SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ Uzm. Dr. Ergün Öksüz Yrd. Doç. Dr. Simten Malhan ANKARA -

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 2 ISBN975-8571-06-0

Yaşamayı değil, iyi yaşamayı sağlamalıyız. Socrates 3

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 4 Abdullah, Dora ve Hira ya

5 TEŞEKKÜR Dünya Sağlık Örgütü nün Sağlık yalnızca sakatlık veya hastalığın yokluğu değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal bakımdan da iyi olma halidir şeklindeki geniş tanımı, yaşam kalitesiyle ilgili en önemli unsurları içermekte ve sağlıkla ilgili ölçümlerin pek çoğunun da altını çizmektedir. Bu tanımdan hareket edilirse sağlığın, tek başına mortalite istatistikleriyle ölçülemeyeceği de açıktır. Tek başına mortalite hızları karar alıcılara toplum sağlığıyla ilgili ancak eksik ve duyarsız bilgi sağlayabilmektedir. İnsan yaşamının iki boyutundan söz edilebilir. Nicelik boyutu; yaşam süresi olup mortalite hızlarıyla ifade edilir. Yaşamın niteliksel boyutu; fizik çevre, sosyal, ekonomik, psikolojik, kültürel durum ve sosyal ilişkiler gibi pek çok unsurun yanında bireysel doyumu da kapsar. Dinamik, çok yönlü özellikler taşıması ve sürekli gelişim içinde olması ise yaşamın nitel tanımını oldukça güç hale getirir. tepkisi şeklinde tanımlanmıştır. Yaşam kalitesi kavramı; bireylerin doyumu ve onların sosyal kendilerini geliştirmeye ve eğlenmeye zaman ayırmasıdır. Yaşam kalitesi; yaşam doyumu, öznel iyilik ÖKSÜZ hali, mutluluk, işlevsel yeterlilik, & sosyal iyilik MALHAN gibi bileşenlerden oluşmaktadır. Yaşam etkilerine verilen kişisel tepkileri gösteren bir kavram olması şeklindedir. Yaşam kalitesi kavramı ilk kez Thorndike tarafından, sosyal çevrenin bireyde yansıyan ilişkilerinin kesişimi olarak ayrıca, bireyin kendi yaşamında doyum bulması ve mutluluk kapasitesi olarak da tanımlanmış olan yaşam kalitesi Burtchard a göre; yaşamdan doyum bulma, bireylerin fiziksel ve ekonomik yönden iyi olması, bireyler ile iyi ilişkiler kurması, toplumsal, vatandaşlık ve medeniyete ait davranışlarda sosyal güç yeterliliğine sahip olması bireylerin kalitesinin uygun kabul edilebilecek bir diğer tanımı; yaşam koşulları içinde elde edilebilecek kişisel doyumun düzeyini etkileyen hastalıklara ve günlük yaşamın fiziksel, ruhsal ve toplumsal Geleneksel sağlık hizmet modellerinde amaç, hastalıkların tedavisi ve özellikle ağrının sonlandırılmasıyken günümüzde sağlık hizmetlerinin amacı; sağlığın sürdürülmesi ve yükseltilmesine yardımcı olacak yaşam biçimi bireysel felsefesinin oluşturulabilmesi şeklinde değişmiştir. Sağlık sektörünün bu durum ve faktörleri değerlendirerek hastalıkların ve etkilerinin insanların yaşamlarını ne derece etkilediği konusunda bilinçli olması gerekir. Bu nedenle, tıpta 1960 lardan beri yaşam kalitesi hakkında bir çok araştırma yapılmıştır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi araştırmaları, bilim dünyasında, küçük ama büyümekte olan bir yeri kaplamaktadır. Yaşam kalitesi yayınları; 1980 yılında tüm indekslenmiş yayınların sadece %0.1 ini, 1990 da %0.4 ünü, 2001 de %0.9 unu oluştururken, 2004 te bu %1,5 olmuştur. Yayınların çoğu, yeni ölçeklerin gelişimi ve coğrafi, demografik ya da tanı kriterleriyle tanımlanmış nüfusu sınıflandıran tanımlayıcı, kesitsel ve kohort çalışmalarıdır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümlerinin kullanıldığı çalışmalar 1990 yılında tüm yaşam kalitesi yayınlarının %4.6 sını oluştururken 2001 de bu oran %12.6 dır. Yayınlanmış sağlığa bağlı yaşam kalitesi araştırmalarının büyüme oranı genel yayınlardan oldukça fazla olmasına karşın, çalışmaların tam sayısı hala oldukça düşüktür.

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 6 Bu çalışmamızın ülkemizde yapılmakta olan ve gün geçtikçe artan yaşam kalitesi çalışmaları için bir rehber olacağına ve önemli bir boşluğu kapatacağına inanmaktayız. Çalışmanın editörlüğünde yardımcı olan Doç. Dr. Adnan Kısa ya, çalışmalarımızda bizleri bilimsel ve manen destekleyen Başkent Üniversitesi Rektör Yardımcısı Sayın Prof. Dr. Korkut Ersoy a teşekkür ederiz. Bilime olduğu kadar bizlere de her zaman cömert desteklerini esirgemeyen, pozitif bilim dünyasına tüm kaynakları seferber edilmiş olan Başkent Üniversitesi ne ve bu kimliğin kurucusu Başkent Üniversitesi Rektörü Sayın Prof. Dr. Mehmet Haberal a şükranlarımızı saygılarımızla sunarız. Uzm.Dr.Ergün Öksüz Yrd.Doç.Dr.Simten Malhan Ankara, 01.Haziran.

