KONGREDEN AKILDA KALANLAR GASTROİNTESTİNAL KANSERLER Doç. Dr. Mehmet Bilici Atatürk Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Mart 2014
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER 19 Mayıs Çarşamba: KURSLAR 20 Mayıs Perşembe: SEÇİLMİŞ VAKA SUNUMLARI - Kanserde HIPEC in Yeri Oturum Başkanları: Celalettin Camcı, Canfeza Sezgin - Peritoneal Kanserlerde HIPEC Nasıl Yapılır? Cumhur Yeğen - Kolon Kanseri - Faysal Dane - Mezotelyoma - Mehmet Emin Kalender 21 Mayıs Cuma: PANEL - Patoloji / Moleküler Genetik Raporunda Neler Olmalı? Oturum Başkanları: Gökhan Kandemir, Coşkun Tecimer - Mide Kanseri - Çiğdem Çelikel - Malign Melanom - Beyhan Cengiz - Akciğer Kanseri - Büge Öz KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu - Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı! - Faruk Aykan - Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı! - Sümer Yamaner - Tartışma ve Oylama SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal) Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal - Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı - Fikri İçli - Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı - Serdar Turhal - Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı - Melek Erkişi
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER 22 Mayıs Cumartesi: PANEL - Nöroendokrin Tümörler Oturum Başkanları: Süleyman Büyükberber, Abdurrahman Işıkdoğan - Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir? - Yersu Kapran - Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar - Sezer Sağlam - Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi - Erhan Hamaloğlu UYDU SEMPOZYUMU - Kolorektal kanser- Şuayp Yalçın - Kolorektal Kanser Gökhan Demir KARŞIT GÖRÜŞLER : Oturum Başkanları: Mustafa Altınbaş, Halil Kavgacı - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Cerrahi Yapılmalı! Orhan Bilge - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Radyoterapi Yapılmalı! Esra Kaytan Sağlam - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Kemoterapi Yapılmalı! Metin Özkan - Tartışma ve Oylama
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER HIPEC in Yeri HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy): Tedavi yaklaşımının iki komponenti vardır 1- Sitoredüktif cerrahi 2- Peroperatif HIPEC veya erken postoperatif HIPEC
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER Sonuçlar (sağkalım analizi) K-M analizi; 96 hasta *SRC/HIPEC group (Oxaliplatin) daha uzun sağkalım vs. *standard modern chemotx (Oxaliplatin/Irinotekan) Median Survival HIPEC 62.7 ay Chemo 23.9 ay p<0.05 5 yıllık SK % 51 Elias et al. JCO 2009. 27(5): 681-685
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER CRS/HIPEC komplikasyonlar HIPEC ve CRS ile ilişkili - Morbidite 22.9% - Mortality 4% Glehen et al. JCO 2004. 22(16): 3284-3292
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER CRS/HIPEC Çok iyi seçilmiş hastalarda oldukça yararlı; 1- Küratif amaçla uygulanıyor 2- Çok iyi bir sitoredüktif cerrahi 3- Peritona veya plevraya sınırlı hastalık (tümör yükü ne kadar az o kadar iyi) 4- Uzak metastaz yok, çok sınırlı veya rezeke edilebilir 4- Performans durumu iyi hasta
