ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM A-TEMEL TANI YÖNTEMLERİ KANSER TANIMI: Normal yapısı değişmiş hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çevre dokulardan daha hızlı çoğalmasıyla ortaya çıkan bir hastalıktır. -doku/organda yapısal ve fonksiyonel bozukluk Selim (benign ) tümörler > Ur (Şişlik) Habis (malign) tümörler > Kanser Malign: a) Çevre dokulara invazyon b) Uzak organlara metastaz 23.10.2012 1

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM Kanserin tedavisinde ERKEN TANI önemlidir. Hastanın öyküsü Fizik muayene İlk değerlendirme İleri tetkik >>>Laboratuar : -Görüntüleme yöntemleri -Endoskopiler -Sitoloji -Biyopsi -Histopatoloji 23.10.2012 2

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM KANSERDE ERKEN TANI 1- Uzun süre kapanmayan yaralar 2- Uzun (20 gün/1 ay) süren öksürük veya ses kısıklığı 3- Siğil veya benlerin hızlı büyümesi, değişiklik göstermesi 4-Devamlı hazımsızlık veya yutma zorluğu 5- Meme veya diğer organlarda hissedilen şişlikler 6- Beklenmeyen kanamalar 7- Dışkılama alışkanlığında değişme ( 8- Nedeni açıklanamayan ateş ve zayıflama ) 23.10.2012 3

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM ERKEN TANI YÖNTEMLERİ Erken tanı için kitle taraması yapılır Erken tanı yöntemleri için saha çalışmaları yapılır Etken ajanı belirlemek için Kohort çalışması yapılır Erken tanıya ulaşmak için risk grupları taranır Kitleler basın-yayın yoluyla bilgilendirilir Kendi kendini muayene medya aracılığı ile öğretilir Okul konferansları ile yeni nesil eğitilir Sigorta kuruluşları riskli kişileri peryodik muayeneye tabi tutarlar Zararlı çevresel faktörler elimine edilir Kimyasal ajanlara maruziyet önlenir 23.10.2012 4

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM GÖRÜNTÜLEM YÖNTEMLERİ Direkt grafiler Tomografiler Kontrastlı grafiler Bilgisayarlı tomografiler (BT) Magnetik rezonans görüntüleme(mr) Sintigrafiler Ultrasonografiler Dopler sonografi Ekokardiyografi Bronkografi Kateterli kontrastlı grafiler Termografiler PET(Pozitron emisyon Tomografisi) 23.10.2012 5

KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM ENDOSKOPİLER Üst GİS endoskopisi Rektoskopi Kolonoskopi Rektosigmoidoskopi ERCP Bronkoskopi Artroskopi Sistoskopi Laparoskopi Torakoskopi 23.10.2012 6

KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM EVRELEME 0 In situ kanser İnvazyon yok, metastaz yok 1 Sınırlı lokal kanser Erken lokal invazyon var, met yok 2 İleri lokal kanser Sınırlı lokal invazyon var, LN+, met yok 3 İlerlemiş kanser Geniş lokal invazyon var, LN+, met yok 4 Sistemik kanser Geniş lokal invazyon var, LN +, met var 23.10.2012 7

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM TÜMÖR SINIFLANDIRMASI 1) Epitelyal tümörler (KANSER) 2) Mezenkimal tümörler (SARKOM) 3) Hemopoietik malignensiler (LÖSEMİ, LENFOMA) 4) Germinal tümörler (TERATOM ve DİĞERLERİ) 5) Sınıflandırılamayan >200 malign tümör tanımlandı 23.10.2012 8

KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM TNM SİSTEMİ T: Primer tümör TX, T0, T1-4 N: Bölgesel lenf nodu Nx, N0, N1-3 M: Uzak metastaz Mx, M0, M1 ptnm > ctnm rtnm 23.10.2012 9

KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM GRADE LEME G1: İyi farklılaşmış tümör G2: Orta farklılaşmış tümör G3: Az farklılaşmış tümör (Kötü diferansiye) G4: Farklılaşmamış tümör (Anaplastik) 23.10.2012 10

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM BİYOLOJİK BELİRLEYİCİLER (TÜMÖR MARKIRLARI) Tedavi sonuçlarını değerlendirmede Nüksleri saptamada Prognozu belirlemede Hastalığın yaygınlığını belirlemede kullanılır. >>>Kesinlikle tanı amacıyla kullanılmaz! >>>Kesinlikle tarama testi olarak kullanılmaz! >Hastalığın takibinde önemlidir< 23.10.2012 11

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM BAZI TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ CEA: Kolorektal ca, mide ca, NSCLC Alfa-Fetoprotein: HCC, testis non-seminomatöz tm Beta-HCG: Koriyokarsinom, testis embriyojenik tm NSE: Küçük hücreli akciğer ca, nöroendokrin tm CA 125: Over ca. CA 15-3: Meme ca. CA 19-9: GİS- tümörleri. CA 50: Pankreas tümörleri CA 72-4: GİS- tümörleri. Alkalen fosfataz: Kemik metastazları, karaciğer h. PSA: Prostat karsinomu. Calsitonin: Tiroid medüller ca. 23.10.2012 12

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM B-TEDAVİ PRENSİPLERİ Kanser tanı ve tedavisi multidisipliner (ekip) çalışma gerektirir. Cerrahi branşlar tanı için biyopsi yapar. Cerrahi branşlar tedavi amacıyla operasyon yaparlar. Cerrahi branşlar palyasyon amacıyla operatif yaklaşırlar. Tanı amacıyla gastroenterologlar, göğüs hastalıkları uzmanı, kardiyologlar devreye girerler. Tedavi amacıyla medikal onkologlar ve radyasyon onkologları hastalarla sıkı işbirliği içinde olurlar. Hasta takipleri çoğunlukla medikal onkolojide yapılır. 23.10.2012 13

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM HASTANIN PERFORMANS STATÜSÜ ECOG-Kriterleri: (Kornofsky skalası100 0). 0 Normal aktivite. 1 Semptomlu fakat ayakta, hafif iş yapar. 2 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer, yardım gerekir. 3 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer, tıbbi destek gerekir. 4 Yatağa bağımlı, tıbbi tedavi ile yaşar, pre ex. 23.10.2012 14

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM TEDAVİ CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ Tam cevap (CR): Bulgular yok olmuş, met. yok, laboratuvar: N Kısmi cevap (PR): Bulgular %50 gerilemiş, yeni bulgu yok. Sabit hastalık (SD):PR dışında kalan küçülme veya minimal büyüme ( %25) İlerleyici hastalık (PD): bilinen lezyonlar %25 büyür veya yeni lezyonlar ortaya çıkar. 23.10.2012 15

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM TEDAVİ TİPLERİ 1) CerrahiTedavi 4) Radyoizotoplar Küratif Palyatif Tanısal Primer 2) Radyoterapi 5) Hormonal tedavi Neoadjuvant Adjuvant 6) Brakiterapi palyatif 3) Kemoterapi 7) Biyolojik ajanlar Primer Adjuvant Neoadjuvant - DESTEK TEDAVİSİ palyatif 23.10.2012 16

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM BAZI TEDAVİ ŞEKİLLERİ Önleyici cerrahi Araştırıcı (eksploratif) cerrahi Redüktif cerrahi Reoperasyon Second look Kozmetik cerrahi Alternatif radyoterapi Tüm vucut ışınlaması Tutulmuş alan ışınlaması Mantl tipi ışınlama Ters Y tipi ışınlama 23.10.2012 17