7 1 KISALTMALAR...I 1 GİRİŞ... 1 1.1 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ... 1 1.2 İŞLEVSELLİK... 6 1.3 SOSYAL SAĞLIK... 8 1.4 YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEKLERİ... 8 1.4.1 Klinik belirtiler ve klinik semptomlar... 9 1.4.2 Teşhise yönelik işlevler... 10 1.4.3 Günlük işler ve aktiviteler... 10 1.4.4 Sosyal rol işlevleri... 10 1.4.5 Ruhsal işlevler (ağrıyı da kapsayan duygusal ve davranışsal durumlar)... 10 1.4.6 Yaşam memnuniyeti, mutluluk veya tatmin... 10 1.5 BOYUTA ÖZGÜ ÖLÇÜMLER... 12 1.5.1 Kanser... 13 1.5.2 Kalp ve Damar Hastalıkları... 13 1.5.3 Psikiyatrik Tedavi... 13 1.6 TIP VE YAŞAM KALİTESİ... 14 1.7 TOPLUM VE YAŞAM KALİTESİ... 14 1.9 PSİKOLOJİ VE YAŞAM KALİTESİ... 16 2.1 YAŞAM KALİTESİ VE SAĞLIK... 21 1.8 BİREY VE YAŞAM KALİTESİ... 15 1.10 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ ÖLÇÜMÜNDE DEĞİŞKENLER... 17 1.11 YAŞAM KALİTESİ ÖLÇÜMÜNDE NESNELLİK VE ÖZNELLİK... 19 2 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ VE TANIMLAR... 21 2.2 ÖZNEL İYİLİK HALİ OLARAK YAŞAM KALİTESİ... 22 2.3 ÖLÇÜMLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 24 2.3.1 Yaşam Tecrübeleri... 24 2.3.2 Kişilik Değişkenleri... 24 2.3.3 Adaptasyon... 24 2.4 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ ÖLÇÜMÜNDE GENEL PROBLEMLER... 26 3 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ ARAÇLARI... 29 3.1 GENEL SAĞLIK ÖLÇEKLERİ (VEYA JENERİK ÖLÇEKLER)... 32 3.2 HASTALIĞA SPESİFİK ÖLÇEKLER... 32 3.3 STATİK VE DİNAMİK ARAÇLAR... 33 3.4 TERCİH DEĞERLENDİRME (FAYDA) ÖLÇÜMLERİ... 34 3.5 ANALİTİK ARAÇLAR... 36 3.5.1 Maliyet Kazanç Analizi (Cost benefit analysis MKA)... 36 3.5.2 Maliyet Etkililik Analizi - MEA (Cost-effectiveness analyse -CEA)... 37 3.5.3 Maliyet Fayda Analizi - MFA (Cost- utility analyse -CUA)... 37 3.6 SAĞLIK DEĞERLENDİRME ÖLÇÜMLERİ... 37 3.6.1 Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları (Quality Adjusted Life Years -QALYler)... 37 3.6.2 Ödeme Gönüllülüğü (Willings to pay -WTP)... 38 3.6.3 Hastalık Maliyeti (Cost of illness - COI)...38 3.6.4 QALY başı Dolar... 38 3.7 SAĞLIK POLİTİKASI TERCİHLERİ... 38 3.7.1 Etkinlik (Efficiency)... 38 3.7.2 Eşitlik (Equity)... 39 3.7.3 Göreceli sıralamalar (Relative rankings)... 39 3.7.4 Kişilerarası Fayda (Interpersonal utility)... 39 3.7.5 Bireysellik ve Sosyal Perspektif... 39 3.7.6 Sağlık ve Fayda... 40

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 8 3.7.7 Uyuşmazlıktan kaçınma... 40 3.7.8 Bütünlük (Completeness)... 40 3.7.9 Güvenilirlik (Credibility)... 40 3.7.10 Tutarlılık (Consistency)... 40 3.7.11 Şeffaflık (Transparency)... 41 3.7.12 Zaman Tercihleri... 41 3.8 TEKNİK SEÇİMLER... 41 3.9 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ ÖLÇÜM ARACI OLUŞTURMA... 42 4 KAVRAMLAR VE DEĞİŞKENLER... 46 4.1 İŞLEV ÖNCESİ YAPILARIN DETAYI YETERSİZ AÇIKLAMASI... 48 4.1.1 Tek-İşlev Eğilimi... 48 4.1.2 Tek Yöntem Eğilimi... 48 4.1.3 Farklı Programların Etkileşimleri... 49 4.1.4 Test ve Programların Etkileşimleri... 49 4.1.5 Yapılar Arasında Sınırlı Genellemeler... 49 4.1.6 Yapılar Ve Yapıların Seviyelerinin Karıştırılması... 49 4.2 SOSYAL TEHDİTLER... 49 4.2.1 Hipotezin Merak Edilmesi... 49 4.2.2 Sonuç Endişeleri... 50 4.2.3 Araştırıcının Beklentileri... 50 5 ÖLÇME (MEASUREMENT)... 51 5.4 ORANSAL ÖLÇEK (RATİO SCALE)... 52 5.1 NOMINAL ÖLÇEK... 51 5.2 SIRA ÖLÇEĞI (ORDİNAL SCALE)... 51 5.3 ARALIK ÖLÇEKLERI (INTERVAL SCALE)... 52 5.5 SEÇENEKLERDEKİ RAKAMLARIN GÖREVLERİ... 52 5.6 BÜYÜKLÜK TAHMİNİ VE ORANLAMA... 61 5.7 SAĞLIK DURUMUNUN DEĞERLENDİRMESİ... 62 5.7.1 Oranlama ve Aralık Ölçümü... 62 5.7.2 Tanımlanmış Uç Noktalar...63 5.7.3 İşlemin Karışıklığı...64 5.7.4 Uyarıcı Materyaller... 65 5.7.5 Oranlama... 65 5.7.6 Aralık Seçenekleri... 65 6 GÜVENİLİRLİK (RELİABİLİTY)... 68 6.1 GERÇEK PUAN KURAMI... 68 6.2 GÜVENİLİRLİK TİPLERİ (TABLO 4) (ŞEKİL 7)... 69 6.2.1 Değişmezlik (Stabilite)... 69 6.2.2 İç Tutarlılık (Internal Consistency)... 72 6.2.3 Puanlama Tutarlılığı... 74 6.2.3.1 Gözlemciler Arası Tutarlılık...74 6.2.3.2 Tutarlılık Yüzdesi...74 6.3 GÜVENİLİRLİK KATSAYILARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 74 6.4 GÜVENİLİRLİK KATSAYISININ HESABI VE YORUMLANMASI... 76 7 GEÇERLİLİK... 78 7.1 YORUMSAL GEÇERLİLİK (TRANSLASYON GEÇERLİLİĞİ)... 78 7.1.1 Yüzeysel İlk Bakış Geçerliliği (Face Validity)... 78 7.1.2 İçerik Geçerliliği (Content Validation)... 79 7.2 ÖLÇÜTE DAYALI GEÇERLİLİK (CRİTERİON-RELATED VALİDATİON)... 79 7.2.1 Yordama (Ön-kestirim) Geçerliliği (Predictive Validity)... 81 7.2.2 Eşzaman Geçerliliği (Concurrent Validity)... 81 7.3 YAPI GEÇERLİLİĞİ (CONSTRUCT VALİDİTY)... 81

