POLİKİSTİK OVER SENDROMU KLİNİK VE BİYOŞİMİK BULGULARIN İRDELENMESİ. Dr.Umur KUYUMCUOOLu(*) Dr. Fatih Sinan ÖZCA~r > Dr. Öner AKSU<.. > Dr. Erşad BATMAz< 0 > Dr. Ahmet ÇETINSA YA < 0 > ÖZET Bu araştırmada. PoUkistik Over Sendromlu (PCOS) olgu ve kontrol grubu olarak 2 olgu değerlendirildi. Toplam 32 olgu klinik bulgularıve hormon düzeyleri ile incelendi. Hormonlandan FSH, LH, PRL, B2, P (Progesteron), TT (Total Testosteron), DHEAS incelendi. Serum ortalama LH düzeyi 45 mlu/ml., FSH S.6S mlu/ml., LH/FSH ~ 2.87 bulundu. Adrojenik hormonlardan serum TT ort..25 ng/ml., DHEAS 3.25 mcg/ml. bulundu. Tüm bulgular konu ile ilgili kaynaklar ışı~ ğında irdelendi ve hormonol faktörlerin patogenez ve klinikteki muhtemel rolleri tartışıldı. SUMMARY POLYCYSTIC OVARY SYNDROME, CLINICAL AND BIOCHEMICAL PROFILES in this study, twenty patients with PCOS and twelve control cases were investi~ gated, in total 32 cases clinical signs were evaluated and serum FSH, LH, PRL, E2, TT (Total testosterone), P (Progesterone). and DHEAS were measured by RIA. Serum mean concentrations were 5.65 mlu/ml for FSH, 45,0 miu/ml for LH. LH/FSH ratio was 2.87. Serum TT level was.25 ng/ml and DHEAS was 3.25 mcg/ml. Ali of the results were compared with literature. The possible role of hormonal factors in the pathogenesis and clinics are discussed. (*) Halen Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Hastanesi'nde (**) Halen GATA H. Paşa Ett. Hastanesi'nde görevli 075
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi GİRiŞ Stein ve Leventhal 93S'te amenore, infertilite, hirsutismus ve büyük sklerokistik overlere sahip olan obes hastalar tesbit etmişlerdir. O tarihten beri bu tablodaki hastalar Stein-Leventhal sendromu olarak adlandırılmaktaydı. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda, Polikistik Over Sendromunun (PCOS) tipik Stein-Levenhal tablosundan normal ovulatuar sikluslu, hlrsutismi olmayan hastalara kadar değişen çok değişik bir spektrumu kapsadığı görülmüştürı. 2 GENEL BİLGİLER PCOS k 'k l h- d- ' ı k k- k -. b', _ rom _ anovu asyon ve ıperan rojemzm ı e ara tenze, ço gçmş _ ır soektrumu olan heterojen bir sendromdur. Adet bozukluğu ekseriya oligomenore, değişen süreli amenore ve bazı hastalarda uzun süreli anovulasyonun yol açtığı aşırı kanamalar şeklindedir. Hastaların büyük grubu, anovulasyon veya oligoovulasyon nedeniyle infertildir. Ovulasyon oluşşa bile, androjen düzeylerinin yüksekliğinebağh f ertilite bozuklukları ve kandaki yüksek testosteron düzeylerine bağlı spontan abortus ihtimalinde artma mevcuttur 3 4 llerleyen teknoloji ile birlikte, yüksek rezolüsyonlu ultrasonografik incelemelerin, ovulasyon bozukluğu olan kadınlarda daha sık kullanımı bu hastalıkla ilgili pre' valans, klinik prezentasyon, tanı ve tedavi ile ilgili görüşlerde büyük değişikliklere yol açmıştır 5 6 7 PCOS da gonadotropinler, androjenler ve östrojenlerin serum konsantrasyon ve hiperprolaktinemi birçok otör tarafından rapor larında abnormaliteler vardır, edilmiştir 8 9 0 PCOS da kesin etiyoloji bilinmemekle birlikte, farklı sebeplere bağlı kronik anovulasyon ve sekonder endokrin bozukluğun refakat edebildiği bir primer ov arian abnormalite suçlanmıştır. PCOS da