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM KANSER TEDAVİSİ Tedavi öncesi plan yapılmalıdır Tedavi multidisipliner yaklaşımla planlanmalı ve sürdürülmelidir Kesin histopatolojik tanı olmasına özen gösterilmelidir Tedavinin küratif mi, yoksa palyatif mi olması gerektiğine karar verilmelidir Genel durumu düşük hastalara sadece destek tedavisi verilmelidir Önceki tedavi protokollerinden yaralanmalıdır Önceden kazanılmış tecrübelerden istifade edilmelidir Hasta takipleri iyi yapılmalıdır Tedavilerin yararı ve yan etkileri mutlaka değerlendirilmelidir 23.10.2012 18

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM KANSER HASTASININ TAKİBİ Hastalar belli aralıklarla kontrole çağrılmalıdır. Hastayı deneyimli bir ekibin takip etmesi şarttır. Hastaların sosyal sorunlarına eğilmek gerekir. Hastanın psikolojik sorunları çözülmelidir. Tedavinim yan etkileri anlatılmalıdır. Tedavi sonuçları ve yan etkileri kaydedilmelidir. Tedavisi başarısız olanlarda yeni rejimlere geçilmelidir. Tedavi sonuçları değerlendirilmeli ve istatistiksel analizler yapılmalıdır. Hasta tecrübeleri yeni hastalara uyarlanmalıdır. Dünya onkoloji literatürü ve yenilikler izlenmelidir. Hizmet içi eğitime önem verilmelidir. 23.10.2012 19

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM KLİNİK ÇALIŞMA FAZ I: İlacın maksimal tolere edilen dozunun saptanması (farmakokinetiği) FAZ II: İlacın antitümör etkinliği ve yan etkileri FAZ III: Yeni ilacın klasik (standart) tedavilerle karşılaştırılması FAZ IV: İlacın primer tedavilere entegrasyonu ve uzun dönem yan etkiler 23.10.2012 20

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM BAZI KLİNİK ÇALIŞMALAR Retrospektif çalışma: Geriye dönük olarak vakaların bilimsel değerlendirilmesi Prospektif randomize çalışma: İleriye yönelik olarak hastaların rast gele seçilerek incelenmesi Vaka takdimi: İlginç ve nadir görülen vakaların sunulması, tıbbi kamuoyunun bilgilendirilmesi 23.10.2012 21

ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM KANSERDEN KORUNMA Biricil korunma: Kansere neden olan maddenin bertarafı >Örnek : Akciğer ca. Sigara İkincil korunma: Kanserin erken teşhisi >Örnek: Meme ca nın evre I ve II de teşhisi ile küratif tedavi edilir, evre IV de prognoz kötüdür, palyatif tedavi edilebilir Üçüncül korunma: Tümörün en etkili yöntemle tedavisi >Örnek:- Over ca. Debulking cerrahisi - M. Melanom 3-5 cm emniyet sınırını gözeten cerrahi rezeksiyon - Meme ca.-aksilla LN diseksiyonu 23.10.2012 22

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR A) AKUT NEFES DARLIĞI (Adult Respiratory Distress Syndrom=ARDS) -Nonspesifik pulmoner reaksiyon -Çok faktörlü bir proçes -Larinks ca. SEPSİS Pnömosistis carinii Plevral sıvı Bronş spazmı Kemik metastazları Kalp tamponadı Yaygın asit Diafragma elavasyonu Akciğer elevasyonu 23.10.2012 23

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR B) TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS) Kemoterapiye hassas büyük tümörlerde (Bulky disease) görülür. -Burkitt lenfoma -ALL -KML-Blastik kriz -KLL -Lenfomalar -SCLC -Diğer tümörler KT, IFN, Tamoksifen, Steroid, intratekal Metotreksat 23.10.2012 24

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR TLS - KLİNİK HiPERÜRİSEMİ HİPERKALEMİ HİPERFOSFATEMİ HİPOKALSEMİ -Ürat nefropatisi -Ölümcül aritmiler -Tetani, aritmi Genel durumu bozuk Şuur bulanık Dehidrate 23.10.2012 25

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR TLS - TEDAVİ Hidratasyon, min. 2400 cc mayi/24 saat Allopurinol, 150-300 mg/gün oral, proflaksi 300-900 mg /gün oral, tedavide %5 Dextroz, insülin infüzyonu Kalsiyum glukonat i.v., acil-aritmi Böbrek fonksiyonlarının takibi, normal tutulması (LDH> 1500U/L) 23.10.2012 26

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR C)NÖTROPENİK ATEŞ En sık görülen KT yan etkisi -Kemik iliğinin baskılanması Nötropeni>İnfeksiyonlar İnfeksiyon odağı araştırılır Kültürler alınır -Emprik antibiyotikler kullanılır Sefalosporin+Aminoglikozid >5 gün ateş sürerse -kinolon grubu ajan eklenir >7 gün ateş sürerse -Antifungal ajan eklenir Üreyen etkene, antibiyograma uygun antibiyotik verilir. 23.10.2012 27

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR NÖTROPENİK ATEŞ KLİNİK ATEŞ: >38.5 C ise kan kültürü Atipik seyredebilir (Ateş dahi olmayabilir) İnflamasyon bulguları görülmeyebilir Ateş dahi olmayabilir İnfeksiyonlar dökümante edilir GENEL TEDBİRLER: -Hasta izolasyonu -Pişmiş gıda alımı -Soyulabilen meyve -Hijyenik şartlar gözetilir -Oda dezenfekte edilir -Ziyaretçi yasaklanır 23.10.2012 28

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR D) HİPERKALSEMİ En sık görülen endokrin acil sorundur %80 kemik metastazı %20 paraneoplastik sendrom -Multipl myelom -Meme c a -Akciğer ca -Renal cell ca -Sarkomlar -Diğerleri 23.10.2012 29

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR HİPERKALSEMİ KLİNİK -Poliüri -Polidipsi -Bulantı -Kabızlık -Kilo kaybı -Yorgunluk -Adale zayıflığı -Hiporefleksi -Psişik bozukluklar -Koma -Böbrek yetmezliği 23.10.2012 30

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR HİPERKALSEMİ KLİNİK EKG -Bradikardi -T genişlemesi -VES, SVES -PR uzaması -QT kısalması LABORATUVAR: *Serum Ca>12 mg/dl 23.10.2012 31

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR E) VENA KAVA SÜPERİOR SENDROMU (VCSS) %75 Akciğer ca %15 Lenfoma %10 Extragonadal testis tümörleri nadiren diğer nedenler selim oluşumlar da neden olabilir -Akciğer grafisi p.a. -Toraks BT -Histolojik tanı 23.10.2012 32

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR VCSS-KLİNİK -Yüz ödemi -Siyanoz -Boyun ödemi -Kol ödemi -Boyun venlerinde staz -Nefes darlığı, öksürük -Baş ağrısı,baş dönmesi -Şuur bulanıklığı -Koma 23.10.2012 33

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR VCSS-KLİNİK Acil önlem ANTİÖDEM TEDAVİSİ -Deksametazon 8 mg i.v. Puşe, başlangıç 3x4 mg i.v./i.m., idame -H Blokörleri, antiasit -Loop diüretikleri Acil radyoterapi (RT) Primer hastalığın tedavisi -Tromboz tedavisi 23.10.2012 34

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR F) HİPERVİSKOZİTE *Paraprotein (gamopati) ile kan yoğunluğunun değişmesi, *Hücresel elemanların artışı ile kan akışkanlığının değişmesi, -M. Myelom -Waldenström hastalığı -Polisitemia Vera -diğer nedenler IgG, IgA, IgM İnkomplet ağır zincirler Hafif zincirler 23.10.2012 35

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR HİPERVİSKOZİTE KLİNİK Kan viskositesi normalin 3 katına çıkarsa semptomlar başlar. Görme bozukluğu Kanamalar Kramplar Nefes darlığı Başağrısı Şuur bulanıklığı, koma Kalp yetmezliği Böbrek yetmezliği TEDAVİ: Plazmaferez Esas hastalığın tedavisi 23.10.2012 36

