiyomlara benzerler. Bunlar kassal tabakadan yoksun endotel hücreleri ile çevrili dilate vasküler kanallar olarak ifade edilebilirler veya birçok kıvrımlı vasküler kanalı da kapsayabilirler.(1) Ayırıcı tanıda, superficial non-keratotik kist ve ranula, anevrizma, hemanjiom, herediter hemorajik telenjiyektazi ve nevus düşünülmelidir.(6) Dudaklarda ve yanak mukozasındaki varisler estetik olarak kötü görünebilir ve çiğnemeye engel olabilir. Bu lezyonlar elektrocerrahi ve kriyocerrahi gibi metodlarla eksize edilebilir ve %1 lik sodium tetradecyl sulfate intralezyon olarak enjekte edilebilir.(1) 1.5.3. Anjiosarkoma Malign vasküler neoplazmlar,kaposi s sarkomadan farklı olarak, HIV ile ilişkili değildir ve vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Oral kavite tümörlerden en nadir etkilenen bölge olmasına rağmen kırmızı, mavi ve mor olarak görünürler.hızlı şekilde prolifere olurlar ve bu yüzden nodüler tümörler olarak ifade edilirler. Anjiosarkomlar, kan veya lenf damarlarının endotel hücrelerinden veya damar ağının perisitik hücrelerinden meydana gelir. Prognozu kötüdür ve tedavisi radikal eksizyondur.(1) 1.5.4. Herediter hemorajik telenjiyektazi Multiple yuvarlak veya oval çapı 5mm den küçük mor papüllerle karakterizedir. Otozomal dominant olarak aktarılan kalıtsal bir hastalıktır. Lezyonlar venüllerin en dış tabakasındaki zayıflatıcı defektler nedeniyle mikroanevrizma olarak 29

ifade edilirler. Bu lezyonlar, başlıca belirtilerinden çok farklıdır. Dil ve bukkal mukozanınn yanısıra vermillion hattında ve dudağın mukozal m yüzeyinde de 100 den fazla mor papül görülebilir. Yüz derisi ve boyun da etkilenebilir. Herediter hemorajik telenjiyektazide görülenn pigmente lezyonlar Hastada nasal mukozanın muayenesinde benzerr lezyonlar ortaya çıkabilir ve daha önceden burun kanamasıı şikayeti olmuş olabilir. Bu lezyonlar çocuklukta görülebilirr ancak yetişkinlerde daha yaygındır. Gerçekten de herediter hemorajik telanjiyektazi(hht) ölümleri burun kanamasına bağlanır. Ayırıcı tanı, trombosit bozukluğunun eşlik ettiği peteşiyal hemoraji içermesine rağmen peteşiler, papüler değil makülerdirr ve kırmızı veya kahverengindedir. Buna ilaveten HHT genetiktir ve ailenin diğer bireylerindee de görülebilir. Herhangi bir şüphe varlığında, kanama bozukluğunun olmadığını ispatlamak için trombosit sayımı yapılabilir. Mikroskobik olarak, HHT de çeşitli derecelerdee eritrosit ekstravazasyonunun görüldüğüü birçok dilate damar görülür. Bu hastalığın hiçbir tedavisi yoktur. Eğer hastaa kozmetik nedenlerden dolayı bu telenjiyektazik alanların kaldırılmasını istiyorsa, bu papüller lokal anestezi altında elektrokoter ile koterize edilebilir.(1) 30

2. EKSOJEN PİGMENTASYONLAR: Eksojen pigmentasyon yabancı cisimlerin veya renk veren maddelerin ciltte veya müköz membranda depolanmasıdır. Bu çeşit pigmentasyonlar boyalara, yabancı cisimlere, bazı ağır metallere ve bazı ilaçlara bağlı olarak meydana gelebilir. Bu maddeler vücuda gastrointestinal sistemden, solunum sisteminden ve parenteral yoldan girebilir. Ayrıca vücuda yara veya tatuajla da girebilir. Depolandığı dokudan kan veya lenf damarlarıyla uzaklaştırılır.(3) 2.1.Amalgam Tatuaj Oral mukozanın en sık görülen pigmentasyonudur. Bu lezyona amalgamla restore edilmiş dişlerin etrafında rastlanır(7). Çok küçük amalgam partiküllerinin başta dişeti olmak üzere yanak, ağız tabanı, dil vs gibi diş çevresindeki mukoza içerisine istemeyerek itilmesiyle oluşur. Amalgam dolgulu dişlerin kron preparasyonu sırasında yüksek devirli frezler ile kesilirken oluşan küçük partiküllerin açığa çıkmasıyla veyafrezin istenmeyerek mukozaya dokundurulmasıyla meydana gelir. Böyle bir renklenme bazen yoğunluğuna ve partiküllerin büyüklüğüne bağlı radyografik olarak da gözlemlenebilir. Bu tür pigmentasyon apikal rezeksiyon operasyonundan sonra retrograd dolgu materyali olarak amalgam kullanıldığında korozyona bağlı olarak da oluşabilir ve materyal granüler yapıda bağ dokusu lifleri arasında bulunur. Diş çekimi sırasında cerrahi bir nedenle kırılan amalgam parçacığının alveol içine düşmesi sonucuüzerindeki partiküllerin direk mukoza içine girmesiyle iyatrojenik olarak da sonradan bu tür korozyona bağlı pigmentasyon oluşabilir. Renklenmeyi başta gümüş olmak üzere kalay, bakır, cıva gibi amalgamın diğer elemanları da oluşturabilir.(9) 31

