PANEL: Case Discussion Mesane Kanseri Bladder Cancer

PANEL: Case Discussion Mesane Kanseri Bladder Cancer Üroonkolojide Genç Ürologlar Oturumu Young Urologists in Urooncology Moderator Dr. Haluk ÖZEN Panelists Dr. Ashish KAMAT, Dr. Sinan SÖZEN,Dr. Emre HURİ, Dr. Cenk ACAR

Case 1 (HEMATURIA) 55 y koroner arter hastalığı var 2 gündür devam eden idrarda kanama şikayeti ile geliyor İdrarı kaba koymuş Ne yapalım??? 55 y, male Co-morbidity: Coronary artery disease Gross Hematuria within 2 days Urine specimen obtained What is the next step?

Genç ürolog olarak mesane tümörü hastasına yaklaşımın temelde nasıl olmalı? How should I do primary management of the bladder cancer as a young urologist? Normal hastadan farklı değil Hikaye Aile Öyküsü Fizik Muayene İlaç Öyküsü Meslek Ameliyat öyküsü Ko-morbid hastalık öyküsü Laboratuar analizi Görüntüleme yöntemleri No difference from the other patients History Physical examination Family and drug history Occupation Operation and comorbid history Laboratory analysis Imaging

Kanamanın süresi Makroskopik Hematüride Kanamanın devamlılığı Miksiyonun hangi döneminde Pıhtılı olup olmadığı Kanamanın rengi Ağrılı olup olmadığı Eş zamanlı olan şikayetler - İdrar sıklığı - İşeme zorluğu - Yan ağrısı - Acil işeme isteği - Dizüri - Üretral akıntı - Suprapubik veya perineal ağrı Sorgulama Duration of hematuria Persistence of hematuria In which phase of micturation Presence of Blood clot Color of hematuria with pain or not? Concurrent Symptoms Frequency Hesitancy Flank pain Urgency Dysuria Urethral discharge Suprapubic or perineal pain

Makroskopik Hematüride Sorgulama Geçirilmiş travma (yakın zamanda) Zorlu egzersiz Cinsel aktivite ve menstrüasyon İlaç kullanımı (anti-koagüan kullanımı gibi) Sigara öyküsü Kimyasallara maruziyet Siklofofamid kullanımı Pelvik radyasyon maruziyeti History of trauma (recently) Tough Excercise Sexual activity and menstrual period Drugs (anti-coagulants) Smoking Exposure of chemicals Cyclophosfamide s Pelvic radiation

Miksiyon boyunca görülen hematüri, mesane, üretral veya renal patolojileri düşündürür Aksi ispat edilinceye kadar tüm AĞRISIZ PIHTISIZ GROSS HEMATÜRİLER neoplastik orijinli olarak düşünülmelidir

Hastamızda Ağrısız pıhtısız gross hematüri AÜSS yok /FM normal RT: Grade 1 benign 25 paket/yıl sigara kullanma öyküsü var Taş öyküsü veya geçirilmiş üriner enfeksiyon öyküsü, travma öyküsü yok Hangi tetkikleri istemeliyiz? Neden? The patient Painless Gross Hematuria without clot No LUTS Physical exam: Normal DRE: Grade 1 benign Smoking: 25 packages/year No History of Stone, infection or trauma Which tests should be done? Why?

İLK TETKİKLER Initial Tests Tam idrar analizi Kreatinin CBC? Üriner Sitoloji (ilk tanıda gereklilik?) Üriner Moleküler Marker Testleri (ilk tanıda gereklilik?) Urine Analysis Creatinin CBC? Urinary cytology (Is necessary for initial diagnosis?) Urinary Molecular Markers (Is necessary for initial diagnosis?)

Radyolojik testler Imaging HANGİSİ? Üriner USG IVP CT urografi (ilk tanı anında gereklilik?) Endoskopi Which one? Urinary USG IVP CT urografi (Is necessary for initial diagnosis?)