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR G) BEYIN METASTAZI KİBAS BULGULARI: A. Tanı: -Primer beyin tm -SCLC -NSCLC -Meme ca. -M.Melanom -Renal cell ca. -NHL -Sarkomlar -Diğer ANTİÖDEM TEDAVİSİ: Acil palyatif ışınlama Primer hastalığın tedavisi Tek lezyonun çıkarılması 23.10.2012 37

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR H) SPİNAL KORD BASISI - KOMPRESYON KIRIĞI -Vertebra metastazları Akciğer ca. Meme ca. Prostat ca. M. Myelom Renal cell ca. Sarkomlar Lenfoma ve lösemiler Diğerleri 23.10.2012 38

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR KLİNİK -Felçler -Ağrı -İdrar inkontinansı -Dışkı inkontinansı Antiödem tedavisi Radyoterapi Laminektomi + RT Stabilizasyon Esas hastalığın tedavisi TEDAVİ 23.10.2012 39

ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR I) DİĞER ACİL SORUNLAR -Patolojik kırıklar -Kemik ağrısı -GİS-Obstrüksiyonu -GİS-Kanaması -Kanama diyatezi - Tromboembolik proçes -Fil bacak -Uygunsuz ADH sendromu - GİS-Mukozit -Asit, plevral mayi -Hiperglisemi -Hipoglisemi -Tıkanma sarılığı -Kalp tamponadı -Paraneoplastik sendromlar 23.10.2012 40

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ Tümör tedavisinin 3 temel unsurundan birisi Bazı tümörler için primer tedavi Çoğu erişkin tümörleri için: -Adjuvan tedavi -Neoadjuvan tedavi -Palyatif tedavi -Konkomitan tedavi -Simültane (eş zamanlı) tedavi Çoğunlukla sekuensiyel (ardışık) tedavi olarak uygulanır 23.10.2012 41

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ A - KÜRATİF ETKİ İyileşme> %80: Koriyokarsinom Burkitt lenfoma, afrika tipi Çocukların testis tümörleri Çocukların hodgkin hastalığı Çocukların kemik sarkomları İyileşme>%50: Çocukluk çağı ALL Çocukluk çağı yumuşak doku sarkomları Hodgkin hastalığı Non-hodgkin lenfoma, high grade Testis tümörleri 23.10.2012 42

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ B) PALYATİF ETKİ İyileşme<%30: Erişkin tip ALL Over ca. Küçük hücreli akciğer ca. Osteosarkom Yumuşak doku sarkomu iyileşme beklenmez, geçici cevap alınır, semptom kontrolü: Çoğu erişkin tümörleri bu özelliktedir 23.10.2012 43

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ KT YE DİRENÇ GÖSTEREN TÜMÖRLER -Pankreas ca. -Safra kesesi ca. -Hepatoselüler ca. -Renal hücreli ca. -Malign mezotelyoma 23.10.2012 44

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ SPONTAN REGRESYON GÖSTEREN TÜMÖRLER -Malign melanom -Renal hücreli karsinom -Histiositozis X -Koriyokarsinom -Bazı lenfomalar 23.10.2012 45

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ PREMEDİKASYON Hidratasyon Antiemetik uygulama -Deksametazon 8 mg ve i.v. -Metoklopramid veya -Seratonin reseptör antagonistleri (ondonsetron, granisetron gibi) -H 2 reseptör blokörleri -Antihistaminikler 23.10.2012 46

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ KT UYGULAMA ŞEKİLLERİ oral i.v: puşe, kısa infuzyon, uzun inf. i.m. s.c. i.tekal i.plevral i.peritoneal i.vezikal rejiyonel arterden intratümöral topikal 23.10.2012 47

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ KEMOTERAPİ UYGULANIŞI Medikal onkoloji uzmanı order eder Deneyimli hemşireler uygular KT, kapalı kabinlerde hazırlanır Yan etkiler izlenir ve önlem alınır Ortaya çıkan yan etkiler işlenir Uzun yan etkiler takip edilir Hastanın beslenmesi sağlanır Semptomlar kontrol altında tutulur 23.10.2012 48

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ MEKANİZMALARI-I a-siklus SPESİFİK ÜRÜNLER: Nitrozüre grubu ajanlar (CCNU,BCNU) Mekloretamin -G0-fazı etkilenmez -G1,S, G2 ve M fazı etkilenir b- SİKLUS NONSPESİFİK ÜRÜNLER: Alkilleyici ajanlar Antrasiklin grubu ajanlar Aktinomisin D -aktif bölünen hücreler etkilenir -G0-fazında istirahat eden hücreler etkilenir 23.10.2012 49

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ MEKANİZMALARI-II c- FAZ SPESİFİK ÜRÜNLER Her bir faz ayrı ayrı etkilenir 1) S fazına spesifik ajanlar: Antimetabolitler 2) G2 fazına spesifik ajanlar: Antibiyotikler 3) M fazına spesifik ajanlar: Vinka alkaloidleri Taksoidler Podofilin deriveleri Topoizomeraz inhibitörleri 23.10.2012 50

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ SİTOSTATİ AJANLARIN SINIFLAMASI A-ALKİLLEYİCİLER Busulfan Carmustin Klorombusil Siklofosfamid İfosfamid Lomustin Melfelan Thiotepa Dakarbazin Streptozosin Prokarbazin Sisplatin Karboplatin 23.10.2012 51

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ B-ANTİBİYOTİKLER Bleomisin Daktinomisin Mitramisin Mitomisin C Adriamisin Epirubisin Daunorubisin Mitoksantron (Antrasiklinler) 23.10.2012 52

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ C-ANTİMETABOLİTLER Sitozin Arabinozid (Ara- C) 5 Fluorourasil 6 Merkaptopürin Metotreksat 6 Thioguanin Hidroksiürea Gemsitabin 23.10.2012 53

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ D-BİTKİ ALKALOİDLERİ 1) Vinka alkaloidleri: 3)Taksoidler: Vinkristin Dosetaksel (Taksotere) Vinblastin Paklitaksel (Taxol) 2) Podofilin deriveleri 4) Diğerleri: Etoposid (Vepesid, VP 16) Vindesin Tenoposid (VM 26) Vinorelbin İrinotekan Topotekan (Topoizomeraz inhibitörleri) 23.10.2012 54

L-Asparaginaz KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ E-ENZİMLER Sisplatin Karboplatin Prokarbazin F-DİĞERLERİ 23.10.2012 55

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ KEMOTERAPİ ÖNCESİ HAZIRLIK -Hastanın ruhsal hazırlığı -Tedavi öncesi premedikasyon -Tedavi ortamının hazırlanması -Ekibin hazır olması 23.10.2012 56

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR-I Beyaz küre > 4000/mm³ Trombosit > 100 000/mm³ Karaciğer fonksiyon testi: N Böbrek fonksiyon testi: N Ateş: N İnfeksiyon: Bulunmamalı Cerrahi sorunlar olmamalı Radyoterapi sorunu olmamalı 23.10.2012 57

KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR-II Bir evvelki tedavinin üzerinden >10 (15) gün geçmeli -Tek ajan nadiren kullanılır (5 FU) -Kombine KT protokolleri tercih edilir -KT, hormonal tedavi ile kombine edilebilir -KT, radyoterapi ile kombine edilebilir -Genellikle bu tedaviler ardışık olarak uygulanır -KT protokolleri bazı durumlarda alterne olarak verilir 23.10.2012 58

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ Hiçbir tedavi risksiz ve yan etkisiz değildir! KT nin yan etkisi yüksektir!!! -Uzman doktor indikasdyonu kor. -Uzman doktor order eder. -Uzmanı tarafından tarifesi verilir. -Yan etkiler hasta ve yakınına izah edilir -Yan etkiler gözlenir ve dökümante edilir. -Komplikasyonlara karşı tedbir alınır. -Ortaya çıkan sorunlar giderilir 23.10.2012 59