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER 21 Mayıs Cuma: PANEL - Patoloji / Moleküler Genetik Raporunda Neler Olmalı? Oturum Başkanları: Gökhan Kandemir, Coşkun Tecimer - Mide Kanseri - Malign Melanom - Akciğer Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu - Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı! - Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı! - Tartışma ve Oylama SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal) Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal - Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı - Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı - Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER-Mide Kanseri PATOLOJİ / MOLEKÜLER GENETİK RAPORUNDA NELER OLMALI? Patoloji / Moleküler Genetik Raporu [CAP (College of American Pathologists)] Morfolojik Değerlendirme: Makroskopi: spesmen özellikleri tümör özellikleri (yerleşim, boyut, invazyon derinliği) Mikroskopi : Histolojik Tip (Lauren ve DSÖ Sınıflaması) Tümör Farklılaşma Derecesi Lenfovasküler İnvazyon Perinöral İnvazyon Mikroskopik İnvazyon Derinliği Cerrahi Sınırlar Tedavi Etkisi Patolojik Evreleme(pTNM) Moleküler / Genetik Değerlendirme: * HER2 (HER2 amplifikasyonu % 7.7-% 27 oranında ) - İmmünhistokimya - In Situ Hibridizasyon (FISH/CISH) Diğer
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri Oturum Başkanları: Nezih Meydan, Osman Manavoğlu - Lokal İleri Mide Kanserinde Neoadjuvan Tedavi Yapılmalı! - Lokal İleri Mide Kanserinde Önce Cerrahi Yapılmalı! - Tartışma ve Oylama SÖZEL BİLDİRİ OTURUMU - (GİS Tümörleri: Kolorektal ve Non-Kolorektal) Oturum Başkanları: Faruk Aykan, Evin Büyükünal - Sözel Bildiri Sunumları (S18, S15, S17, S16) Tartışmacı - Sözel Bildiri Sunumları (S19, S26, S21, S25) Tartışmacı - Sözel Bildiri Sunumları (S24, S20, S23) Tartışmacı
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER Mide Kanseri Halen mide kanserinde; Adjuvan tedavilerde ortak standart oluşmadı Adjuvan KRT ABD de, Adjuvan KT ise Asya ülkelerinde, kabul edilmiş standart bir tedavidir;
lokal ileri mide kanserleri esas olarak rezektabl olan fakat sadece cerrahi ile kür elde etme oranı çok düşük bir alt grubu oluşturmaktadır.
Pre-operatif KT yi tamamlayanlar: 215/237 [% 90.7] Post-operatif KT yi tamamlayanlar: 104/137 [% 75.9]
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri Neoadjuvan KT (KRT) Birleşik krallık ve avrupanın birçoğunda MAGIC çalışmasına dayanarak standart tdv ECF rejimli perioperatif KT oldu. Bu yaklaşım aynı zamanda ABD de kanıt 1 seviyesinde T2 ve üzeri hastalıkta önerilmektedir.
Neo-Adjuvant Chemotherapy in Gastric Cancer - Conclusions
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER KARŞIT GÖRÜŞLER - Mide Kanseri Neoadjuvan tedavi: Sözel bildiri NEOTAX faz II çalışma NURİYE ÖZDEMİR 1, HÜSEYİN ABALI 2, MURAT VURAL 3, ŞUAYİB YALÇIN 4, BERNA ÖKSÜZOĞLU 5, BURAK CİVELEK 1, DİLEK OGUZ 6, BİROL BOSTANCİ 7, BÜLENT YALÇIN 8, NURULLAH ZENGİN 1 ; Neoadjuvan DCF lokal-ileri mide Adenokanser de; R0 rezeksiyon oranlarını belirlemek için (Clinicaltrials.gov number is NCT00343239). Median genel sağ kalım (GS) 19.1 ay (95% CI: 13 5-24 7), Median hastalıksız sağ kalım 11.6 ay (95% CI: 5.9-17.4) R0 rezeksiyon yapılanlarda (20.1 vs. 11.0 ay, p=0.03) daha iyi idi. DCF ile %64.4 R0 rezeksiyon sağlanmıştır.
Lokal İleri Mide Ca Sonuç Optimum cerrahi D2 disseksiyonu ile yapılan R0 rezeksiyondur. Sadece Cerrahi suboptimal bir tedavidir. Önce optimum Cerrahi, sonra Adjuvan KT (S1 veya XELOX ile uygulanırsa) sadece Asya kökenli hastalarda kanıtlanmıştır. Önce Cerrahi, sonra Adjuvan KRT, eğer Cerrahi suboptimalse (D0/D1) onu kompanse etmeye yarar. Perioperatif KT 2 büyük randomize çalışmada kanıtlanmıştır. Optimum Cerrahi ile birlikte optimum tedavi seçeneğidir.