9 7.3.1 Nomolojik Ağ... 84 7.3.2 Çoklu-Özellik / Çoklu-Yöntem Matrisi (Multi-trait Multi-method Matrix MTMM)... 85 7.3.2.1 Yorumlama Prensipleri...87 7.3.2.2 MTMM'in Avantaj ve Dezavantajları...88 7.3.3 Şablonların Eşleştirilmesi Teorisi... 89 7.3.3.1 Yapı Geçerliliğinde Şablonların Eşleştirilmesi...90 7.3.3.2 Şablon Eşleştirmenin Avantaj ve Dezavantajları...92 7.3.4 Ölçekler Arasında Korelasyon... 93 7.3.5 Mantıksal Geçerlilik (Hipotez Sınama - Logical Analyse)... 93 7.3.6 Birleşen ve Ayrım Geçerliliği (Convergent and Discriminant validity)... 93 7.3.7 Yapı Temsili (Construct Representation)...94 7.3.8 Duyarlılık/Cevaplanabilirlik (Sensitivity/Responsiveness)... 94 7.3.9 Tanımlayıcı Geçerlilik (Descriptive validity)... 94 7.4 GEÇERLİLİK ÖLÇÜM VE GELİŞTİRME TEKNİKLERİ... 94 7.4.1 Korelasyon... 94 7.4.2 Çoklu Regresyon (Multiple regresyon)... 95 7.4.3 Faktör analizi... 97 7.4.3.1 Faktör Analizi Kavramları...97 7.4.3.2 Faktör Analizinin Kullanımı...100 7.4.3.3 Faktör Analizinde Temel Sorunlar...102 7.4.4 Kavram Geçerliliği... 103 8 TEMEL SORUNLAR... 105 8.1 ÖLÇEĞİN AMACI... 105 8.2 ÖLÇEK YAPISI VE BEKLENEN ÇIKTILAR... 105 8.3 ÖLÇME... 106 8.3.1 Boyutsallık... 107 8.3.2 Thurstone Tipi Ölçekler... 109 8.3.3 Likert Tipi Ölçekler... 115 8.3.4 Kümülatif (Guttman Tipi) Ölçekler... 116 8.4 İÇERİK... 119 8.4.1 İçerik materyallerinin oluşturulması... 119 8.4.2 Sağlık durumunun değerlendirmesi... 120 8.4.3 Yaşam Kalitesi Ölçeklerinin Boyutları... 121 8.5 GELECEKTEKİ SAĞLIK DURUMU... 122 8.6 ÖLÇEKLERİN UYGULAMA YÖNTEMLERİ... 123 8.6.1 Kullanım Kolaylığı/Pratiklik... 123 8.6.2 Kendi kendine uygulama (self-administration)... 123 8.7 ÖLÇEK PUANLARININ YORUMLANMASI... 123 9 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ VE BİLGİ TEKNOLOJİLERİ... 125 9.1 KAĞIT BAZLI UYGULAMALAR... 125 9.2 OTOMATİK FAKS/FORM TARAMA UYGULAMALARI... 126 9.3 TELEFON/SES POSTA UYGULAMALARI... 127 9.4 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI... 128 9.5 INTERNET UYGULAMALARI... 128 9.6 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ VERİLERİNİN YÖNETİMİ... 130 10 SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ ÖLÇÜMLERİNİN KLİNİK KULLANIMI... 132 10.1 DENEYSEL VERİ-KLİNİK VERİ... 132 10.2 BAKIM SIRASINDA KARAR DESTEĞİ... 136 10.3 HASTA TAKİBİ... 137 10.4 KLİNİK YARARLAR... 138 11 SAĞLIK ÖLÇÜMLERİ... 140 11.1 MALİYET-KAZANÇ ANALİZİ (COST-BENEFİT ANALYSİS)... 143 11.2 MALİYET-ETKİLİLİK ANALİZİ (COST-EFFECTİVENESS ANALYSİS)... 144