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ a) Genel yan etkiler b) Organlara olan yan etkiler c) İkincil malignensi riski (mutasyon) d) Teratotoksisite e) İnfertilite f) Ekstravazasyon g) Ağrı h) Kanama i) Tromboz k) Anjina pektorisin agreve olması k) Diğer yan etkiler 23.10.2012 60

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KONTRENDİKASYONLAR Gebelik Emzirme Nötropenik ateş Ağır enfeksiyon Sepsis Ağır trombositopeni Ağır anemi Ağır organ yetmezlikleri ( Gebeliğin 2., 3. Trimestirinde kullanılabilir) 23.10.2012 61

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ GENEL YAN ETKİLER Bulantı ve kusma Sisplatin Deticene (DTIC) ve Aktinomisin D Nitrozürea grubu Siklofosfamid ve İfosfamid Adriamisin Taksoidler Metotreksad Ara-C Prokarbazin Etoposid Bleomisin 5 FU 23.10.2012 62

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ BULANTI VE KUSMA KT öncesi premedikasyon gerekir -Hidratasyon -Dexametazon 8 mg i.v. -Antiemetik Metoklopramid Ondansetron ve benzerleri -Antihistaminik -H2 blokörleri Yan etki nedeniyle tedavi sonlanması olabilir. Beslenme sorunu ortaya çıkabilir. 23.10.2012 63

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ İŞTAH KAYBI Tümör kaşeksisi (TNF) KT yan etkisi RT yan etkisi Tümöral obstrüksiyon Cerrahi sorunlar Karaciğer metastazı Beyin metastazı İkter, üremi Hiperkalsemi Şiddetli ağrılar 23.10.2012 64

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ HASTANIN BESLENMESİ Antiemetik verilmesi Ağrının kesilmesi İştah açıcı gıdalar Sulu gıda alımı Vitamin preparatları Nazogastrik sonda Gastroenterestomi Parenteral beslenme İz elementler Progestin verilmesi Primer hastalığın tedavisi 23.10.2012 65

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ MUKOZİT -5 FU -Metotreksat -Sisplatin -Bleomisin -Ara-C 23.10.2012 66

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ HEMORAJİK SİSTİT -Siklofosfamid -İfosfamid Mesna verilmesi Bol mayi Mesane tahliyesi 23.10.2012 67

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ AKCİĞER FİBROZİSİ Bleomisin Busulfan Nitrozürea Klorambusil Deticene Melfelan 23.10.2012 68

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ OTOTOKSİSİTE Sisplatin Karboplatin 23.10.2012 69

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ HİPERPİGMENTASYON Bleomisin Busulfan Sisplatin 5FU 23.10.2012 70

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ AŞIRI DUYARLILIK Taksoidler -Paklitaksel (Taxol) -Dosetaksel (Taxotere) 23.10.2012 71

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ ANAFLAKSİ L- Asparaginaz % 5-40 Bleomisin % 2-10 Etoposid % 1-3 Sisplatin % 5-20 Karboplatin % 5-10 Adriamisin % 1-2 Daunorubisin (hızlı inf.) Metotreksat < %1 23.10.2012 72

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ PERİFERİK NÖROPATİ VİNKA ALKALOİDLERİ -Vinkristin -Vinblastin TAKSOİDLER -Paklitaksel -Dosetaksel SİSPLATİN KARBOPLATİN 23.10.2012 73

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KARDİYOMYOPATİ ANTRASİKLİN GRUBU 5 FU -Adriamisin (Doksorubisin) -Epirubisin -Mitoksantron -Daunorubisin -İdarubisin -Anginal ağrıyı provoke eder -Koroner arter spazmı yapar 23.10.2012 74

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ VEZİKAN ETKİLİ SİTOSTATİKLER Adriamisin Daunorubisin İdarubisin Aktinomisin D Nitrojen mustard Mitomisin C Vinkristin Vinblastin Vindesin Vinorelbin 23.10.2012 75

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ BÖBREK TOKSİSİTESİ Sisplatin Metotreksat (Yüksek doz) İfosfamid Mitramisin Streptozotosin Amfoterisin B (Antifungal) 23.10.2012 76

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İfosfamid 23.10.2012 77

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KEMİK İLİĞİ BASKILAMASI YAPMAYAN AJANLAR L-Asparaginaz Bleomisin Vinkristin 23.10.2012 78

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KARACİĞER FONKSİYON BOZUKLUĞU YAPAN AJANLAR 5 FU (Bil.>5 mg/dl verilmez) Metotreksat (Bil.>3 mg/dl - %75) Mitoksantron (Bil.>3 mg/dl - %75) Adriamisin vb (Bil.>1.5mg - %50) Adriamisin (Bil.>3mg/dl - verilmez!) Vinka-Alkaloidleri (Bil.>1.5mg/dl - %50) Vinka-Alkaloidleri (Bil.>3mg/dl Verilmez) 23.10.2012 79

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KT Yİ SINIRLAYAN HALLER Beyaz küre: >= 4000/mm³- %100 3500-4000/mm³- %75 3000-3500/mm³-%50 <3000/mm³-%0 Trombosit: >100000/mm³-%100 75000-100000/mm³-%75 50000-75000 /mm³-%50 <50000/mm³-%0 Ağır infeksiyon Ağır organ fonksiyon bozukluğu 23.10.2012 80

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİ Kreatinin klirensi (ml/dk) Doz % >60 100 15-60 50-75 <10 25-75 <60 KONRTENDİKASYONLARI -Sisplatin -Streptozosin -Yüksek doz metotreksat Aminoglikozit grubu antibiyotikler Parasetamol dışı NS-analjezikler 23.10.2012 81

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KT TOKSİSİTESİ (I) WHO ya göre 0,1,2,3 ve 4. Derece -Hematolojik -GİS -Renal -Pulmoner -Kardiyak -Deri ve -Saç dökülmesi -Oto toksisite -Ateş ve -İnfeksiyon -Ağrı -Laboratuvar parametreleri 23.10.2012 82

KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ KT TOKSİSİTESİ (II) Hemoglobin Beyaz küre 0: >11 g/dl >4000/mm³ I: 9,5-10,9 3000-3900 II: 8,0-9,4 2000-2900 III: 6,5-7,9 1000-1900 IV: <6,5 g/dl <1000 Trombosit Mukozit 0: >100000 Normal I: 75-99 bin Kızarmış-ağrı II: 50-74 bin Hiperemi/katı gıda yer-ağrı III: 25-49 bin Ülser/sulu gıda yer-ağrı IV: <25 bin Oral alamaz-ağrı 23.10.2012 83

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Hormonların tümör ve metastazları tarafından ektopik olarak sentezlenmesi ve endokrin yolla bunların neden olduğu klinik tablo KRİTERLERİ: 1. Kanda hormon seviyesinin yükselmesi, sirkadiyen ritmin bozulması 2. Tümör dokusunda yüksek konsantrasyonda hormon tespiti 3. Tümör giriş ve çıkışından alınan örneklerde hormon seviyeleri arasında anlamlı fark bulunması 4. Tümörün cerrahi yolla çıkarılması veya diğer yöntemlerle tedavisinden sonra endokrinolojik semptomların ortadan kalkması 5. Tümör ekstresinin hayvan deneylerinde hormonal aktivite göstermesi 23.10.2012 84

