DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2012; 4: 115-119 Gelifl Tarihi/Received: 17/11/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 03/01/2012. Ayd n Erden, Duygu Kara, Banu Ayhan, fiennur Uzun Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey ÖZET Altm fl befl yafl ve üzerindeki hastalar tüm dünya ve ülkemiz popülasyonunun en h zl büyüyen parças d r. 1950 y l nda ülkemizdeki yafll l k oran %3.3 iken, 2000 y l nda %5.3'e yükselmifltir. Yo un bak m ünitelerinde yatan hastalar n ço u yafll hastalardan oluflmaktad r. Amerika Birleflik Devletleri ndeki yo un bak m kabullerinin yaklafl k %42-52 sini 65 yafl üzerindeki hastalar oluflturur. Yafll hastalar genelde kronik kritik hastal klar n n akut alevlenmesi ya da çoklu organ sistemini etkileyen sorunlar nedeniyle yo un bak ma yat r l rlar. Buna benzer olarak, deliryum da yafll yo un bak m hastalar nda oldukça s k görülür. Ayr ca, ileri yafl, düflük kardiyopulmoner ve renal rezerv, s v -elektrolit dengesizlikleri, bas nç ülserleri ve yüksek oranda komorbiditelerle iliflkilidir. Bu derlemede, yo un bak mdaki yafll hastalarda yafllanmaya ba l fizyolojik de- ifliklikler, deliryum, kardiyovasküler, renal, pulmoner de ifliklikler ve yo un bak mda yafll hasta yönetiminden bahsedilecektir. Anahtar Kelimeler: Yafll l k, yo un bak m ünitesi, kritik hastal k. ABSTRACT People aged 65 and older are the fastest growing segment of all the world and our country. In 1950 the rate of aging was 3.3% in our country, but in 2000 this ratio rised to 5.3%. In the intensive care units most of the patients are geriatric. In the United States patients over age 65 account for 42-52% of intensive care unit admissions. Elderly patients are generally admitted to the intensive care unit for the acute exacerbations of the chronic critical illnesses or problems related to multiple organ systems. And also delirium is often seen in the elderly in the intensive care unit. Aging is related with decreased cardiopulmonary and renal reserve, fluid electrolyte disorders, pressure ulcers and comorbidities. This article will review physiological changes, delirium, cardiovascular, renal, pulmoner changes and management of the elderly patients in the intensive care unit. Key Words: Elderly, intensive care unit, critical illness. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Dr. Duygu Kara Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Ankara/Türkiye e-posta: drduygukara@yahoo.com 115
Altm fl befl yafl ve üzerindeki hasta nüfusu h zl bir flekilde artmaktad r. Ülkemizdeki yafll nüfusun gelecek dönemdeki 20 y lda iki kat na ç kaca ve 2050 y l nda yaklafl k 12 milyonu bulaca hesaplanmaktad r (1). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) ndeki popülasyonun en h zl büyüyen parças n 65 yafl n üzerindeki yafll lar oluflturmaktad r (2). Yo un bak mda tedavi gören hastalar n ço u yafll hastalardan oluflmaktad r. ABD deki yo un bak m kabullerinin yaklafl k %42-52 sini 65 yafl üzerindeki hastalar oluflturur (3,4). Hastanemizde yap lan bir çal flmada 1996 y l nda befl ayl k bir dönemde yatm fl olan hastalar n yafl ortalamas 49.5 y l iken, 1998 y l ndan sonraki alt ayl k sürede yafl ortalamas 58.8 y la yükselmifltir (p< 0.05); 65 yafl üstü hasta oran ise %21.5 ten %45.6 ya yükselmifltir (5). Hastalar n %40 ölüm öncesinde bir yo un bak ma kabul edilir. Tek organ yetmezli ine sahip 85 yafl üzerindeki yafll hastada mortalite oran %30-70 iken, iki veya daha çok organ yetmezliklerinde bu oran %80 lere ulafl r (6). Baz düflüncelere göre yo un bak ma kabul edilen yafll hastalar, genç hastalara göre daha az yarar