Normal sitoloji Normal Cytology

Malign sitoloji Malign Cytology

Attention to mucosa while get sample

İyi bir sitolojik inceleme için ne gerekli? - İdrarın alınma şekli ve fiksasyonu - Sabah ilk idrar (uygun değil) - Tecrübeli patolog - Yetişmiş ürolog - Sonucu etkileyecek faktörler bilinmeli (UTI, taş, intravezikal instilasyon, düşük hücre sayısı) - SİTOLOJİK incelemenin faydaları nelerdir? Pozitiflik ne anlama gelir? What are the requirements of acceptable cytological examination? Methods of obtaining and fixation Morning first urine ( not suitable) Experienced pathologist Well educated Urologist Factors that affect the result should be known( UTI, stone, intravesical instilation, low number of cells) What are the benefits of cytologic examination? If positive, what does it mean?

Üriner moleküler tümör belirleyiciler - hiçbiri standart tanı aracı olarak kabul edilmemiştir* - hiçbiri endoskopiden daha iyi sensitivite ve spesifiteye sahip değildir Testler - BTA Stat - BTA TRAK - NMP 22 - Immunocyt - UroVysion - Sitokeratinler -Survivin BU HASTADA SİTOLOJİ ve MARKER TESTLERİ UYGULAYALIM MI? Urinary molecular tumor markers Tests BTA Stat No one was accepted as a diagnostik tool* No one has higher sensitivity and specifity aganist cytology BTA TRAK NMP22 Immunocyt UroVysion Cytokeratins Survivin Do we use cytology and urinary marker tests in this patient? * EAU Guidelines 2011

EAU Guidelines 2011 Yüzeyel Mesane Tm.

USG: Mesanede 1adet perivezikal uzanımı olmayan 1.5 2 cm tümör SİSTOSKOPİ -Hangi tip endoskop kullanmayı tercih edersiniz? (Which type cystoscope prefer?) -Lezyonu tarif edebilir misiniz? (the lesion details) -Eş zamanlı olarak yapılacak sitoloji veya marker çalışmalarının ek katkısı olur mu? (advantages of cytology and urinary markers with cystoscopy)

ENDOSKOPİ İYİ yapılan bir endoskopi mesane kanseri tanı ve tedavisinin temelidir!

iyi endoskopi Ürolog şüpheli lezyonları görmeli ve tanıyabilmeli, yeterli örnekleme yapabilmeli Endoskopik değerlendirmenin kalitesi, hastalığın seyrini etkiler!

iyi endoskopi Doğru evreleme için Yeterli miktarda Yeterli derinlikte Koter artefaktı olmayan doku Tümör tabanı ayrı olarak değerlendirilir

iyi endoskopi İyi endoskopik değerlendirme yapılmazsa: Görülebilen tümör atlanabilir CIS tanısı konamayabilir Muskularis propria invazyonu saptanamayabilir Hastaya doğru tedavi uygulanmayabilir!!! Komplikasyon olabilir

Cold-cup biyopsi forsepsi Fleksibıl veya Sert Yönlendirme Derin örnekleme Hücresel yapı korunur Nerede-Ne zaman? Kücük tm biyopsisi Şüpheli alan TUR-bx zor/gereksiz

Mesaneye ilk giriş Üretroskopi Kör giriş

Ürolog gördüğü lezyonun niteliği hakkında fikir sahibi olmalı

TUR yaparken nelere dikkat edelim? Teknikte önemli noktalar nelerdir? MONOPOLAR or BIPOLAR RESECTION???

TUR yapılırken random cold-cup biyopsi bu hasta için gerekli mi? Gerekli ise NEDEN? If necessary, WHY? Gerekli değil ise NEDEN? If not necessary, WHY? Prostatik üretra biyopsisi gerekli mi? Is biopsy of the prostatic urethra necessary?

EAU Guidelines 2011 Yüzeyel Mesane Tm.

Bu hastaya ne yapalım??? What is the management of this patient? - Sadece TUR - Tek doz post TUR kemoterapi - 6 haftalık kemoterapi - 6 hafta + idame kemoterapi - BCG +/ idame BCG (12-36 ay) TUR-B of tumor Immediate single dose intravesical chemotherapy instillation after TUR-B 6 weeks intravesical chemotherapy instillation 6 weeks and maintenance chemotherapy instillation BCG +/- maintenance BCG (12-36 mo.)