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK SENDROM ETKEN HORMONLAR Cushing sendromu ACTH, CRH, POMC Uygunsuz ADH sendromu ADH Osteoartropati Vazoaktif maddeler Jinekomasti, galaktore, puberte prekoks Prolaktin, LH, h-cg Hipertroidi TSH Hiperkalsemi Parathormon, kolekalsiferol, TGF-alfa, TGF-beta, PG E2, IL-1 Hipoglisemi İnsülin, insülin benzeri büyüme faktörleri (IF-1, IF-2) Bir tümör birden fazla hormon üretebilir ve klinik tablo karışabilir. Ektopik üretilen hormonların yapıları farklı olabileceğinden klinik tablo tamamlanmamış olabilir, belirti ve bulgular silik olabilir. Tümör tanısı konmadan, tümörün kendisi belirti vermeden paraneoplastik sendrom ortaya çıkabilir. 23.10.2012 85

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU I Ektopik üretilen -ACTH (Adrenokortikotropik hormon) -POMC (Proopiomelanocortin) -CRF (Kortikotropik releasing faktör) -MSH (Melanosit stimüle edici hormon) -Big-ACTH (Bir prohormon) bu hormonlar klinik tablonun nedenini oluşturur. -Aydede yüzü -Gövde yağlanması ve -Ense kalınlığı -Diabetes mellitus ve -Hipertansiyon -Osteoporoz -Stria rubra ve -Hirsutizm Vakaların %50 de semptom bulunmaz 23.10.2012 86

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU II-TANI Cushingoid yapı Glukoz toleransı bozuk Kan şekeri yüksek Ödem var Hipertansiyon Hiperpigmentasyon Adale zayıflığı AYIRICI TANI -Deksametazon supresyon testi negatif -Günlük sirkadiyen ritmin olmaması 23.10.2012 87

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU III Ektopik hormon üreten tümörler -Akciğer ca.(özellikle küçük hücreli akciğer kanseri (%22) -Timoma -Pankreas ca. -Troid ca. -Sürrenal kökenli tümörler >>>ölçülen ACTH düzeyi ile semptomlar paralellik göstermeyebilir. 23.10.2012 88

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ -Kronik iltihabi akciğer ve karaciğer hastalıkları -Akciğer tümörleri -Plevral mezotelyoma >>>Vazoaktif doku hormanları<<< erken dönemde dahi çıkabilir. >tümör rezeke edilirse reversibldır. Çomak parmak Ağrılı eklem ödemleri Yumuşak doku ödemleri Kemik ağrıları Tedaviye dirençli periferik ödem 23.10.2012 89

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR UYGUNSUZ ADH SENDROMU I Aşırı ADH üretilmesine bağlı su tutulması (SU İNTOKSİKASYONU) Hipervolemi -Akciğer kanseri -Pankreas kanseri -M. Melanom -Beyin tümörleri Baş ağrısı- baş dönmesi Bulantı-kusma Oryantasyon bozukluğu Epileptik nöbetler, koma 23.10.2012 90

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR UYGUNSUZ ADH SENDROMU II Serum: -Hiponatremi -Hipokloremi -Hipoosmolarite (<270 mosmol/l) -Aldosteron sekresyonu azalır -ADH seviyesi yüksek Hipervolemi İdrar: -Hipernatriüri -Hiperosmolarite (>700 mosmol/l) Sodyum filtrasyonu artar Böbrek ve adrenal fonksiyonlar: N >Tümörün metastatik döneminde çıkar Prognoz kötü 23.10.2012 91

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR UYGUNSUZ ADH SENDROMU III Ayırıcı Tanı: -Tbc -Santral sinir sistemi basısı -Akut intermittan porfiria TEDAVİ: -Tümör rezeksiyonu -Kemoterapi/Radyoterapi -Su kısıtlaması (ağır susuzluk hissi) -Lithium tuzu verilmesi -Demeclocyclin verilmesi NOT: Vinkristin, Siklofosfamid, Morfin ile Clofibrat, Sülfonilüre grubu ilaçlar ve Barbiturat bu sendroma yol açabilir. 23.10.2012 92

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ I TÜMÖRLER * Multipl myelom * Akciğer ca. * Böbrek tm. * Over ca. * Pankreas ca. * Diğer kemik metastazı yapan tümörler 23.10.2012 93

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ II KLİNİK: -Poliüri -Polidipsi -Dehidratasyon -Kusma -İleus EKG: QT kısalması -Adinami, hiporefleksi -Hafıza kaybı, koma 23.10.2012 94

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ III AYIRICI TANI -Primer/tersiyer hiperparatroidizm -Hipertroidi -Sarkoidoz -Vitamin D intoksikasyonu -Süt-alkali sendromu -Addison hastalığı -Tümörün kemik metastazları -Multipl myelom 23.10.2012 95

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ IV NEDEN VE TEDAVİ Ektopik üretilen: * Parathormon * Parathormon benzeri maddeler * TGF-alfa, TGF-beta * PGE2 * Kolekalsiferol * IL-1 (Osteoklastik aktiviteyi artırır) TEDAVİ: Tümör rezeksiyonu Medikal tedavi 23.10.2012 96

AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Sistemik: -Anoreksi, kaşeksi -Dermatomyozit, polimyozit -Çomak parmak -Hipertrofik pulmoner osteoartropati Dermatolojik: -Akantozis nigrikans -Diffüz hiperpigmentasyon -Eritema multiforme -Prirutus, ürtiker 23.10.2012 97

AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Renal: -Glomerulonefrit -Nefrotik sendrom Hematolojik: -Anemi ve -Polisitemi -Eozinofili -Lökoeritroblastik kan tablosu -Trombositopenik purpura -Koagülopati ve -Tromboemboli 23.10.2012 98

Nörolojik: AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR -Lambert-Eaton sendromu -Periferik nöropati -Visseral nöropati -Serebral ensefalopati -Görme kaybı -Nekrozitan myelopati -Polinöropati 23.10.2012 99

AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Endokrinolojik: -Cushing sendromu -Jinekomasti -Galaktore -Hipertansiyon -Akromegali -Hipertroidi -Karsinoid sendrom 23.10.2012 100

AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR (devam) -Hiperkalsemi -Hiponatremi -Hiperglisemi -Hipoglisemi -Hipofosfatemi -Hipoürisemi -Uygunsuz ADH sendromu 23.10.2012 101

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ A- ONKOLOJİK AĞRI B- GENEL DESTEK TEDAVİSİ 23.10.2012 102

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Ağrı önemli bir semptomdur. Ağrı, hastanın yaşam kalitesini bozar. Ağrı, başka sorunlara yol açan bir faktördür: -iştah kaybı, -beslenme sorunu ve kilo kaybı, -uyku bozukluğu, -kendi şahsi işini yapamama ve başkasına bağımlı olma, 23.10.2012 103

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI -bulantının artması, -hastanın kendini iyi hissetmemesi, -hastanın düzelemeyeceğini düşünmesi, -intihar düşünce ve girişimleri gibi. * Ağrı, metastatik olmayan dönemde %15, metastatik evrede %33, terminal dönemde %60-90 oranında görülür. * Kanser hastalarının %50-80 inde hastalığın her hangi bir döneminde kronik ağrı vardır. 23.10.2012 104

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Ağrı hastayı etkileyen ve yaşam kalitesini kısıtlayan bir komplikasyondur. Ağrı nedeniyle analjezik kullanımı had safhaya çıkar. Hastaların %25 i ağrısı hafifletilemeden kaybedilir. Tümörlü hasta ağrı ile yaşamamalıdır. Ağrı mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırılmalıdır. Bunun için öncelikle ağrının nedeni araştırılmalıdır. 23.10.2012 105

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRININ ÖZELLİKLERİ : -Ağrının yeri ve muhtemel nedeni (karın, barsak obstrüksiyonu gibi), -Ağrının süresi (kısa süreli, bir-iki saat süren, devamlı, gün boyu, gece, günlerce süren gibi), -Ağrı ile birlikte bulunan diğer semptomlar (bulantı, kusma, daire, ateş, çarpıntı, terleme, iştahsızlık, uykusuzluk gibi), -Ağrıyı artıran faktörler (hareket, duruş, ısı, yemek yeme gibi), 23.10.2012 106