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 10 11.3 MALİYET-FAYDA ANALİZİ (COST-UTİLİTY ANALYSİS)... 145 11.4 SOSYAL REFAH FONKSİYONU... 145 11.5 QALYLER EŞİTLİĞİ... 146 11.6 SAĞLIK İNDEKSLERİ... 148 11.7 KALİTE AĞIRLIKLARI... 150 11.8 DEĞER VE FAYDA ÖLÇÜMÜ... 152 11.9 MADDİ DEĞERLENDİRME... 155 11.9.1 Ödeme Gönüllülüğü... 155 11.9.2 Hastalık Maliyeti (Cost of Ilness- OI)... 156 11.10 QALY BAŞI DOLAR... 157 11.11 İSKONTO... 157 11.12 VERİMLİLİK VE EŞİTLİK... 159 11.13 NORMATİF KILAVUZ VEYA ORANSAL DERECELENDİRME... 159 11.14 KİŞİLERARASI FAYDA SORUNUNUN GİDERİLMESİ... 159 11.15 TOPLUMSAL İYİLİK VE BİREYSEL İYİLİK... 160 11.16 ADALET... 160 11.17 RİSK ALGILAMA TEDAVİSİ... 161 11.18 UYUŞMAZLIKTAN KAÇINMA... 162 11.19 DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ... 162 11.19.1 Yöntemler arasında Değerlendirilen/çerçevelendirilen farklılıklar... 162 11.19.2 Tercih Değerlendirme Sürecinde Güven Kaynaklarındaki (Anchor) farklılıklar... 163 11.19.3 İsimlendirme etkileri (Labeling Effects)... 163 11.20 YAŞAM BEKLENTİSİ - ERKEN ÖLÜMLER... 164 11.21 YAŞAM SÜRELERİNİN DEĞERLERİ... 165 11.22 ZAMAN... 167 11.23 KOMORBİDİTE (BİRDEN ÇOK HASTALIĞIN AYNI ANDA BULUNMASI)... 169 11.24 FAYDA MAKSİMİZASYONU... 169 11.25 HASTALIK MALİYETLERİ VE KORUYUCU DAVRANIŞLARIN GELİŞTİRİLMESİ... 172 11.26 SAĞLIK ÖLÇÜMLERİ NELERİ ÖLÇEMEZ?... 173 11.27 SAĞLIK ÖLÇÜMLERİNİN YETKİSİ... 174 12 KALİTEYE AYARLANMIŞ YAŞAM YILLARI (QALYLER) TEKNİĞİ... 175 12.1 REFAH EKONOMİSİ... 176 12.2 KALİTENİN ÖLÇÜMÜ...181 12.2.1 EuroQol Ölçeği (EQ-5D)... 182 12.2.2 Quality of Well-Being Scale (QWB)... 183 12.2.3 Rosser/Kind İndex... 183 12.2.4 Mc Master Health Classification System... 184 12.3 SOSYAL DEĞERLER VE QALYLER... 184 12.4 KALİTENİN KULLANIMI... 185 12.4.1 Sağlık Hizmetini Alanlar... 185 12.4.2 Sağlık Hizmetini Verenler... 186 12.4.3 Toplum... 186 12.4.4 Karma Strateji... 187 12.5 KALİTE AĞIRLIKLARI... 187 12.6 KALİTE HESAPLAMALARI... 188 13 SAĞLIK ÖLÇÜM ARAÇLARININ GEÇERLİLİKLERİ... 191 13.1 GEÇERLİLİK... 191 13.2 QALYLERİN GEÇERLİLİĞİ... 192 13.2.1 QALYler ve Ölçüt Geçerliliği... 192 13.2.2 QALYler ve Bağlam Geçerliliği... 193 13.2.3 QALYler ve Birleşen Geçerliliği... 194 13.2.4 QALYler ve İçerik Geçerliliği... 196 13.2.5 Ağırlıkların Yapı Geçerliliği... 196 13.2.6 İndeks Değerlerinin Yapı Geçerliliği... 197

11 13.3 WTP ÖLÇÜMLERİNİN GEÇERLİLİĞİ... 198 13.3.1 WTP ve Ölçüt Geçerliliği... 198 13.3.2 WTP ve Bağlam Geçerliliği... 199 13.3.3 WTP ve Birleşen Geçerliliği... 199 13.3.4 WTP ve Yapı Geçerliliği... 201 13.3.5 WTP ve İçerik Geçerliliği... 202 13.4 QALY BAŞI DOLAR GEÇERLİLİĞİ... 203 13.5 HASTALIK MALİYETİ (COI) GEÇERLİLİĞİ... 204 13.6 KAPSAMLILIK... 204 13.7 UYGULAMANIN KOLAYLAŞTIRILMASI... 205 13.8 DEĞER GELİŞTİRME MALİYETLERİ... 205 13.9 BELİRSİZLİKLERİN KARAKTERİZE EDİLMESİ... 206 13.10 UYARICI DAVRANIŞLARIN DAHİL EDİLMESİ... 206 13.11 RİSKİN NİTEL ÖĞELERİNİN DAHİL EDİLMESİ... 206 13.12 DEĞERLERDE ÖLÇÜM SEÇİMİNİN ETKİLERİ... 207 14 İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIK... 209 14.1 KAVRAMLAR... 209 14.2 İŞLEVSELLİK, YETİYİTİMİ VE SAĞLIĞIN ULUSLARARASI SINIFLANDIRMASI... 210 14.3 ICF İN AMAÇLARI... 211 14.3.1 ICF Uygulama Alanları... 211 14.4 ICF NİN ÖZELLİKLERİ... 212 14.4.1 ICF Evreni... 212 14.4.2 ICF Kapsamı... 212 14.4.3 Sınıflandırma Birimi...213 14.4.4 Sunum Şekli... 213 14.5 ICF BİLEŞENLERİ... 213 14.5.1 Vücut İşlevleri ve Yapıları ve Bozuklukları... 214 14.5.2 Etkinlikler ve Katılım/etkinlik sınırlılıkları ve katılım kısıtlılıkları... 215 14.5.3 Bağlamsal Etkenler... 217 14.6 İŞLEVSELLİK VE YETİYİTİMİ MODELİ... 218 14.6.1 İşlevsellik ve Yetiyitimi Süreci... 218 14.6.2 Medikal ve Sosyal Modeller... 219 14.7 ICF İN KULLANIMI... 220 15 KAYNAKLAR... 224 16 İNDEKS... 255