ovulatuvar bozuklukların tadevisinde majör endikasyonlar; Abnormal mentruel kanamanın kontrolu ve ovulasyon indüksiyonunu kapsamaktadır. Fertilite problemi olan ve olmayan hastalarda f arkh tedavi rejimleri uygulanmaktadır MATERYAL VE METOD [: ıl.4.986-30.9.986 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Polikliniğine müracaat eden adet bozukluğu, kıllanma, aşırı kilo alımı ve korunmadıkları halde gebe kalamama_ (evli olgular) yakınmaları olan PCOS lu olgu ve başka jinekolojik şikayetlerle başvuran 2 olgu araştırma kapsamına alındı. 076 "-" Araştırma ve kontrol olgularında anamnez, fizik ve pelvik muayeneleri (bekar f
KUVUMCUO<:;LU ÖZCAN AKSU BATMAZ ÇETINSAYA olgularda rektal muayene) takiben, serum FSH, LH, PRL, E2, P, TT, DHEA-S düzeyleri araştırıldı. Toplam 8 PCOS olgusu daha önce başka kliniklerde sector scanner ultrasonografik incelemeye tabi tutulmuşlardı. Olgularımızın serum hormon tayinleri, Radioimmunoassay (RİA) yöntemi ile Diagnostic Products Corporation (DPC) nin 985-986 protokolüne uygun olarak kantitatif araştırıldı. Hormon düzey tayinlerinde DPC nin aşağıda katalog numaralan belirtilen kitleri kullanıldı: FSH: KFSDI, LH:KLHDI, PRL:TKPRI, E2:TKE2, Progesteron (P):TKPGI, Total TEstosteron (TI):TKTTI, Dehidroepiandrosteron Sülfat (DHEA_.S):TKDHEASI. BULGULAR Tablo: PCOS Olgularının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı YAŞ Olgu Sayısı it/o Oranı 9 yaş ve altı 7 3S -24 4 25-29 3 5 30-34 3 5 35 yaş ve üzeri 3 ıs TOPLAM 00.0 Tablo: il Kontrol Grubu Olanlarının yaşlara göre dağılımı YAŞ Olgu sayısı Ofo oram 9 yaş ve altı s 4.7-24 y. 4 33.3 25-29 y. 2 6.7 30-34 y. 8.3 35 + y. TOPLAM 2 00.0 Araştırma grubu olgularının semptomlara göre dağılımı incelendiğinde 9 (% 45) olguda oligomenore-amenore, 8 (it/o 90) olguda hirsutismus, 5 (it/o 7S) olguda obezite mevcuttu.... 0 olgu evli olup, bunlardan 8 i primer, 2 si ise sekonder infertilite olguları idi. lnfertil olguların tümünde midluteal endometrial biopsi alınarak ovulasyon araştır- 077
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Tablo: III Olguların serum ortalama FSH, LH~ PRL, E2, TT ve DHEAS düzeylerine göre dağılımı: 30 60 40 45 7 ı 5,65 30?() 0,5 - ıc 2 0 O FSH ( mlu/ mo 2 KD O AO LH!mlU/ml) 2 KO O AO PRL (ng.4n l) KO 0 5 2 ~- 6 f,2 3.:. 5 00,2 5 0,6 ~~ 0,8 [2 - O AO KD O AO KO E 2 (-g/ml) p ---- Rn g/m l ) ~ O AO IT (ngarı ) KO ı. 2C o AO D HEA-S ( ng/ml) ~-,_J AO: Araştırma olguları KO: Kontrol olguları,., 078
.~~~--~~~ -------~---- KUVUMCUOGLU ÖZCAN AKSl' BATMAZ ÇETINSAYA ması yapılmış ve tümünde anovulasyon saptanmıştır. Hirsutismus gösteren olgularda, anormal kıllanma bölgeleri araştırıldığında mentum, periarec?lar bölge ve periumbilikal kıllanma tüm olgularda saptanmış olup S olguda sternum bölgesinde, 3 olguda da sırtta kıllanmanın olduğu tesbit edildi. 