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRININ ÖZELLİKLERİ 2: -Ağrının zamanlaması (gece, gündüz, yemekten sonra, aç karna, sırt üstü yatınca), -Ağrının karakteri (yanıcı, kesici, vurucu, künt, delici, kuşak tarzı, uyutmayan, kola veya sırta yayılan ağrı gibi), -Ağrının non-steroid analjeziklere cevap verip vermemesi gibi özellikleri belirlenmelidir. 23.10.2012 107

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRI OLUŞUMU : Ağrının nasıl ortaya çıktığı sorusunu sormak, başarılı bir tedavi yapabilmek için şarttır. Ağrı, belirli rezeptörlerin (örnek: Nozizeptör) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Ağrının %75 i nozizeptör etkileşimi ile olur. Nozizeptörler, çoğunlukla kemik ve yumuşak dokuda bulunur. Sinir tutulumu, basısı veya irritasyonu ağrıya neden olur. Sinir kökü, plexus veya periferik sinirler etkilenmiş olabilir. 23.10.2012 108

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Bununla ilgili fiziksel bulgular vardır. Aferent sinir tutulumu ağrı nedeni olabilir. Aferent sinirlerin ağrısı tipik olarak vücut periferine projekte edilerek algılanır (Dermatomlar). Deaferensiyasyon ağrısında, aferent sinirlerin merkezi sinir sitemine ilettiği ağrı baskılayıcı faktörlerin ortadan kalkması (belirli sinir iletimleri zaafa uğrar) ile ortaya çıkar. Herpes zoster ağrısı, deaferensiyasyon ağrısına tipik bir örnektir. Herpes zoster, hipostezi bölgesinde acı veren bir ağrıya yol açar. Parankimatöz organ ve içi boş organ tutulumları da ağrıya yol açar. 23.10.2012 109

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TÜMÖR AĞRI NEDENLERİ : >%80 tümöre bağlı, %15-20 tedaviye bağlı, %10 tümör ve tedavisinden bağımsız. 23.10.2012 110

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRI TİPLERİ : a)akut ağrı: Akut ağrıda çoğunlukla objektif fiziksel değişikler vardır ve otonom sinir sistemi aktive olur. Bu durumda hastanın şikayet ettiği subjektif semptomlara karşı tedavi eden hekim hastada objektif bulular saptayabilir. Hekimin objektive edebildiği bulgular: -karın ağrısında rebaund ve karın duvarı hassasiyeti pozitifliği, -kemik ağrısında perküzyon pozitifliği, 23.10.2012 111

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI -nabız sayısının artması, -kan basıncının artması, -ter boşanması, -kot metastazında derin nefes almada ağrı, -ağrı olan bölgede saptanan şişlik gibi. Akut ağrıda, sebep olan mekanizma bilinir ve bu patolojik durum ortadan kaldırılınca (operasyon, radyoterapi gibi) ağrı iyileşir. Nedene yönelik tedavi seçilecek yöntemdir ve başarı getirir. 23.10.2012 112

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI b)kronik ağrı: Kanser hastalarının %10 kadarında görülür. Kronik ağrı haftalar ve aylardır var olan bir patolojik durumdur. Acı çekilmesi, ağrının dinmemesi karakteristiktir. Otonom sinir sistemi bu duruma adapte olmuştur ve bulgu vermez. Subjektif semptomları objektive eden fiziksel bulgular yoktur. Kronik ağrı psikoljik ve sosyal değişikliklere yol açmıştır. Hayat tarzı değişmiştir. Kronik ağrıda nedene yönelik tedavi yetersiz kalır. Değişik tedavi denemelerinin başarısızlığı anamnezde tipiktir. Kronik ağrıyı başarı ile tedavi edebilmek için onun yol açtığı psikolojik ve sosyal etkileri de ortadan kaldırmak gerekir. 23.10.2012 113

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRININ SINIFLAMASI : 1-Nozizeptiv ağrı: (Kemik ağrısı, yumuşak doku ağrısı), 2-Nöropatik ağrı: (Sinir basısı, sinir zedelenmesine bağlı ağrı), 3-Visseral ağrı: (İçi boş organların gerilimi, tıkanması, mukoza ve duvar tutulumuna bağlı ağrı), 4-Deaferensiyasyon ağrısı: (Tümörün sinir infiltrasyonu ile ortaya çıkar). 23.10.2012 114

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI AĞRININ TÜRÜ : Ağrının türü mümkünse belirlenmeye çalışılmalıdır. NOZİZEPTİF AĞRI Kemik, yumuşak doku ağrıları nozizeptif ağrı türündendir. Lokalizasyonu iyi, fakat künt ve delici tarzda bir ağrıdır. VİSSERAL AĞRI İç organların ağrısı bu türden bir ağrıdır. Derinde hissedilen, basınçla birlikte olan bir ağrıdır. Dermatomla seyri mümkündür. 23.10.2012 115

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI KOLİKLER İçi boş organların ağrısıdır. Kolik tarzında ağrı, kramplarla seyreder. NÖROPATİK AĞRI Tümörün sinir invazyonunda veya basısında görülür. Kalıcı özellikte ve vurucu karakterinde bir ağrıdır. Beraberinde parastezi, disastezi olabilir. Yanıcı özellikte ve sıcak basması ile birlikte olabilir. 23.10.2012 116

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI PSİKOSOMATİK AĞRI Tüm vücut ağrısı şeklinde ifade edilir. Ağrı yer değiştirir ve lokalize edilemez. Ağlatıcı ve yok edici olarak vasıflandırılan bir ağrıdır. SEMPATİK AĞRI Isıyı yanlış algılayan bir ağrıdır. Yanıcı tarzda, sıcak basması ile birlikte olabilen bir ağrıdır. Ağrı vücut hareketlerinden bağımsızdır. Son dönemlerde ciltte trofik bozukluklar ortaya çıkabilir. 23.10.2012 117

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TANI : Ağrı durumunda aşağıdaki parametreler dikkate alınır: İntensite: Vizüel analog skala ile değerlendirilir. Lokalizasyon: Ağrı yeri, segmenti ve yayılım şeması. Kalite özelliği: Yanıcı, batıcı, delici, künt, kolik tarzı gibi. Gelişim: Süresi, ritmi, frekuensi kaydedilir. İlgili sistemler: Kemik, yumuşak doku, deri, karın, baş, gövde, sırt gibi. Etiyoloji: Harekete bağımlı ortaya çıkışı, ısı ile artışı, istirahatte azalması, yürüme ile geçmesi, öne eğilince hafiflemesi gibi. 23.10.2012 118

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI ÖZEL AĞRI TİPLERİ (2): 1-Kemik ağrısı: Ağrı patofizyolojisi: Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı Nozizeptiv ağrı İnflamasyon, prostaglandin E, bradikinin, madde P, potasyum, ph değerleri ile ortaya konabilir. Ağrı karakteristiği: İyi lokalize edilir. Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir. Palpasyon ve perküzyon ile ağrı artar ve lokalize edilir. Ağrı hareketle ve zorlayınca artar, istirahatte azalır. 23.10.2012 119

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI ÖZEL TANI Laboratuar: İnflamasyon bulguları, alkalen fosfataz artışı, kalsiyum artışı gibi. Görüntüleme yöntemleri: Direkt grafi, kemik sintigrafisi, BT. Özel tedavi: lokal tedavi ameliyat, radyoterapidir. WHO ya göre medikal tedavi: non-steroidal antiflogistikler etkilidir : -diklofenak: Voltaren 50-100 mg oral 8 saat ara ile (maksimal 200 mg), -ibuprofen: Profen fort 200-800 mg 4-12 saat ara ileoral (maksimal 1600 mg), -metamizol: Novalgin 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr), -parasetamol: Parol 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr), -asetilsalisilik asit (ASS): Aspirin 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (mak. 5 gr), Adjuvan steroidal tedavi: -dekzametazon: Dekort (tümör ödemi çözülür). Bifosfonatlar: -pamidronat: Aredia, ve diğerleri 23.10.2012 120