Mukozada görülenamalgam tatuaj Retrograd dolgu sonrası oluşan amalgamm tatuaj Klinik olarak sınırı belirgin maküler gri-maviden mavi-siyaha kadar varan çeşitli koyuluktaki renklenmelerr olarak gözükür. Amalgam doku tarafından iyi i tolare edildiğinden doku içinde iltihabii reaksiyon oluşturmadan bulunur..(9) Çekimde alveol soktete düşen amalgam Amalgam dolgulu d dişin kesimi nedeniyle artıklarının neden oldugu tatuaj marginal dişetinde oluşan amalgam tatuaj Ayırıcı tanıda nevus, mavi nevus, melanoma, hematom ve hemanjiomm ve ağır metal intoksikasyonu düşünülebilir. Gerekirse biyopsi de alınabilir.(10) Tedavisi gereksizdir, estetik olarak rahatsızlıkk verenler eksize ve lazerle elimine edilebilir. Fakat partiküllerin bulunduğu tabakanın derinliği fazla olanlarda gingivada defekt oluşabilir. Böyle olgularda greft ototransplantasyonu düşünülebilir. Yanak, dudak, dil vs gevşek dokulu bölgelerde grefte gerek yoktur, yara kenarlarını karşılıklı getirip dikmek yeterlidir. 32

Ayrıca kurşun kalem, sabit kalem gibi renk verici araçlarının ucunun kazara batmasıyla mukozaya girip o bölgede renklenme yapması da bu tür dövme şeklinde pigmentasyonlar arasında sayılabilir.(9) 2.2. Ağır metal pigmentasyonları Arsenik, bizmut, platin, cıvave kurşun gibi bazı metaller oral pigmentasyona neden olabilirler. Bu ağır metaller hem ciltte hem de oral mukozada depolanabilirler. Metal tuzları ilaçların içerdiği maddeler aracılığıyla veya metallerin işlendiği endüstrilerde işyeri şartlarının sonucu olarak ağır metallerin hematojen yol ile ve sülfid halinde marjinal gingivaya çökmesi şeklinde oluşur. Bu görüntü Burton çizgisi olarak isimlendirilir. Bunun dışında mukozanın başka yerlerinde de renklenme görülebilir. Bu metal tuzları histiyositler tarafından tutulurlar. Fizyolojik dişeti pigmentasyonları ise marjinal gingivada değil yapışık dişetinde bulunur. Marjinal dişetinde, diş koleleri boyunca dantel gibi oluşan Burton tipinde bir renklenme olsa bile başka belirtiler olmadan tek başına cıva, bizmut, kurşun, altın, gümüş vb zehirlenmesi belirtisi olarak kabul edilemez. Böyle bir tanı için klinik görüntünün mutlaka kan, idrar veya atomik absorbsiyon spektrometresi gibi laboratuvar yöntemleriyle desteklenmesi şarttır. Ayrıca ağır bir metal zehirlenmesi olgusunda oral mukozada pigmentasyon bulunmayabilir de. Potasyum permanganat ile kahverengi, bakır ile kırmızı renklenmeler olabilir. Kalay ve bronz işçilerinde kahverengi-siyah, demir işçilerinde kahverengi pigmentasyon oluşabilir.(9) 33