Patoloji raporunda görmemiz gereken parametreler neler olmalı? 40 mg tek doz MMC verildi Patoloji: Ta düşük dereceli tümör IVP: Üst üriner sistem normal Tedavi? Immediate single dose Mytomycin 40 mg was instillated. Pathology: Ta low grade tumor IVP: upper Urinary tract is normal Treatment?

Risk Gruplandırması EAU Guidelines 2011 EORTC çalışmasına göre Tümör sayısı Tümör büyüklüğü Önceki rekürens sıklığı T-kategori CIS varlığı Tümör grade (derece)

1 ve 5 yıllık rekürens ve progresyon oranlarırisklere göre Hastanenizdeki bilgisayarınızdan www.eortc.be/tools/bladdercalculator adresinden bu hesaba rahatça ulaşabilirsiniz.

Erken Perioperatif tek doz tedavi Immediate perioperative single dose treatment Hastaların büyük bir kısmı düşük risk grubundadır Tek tümörü olanların %35.8 nüks yapar Multipl tümörlerin % 65.2 si nüks yapar Multipl tümörler için tek doz tedavi suboptimaldir. Sylvester et al, J Urol 171:2186, 2004 Most of the patients is found in low risk group. 35,8% of single tumor is recurrenced. 65,2% of multiple tumors is recurrenced. Single dose therapy is suboptimal for multiple tumors

Tek doz tedaviler için farklı düşünceler The diffirent comments on single dose therapy Gudjonsson et al Epirubisin vs plasebo RKÇ da 4 yıllık takipte 305 hastada EPİ nüksü azaltıyor ; ANCAK orta ve yüksek riskte fayda çok SINIRLIDIR Berrum-Svennung et al Nükslerin önlendiği grup tümörler çok ufaktır. Bohle A et al 355 hastada Periop GEM vs Plasebo RKÇ Nükssüz sağkalım farklı değil Devamlı irrigasyonun etkisi??? Gudjonsson et al Epirubicine vs placebo, in RCT, 305 patients with 4 year followup, Epirubicine decreased recurrence,but limited benefits for intermadiate or high risk patients Berrum-Svennung et al Decreased recurrence group has very Small tumor size Bohle A et al Perioperative Gemcytabine vs placebo, in RCT Recurrence free survival is similar Effects of continue irrigation??? Berrum-Svennung I, et al. JUrol 179:101-105, 2008 Bohle A, et al. Eur Urol 56:495-503, 2009 Gudjonsson S, et al. Eur Urol 55:773-780, 2009

Mesajlar; Düşük risk Messages, Low Risk Post TURMT kemoterapi yegane tedavi olarak yeterlidir. mitomycin C NS 20 40 mg /20cc doxorubicin 50cc NS 40 50 mg / epirubicin 50 mg in 50cc NS Mesanede 1 saat kalmalı İdeal olarak ilk 24 saat içinde verilmeli Perforasyon tehlikesinde ASLA BCG yi ASLA erken dönemde kullanma Immediate chemo is sufficient as definitive therapy Mitomycine C 20-40 mg/20 cc NS Doxorubicine 40-50 mg/50 cc Epirubicine 50 mg/50 cc NS Remain in the bladder for 1 hour Ideally, administred within 24 hours Avoid when perforation is suspected Never admister BCG for immediate therapy

Takip Bu hastayı nasıl takip edelim? How do we follow-up this patient?