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI 2-Yumuşak doku ağrısı: Ağrı patofizyolojisi: Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı Nozizeptiv ağrı İnflamasyon, prostaglandin E, bradikinin, madde P, potasyum, ph değerleri ile ortaya konabilir. Ağrı karakteristiği: Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir. Çoğunlukla lokal inflamasyon bulguları vardır. Bası ile ağrı ortaya çıkar ve iyi lokalize olur. Kızarma, şişlik vardır. Özel tanı: Laboratuar: İnflamasyon bulguları vardır. Görüntüleme yöntemleri: BT ve özellikle MR tümörü gösterir ve lokalize eder. MR ile komşu doku ve organ ilişkileri iyi saptanır. Özel tedavi: Lokal cerrahi ve radyoterapidir. WHO ya göre medikal tedavi yapılır. Fiziksel tedavi denenebilir. Kas gevşeticiler yararlı olur. 23.10.2012 121

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI 3-Nöropatik ağrı: Ağrı patofizyolojisi: Aferenslerde ağrı özel kodlanır. Ağrı eşiği spinal iletide düşer. Ağrı karakteristiği: Kalitesi, yanıcı, vurucu, batıcı ve spontan bir ağrıdır. Hiperalgezi ve allodiin ile birliktedir. Harekete bağlı değildir. Nörolojik defisitlerle birlikte olabilir. Özel tanı: Özel bir laboratuar bulgusu yoktur. BT ve MR da sinir ve plexus basısı/invazyonu gösterilir. Özel tedavi: Lokal radyoterapidir. Erken invazyonda ganglioner opiat anestezisi yararlıdır. Sistemik tedavi: Başarılı değildir. Adjuvan: Karbamazepin: Tegrotol, Amitriptilin: Laroxyl, Saroten, Dekzametazon: Dekort. 23.10.2012 122

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI 4-Visseral ağrı: Ağrı patofizyolojisi: Mekanik veya kimyasal nozizeptörlerin etkilenmesi ile ağrı ortaya çıkar. Aferent sinirler ve sempatik sinirler birlikte etkilenir. Spinal konvergenz olup dermatomlardaki somatik aferenzlerin etkilenmesi. Ağrı karakteristiği: Künt bir ağrıdır. Kötü lokalize edilir. Hareketle ağrı azalır. İçi boş organa bağlı ağrıda kramp-kolik tarzında ağrı olur. Vücut periferine Head Dermatom zonları çerçevesinde projeksiyon vardır. 23.10.2012 123

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Özel tanı: Basının klinik bulguları, Bozulmuş peristaltizm, organ obstrüksiyonu, subileus, ileus, Laboratuar: İnflamasyon bulguları olabilir. Görüntüleme yöntemleri: USG, BT ve MR da tümör invazyonu bulguları görülür. Özel tedavi: İleusta cerrahi palyatif girişim yapılır. Ganglium blokaji (Pankreas kanserinde ganglion zöliakum bloke edilir). Sistemik tedavi WHO ya göre yapılır. Adjuvan: Amitriptilin: Saroten, Kolik ağrılarda metamizol: Novalgin, Butyl-scopolamin: Buscopan 10 mg her 6-8 saate bir oral verilir. 23.10.2012 124

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TEDAVİ : Ağrı tedavi prensipleri aşağıya çıkarılmıştır: *Ağrı çıkmasını beklemeden belirlenmiş saatlerde ilacın alınması önemlidir. *Kişiye özel doz belirlenmesi şarttır. *Hasta hiç ağrı hissetmeyecek şekilde yeterli doz verilmelidir. *Mümkünse oral ilaç uygulaması tercih edilir. *Yan etkiye karşı profilaksi kaçınılmazdır (bulantı ve kabızlık profilaksisi gibi). 23.10.2012 125

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI *Belli dönemlerde ağrı şiddeti ve karakteri tekrar belirlenir. *Tedavi etkinliği belli aralıklarla gözden geçirilir. *Lüzumu halinde parenteral uygulama (yutma zorluğu, bulantı ve kusma hali, ishal gibi) *Ayrıca transdermal, subkütan, epidural, intratekal, intraventriküler, çöliak ganglion blokajı, tutulan sinirin uyuşturulması, intralezyoner uygulamalar yapılabilir. 23.10.2012 126

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI WHO ya göre basamak tedavisi : Basamak I: Non-steroidal antiinflamatuarlar (anti-flogistikler) + Adjuvanlar Basamak II: Hafif opiodlar + Adjuvanlar Basamak III: Kuvvetli opiodlar + Adjuvanlar Basamak IV: İnvaziv yöntemler 23.10.2012 127

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Basamak I: Non-steroidal anti-inflamatuarlar: Etki: Prostaglandin sentez inhibisyonu, Spinal ve periferik analjezi, Kısmen antiflogistik, kısmen spasmolitik (metamizol ve butyl-scopolamin gibi) etkilidir. Hepatik ve renal elimine olur. Yan etki: Ülserojen, trombosit agregasyon inhibitörü (ASS gibi), ateş düşürücü (infeksiyonu maskeleyebilir), hepatotoksik (parasetamol), nefrotoksik (diklofenak, ibuprofen) sitopenik olabilirler. Mide korunur (H2-blokürleri ile)-özellikle adjuvan steroid verilirse ülser riski çok yüksektir 23.10.2012 128

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TABLO 1: WHO NUN BASAMAK TEDAVİSİ Analjezikler Doz (mg) Doz aralığı (saat) Azami doz (mg) Birinci basamak Parasetamol 500-1000 4-6 6000 Diklofenak 25-50 4-8 200-300 Diklofenak retard 100 8-12 200-300 Ibuprofen 300-400 4-8 2400 Metamizol 500-1000 4-6 6000 Asetilsalisilik asit 2000 4-6 6000 23.10.2012 129

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI İkinci basamak Parasetamol + Kodein 1-2 tablet 4-6 12 tablet Diklofenak + Kodein fosfat 1-2 tablet 6-8 5 tablet Dihidrokodein retard 60-120 8-12 240 Tramadol 50-100 2-4 600 Tramadol retard 100 8-12 600 Dekstropropoksifen 150 8-12 600 Tilidin + Nalokson 50-100 2-4 400 23.10.2012 130

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Üçüncü basamak Buprenorfin 1-3 tablet 6-8 20 tablet Morfin sulfat retard 10-200 8-12 yok MST 30 (başlangıç) 8-12 2000 Dördüncü basamak Basamak 3 ün sürekli verilmesi (Örnek: infüzyon pompası ile, transdermal uygulama ile) Not: Bu analjeziklere her basamakta periferik veya santral etkili adjuvan (nöroleptik gibi) tedaviler eklenebilir. 23.10.2012 131

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Basamak II: Hafif opioidler: Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler. µ-agonistleri olarak etkili olur. Etki derecesi: Morfin=1, dihidrokodin=0.3, dekstropropoksifen=0.07 dir. Hepatik metabolize olur. Yan etki: Doza bağlı:kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan basıncında düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon, tremor, halüsinasyon, solunum depresyonu. 23.10.2012 132