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 12

1 KISALTMALAR $ Dolar ABD Amerika Birleşik Devletleri AÇŞ Ana çocuk sağlığı ADL Günlük Yaşam Aktivitesi AHP Analitik Hiyerarşik Süreç AHRQ Sağlık Hizmetleri Araştırmaları ve Kalite Bürosu ATM Para çekme makinası BLS Breau İşçi İstatistikleri CA Maliyet Analizi CBA Maliyet Kazanç Analizi CDC Hastalık Kontrol Merkezi CEA COI Hastalık Maliyeti CORC Kardiyovasküler sonuç araştırma birliği CUA Maliyet fayda analizi CV CVA Maliyet değer analizi CVM Olasılık değerlendirme metodu DALY Sakatlığa Bağlı yaşam kalitesi Sınırlandırılmış ikili tercih formatı DRGs Tanıya dayalı gruplar DSÖ Dünya sağlık örgütü DTC Direk tüketiciye yönelik EPA Çevre koruma örgütü EQ 5D EuroQol 5D EUR Euro FDA GBD Gayri safi yurt içi hasıla GSYİH Gayri safi yurt içi hasıla HALE Sağlığa ayarlanmış yaşam beklentisi HALY Sağlığa ayarlanmış yaşam yılları HHS Sağlık ve insan servisi HrQoL Sağlığa bağlı yaşam kalitesi HUI Sağlık fayda indeksi HYE Sağlıklı yaşam yılı beklentisi ICD Uluslar arası sakatlık kodlaması ICF Uluslar arası fonksiyon kodlaması ICIDH İşlevsellik yeti yitimi ve sağlığın uluslar arası sınıflandırılması IQ Zeka (düşünme yeteneği ) JND Dikkati çeken fark KR-20 Kuder Richardson 20 KR-21 Kuder Richardson 21 KVA Kovaryans Analizi Maliyet Etkililik Analizi Olasılık değerlendirilmesi DC Yiyecek ve ilaç yönetimi

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ ii LET Yaşam beklentisi tablosu ME Büyüklük Tablosu MOS Tıbbi çıktı çalışması MR Çoklu regresyon MTMM Çoklu özellikli çoklu yöntemli matris NHS Ulusal sağlık araştırması NIH Ulusal sağlık enstitüsü NIOSH Ulusal mesleki güvenlik ve sağlık enstitüsü OE Açık uçlu OECD Ekonomik gelişme ve kalkınma örgütü OMB Yönetim ve bütçe ofisi OSHA Mesleki güvenlik ve sağlık yönetimi PPIC Potansiyel pareto gelişim kriteri PTO Kişi değişim tablosu QALY QOL Yaşam kalitesi QWB İyilik durum indeksi RIA Rahim içi araç RP RS Oranlama ölçeği SBYK Sağlığa bağlı yaşam kalitesi SCL-90 Semptom kontrol listesi SEM Semptom Standart beklenen kaybolmuş yaşam yılları SF 36 Kısa form 36 SG Standart oyun SIP Hastalık etki profili SP Tahmini tercih SWB Subjektif iyilik hali TTO VA Varyans analizi VAS Görsel analog ölçeği VSL İstatistiksel yaşam süresi WAIS Weshler yetişkin zeka ölçeği WHOQOL Dünya sağlık örgütü yaşam kalitesi ölçeği WTA Kabul etme gönüllülükleri WTP Ödemeye gönüllülük YHL Sağlıklı yaşam yılları YLD Sakatlığa geçen yaşam yılları YLL Kaybolan yaşam yılları Kaliteye bağlı yaşam yılları Belirtilmiş tercihler SEYLL Zaman değişim tablosu