TAKİP- Surveillance: EAU Guidelines2011 Düşük Risk (TaT1, düşük risk) Sistoskopi 3 ayda Eğer (-) ise 9. ayda ve sonra yıllık (5 yıl) Üst sistem görüntülemeye gerek yok Yüksek risk (TaT1, yüksek grade veya CIS pozitif) Sistoskopi ve sitoloji 3 ayda /1 x 2 yıl 6 ayda /1 x 2 yıl Sonra yılda /1 Üst sistem görüntüleme 1-2 yılda bir (CT Ürografi) Low Risk (TaT1, low risk) Cystoscopy, in 3rd months If negative, in 9th months and then anually Upper urinary tract imaging is unnecessary High risk (TaT1, high grade or CIS) Cystoscopy and 3 monthly in 2 years 6 monthly in 3rd and 4th years Then anually Upper urinary tract imaging in a 1-2 years (CT urography) Intermediate Risk Orta risk Bu ikisinin ortasında TAKİPTE SİTOLOJİ (+) VE SİSTOSKOPİ (-) İSE: MESANE RANDOM BİYOPSİ VEYA PDD, PROSTATİK ÜRETRA BX, ÜST ÜRİNER SİSTEM CT ÜROGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ

TAKİPTE polikliniğe gelen hasta genel durumu iyi şikayeti yok 3. ay: NORMAL 9. ay: Rekürens var (3 cm den büyük) Sitoloji (-) Ne yapalım? TUR +/- Random biyopsi Random biyopsi yapalım mı?

Postoperatif tek doz KT düşünür müsünüz??? Do you think to administerate postoperative immediate single dose chemo? PATOLOJİ: Ta- düşük dereceli Pathology: Ta-low grade Erken nüks 3 cm.den büyük tümör Early recurrence Tumor is larger than 3 cm

Rekürens ve progresyon skoru:5 Orta Risk Mesane Tm. Bundan sonraki tedavi: 1- Tek doz KT yeterli 2- Altı hafta idame KT 3- Altı hafta KT + idame KT (1 yıl) 4- Altı hafta BCG+ idame BCG (en az 1 yıl ) 5- Erken sistektomi The next treatment: Single dose Chemo is enough 6 weeks maintenance Chemo 6 weeks Chemo and maintenance chemo for 1 year 6 weeks BCG and maintenance BCG ( at least 1 year) Early cystectomy

Hastaya 6 hafta intrakaviter KT veriliyor 1 yıl idame KT veriliyor KT ne zaman başlayalım hangi aralıklarla verelim? Patient was administered at 6 weeks chemo Maintenance Chemo for 1 year When do we start chemo and at what intervals?

Kontrol sistoskopileri ve sitolojileri 4. yıla kadar normal 4.yılın sonunda SİTOLOJİ (+) Görünen tümör yok Önerileriniz?? - Fotodinamik Tanı Yöntemi - Randomize biyopsi/protatik üretra biyopsi At 4th year, cytology (+) No visible tumor Your suggestion? - PDD - Randomized biopsies/protatic urethra biopsy

Alınan 6 adet R- biyopsinin birinde CIS (+) saptanmış CIS was found in one of 6 random biopsies

CIS Yüksek Gradeli İntraepitelyal Neoplazi Kırmızı kadifemsi Kolay kanar Normal ürotelyum görüntüsünde olabilir Cold cup bx

Bu hastaya şimdi ne yapalım? What do we do for this patient? Intrakaviter BCG (en az 1 yıl) Erken sistektomi Hastaya 1 yıl intrakaviter BCG uygulandı Intracaviter BCG (at least 1 year) Early cystectomy The patient underwent BCG instillation for 1 year.

BCG- Hiç kontrendikasyonu yok mu? İmmunolojik problemli hastalar - AIDS, Transplant hastalar - Yüksek doz steroid alanlar TUR sonrasında 2 hafta içerisinde Romatoid artirit tedavisinde TNF blokerleri alanlar Daha önce BCG den ciddi (sepsis, artirit, hepatit gibi) c YE oluşanlar Kumadin tedavisindekiler Gros hematüri veya travmatik kateterizasyon Semptomatik üriner enfeksiyon Çok yaşlı hastalar

BCG komplikasyonlarından nasıl korunuruz? TUR dan sonra 10-15 gün bekleyiniz Gros hematüri olmamalı Steril idrar ideal Atravmatik kateterizasyon İlacı hazırlarken asepsi kurallarına azami dikkat Hastanın değişen durumuna hemen müdahale