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TABLO 2: HAFİF OPİOİD TEDAVİSİ ETKEN MADDE- İLAÇ DOZ- ETKİ SÜRESİ UYGULAMA- MAKSİMAL DOZ Kodein 30-130 mg 4 saat oral 240 mg Dihidrokodin 60-120 mg 8 saat oral 360 mg Dekstropropoksifen 150-300 mg 8-12 saat 600 mg PentazocinFortral25-50 mg4-6 saat oral Tilidin +Naloxon 50-100 mg4-6 saat 400 mg Tramadol 50-100 mg 8 saat oral 600 mg 23.10.2012 133

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Basamak III: Kuvvetli opioidler: Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler. µ-agonistleri olarak etkili olur. Etki derecesi: Morfin=1, buprenorfin=20, fentanil=100 dür. Hepatik metabolize olur. Yan etki: Doza bağlı:kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan basıncında düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon, tremor, halüsinasyon, solunum depresyonu. Antidot: Doz aşımı ve solunum depresyonunda kullanılır. Naloxon 0.4 mg iv, 3-5 dakika ara ile tekrarlanır (solunum uzun süre stabil hale gelene kadar). 23.10.2012 134

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TABLO3: KUVVETLİ OPİOİDLER ETKEN MADDEİLAÇ DOZ ETKİ SÜRESİUYGULAMAMAKSİMAL DOZ /Gün Morfin sulfat retardmst,vendal >10 mg8-12 saat oral - Sınır yok Buprenorfin Temgesic >0.2 mg4-8 saat oral 3.5 mg Morfin hidroklorür MSI, Morfin hidroklorid 2 mg/saat 4 saat iv,im -Ağrı kesilene kadar Petidin Dolantin, Aldolan 5-150 mg 8-12 saat i.m. -Ağrı kesilene kadar Fentanil Durogesic 20-100 mg 72 saat transdermal 600 mg Levometadon L-Polamidon 2.5-5 mg 6-8 saat 23.10.2012 135

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TABLO 4: ADJUVAN ANALJEZİK TEDAVİ ETKEN MADDE- İLAÇ -DOZ -İNDİKASYON Amitriptilin Saroten25-75 mg/gün Nöropatik ağrı Karbamazepin Tegretol600-1200 mg/gün Nöropatik ağrı Dekzametazon Dekort3-6 x 4-8 mg/gün KİBAS, sinir basısı, kemik metastazı Pamidronat Aredia 30-90 mg iv/3-4 hafta kemik metastazı Adjuvan tedavi olarak psikofarmaka kullanılabilir ve bir çok hastada gereklidir. 23.10.2012 136

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Sedatif etkili nöroleptikler: Oxazepam: Adrumbran, Prometazin: Atosil, Levomepromazin: Neurocil, Antidepressiv etkili psikofarmaka: Amitritilin: Laroxyl, Saroten, Klomipramin: Anafranil, Imipramin: Tofranil. 23.10.2012 137

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Basamak IV: İnvaziv yöntemler: 1-Operasyon, 2-Anestetik yöntemler. Cerrahi yöntemler: Ameliyat ile sinir basısı ortadan kaldırılabilir. Genel cerrahlar obstrüksiyonu bertaraf ederek ağrı nedenini ortadan kaldırır. Ortopedik yöntemlerle kemik kırıkları stabilize edilir. Beyin cerrahları vertebra çökmesini ortadan kaldırıp hastayı mobilize edebilir. Kordotomi, uygun indikasyonda %90 başarılı bir yöntemdir. 23.10.2012 138

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI Anestetik yöntemler: Sempatik blokaj, Çöliak blokajı, Epidural kateter yolu ile analjezik ve morfin uygulaması, Kateter ile plexus blokajı, Ventriküle kateter yerleştirerek santral ağrı kontrolü. 23.10.2012 139

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI ADJUVAN TEDAVİ: Reaktif depresyonun birlikte olduğu ağrı: -Antidepressif tedavi: Tofranil 1 x 25 mg tbl, gerektiğinde 3 x 25 mg veya 1 x 75 mg, Ludiomil 3 x 25 mg tbl Halloperidol (Haldol) 3 x 0.5 mg veya 3 x 1 mg, veya 1 x 25 mg, Laroxil 1 x 10 mg tbl, gerektiğinde 3 x 10 mg doğrultusunda). Diğer antidepresanlar (Psikiatrinin önerisi -Sinir basısının neden olduğu ağrı: Medikal antiödem tedavisi (Dekzametazon 4 x 0.75 mg tbl, veya 4 x 4 mg ampül i.v. ) 23.10.2012 140

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI -Beyin ödemine bağlı baş ağrısı: Medikal antiödem tedavisi ve kraniyal radyoterapi. -Kemik ağrısı: Non-steroid analjezikler, bifosfanatlar, radyoterapi ve ortopedik girişimler. -Aralıklı sokucu tarzda ağrı: Antiepileptikler (Örnek: Tegretol 2 x 200 mg, gereğinde 4 x 200 mg). -Spastik, kramp tarzı ağrı: Adale gevşetici tbl veya ampul verilmesi (Örnek: Baklofen 3 x 5 mg veya 3 x 25 mg tbl). -Visseral ağrı: Spazm çözücü ajanlar (Doladamon P tbl/ampul veya Buscopan tbl gibi). -Tek taraflı ekstremite ağrısı: Kordotomi. 23.10.2012 141

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ : a)beyin cerrahisi: Radikotomi, rizotomi, açık kordotomi (anterolateral ve spinotalamik), perkütan kordotomi, komissorotomi ve beyin ventriküllerine analjezik uygulaması için kateter yerleştirilmesi gibi, b)sempatik blokaj (Girişimsel Radyoloji), c)pleksus çöliakusun blokajı, d)sinir blokajları, e)evde analjezik uygulamasının organize edilmesi, f)psikolojik tedavi (hasta ve yakınlarının). 23.10.2012 142

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI : -Yetersiz doz, -İkinci basamakta opoidlerin gereğinden yüksek dozda verilmesi, -İki kuvvetli opoidin kombinasyonu (Örnek: Morfin ile parsiyel morfin antagonisti bir ajanın kombine edilmesi, -Ağrı analizinin yetersiz yapılması sonucu uygunsuz ağrı tedavisi girişimi. 23.10.2012 143

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ GENEL DESTEK TEDAVİSİ BESLENME: * Parenteral, * Nazogastrik sonda, * Gastrostomi, * Enterostomi, * Total parenteral besleme (TPN) 23.10.2012 144

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ KAN TRANSFÜZYONU * Tam kan, * Eritrosit süspansiyonu, * Trombosit süspansiyonu, * Demir replasmanı, * Eritropoetin tedavisi. 23.10.2012 145

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ PSİKOLOJİK SORUNLAR: * Uyku bozukluğu, * Anksiyete, * Depresyon, * Deliriyum, * İntihar düşüncesi. 23.10.2012 146

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ MUKOZİT: * Profilaksi, * Tedavi. Ağız ve Diş bakımı Gargara Lokal anastetikler RT ve KT 23.10.2012 147

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ DİARE: Kemoterapi Radyoterapi Diet Parenteral besleme Loperamid Antibiyotik 23.10.2012 148

KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ OBSTRÜKSİYON: * Cerrahi tedavi * Dekompresyon (NG-sondası) * Rektal lavman 23.10.2012 149

SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN) tarafından yapılan bilimsel kanıtların kalite sınıflaması (quality of evidence) DÜZEY BİLİMSEL KANIT TİPİ I a I b Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi En az bir randomize kontrollü çalışma II a En az bir iyi dizayn edilmiş randomize olmayan kontrollü çalışma II b En az bir eksperimental çalışma III İyi dizayn edilmiş deneysel olmayan deskriptif çalışma ( mukayese çalışmaları, korelasyon çalışmaları, kohort, vaka takdimleri) IV ( I-III düzeyinde bilimsel kanıt yoksa) uzman komite raporları, saygın otörlerin deneyimlerine dayalı görüşleri 23.10.2012 150