görmekte, morbidite ve mortaliteleri daha yüksek olup, daha fazla masrafa neden olmaktad rlar (7). Bu görüfllerin tersine, bu sorunlar n yaflla alakal olmad, altta yatan hastal n fliddetiyle ilgili oldu u görüflü de mevcuttur (8,9). Bu nedenle yo un bak mdaki yafll hastalar tedavi öncesinde iyi de erlendirilmeli ve en do ru tedavi flekli seçilmelidir. Yafll hastalardaki sorunlar bazen geç fark edilebilir. Çünkü yafll lar gençlere nazaran daha atipik semptom ve bulgular verebilir. Bu nedenle yafll popülasyonun giderek artt günümüzde daha fazla semptom kontrolü ve uygun tedavi fleklinin bulunmas daha da önemli hale gelmektedir. Bu yaz da yo un bak mda tedavi alan yafll hastalarda s k görülen yafllanmayla beraber görülen fizyolojik de ifliklikler, farmakokinetik ve farmakodinamik de iflimler, deliryum, dekübit ülserleri, kardiyak, pulmoner ve renal de iflikliklerden bahsedilecektir. YAfiLILIK F ZYOLOJ S Yafll l k süreci fizyolojik rezervin azalmas yla iliflkilidir. Bu rezerv kayb yafll hastalar hastal klara daha yatk n hale getirmektedir. Yafll l k yaflam süresince hücresel düzeydeki yap ve fonksiyonlar n ilerleyen bir flekilde bozulmas yla ortaya ç kar. Bu de iflim majör olarak genetik ve oksidatif hasar n etkileflimiyle ortaya ç kar (10,11). Yafla ba l bu de ifliklikler kardiyopulmoner ve renal fonksiyonda azalmaya neden olur. Ayr ca, akci erlerin ve derinin elastisitesinde azalmayla beraber kas kitlesinde ciddi bir azalma görülür. Yafll hastalarda ba fl kl k sisteminin fonksiyonunda da azalma olur. Bu durum infeksiyonlara karfl hassasiyetin artmas na ve infeksiyonlar n daha ciddi seyretmesine neden olabilir. Yafll larda kanser s kl da artm flt r; çünkü immün hücrelerin kanser hücrelerini, bakteri ve yabanc cisimleri temizleme h zlar azalm flt r. Yafll hastaya yaklafl m ve tedavi yönetimi aç s ndan bu de iflikliklerin bilinmesi çok önemlidir. YAfiLI HASTADA FARMAKOK NET K FARMAKOD NAM K DE fi KL KLER Yo un bak ma yatan yafll hastalar n çok fazla sorunu olmas na ba l olarak, birçok ilaç ayn anda kullan lmaktad r. Bu durum ilaç etkileflimlerinin artmas na neden olur. Ayr ca, yafll l k sürecindeki fizyolojik de iflikliklere ba l olarak ilaç eliminasyonunda azalma, ilaç yar ömründe uzama ve bunlara ba l olarak toksisite geliflme riski artar. Yo un bak mdaki ilaç emilimi yafla ve altta yatan kritik hastal a ba l d r. Yaflla beraber vücuttaki ya miktar vücut a rl n n %15-30 u kadar artar ve total vücut s v s tam tersi olarak %12-15 azal r (12,13). Vücuttaki bu de iflikliklere ba l olarak ya da çözünen ilaç da l m hacmi artarken, suda çözünen ilaç da l m hacminde azalma görülür. laç metabolizmas öncelikli olarak hepatik fonksiyon ve kan ak m na ba l d r. Yafll hastalarda karaci er kitlesinin azalmas ve kan ak m n n azalm fl olmas na ba l olarak karaci- erden metabolize edilen ilaçlarda birikme görülebilir. Böbrekteki yafla ba l fizyolojik de ifliklikler, idrarla at lan ilaç miktar n da önemli ölçüde etkiler. Sonuç olarak, yafll yo un bak m hastalar n de erlendirirken farmakokinetik ve farmakodinamik de ifliklikler göz önünde bulundurulmal d r. DEL RYUM Yo un bak ma yat r lan yafll hastalarda deliryum s k karfl lafl lan sorunlardan birisidir. Deliryum akut konfüzyonla beraber alg ve düflüncede bozukluk olarak tan mlanabilir. Bu hastalarda deliryum geliflmesine neden olan faktörler; sepsis, s v elektrolit dengesizli i, metabolik ve endokrin bozukluklar, akut infeksiyonlar, 116 Akad Geriatri 2012; 4: 115-119