BCG Toksisitesinin tedavisi (1) Israrlı irritatif semptomlar (> 48 s+ ateş ve halsizlik) Isoniazid 300mg /g + Pyridoxine 50mg/g Florokinolonlar INH direncini önler.. BCG yi durdur Semptomlar geçince 2. dozdan 1 gün önce INH başla 3 gün devam edin

BCG Toksisitesinin tedavisi (2) Sistemik toksisite (T >39 ) %3 hastada Hastaneye yatırın INH 300mg and Rifampin 600mg/g Florokinolonlar ilave edin

BCG Toksisitesinin tedavisi (3) BCG sepsis (% 0.4 hastada) IV absorbsiyon ile ilgilidir Daha çok ÜSTCC görülür?? INH/Rifampin + Ethambutol 1200 mg/g Cycloserine 500mg/g düşünülebilinir Florokinolonlar ve aminoglikozid ilave edilebilir Prednisone 40mg/g semptomlar gerilemezse ilave edilebilir 3 ilac 3 6 ay devam edilmeli BCG artık kontrendike hale gelmiştir.

CIS hastalarında intravezikal KT ile komplet başarı %48, BCG ile %72-93 saptanmıştır (Takenaka et al,2008) Sadece CIS olan hastalarla yapılmış randomize çalışma SINIRLI BCG ile tümör progresyonu azalıyor ve tam yanıt oranı artıyor Complete response with intravesical chemo is 48% and with BCG is 72-93% for CIS patients (Takenaka et al,2008) Limited number of studies was found with only CIS patients Progression decreases and complete response increases

3.Ay kontrolunde sitoloji (+) liği ve nüks saptanıyor (idame tedavi sırasında) TUR sonrası yüksek gradeli LP invaze tümör Ne yapalım??? BCG İndüksiyon tedavisi (6 hafta) (Tekrar) + idame tedavisi (36 ay) IFN+BCG IK Kemoterapi Erken sistektomi High grade T1 tumor after TUR-B What do we do? BCG induction therapy (6 weeks)(repeat) and maintenance (36 mo) IFN and BCG Intracaviter Chemo Early cystectomy

Yüksek derece tümör Hastaya BCG İndüksiyon tedavisi 6 hafta süre ile verildi High grade tumor BCG induction therapy was administered.

Hasta takipleri sistoskopi ve sitoloji ile yapılıyor Cystoscopy and cytology was used in follow-up. 6 ay sonra sitoloji (+) liği ve tümör pozitifliği NE YAPALIM? TUR yapalım mı? Cytology and Cystoscopy is positive 6 mo later What do we do next? Do we perform TUR-B?

CIS olan hastalarda yaklaşık %50 oranında kas pozitif rekürens veya extravezikal tümör gelişir (Abol-Enein H, 1997) Tam cevaptan itibaren 5-7 yıl içerisinde %11-21 ölüm saptanır (Winquist,2004) Muscle layer invasion or extravesical tumor is found in half of the CIS patients (Abol-Enein H, 1997) 11-21% of the patients is dead within 5-7 years from time to complete response (Winquist,2004)

EAU Guidelines 2011 Hastaya Sistektomi önerilmiş Hasta Sistektomi açısından değerlendirilmek üzere referans merkezine gönderilmiş Patient counseled for cystectomy Patient was directed to the reference center for cystectomy Q: What should be the requiremnts of infrastructure for cystectomy surgery?

Olgu 2 68 y. (Eylül 2005) 20 yıl önce sağ böbrek taşı ameliyatı 4 yıl önce TUR prostatektomi Genel durumu iyi Hematüri sonrası USG de 2.7 cm.lik saplı solid kitle TUR MT

Olgu 2 Patoloji : T1 yüksek grade li, kas dokusu var ve tutulum yok, iki adet şüpheli alan biyopsisi negativ. IVP istermisiniz? IVP: Normal

Olgu 2 Tedavi Ne yaparsınız? 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG 4. İntrakaviter KT 6 hf 5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame 7. RETUR 8. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Olgu 2 Tedavi Ne yaparsınız? 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG 4. İntrakaviter KT 6 hf 5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame 7. RETUR 8. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