iii

1 GİRİŞ Sağlığa bağlı yaşam kalitesi (Health related Quality of Life-HrQoL) ölçümleri son otuz yıl içinde gelişmiştir. Bu ölçümler son on yılda sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde artan oranlarda kullanılmaktadır. Yaşam kalitesi ölçümleriyle ilgili sağlık grupları birbirlerine alternatif oluşturmamakla beraber yaşam kalitesi kavramıyla ilgili beş ve yedi farklı boyutu temsil etmektedir. Her boyut, sağlığa bağlı yaşam kalitesinin ölçülmesinde eşsiz bir yaklaşım olarak görülebilir ve böyle de görülmüştür. Her bir yaklaşım kendine özgü gelişimsel tarihe sahiptir. Böylece, sağlık teknolojilerinden, yaşlanan nüfustan ve hızlı değişimden kaynaklanan son zamanlardaki baskılar neredeyse sağlığa bağlı yaşam kalitesi yaklaşımının kullanılmasını zorunlu hale getirmiştir, her boyutta gözlenen gelişmeler de yaklaşımı uygun hale getirmiştir. Sağlığa bağlı yaşam kalitesinin her bir boyutu spesifik klasik felsefi ve metodolojik konularla ilgilenmektedir. Bununla birlikte, bu süreç sağlık sonuçları ölçeklerinin üst ve alt alanlarda sürekliliğin daha genel bir biçimde ortaya çıktığı boyutlar olarak görülmelidir. En üst düzey ölçümler davranışları ve ifadeleri hastalıkla veya yetiyitimiyle ilgili olarak tüm insanları kapsayacak hedefli olma eğilimindedir. Sürekliliğin alt düzeylerinden sonuna doğru öznel sorunlar -duygusallık ve sağlıkla ilgili yaşamda genel tatminle ilişkili iç duygusal deneyim algılaması- sürekli artan bir şekilde önemli rol oynamaktadır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümleri ve sonuç ölçekleri arasında teorik ve deneysel ilişkiler bulunmaktadır. Bu ilişkilere ait bilgi, sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde kullanılacak olan sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçeklerinin seçimini hızlandırmaktadır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi araçları sağlığın fiziksel ve psikofizyolojik ölçülerinin birer habercisi olarak potansiyel epidemiyolojik araçlar olarak görülmelidir. Araştırmalar, sağlığın sosyal fonksiyon görme işlemi, sosyoekonomik statüye ulaşma, ruhsal sağlık ve sosyal ilişkilerden etkilendiğini göstermektedir. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümlerinin sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde kullanılması klinik epidemiyolojiye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Böylece, sağlığa bağlı yaşam kalitesi sonuç ölçümlerinin en karmaşık kullanımı öznel ve nesnel sağlık ölçümlerini rutin olarak etkileyen tıbbi olmayan ve cerrahi olmayan faktörleri kontrol etmektedir. Bu kontroller sosyoekonomik faktörler, yaşam stresi, kişilik, alkol ve sigara tüketimi de dahil olmak üzere sağlık hizmet sonuçlarını dramatik bir şekilde etkileyen olguları kontrol eder. 1.1 Sağlığa Bağlı Yaşam Kalitesi Genel anlamıyla yaşam kalitesi; iyilik hali nin bir derecesi olarak tanımlanır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ise kişinin sağlık durumunu göstermekten daha geniş bir perspektifi işaret eder. Yaşam kalitesi için üzerinde uzlaşılmış bir tanım mevcut değildir. Bu konuda sosyal rolü yerine getirmeyi de içeren işlevsel yetenekler, toplumsal etkileşimin derecesi ve kalitesi, ruhsal sağlık, ağrı gibi somatik duyular ve yaşamdan duyulan memnuniyet gibi bir dizi bileşene yer verilir. Aslında klinik olmayan tüm verilerin yaşam kalitesi kavramıyla bir görülme eğilimi kavram karmaşasını daha da artırmaktadır. Sağlık hizmetleriyle ilgilenen kişilerin dikkatleri her geçen gün daha çok tedavi çıktıları üzerine yönelmektedir. Bu çıktıların ölçümü ve kavramsallaştırılması bazı çelişkiler içerir. Günümüzde sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümlerinin, sağlık müdahalelerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde kullanılması anlamlı olarak kabul görmektedir. En çok kullanılan belirteçler, hastalık modelinden geliştirilmektedir. Hastalık modeli, belirti ve bulgularda ortaya çıkan patolojik bozukluğu tanımlayan bir kavramdır. Bir hastalığın seyri, kişinin hastalık

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 2 sürecinde duyduğu ağrıyla, yaşamsal işlevleri ve duygularındaki değişikliği algılayışıyla belirlenir. Hastalıklar patolojik bozukluklar sonucunda gelişebilir fakat, mutlaka böyle olması da gerekli değildir. Kişi, kendisini hasta hissetmesine karşın, tıbbi olarak hastalığa ilişkin bir bulguya rastlanılmayabilir. Sağlık durumu ölçümlerinde her iki durum da hesaba katılmalıdır. Geçen yüzyılda üzerinde en çok durulan, hekimin hastanın ne hissedebileceğine dair klinik ölçümlere dayanan düşünceleri değil, hastanın kendini nasıl hissettiği konusu olmuştur. Hastanın tedaviye yanıt vermesi ya da mortalite hızları yeterli değildir. Özellikle kronik veya hayatı tehdit eden hastalık durumlarında tedavi, hastanın fiziksel olduğu kadar sosyal ve psikolojik durumlarında da gerçekleştirilebilir. Tedavi, hastanın kaliteli bir yaşam sürmesine yardımcı olabildiği ölçülerle değerlendirilir. Sağlık ve işlevsellik, sağlığa bağlı yaşam kalitesinin sadece iki boyutudur. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümü, böyle bir gereksinimin doğduğu 1970 li yılların başlarından bugüne, üç önemli nedenle klinik araştırmalarda ve epidemiyolojik çalışmalarda başvurulan genel araçlardan biri haline gelmiştir. Bu nedenlerden ilki, sağlık hizmet giderlerindeki olağanüstü artıştır. İkincisi; günümüzde sağlık teknolojisindeki gelişime bağlı olarak yaşamın süresinden çok kalitesine önem verilmesidir. Artık çok az sağlık kuruluşu semptomları iyileştirmek ve vücut işleyişini geliştirmek üzerine odaklanmış, yaşam süresini uzatmaya yönelik çalışmalar yapmaktadır. Üçüncü neden olarak da sağlık teknolojileri arasındaki karşılaştırmalar, yaşamın konu bile edilmediği çok küçük farklılıklar arasında yapılmaktadır. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi ölçümünü oluşturan bu üç faktör sırasıyla; nüfusun özellikle sanayileşmiş ülkelerde yaşlanması ve beraberinde kronik hastalıklarda görülen artış ile teşhis-tedavi süreçlerinde çok gelişmiş sağlık teknolojilerinin kullanılmaya başlanması şeklindeki iki gelişme üzerinde temellenmiştir. Sağlığa bağlı yaşam kalitesi olgusunun oluşumunda ise iki etken söz konusudur; birincisi 1970'li yılların başında, sanayileşmiş ülkelerde bu tip araçlara duyulan ihtiyaç ve diğeri de bu araçların geliştirilmesinde gerekli temel olanakları sağlayan, geleneksel tıp ve sosyal bilimleri de kapsayan bir çok disiplindeki uzun süreli bilimsel gelişmelerdir. Bir tarafta sağlık hizmetlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi ihtiyacı, diğer taraftan da bilimsel gelişme düzeyi arasındaki etkileşim sonucunda kavramlar, teoriler ve ölçümler açısından literatürün genişlemesine olanak sağlanması, sağlığa bağlı yaşam kalitesinin ölçümünde modern yaklaşımı temsil eder. Yaşam kalitesi ölçümündeki gelişim birtakım ilerlemeler sonucu mümkün olmuştur (Holzman, 1997): 1. Tıp bilişimindeki gelişmeye bağlı olarak, özellikle sağlık kayıtlarının, klinik belirti ve bulguların kodlanıp elektronik ortama aktarılması. 2. Hastane yönetimini geliştirmek amacıyla, insan vücudunun temel işlevlerinin ve hareketlerinin fonksiyonel analizinin yapılması. 3. Toplumsal rolün işlevinin analizinde geliştirilen teori ve metotlar. 4. Psikolojik ve sosyal araştırmalardaki çok boyutlu ölçme metotları. 5. Özellikle psikoloji ve psikiyatrik epidemiyolojide uygulanan, psikometrik teori ve ölçümler. 6. Tatmin veya memnuniyet indeksi teorisi. 7. Korelasyon, regresyon ve varyans analizlerinin, sosyal bilimler, davranış bilimleri, tıp ve klinik epidemiyolojiye uygulanması. 8. Gerçek hastanede kalma süresini değil, teşhise göre ortalama hastanede kalma süresini göz önünde bulunduran Tanıya Dayalı Grupları ( Diagnostic Related Groups DRGs) da içine alan, sağlık ve sağlık hizmeti güvencesi.