7 olguda galaktore mevcut olup tümü evli gruba dahildi. Yaş ort. 2,S olan PCOS ile ilgili hiç bir semptom ve bulgusu olmayan 2 olgu kontrol grubu olarak alındı ve foliküler fazlarında hormonal incelemeye tabi tutuldu. Tablo: Olguların serum ort. FSH, LH, PRL, El, P, TT, DHEAS düzeyleri TARTIŞMA 935 te Stein ve Leventhal ilk olarak anovulasyona bağlı bir semptom kompleksi tanımlamışlardır. Bu sendromun tek bir klinik antite olarak düşünülmesi uzun yıllar oldukça rigid bir yaklaşıma neden olmuştur. Bu problemi anlamanın en iyi yolu, persistan anovulasyonla birlikte etyolojik faktörler ve klinik bulgular spektrumu olduğunun bilinmesidir. PCO spesifik bir santral veya lokal def ekte bağlı olmayıp fonk- -. - siyonel bir aranjman sonucu ortaya çıkmaktadır. Tablo incelendiğinde PCOS olgularının Ofo 70 inin (4 olgu) 29 yaş ve altında olduğu izlenmektedir. Genel olarak ilk adetle birlikte başlayan yakınmalar hastaların hekime başvurmasına yol açmaktadır. Hirsutismu, adet bozuklukları, obesite ve infertilitenin tek tek her biri bile hasta açısından çok önemli problemler olup bu semptomların hepsi birlikte bulunduğunda hastalar, aileleri tarafından veya şikayetleri başlar başlamaz bizzat hekime müracaat etmektedir. Olgularımızdaki yaş ortalaması (22 yaş) bu görüşü desteklemektedir. Olgularımızın OJo 45 inde oligomenore-amenore saptanmış olup Anderson ve Yen'in (2) bulgularına uygunluk göstermektedir. Ultrasonografik inceleme yapılmış olan 8 olguda ovarian subkapsüler multipl folikül kistleri saptanmış olup ilgili kaynaklara uygunluk göstermektedir 5 6 7 Araştırma olgularımızda ortalama serum FSH düzeyi 5.65 miu/ml., kontrol grubu olgularında 7 miu/ml. bulunmuş olup De Vane GW ve ark. 3 ve Kletzky ve ark. 4 calısmalanna uygunluk göstermektedir. Olgularımızın ortalama LH düzeyi 45 miu/ml. (Tablo Ill) idi. Serum LH/FSH~2.87 olup klasik bilgileri desteklemekle birliktepcos tanısı için LH/FSH-3 den büyük olma şartını arayan Lobo 5 nun raporuna tam uygunluk mevcut değildi. Bu durum araştırdığımız olgu sayısının azlığı ve çalışılan laboratuva- 079
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi rın teknik ve standartları ile ilgili olabileceği düşünüldü. Persistan anovulasyona ballı östrojen ve androjenler artmaktaolup overden salgılanan Testosteron ve Androstenodion yüksek bulunur 6 Bizim araştırmamızda da kontrol grubu olgularının ortalama serum TT düzeyi 0.6 ng/ml. iken PCOS olgularında bu değer.2 ng/ml. bulunmuş olup literature 3 6 7 tam bir uygunluk ıöstermektedir. Persistan anovulasyona bağlı olarak yükselen östrojen ve ovarian kaynaklı Androstenodion un perif erik aromatizasyonu ile oluşan Östron un negatif feed~back etkisiyle FSH normal veya normalin altında bulunmaktadır. :Anovulasyondan dolayı Progesteron oluşmaması nedeniyle sürekli östrojenik stimülasyona ballı olarak PCOS olgularında meme kanseri ve endometrial kanser riskinde artma vardır. Klinik takipte bu risk daima düşünülmeli ve tedavi buna göre planlanmalıdır. DHEA-S adrenol orijinal olup (0Jo90) adrenal androjen sekresyonu için çok iyi bir belirleyicidir 5 Hirsutizm ve virilizmln olmadığı olgularda androjenlerin tayini gerekli değildir. Bizim olgularımızın tümünde hirsutizm mevcut olduju için TT ve DHEA-S tayinleri yapılmış ve hem TT ve hem de DHEAS düzeyi (3.2S,microgr/ml. onalama) yüksek bulunmuştur. PCOS lu hastalarda DHEAS orta derecede bir yükselme beklenir. 