Bizmut depozisyonu sonucu oluşan renklenme Eskiden arsenik ve bizmut bileşikleri sifiliz, liken planus ve diğer dermatozların tedavisinde kullanılmaktaydı. Bizmutsülfat perivasküler dokulara çökerek perikoronitis, gingivitis, yanak-dudaklardaki travmatik lezyonlarda kanamaya yatkın ve kapiller permeabilitenin arttığıkronik enflamasyonun olduğu yerlerde mavi-siyah görünümde ince bizmut çizgileri oluşturur. Oluşan bu bizmut çizgisi dişeti oluğu hizasında dişlerin etrafında gingival konturu takip eder. Bizmut intoksikasyonunda ağızda metalik tat ve oral mukozada oluşan yanma hissi başlıca bulgulardandır.(9-10) Kronik arsenik zehirlenmesindeyse diş çevresinde iltihap ve ülserasyon ile dişlerde lüksasyon pigmentasyondan önce ortaya çıkan en önemli klinik değişiklik olarak göze çarpar.(9) Eskiden altın ve altın bileşikleri romatoid artrit,lupus eritematozus, lepra ve bazı dermatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktaydı.(10)altın tuzları ile yapılan tedavilerde de gri-kül renginde hiperpigmentasyonlar oluşabilir (chrysiyasis).(9) Kurşun intoksikasyonun sonucu tükrük bezlerinde şişme, aşırı salivasyon, ağızda metalik tat ve gingiva etrafındagri kurşun çizgileri oluşur.(10) Kurşun ayrıca 34

kemik,hemopoetik sistem, santral ve periferik sinir birikir.(9) sistemi ile böbrek dokusunda Kurşun intoksikasyonunda görülen pigmentasyon Gümüş bileşiklerinin kronik maruziyetine bağlı olarak argiroz meydana gelir. Gümüş vücuda lokal veya sistemik yollardan girebilir. Lokalize argiroz gümüş preparatlarının uzun süreli kullanımına bağlı olarakk ortaya çıkarmaktadır.tırnak yataklarında derin renk bozuklukları meydana gelir. Ağız A içindee dişeti ve mukozal dokuda boyluboyunca pigmente yayılım görülür.gümüşsülfit koyu gri renktee deri ve mukozadaa renklenmee yapar vee başta böbrekler olmak üzere diğer organlara da çöker.(6-9)örneğin, gümüş içeren burun damlaları vee spreyleri veya eskiden sifiliz tedavisinde kullanılan gümüş preparatları pigmentasyon meydana getirebilir.uzun bir süredirr fotograf filmi f çiğneme alışkanlığı olanlarınn ağız mukozasında, ellerinde, yüzünde ve boynunda argiroz oluşur.(5) Tedavisi gümüş bileşikleriyle olan temasın kesilmesidir.(6-9) Kadmiyum intoksikasyonunda renklenme mavi-gri renk aralığında diffüz çizgi şeklinde görülür. Metal böbrek, akciğer, gastrointestinal sisteme de çöker, koku alma duyusunda bozukluk oluşabilir, kemik ve dişlerde sarı renklenmeler er görülebilir. 35

Cıva intoksikasyonunun oral bulguları stomatit, glosit, pityalizm, tükrük bezlerinde büyüme ve ağızda metalik tat hissidir.(5) Bu intoksikasyonda mavi-mor veya gri-siyah ince bant şeklinde marjinal gingiva renklenmesinden başka dişetinin diğer kısımları ödematöz ve eritemli bölgeler oluşur. Dişetinde cıva intoksikasyonu tanısı için de (gingivitis mercurialis) klinik görüntü yeterli değildir. Ancak biyokimyasal laboratuvar bulguları ile kesin tanı konulabilir. Lezyondan alınacak biyopsi örneği ile de histopatolojik olarak klinik tanı desteklenebilir.(9) Oral mukozadaki metal depolanmaları belki çok önemli değildir ancak sistemik toksisitenin zararlı etkilerinden dolayı önemlidir. Diş hekimi ve yardımcı personel amalgamla işlem yaparken gerekli önlemleri almadığı takdirde bundan zarar görebilir. Ancak hastalar muayenehane ortamında kısa süre için bulunduklarından bu risk altında değildir. Eğer muayenehane ortamında cıva buharı miktarında artış olursa bu havayı soluyan personelin vücut ölçümlerinde cıvaya ait değerlerin yükseldiği görülür. Kronik cıva intoksikasyonu titreme, iştah kesilmesi, depresyon, uykusuzluk, bulantı, kusma, baş ağrısı ve halsizliğe neden olabilir. Eğer gerekli önlemler alınırsa cıvadan kaynaklanan tehlikeler en aza indirgenebilir. Bunun için: -Cıvanın kapalı kaplarda saklanması, -Yerlerin halı yerine sert, düzgün döşeme maddesi ile kaplanması, -Ortamın iyi havalandırılması, -Artık amalgam parçalarının özel bir kapta su içinde tutulması, gerekir.(4) -Amalgamın modelajı esnasında su spreyi ve aspiratörden faydalanılması 36