GİRİŞ 3 Tüm sağlık ölçekleri sağlığı temel alır ve sağlıklı durumdan sapmayı inceler. Sağlık, genellikle hastalık halinin yokluğu olarak anlaşılır. Gerçekte ise hastalık halindeki sağlık mercek altına alınmış olmaktadır. Sağlıklı durumdan sapmayı ölçmek, sağlığın kendisini incelemekten daha kolaydır. İleri derecedeki hastalar üzerinde çalışırken en iyi strateji negatif sağlık durumu ölçeklerini kullanmaktır. Yine de batı toplumlarında nüfusun sadece %15 i kronik hastalıklara sahip ve yaklaşık % 10-20 si ağır psikiyatrik sorunlar yaşamaktadır (Ware, 1980). Yani sağlığın negatif bir biçimde tanımlanıp ölçülmesi genel nüfusun %80-90 gibi büyük bir oranını göz ardı etmektedir. Pozitif bir kavram olarak sağlık değerlendirmesi tanımında bir fikir birliği sağlanamadığı için, ölçüm açısından bazı zorluklar da söz konusudur. Klinik olarak hastalığın yokluğu tanımında ısrar edilirken, diğer alanlarda daha zengin ve geniş bir açıdan bakılmakta ve bu tanıma günlük normal işlevlerini yerine getirebilme, güçlü, zinde ve iyi hissetme gibi duygular da eklenebilmektedir. İşlemsel bir tanım olmadan popülasyonun genel sağlığı hakkında bir çıkarımda bulunmak da mümkün olamaz. Sağlık çıktılarının ölçümü için, sağlık kavramı temel alınarak oluşturulmuş bir durumun sağlık tablosu gerekir. Sağlığı tanımlarken yaygın şekilde kullanılan negatif sınırlamalar, hastalık durumunun olmayışı veya uzun süre geçerliliğini koruyan Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ), 1946 daki kuruluşunda Sağlık; sadece hastalığın yokluğu değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal tam iyilik halidir. şeklindeki tanımı hiçbir kavramsal ve işlemsel tanımlama sağlayamamıştır. Bu ütopik tanım yarattığı tartışmaya karşın dar kapsamlı hastalık temelindeki veya negatif sağlık kavramının yanında daha geniş bir perspektifi içeren pozitif sağlık kavramının ortaya çıkışına olanak sağlamıştır (Seedhouse, 1986). Bu temel kavramın daha tatmin edici bir tanımının olmayışı tıbbi sonuçların da tanımlanmasını güçleştirmiştir. DSÖ nün 2000 Yılında Herkes İçin Sağlık (1985) ve Sağlığın Geliştirilmesi Ottawa Şartı (1986) kişilerin sağlıklarını korumalarına yardım edip, bu alandaki gelişmeleri destekleme amacını taşırken açıkça yeni perspektifleri temel almıştır. Her iki projede de mevcut negatif yaklaşımın yetersiz kaldığının altı çizilmiştir (Thuriaux, 1998). Günümüzde artık vücudun kusursuz işleyişi, etkinliği ile sosyal uyumluluk anlamına gelen pozitif sağlık kavramı üzerinde bir fikir birliği vardır. Bunun ötesinde kabul görmüş bir başka tanım yoktur. Pozitif sağlık, fiziksel sağlık ile beraber stres oluşturan durumlarla baş edebilme yeteneği, güçlü bir sosyal güvenlik sistemi, topluma entegre olarak yüksek moral ve yaşam memnuniyeti, psikolojik denge ve kişinin zindelik ve formu ile tanımlanır (Lamb, 1988). Diğer bir deyişle birbirinden ayrı şekilde ölçülüp yorumlanmış bileşenlerden oluşmaktadır (Şekil 1). Kısmen karmaşık diğer kavramsal noktalar, sosyal refah veya sosyal sağlık, yaşam kalitesi gibi pozitif sağlığın önemli bileşenleri olan çok yönlü kavramlardır. Batıda kullanılan tipik sağlık durumu indeksleri çoğunlukla hastalık ve negatif kavramlar üzerinde yoğunlaşmaktadır. Aynı indeksler mortalite hızlarını ve biyokimyasal verileri, sağlık hizmetleri sırasında rutin olarak elde edilen istatistiksel verileri, öznel göstergeleri, hastanın kendi belirttiği bozuklukları, yetiyitimi ve sigara ve alkol tüketimi gibi davranışsal verileri temel almaktadır. Sağlık çıktılarının klasik yöntemlerle ölçülmesinde belirtiler, semptomlar ve ortalama yaşam uzunluğu dikkate alınır. Yaşam kalitesi ölçümü ise aksine, kişinin rolü, ruh hali, hastalık ve benzeri durumlarda kişinin deneyimleri, genel psikolojik durumu, mutluluk ve yaşamdan duyduğu tatmin gibi kavramları temel alır. Yaşam kalitesinin ölçümü, klasik olarak nitel olarak tanımlanan, başka bir deyişle eskiden ölçülemez denilen ölçüleri, nicel ve uygulama araçlarıyla bir araya getirmektedir (Holzman, 1997).