7 microgr./mi. Qzerinde değerlerde adrenel androjen supresyonu (De xatethason ile) önerilmekte olup, olgularımızda ortalama DHEAS 3.2S mlcroır/ml. oldutundan Dexamethason ile supresyon yapılmadı. Olguların ortalama serum PRL düzeyleri 9.5 ng/ml. bulundu. Normalin üst sımrındaki bu deler PCOS de hiperprolaktinemi olabileceli savını destekler mahiyetteydi 0 Sonuç olarak, olgularımızda LH düzeyleri yüksek, FSH düzeyleri normal bu lunmuştur. Ayrıca androjenlerden TT da bariz yüksek serum düzeyi saptandılı hal de DHEAS düzeyi orta derecede yüksek bulunmuştur. Delerlendirilebilen olgularda ultrasonik inceleme PCOS tanısım konmasında yardımcı olmuştur. KAYNAKLAR. Franks, S. Adams, J. Mason, H. Polson, D.: Ovulatory Disorders in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Clin Obstet Oynecol. 2:3,60S, Sept. 98.S. 2. Raj S.O., Thompson,.B. Beraer, M.J., Talert. L.M. Taymor, M.L.: Diagnostic Value of Ando~ rogen Measurements in Polycyştic Ovary Syndrome. 3. Steinberser, E. Smith, K.D. et al.: Testosterone Levels in Female Partner of lnfert.ile Couples. Anı. J. Obstet Oynecol, 33:33, 979. 4. Radwanska, E. Sloan. C.: serum Testosterone Levels in İnfenile Women. Fertil Steril, 30:734, 978. S. Swanson. M., Sauerbrei E.E., Cooperberg, P.L.: Medical mplications of Ultrasonically Detected Polycystic Ovaries. J. Clin Ultrasound, 9:29, 98. 6. Parisi, L., Tramonti, M., Caaciano, C. et al.: The Role of Ultrsound in the Study of Polycystic Ova~ rian Disease. J.. Clin Ulttasound, 0:67, 982. 7. Adams, J., Polson, D.W. Franks, S.: J:>revalance of Polycytic Ovaries in anovulatol')' women and those with idiopathic hirsutism. Journal of Endocrinoloıy 04: (Suppl.) 37, 98S toso '
KUYUMCUOCLU ÖZCAN AKSU BATMAZ ÇETINSAYA 8. Rebar, J., Judci, H.L., Yen, SSC et al.: Characterilation of the inappropriate gonadotrophin secretion in polycystic ovary syndrome. J. Clin lnvest ~7: 3-329, 976. 9. Kandeel, F.R., Butt, W.R., London et al: Oestrogen amplification of LH-RH response in the polycytic ovary syndrome and response in the polycystic ovary syndrome and response to clomiphene. Clin Endoc 9:429-44, 978. 0. Lucia, A.A., Chapler, F.K. Shennan BM.: Hypenırolactinemia in Polycytic Ovary Syndrome. Fertil Steril. 4 :79, 984. l. Gaile, P.C.: Polycystic Ovarian Distase. Current Therapy of lnfertility. Celso-Ramon Carcia, et al. (Eds.). The C.V. Mosby Comrany, Pennsylvania, 984-85, p. 95-00. 2. Anderson, D.C., Yen S.S.C.: Effects of Estrogens on Adrenal 3 beta Hydroxysteroid Dehydrogenase in Ovariectomized Women, J. Clin Endocrinol Metab, 43:56. 976. 3. De Vane O.W., Czekala, N.M., Judd, H.L. Yen S.S.C.: Circulating Oonadotropins, Estrogens and androgens in Polycystic Ovarian Disea~e. Am.. Obstet Gynecol, 2:496, 975. 4. Ketzky, O.A., Davajan, V., Nakamura, R M. et al: Clinical Catagorization of patients with secon dery Amenorrhea Usinı Progesterone f nduced Uterine Bleeding and Measurement of Serum Oonadotropin Levels. Am..J. Obs. Oyn., 2 :695, 975. 5. Lobo, R.A.: Disturbances of Androgcn Secretion and Metabollsm in Polycystic Ovary Syndrome. Clin Obstet Oynecol, 2:3, 633, 985. 6. Axeldrod, L.R., Ooldzieher, J.W.: The Polycystic Ovary Steroid Bimıynthesis in Normal and Polycystic Ovarian Tissue. J. Clin Endoc, 22:43, 862.. 7. Laatikainen, T.J., Apter, D.L., Paavonen, J.A., Wahlstrom, T.R.: Steroids in Ovarian and Peripheral Venous Blood in Polycystic Ovarian Disease., Clin Endoc, 3:2S, 980. 08