RETUR Patolojisi Rezidüel tümör (+) Tümör yatağından (T1 YG)ve ek olarak (TaDG)

Niçin ReTUR? Tam TUR-M e rağmen vizible tümör oranı %22-25 G1T1 %5,8 G2T1 %33-38 G3T1 %30-63 ReTUR da Tümör var ReTUR a göre tedaviyi değiştirme %6-24 Klan R, et al. J Urol 146; 316, 1991 Dutta SC, et al. J Urol 166; 490, 2001 Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003 Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006

Niçin ReTUR? Rekürrens oranını azaltıyor Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003 Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006

EAU GUIDELINE, International Consensus Panel 2005 Yüksek Grade Ta da Tüm T1 lerde ReTUR yapılmalı

ReTUR yapıldı Patoloji: Normal, tümör yok Bu aşamadan sonra ne yapalım?

TUR MT Bütün tümörler rezeke Tüm MT leri (Ta T1) 4 hafta sonra RETUR 33/47 (%70) tam olmayan rezeksiyon 10 hastada ilk yerinde makroskopik rezidüyel tümör 23 hastada başka yerde 16/23 (%69) T1 rezidüel 17/24 (%70) Ta ediliyor mu? Soloway, BJUI, 2007

Hoca yaparsa farklı mı? 140 ardışık TUR MT Ta T1, CIS %35 rezidüel TCC Eğer multifokal ise bu oran %60 Hoca vs asistan fark yok

T1G3 TCC: Düşük evre tanımlayıcıları; Spesimende kas dokusu bulunmaması Multifokal veya büyük tümörler CIS ile beraber LVİ Zor lokasyonlarda tümör

Olgu 2 Tedavi Şimdi ne yaparsınız? 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG 4. İntrakaviter KT 6 hf 5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame 7. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Olgu 2 Tedavi Şimdi ne yaparsınız? 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG 3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG 4. İntrakaviter KT 6 hf 5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame 6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame 7. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Niye BCG?

Niye idame?

SWOG 8507 çalışmadan çıkması gereken sonuçlar 10 yılda nüks >%70 Ömür boyu takip elzem 3 yıl idameyi tamamlayan sadece % 16

Olgu 2 Yan etki fazla 3. ay sistoskopi tm -, sitoloji

Olgu 2 1. BCG yi kesip izleyelim 2. BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim 3. BCG dozunu azaltalım 4. Sistektomi yapalım 5. BCG + İnterferon verelim

Olgu 2 BCG yi kesip izleyelim BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim BCG dozunu azaltalım Sistektomi yapalım BCG + İnterferon verelim

Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG N=500 hasta Etki farkı yok Multifokal hastalıkta tam doz daha iyi olabilir. CUETO: BJU Int,89:671, 2002

Olgu 2 12 ayı 1/3 doz BCG ile tamamladı, daha fazla almayı kabul etmedi. 22. ay hematüri, sitoloji şüpheli

12. Ay sistoskopi Prostatik uretrada tümör var

PATOLOJİ Prostatik duktuslarda YD ÜC

Hangi hastalar prostatik üretra üretelyal karsinomu için risk altındadır? Mesane CIS CIS olanlar %32 olmayanlarda %5 Multifokal hastalık Multifokalllerde %35 olmayanlarda %4 Trigon ve MB tutulumunda Daha önce IK tedavi alıp başarısız olanlarda T1 hastalarda Daha önce PU tutulumu olanlarda Mazzucchelli R et al, Urology, 74: 385, 2009; Wood D et al, J Urol, 141: 346, 1989

Rikken et al, Br J Urol, 59: 145, 1987 Prostatik Üretelyal karsinom tanısı Klinik şüphe Zamanında tanı konmazsa öldürücüdür.. Sistoskopi tek başına yeterli değil CIS ve and mikroskopik hastalık atlanabilinir SİTOLOJİ şart PU nın random biyopsileri ile: %25 mikroskopik hastalık yakalanabilinir Ortak kanaat verumontanum lateralinden TUR biyopsidir.