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER 22 Mayıs Cumartesi: KARŞIT GÖRÜŞLER : Oturum Başkanları: Mustafa Altınbaş, Halil Kavgacı - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Cerrahi Yapılmalı! - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Radyoterapi Yapılmalı! - Lokal İleri Pankreas Kanserinde Kemoterapi Yapılmalı! UYDU SEMPOZYUMU - Kolorektal Kanser PANEL - Nöroendokrin Tümörler Oturum Başkanları: - Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir? - Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar - Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
PANKREAS KANSERİ KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ Neoadjuvan Tedavi Modelleri
PANKREAS KANSERİ KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ
Neoadjuvan Çalışmalar - unrezektabl
Borderline tümörlerde neoadjuvan tedavi
KT Çalışmaları Çalışma Protokol Yanıt oranı Rezektablite Sağkalım Sahora K, et al. (18 BL, 15 LA) NeoGemOx: gemcitabine and oxaliplatin ( PR %27 SH %64 R0 %69 OS; 22 ay & 12 ay PFS;10 ay Todd KE, et al. (LA) (38 hasta) Isacoff WH, et al. (LA) (50 hasta) 5-fluorouracil, mitomycin-c, leucovorin, and dipyridamole. 5-fluorouracil, mitomycin-c, leucovorin, and dipyridamole. PR+CR %39 R0 %18 OS 28 ay & 15.5 ay (genel) PR+CR %26 R0 %12 PFS 7.3 ay Sahora K, et al. Surgery 2011;149(3):311e20. Todd KE, et al. J Gastrointest Surg 1998;2(2):159e66. Isacoff WH, et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1665e9.
PANKREAS KANSERİ KARŞIT GÖRÜŞLER-NEOADJUVAN TEDAVİ Hangi hastaya neoadjuvan tedavi? Bugün için neoadjuvan tedavi rezeksiyon veya rezeksiyon neoadjuvan tedavi iyi dizayn edilmiş randomize bir çalışma mevcut değil, Yakın zamandaki bir meta-analizde; Rezeke edilebilen hastalarda neoadjuvan ve adjuvan tedavinin rezektabilite ve sağkalıma katkısı gösterilememiştir, *Bu meta-analizdeki rezeke edilemeyen 1/3 hasta özellikle kombinasyon tedavisi ile rezeke edilebilir olmuş ve sağkalımları da baştan rezeke edilenlerle benzer bulundu (23.3 ay vs. 20.5 ay). Bu sonuçlar diğer küçük meta-analizlerin sonuçları ile benzerdir. Andriulli A, et al. Ann Surg Oncol 2012;19(5):1644e62.
FOLFIRINOX uygun bir yaklaşım mı?
Sonuç PANKREAS KANSERİ KARŞIT GÖRÜŞLER- PANKREAS KANSERİ Neoadjuvan tdv major yararı: Borderline rezektabl veya unrezektabl tümörde evre küçülterek R0 rezeksiyonları artırır. KT dirençli olabilecek hastalar tespit edilebilir. FOLFIRINOX kullanımı için prospektif çalışma sonuçları beklenmelidir, Biyolojik ajanlar veya yeni kuşak KT ajanları (örn. Nab-paklitaksel) ile kombinasyonlar daha etkin tedavi seçenekleri oluşturulabilir.
PANKREAS KANSERİ KARŞIT GÖRÜŞLER-SONUÇLAR Eski ajanlarla tek başına neoadjuvan KT sınırlı etki, Gemsitabinli kombinasyonlar veri yetersizdir, Uzak nükslerin fazla KT tedavinin bir parçası olmalıdır, Neoadjuvan KT, adjuvan tdv göre daha uygulanabilir
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER UYDU SEMPOZYUMU - Kolorektal Kanser PANEL - Nöroendokrin Tümörler Oturum Başkanları: - Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir? - Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar - Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
OS estimate OS estimate mkrk de biyomarker olarak KRAS (exon 2) Overall patient population 1.0 0.8 CRYSTAL Cetuximab + FOLFIRI (n=599) FOLFIRI (n=599) 0.6 0.4 18.6 19.9 HR=0.878 p=0.0419 0.2 KRAS wt (exon 2) population 0.0 1.0 0.8 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Months Cetuximab + FOLFIRI (n=316) FOLFIRI (n=350) 0.6 0.4 20.0 23.5 HR=0.796 p=0.0093 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 Months 42 48 54 Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:2011 2019