80 yafl üzerinde olmak, erkek cinsiyet ve nöroleptik kullan m d r (14,15). Yafll hastalarda kullan lan digoksin, antipsikotik, antidepresan, sedatif hipnotik ilaçlar ve antihistaminikler deliryum geliflmesine neden olabilir. Daha önceden var olan biliflsel ve fonksiyonel bozukluk hastanede yatan yafll hastalar için çok önemli bir risk faktörüdür. Ayr ca, yafll hastalarda majör cerrahi sonras deliryum geliflmesi de çok s k görülen bir durumdur. Postoperatif deliryumla beraber mortalite riskinin artt - ve hastane yat fl süresinin uzad görülmüfltür (16). Bir çal flmada by-pass cerrahisi yap lan yafll hastalar n %33 ünde deliryum geliflti i rapor edilmifltir (17). Deliryum hastaneye yat r lan yafll hastalar n %24-80 ini etkilemektedir (18). Dahas bu hastalarda uzun süreçlerde konfüzyon geliflebilmektedir. Yap lan bir çal flmada kalça fraktürü ameliyat olan hastalar n %6 s nda, postoperatif alt ay boyunca deliryum gözlenmifltir (19). Bu çal flmalar göstermifltir ki yafll yo un bak m hastas yönetiminde, deliryumun önlenmesi, tan s ve tedavisi önemli hedefler aras ndad r. Genel olarak, ilaç d fl tedavi yaklafl mlar n n, mümkün oldu unca kullan lmas gerekir ve pek çok hastada semptomlar n iyilefltirilmesinde etkili bulunmaktad r. Mobilite, kiflisel bak m ve ba- ms zl k konusunda hastalar cesaretlendirilmelidir. Fiziksel aktiviteyi k s tlay c bariyerlerden mobiliteyi k s tlad, ajitasyonu art rd için kaç n lmas önerilmektedir. Deliryum semptomlar n n tedavisinde ideal bir ilaç tedavisi yoktur. E er ilaç tedavisi bafllanacaksa, söz konusu ilaç, en düflük dozda ve en k sa sürede bafllanmal d r. Nöroleptikler en s k kullan lan ilaç grubu olup, haloperidol ve tiyoridazin en çok tercih edilen ilaçlard r. Önerilen bafllang ç ilaç dozlar, haloperidol için 0.5-1 mg oral veya parenteral, tiyoridazin için 10-20 mg oral olup, sedasyon sa lanana kadar 20-30 dakikada bir vital bulgular kontrol edilip doz tekrarlan r. Daha önce nöroleptik tedavisi almam fl yafll bir hastada, genellikle total yükleme dozu olarak 3-5 mg haloperidol ya da 50-100 mg tiyoridazin gerekir. Takiben idame dozu, yükleme dozunun yar s olup, sonraki 24 saatte bölünmüfl dozlarda verilir ve birkaç gün içinde doz azalt larak kesilir. Lorazepam da uygun yar lanma ömrü, aktif metabolitlerinin olmamas ve parenteral formunun olmamas nedeniyle tercih edilen ilaçlardand r. DEKÜB T ÜLSERLER Dekübit ülserleri yafll, yatan hastalarda, özellikle 1-2 hafta içerisinde geliflebilir. Yafll larda deri kal nl zaman içinde azal r. Buna ek olarak yara iyileflmesinde gecikme, deri kanlanmas n n azalmas ve immobilitenin görülmesine ba l olarak dekübit ülseri geliflmesi h zlanmaktad r. Bu ülserlerin en önemli tedavisi, önlenmesidir. Öncelikle riski yüksek olan hastalar belirlenir, bu hastalar n derisi mutlaka kuru tutulmal d r. Beslenme yetersizli ine ba l malnütrisyon da dekübit ülserlerini art raca için beslenmeye de ayr ca önem verilmelidir. Ülserler çok derin ise mutlaka debride edilmeli, gerekti i takdirde deri grefti konulmal d r. Tedavi edilmeyen bas yaralar nda yara infeksiyonu sonucunda sepsis ortaya ç kabilir. En uygun antibiyotik tedavisi seçilip, mümkün olan en k sa zamanda tedaviye bafllanmal d r. KARD YOVASKÜLER DE fi KL KLER Kardiyovasküler performans yafll hastalardaki kritik hastal klar iki yolla etkiler. Bunlardan birincisi kalp hastal klar için majör risk faktörü olan yaflt r. Kardiyovasküler hastal olan 65 yafl ve üzerindeki ölümlerin %40 ndan ileri yafl sorumludur (20). kincisi, kardiyovasküler yap ve fonksiyon üzerine yafl n yafll hastalar n hemodinamisine etkisidir. Yafllanmayla beraber miyosit say s nda azalma ve miyokardiyal kollajen miktar nda artma görülür (21). Dolay s yla yafll hastalar n kardiyak rezervi önemli ölçüde düflük olup, bu durum