Prognoz EN ÖNEMLİ BELİRLEYİCİ YAYILIM YOLU: Komşuluk ile : HBS 5 yılda %7 Komşuluk dışı : %46 YAYILIM DERİNLİĞİ Üretral mukosa tutulumu: HBS% 100 5 y Duktal/asinar tutulum: % 50 Stromal invazyon:% 40 Pagano, J Urol, 155: 244, 1996

PUC Evreleme 2010 AJCC Mesane tümörü ile birlikte T4: sadece STROMAL tutulum varsa artık kullanılmaktadır Edge et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed: Springer, October 2010

Tedavi Non invasiv PÜC Ta/T1 PÜC konservatif olarak tedavi edilir TUR ve İV instillasyon tedavisi BCG en çok kullanılan ajandır. BCG öncesi MB nun açılıp prostatik duktuslara ilaç reflüsü için TUR önerilir Duktal ÜC içinde aynı yöntem uygulanır. Rekürren duktallere RSP önerilir. van der Meijden AP et al; EAU Guidelines, Eur Urol, 48: 363, 2005.; Orihuela et al, Urology, 34: 231, 1989 Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006

Tedavi; Prostatik üretelyal karsinom: Stroma tutulumu Stromal tutulumun prognozu KÖTÜDÜR (+) LN ~ %50 5 y HBS: RSP ile bile % 20 25 RSP öncesi neoadjuvant kemo önerilmektedir Vazina et al, J Urol, 171: 1830, 2004; Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006

Olgu 2 Hastaya tekrar BCG denendi.. Hasta çok direnç gösterdi.. 1-2 doz dışında almadı.. MTM ne geçildi.. 6. ayda yeniden prostatik lojda tümör vardı

Ne yapalım? Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop RSP + İleal loop Neoadj kemo+ RSP+ Stanford Intrakaviter Gemsitabin

Ne yapalım Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop RSP + İleal loop Neoadj kemo+ RSP+ Stanford Intrakaviter Gemsitabin

Üriner Diversiyon PÜC hastalarında üretral rekürrens 4 katı olmakla beraber yine de bu oran %2-8 dir. PÜK olmayanlarda 5 yıllık üretral rekürrens oranı %6, mukoza tutulumu olanlarda % 15 ve duktusların tuutlumunda %21 dir. Ayrıca ortotopik diversiyon bu tip hastalarda üretral rekürrens oranını azaltır (İleal loopda %24 kontinanda %5) İntraoperatif üretral cerrahi sınır karar verdirici olmalıdır. Kassouf W et al, Urology, 66:1251, 2005; Freeman et al, J Urol, 156: 1615, 1996

Olgu 3 56 y. Erkek hasta Hematüri CT Mesane sağ yanda büyük kitle Sağ HUN

Olgu 3 Sağ duvarda büyük tümör T2 YD makroskopik olarak hepsi rezeke edildi

Olgu 3 Ne yapalım? 1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP 2. Kemoterapi +Radyasyon 3. Direk olarak RSP

Olgu 3 Ne yapalım? 1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP 2. Kemoterapi +Radyasyon 3. Direk olarak RSP

Neoadjuvant avantajları Neoadjuvant kemoterapi GS ı %5 kadar arttırmaktadır. Neoadjuvant > adjuvant Daha kolay tolere edilir, cevap değerlendirilebilir

Neoadjuvant Kemoterapi 2 RKÇ da neoadjuvant kemo GS da ct2-ct3 hastalarda ufak bir avantaj sağlamaktadır Buna rağmen ürologların önemli bir kısmı direk RSP yapma eğilimindedir Sadece ct3 ve inop ve büyük kitlelerde bu yaklaşımı denemektedir Niçin??

Peki RSP yapacağız da lenf nodu Sınır ne olmalıdır? diseksiyonu? Çıkan lenf nodu sayısı iyi bir cerrahi yaptığımızın kriteri olabilir mi? En az.lenf nodu çıkmalıdır diyebilir miyiz?

Sınırlı, standard ve genişletilmiş Tanımlara göre ortalama çıkan lenf nodu sayısı değişiyor. Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 14 (July 15), 2004: pp. 2781-2789