SAĞLIĞA BAĞLI YAŞAM KALİTESİ KALİTEMETRİ 4 Şekil 1: Sağlık Boyutlarının Olası Hiyerarşik Yapısı

GİRİŞ 5 Hekimler son zamanlarda, tedavileri değerlendirirken başarıyı, beş yıllık bir yaşama süresini temel alarak ölçmektedir. Gelişmiş ülkelerde mortalite hızları düzenli olarak toplanmaktadır. Diğer yandan mortalite istatistikleri, üzerinde hata yapılmasına son derece uygundur, üstelik çoğu sağlık müdahalesi programının mortalite hızları üzerinde herhangi bir etkisi de yoktur. Yaşam süresi, hastalık ve tedavi süreci de göz önünde bulundurularak daha geniş bir perspektifte yorumlanmalıdır. Oysa çoğu klinik araştırmada incelenen konu, mortalite ve morbidite olmaktadır. Hekimler, morbidite ölçümünde çoğunlukla biyokimyasal test sonuçlarına, semptomlara ve hastalığın çalışmaya engel olduğu gün sayısı, yatarak geçen gün sayısı gibi kişinin işlevlerini yerine getirip getiremediğine bakarlar. En sık kullanılan belirteçler; mortalite hızları (yaşam süresi), morbidite (komplikasyonlar), fiziksel durum (egzersiz testleri, kalp fonksiyonu gibi), vücuda eklenen parçaların uyumluluğu, semptomlar (ağrı, dispne) ve iş hayatına geri dönebilmedir. (Wilson Barnett, 1981) Kişinin işe geri dönebilmesi, en yaygın biyolojik olmayan bir göstergedir. Ancak işe geri dönebilme; kişinin, ekonomik ve sosyal durumu ve yaş faktörlerinden fazlasıyla etkilendiği için sınırlı bir değere sahiptir. Mortalite hızlarına ait bilgilerin kesinliği de sağlık kayıtlarının ne kadar doğru ve ne kadar etkin olduğuna bağlı değerlendirilmelidir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve İngiltere de kolaylıkla erişilebilen diğer bir veri kaynağı sağlık hizmetlerinin kullanımıyla ilgili bilgilerdir. ABD, hizmete erişim bilgileri için ağırlıklı olarak sağlık sigortası verilerini, İngiltere ise Ulusal Sağlık Hizmetleri nin (National Health Services NHS) topladığı yaş ve cinsiyete göre ölüm ve taburcu olma verilerini esas almaktadır. Bunun yanında genel tıp uygulamalarında yapılan bazı morbidite anketleri ve araştırmaları da ek bilgi imkanı vermektedir ki bu türden bir bilgi toplama geleneği Avrupa genelinde yaygın değildir. Sağlık hizmetlerinden yararlanma üzerine, rutin olarak toplanan tüm veriler hatalı olma riskiyle karşı karşıyadır. Üstelik hastane başvuru oranları, hastanede kalma süresi ve morbidite ölçümüne ait diğer veriler çoğu zaman hekimlerin ve kurumların kendi politikalarını yansıtarak, sözü edilen kriterlerin hastanın yaşamı üzerindeki etkisi hakkında sağlam bilgi veremezler. Sağlık hizmetlerinden yararlanma oranları aynı zamanda kişilerin semptomları algılayışları, onlara karşı tepkileri gibi hastalıkta beliren davranışlarını da göstermektedir. Sağlık ve hastalıklarla ilgili daha detaylı bilgiler anket ve gözlemlerle sağlanabilir. Bu yöntemde; ya toplumdaki kişiler hastalık ve yetiyitimlerinin öz bildiriminde bulunur veya hastaların ve hekimlerin yargılarına dayalı veriler esas alınır. Hekime dayalı morbidite ölçekleri için Olsson Sağlık Ölçeği (Olsson Health Scale) bir örnektir. Olsson Sağlık Ölçeği, New York Kalp Birliği nin (New York Heart Association) ölüm den canlı ya kadar derecelendirdiği ve çeşitli komplikasyonların gösterildiği, birden dörde kadar rakamlarla ifade edilen bir ölçektir. Sınıflandırma; koşulların, kişinin fiziksel, ekonomik, psikolojik, sosyal ve işlevsel durumu üzerindeki hiçbir etkisini göstermez. Sağlık, çizelge üzerinde en uç noktada, olumsuz bir ifadeyle semptomların yokluğu olarak ifade edilir ve bu şekilde kavramsallaştırılır. Ölüm ise, çizelgenin diğer uç noktasıdır. Bunun dışında çizelgenin bir ucuna en iyi sağlık ve diğerine ölüm değerlerini koyan farklı görüşler de vardır. Örneğin Dorn (1995), mükemmel bir sağlık halini çizelgede en uca yerleştirdikten sonra hastalığa neden olan koşulları tek tek sıralar. Sonra hastalık başlangıcını ve semptomlarını, daha sonrasına hastalığı yerleştirdikten sonra diğer uca da ölümü yerleştirir. Böyle bir çerçevelendirmenin sakıncası; bazı hastalıkların herhangi bir nedenle belli bir zaman dilimi süresince kendilerini göstermesi veya göstermemeleridir veya hasta veya hekim bunları gözden kaçırır. Üstelik çizelge boyunca giderken daha önceki sağlık durumu da bilinmemektedir.