mkrk de mutasyonların dağılımı: Eski tanımlama KRAS mt ~%40 KRAS wt ~%60
mkrk de RAS mutasyonlarının dağılımı yeni mt RAS KRAS mutasyonları (ekson 3, 4) NRAS mutasyonları (ekson 2, 3, 4) Herhangi mt RAS : Yeni mt RAS veya mt KRAS (ekson 2) Yeni mt RAS ~%10* mt KRAS (ekson 2) ~%40 wt RAS ~%50 Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
FIRE-3: 1. basamak mkrk de bevasizumab + FOLFIRI ile setuksimab + FOLFIRI nin bire bir karşılaştırması 1-3 Açık etiketli, randomize, çok merkezli Faz III Tedavi edilmemiş wt KRAS (ekson 2) mkrk li hastalar n=592 R n=297 n=295 Setuksimab + FOLFIRI Bevasizumab + FOLFIRI Dahil edilme kriterleri Histolojik olarak mkrk tanısı teyit edilmiş 18 yaşında hastalar ECOG PS 0 2 Eğer dahil edilmeden en az 6 ay önce tamamlanmışsa, adjuvan kemoterapi geçmişine izin verilir Ekim 2008 de yalnız wt KRAS (ekson 2) mkrk hasraları dahil ediilecek şekilde değiştirilmiştir Almanya ve Avusturya da 150 aktif merkez 1. Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506) 2. Modest D, et al. WCGC 2013 (Abstract No. O-0029) 3. Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
OS estimate FIRE-3 çalışma sonuçları Overall survival 1.0 0.75 25.0 ay 28.7 ay Cetuximab + CT (FOLFIRI) (n=297) Bevacizumab + CT (FOLFIRI) (n=295) 0.50 Δ = 3.7 ay 0.25 0.0 HR=0.77 p=0.017 12 24 36 48 60 72 Months since start of treatment Cetuximab + CT Bevacizumab + CT p value Overall response rate (primary endpoint not met) 62% 58% 0.183 Progression-free survival 10.0 months 10.3 months 0.547 Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506)
Tahmini OS FIRE-3: OS (RAS* wt) 1.0 25.6 ay Setuksimab + FOLFIRI Olaylar n/n (%) 91/171 (%53.2) Medyan (ay) %95 GA 33.1 24.5 39.4 0.75 Bevasizumab + FOLFIRI 33.1 ay 110/171 (%64.3) 25.6 22.7 28.6 Δ = 7.5 ay 0.50 0.25 HR 0.70 (%95 GA: 0.53 0.92) p=0.011 Riskli sayı 0.0 0 171 171 12 24 36 48 60 72 Tedavinin başlangıcından itibaren ay 128 127 71 68 39 26 *KRAS ekson 2, 3 4 ve NRAS ekson 2, 3, 4 te wild tip 20 9 6 1 Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17)
Greater selection of patients results in further improvement in OS: FIRE-3 trial Probability of survival Probability of survival KRAS wt (exon 2) population 1.0 0.75 Cetuximab + FOLFIRI (n=297) Bevacizumab + FOLFIRI (n=295) 0.50 0.25 25.0 28.7 HR=0.77 p=0.017 Δ = 3.7 months RAS wt population (KRAS and NRAS wt) 0.0 1.0 0.75 0 12 24 36 48 60 72 Months Cetuximab + FOLFIRI (n=171) Bevacizumab + FOLFIRI (n=171) 0.50 0.25 25.6 33.1 HR=0.70 p=0.011 Δ = 7.5 months 0.0 0 12 24 36 48 60 72 Months Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506); Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17) ~85% of KRAS wt (exon 2) population
1. Basamak tedavi seçenekleri 1. basamak mkrk RAS wt (%50) RAS mut (%50) 1.KT+Anti-VEGF 1.KT+Anti-EGFR 2.KT+/-Anti-VEGF 2.KT+Anti-VEGF 3.Regorafenib/Diğer 3.Regorafenib/Diğer
GASTROİNTESTİNAL KANSERLER PANEL - Nöroendokrin Tümörler - Patoloji Tedaviyi Nasıl Yönlendirir? - Nöroendokrin Tümörlerin Tanı ve Tedavisinde Değişen Paradigmalar - Nöroendokrin Tümörlerde Lokal Tedaviler ve Hasta Seçimi
NET lerde Akılda Kalacaklar Non fonksiyonel ve Grade I ve Grade II için Lanreotide Clarinet Çalışmamız var. PFS (ESMO 2013). Cisplatin KT Ki-67 %55 için sınır değer (%55 altında yararı yok). Temozolamid ve Capecitabine pratik kullanılabilir ve akıllı seçenek (Ki-67< %55). Ssomatostatin analogları hemen terkedilmemelidir. Somatostatin analogları ve Lutecium 177 ile radyonüklit ablasyon beraber gidebilir. Radyoloji takipte MR!!!!! Önemli İlk çekim Galium Octerotide PET ile olmalıdır