yo un bak mda fizyolojik strese ba l geliflebilecek sorunlar için önemli olabilir. Genel olarak yo un bak mda kardiyovasküler sistemde yafla ba l de ifliklikler flunlard r: Kardiyak rezerv azal r, koroner arter hastal k insidans artar, sistolik ve diyastolik disfonksiyon geliflebilir, iletim bozukluklar na ba l hasta sinüs sendromu, atriyal aritmiler olabilir, sempatik stimülasyona azalm fl yan t verilebilir. ABD deki 65 yafl ve üzerindeki kalp yetmezli i geçirme insidans ve prevalans daha yüksektir (22). Yafllanmayla beraber maksimum kalp h z nda, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak outputta azalma görülür. Yafll hastalarda diyastolik disfonksiyon genel olarak görülür ve bu durum yafll hastalardaki kalp yetmezli i olan olgular n yaklafl k %50 sinden sorumludur. PULMONER DE fi KL KLER Gö üs duvar ndaki ve akci erlerdeki de ifliklikler yafll hastalarda solunum fonksiyonunun azalmas yla sonuçlan r (23,24). Yafll lar n solunum kas gücünde belirgin bir azalma olur ki, bu durum sonucunda maksi- Akad Geriatri 2012; 4: 115-119 117
mum inspiratuar ve ekspiratuar kuvvette yaklafl k %50 azalma görülür. Zaman içerisinde yap sal de iflikliklere ba l olarak gö üs duvar kompliyans nda belirgin azalma olur. Yafll hastalar daha düflük solunum rezervine sahiptir. Bu hastalarda ventilatörden ayr lma süresi bu nedenlere ba l olarak daha uzun sürer. Yafllanmayla beraber hiperkapni ve hipoksemiye yan t vermede azalma görülür. Hiperkapniye yan t etkileyen faktörlerden biri obezitedir. Yap lan bir çal flmaya göre 60 yafl ve üzerindeki hastalar n %32 si obezdir ve bu say n n giderek artaca bildirilmifltir (4). Yo un bak ma al nan obez yafll say s nda artmayla beraber obezite ve yafla ba l pulmoner de ifliklikler aras ndaki iliflki mutlaka araflt r lmal ve göz önünde bulundurulmal d r. RENAL DE fi KL KLER Yafllanmayla beraber renal fonksiyonlarda ciddi bir azalma görülür. Renal tübüler fonksiyonlardaki azalmayla beraber sodyum iyonunun tutulup, hidrojen iyonunun at lmas nda problem olur ve bu durum s v ve asit baz dengesinde bozulmaya neden olur. Renal kan ak m yaklafl k %50 azal r. Seksenli yafllarda glomerüler filtrasyon h z (GFH) nda yaklafl k %45 azalma olur (6). laçlar n pek ço u renal yolla at ld için hastalara uygulanan ilaç dozlar aç s ndan GFH deki bu düflüfl çok önemlidir. Yafllanmayla beraber GFH deki azalmaya ra men serum kreatinin de eri de iflmeden kal r. Bunun nedeni ya s z kitle indeksindeki ve kreatinin üretimindeki azalmad r. Sonuç olarak, yo un bak mdaki yafll hastalar n renal fonksiyonunu de erlendirirken sadece serum kreatinin de erine bak lmaz. SONUÇ Yo un bak mdaki yafll hastalar de erlendirirken altta yatan komorbid durumlar, hastal n fliddeti ve iyileflme ihtimali göz önünde bulundurulmal d r. Yo un bak m kabulünü belirlerken sadece yafl tek faktör olarak kabul edilmemelidir. Hastan n yafl ne olursa olsun, yo un bak mdan yarar sa lama kapasitesi önemli bir tart flma konusudur. Fakat yararlanman n tan m ve ölçümü çeflitli faktörleri hesaba katarak de erlendirilmelidir. Yo un bak ma kabul edilen yafll hastalar için düflünülmesi gereken en önemli fleyler hastan n fizyolojik rezervinde ve kardiyak, pulmoner ve renal fizyolojisinde mevcut olabilecek de iflikliklerdir. Yafll hastalardaki ilaç kullan m, farmakokinetik fonksiyonlar n n de iflmifl olabilece i hesaba kat larak düzenlenmelidir. Ayr - ca, bu hastalarda deliryum geliflme riski çok yüksektir ve bu durum mortalite ve morbiditeyi art r r. Sonuç olarak, yafllanmayla beraber pek çok sorun ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle yo un bak ma kabul edilen yafll hastalar n mevcut hastal klar n tedavi ederken yafllanmaya ba l de ifliklikler mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. Ayr ca, tedavi sürecinde geliflebilecek sorunlara karfl tedbirler önceden al nmal ve en uygun tedavi flekli seçilmelidir. KAYNAKLAR 1. Bilir N. Yafll l k ve halk sa l. Gökçe Kutsal Y (editör). Yafll l k Gerçe i. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Bas mevi, 2004; 11-29. 2. Day JC. Population projections of the United States by age, sex, race and Hispanic origin: 1993-2050. Current Population Reports, US Department of Commerce Bureau of Census, 1993: 25-1104. 3. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med 2006; 34: 176-82. 4. Ülger Z, Cankurtaran M. Yo un bak mda yafll hasta. Yo un Bak m Dergisi 2006; 6: 94-100. 5. Topeli A. Effect of changing organization of intensive care unit from open policy without critical care specialist to closed policy with critical care specialist. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: A397. 6. Pisani MA. Coniderations in caring for the critically ill older patient. J Intensive Care Med 2009; 24: 83-95. 7. Sage WM, Hurst CR, Silvermann JF, Bortz WM. Intensive care for the elderly: outcome of elective and nonelective admissions. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 312-8. 8. Chelluri L, Grenvik A, Silverman M. Intensive care for critically ill elderly: mortality, costs and quality of life. Arch Intern Med 1995; 155: 1013-22. 9. Fedullo AJ, Swinburne AG. Relationship of patient age to cost and survival in a medical ICU. Crit Care Med 1983; 11: 155-9. 10. Hollozy JO: The biology of aging. Mayo Clin Proc 2000: 75(Suppl): S3-S8. 11. Balaban RS, Nemoto S, Finkel T. Mitochondria, oxidants, and aging. Cell 2005; 120: 483-95. 12. Lamy P. Clinical Pharmacology. Philadelphia: WB Saunders, 1990. 13. Shock NW, Watkin DM, Yiengst MJ, Norris AH, Gaffney GW, Gregerman RI, et al. Age differences in the water content of the body as related to basal oxygen consumption in males. J Gerontol 1963; 18: 1-8. 14. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275: 852-7. 118 Akad Geriatri 2012; 4: 115-119
15. Plum F. Neurologic problems associated with aging. In: Bennett JC, Plum F (eds). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia: Saunders. 1996: 16-17. 16. Parickh SS, Chung F. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg 1995; 80: 1223-32. 17. Santos FS, Velasco IT, Fraguas R Jr. Risk factors for delirium in the elderly after coronary artery by-pass graft surgery. Int Psychogeriatr 2004; 16: 175-93. 18. Foreman MD. The elderly patient. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds). Principals of Critical Care. New York: McGraw- Hill, 1992: 2265-8. 19. Marcantonio ER, Flacker JM, Micheals M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 618-24. 20. Lakatta EG. Age-associated cardiovascular changes in health: impact on cardiovascular disease in older persons. Heart Fail Rev 2002; 7: 29-49. 21. Morley JE, Reee SS. Clinical implications of the aging heart. Am J Med 1989; 86: 77-86. 22. Crispell KA. Common cardiovascular issues encountered in geriatric critical care. Crit Care Clin 2003; 19: 677-91. 23. DeLorey DS, Babb TG. Progressive mechanical ventilatory constraint with aging. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 169-77. 24. Zelenzik J. Normative aging of the respiratory system. Clin Geriatr Med 2003; 19: 1-18. 25. Arterburn DE, Crane PK, Sullivan SD. The coming epidemic of obesity in elderly Americans. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1907-12. Akad Geriatri 2012; 4: 115-119 119