T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi II. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: PROF. DR. Hidayet AKDEMİR LOMBER DİSK HERNİASYONUNDA BAŞARISIZ BEL CERRAHİSİ; EPİDURAL FİBROZİS VE NÜKS OLGULARININ REOPERASYONDAKİ BAŞARI SKORLAMASININ RETROSPEKTİF İNCELENMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Metehan ESEOĞLU İSTANBUL-2008
TEŞEKKÜR Nöroşirürji ihtisasım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, mesleki yetişmemde büyük katkısı bulunan, bizlere zevkli bir çalışma ortamı sunan ve ayrıca tezimin hazırlanmasında bana destek olan değerli klinik şefimiz Sayın Prof. Dr. Hidayet Akdemir e, Asistanlığımın ilk yıllarında bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen kıymetli hocamız Sayın Op. Dr. Zeki Oral a, Geçtiğimiz yıllarda elim bir kaza sonucu aramızdan ayrılan klinik şefi yardımcımız merhum Op. Dr. Semih Bilgiç e Eğitimime katkılarından dolayı, I. Nöroşirurji Klinik Şefi Doç. Dr. Murat Taşkın'a, III. Nöroşirurji Klinik Şefi Op. Dr. Halil Toplamaoğlu 'na, Nöroloji rotasyonum sırasında şefi bulunduğu klinikte eğitim aldığım III. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun Kırbaş a, Tez çalışmalarım süresince yardımları ve kritikleri ile bana destek olan, çalışmalarıma yön veren ve önemli katkılar sağlayan Op. Dr. Müslüm Güneş e, Asistanlık süreci içerisinde kendilerinden önemli kazanımlar edindiğim II. Nöroşirürji Klinik uzmanlarımız Op. Dr. Bülent Karakaya ya, Op. Dr. Bülent Demirgil e, Op. Dr. Lütfü Şinasi Postalcı ya, Op. Dr.Ali Kemal Güler e, ayrıca istatistiksel çalışmalarımda bana yardımcı olan Op. Dr. Bekir Tuğcu ya, Birlikte zevkle çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarım Dr.Ömür Günaldı ya, Dr.Barış Çöllüoğlu na, Dr.Eser Gümüş e, Dr.Osman Tanrıverdi ye, Dr.Aykut Akpınar a ve Dr.Serhat Baydın a, Daima yardımlarını gördüğüm değerli hemşirelerimize, personelimize ve sekreterimize, Ayrıca bana her konuda destek olan ve yabancı yayın çevirilerimde büyük katkısı bulunan sevgili eşim Sena ya ve biricik oğlum Muhammed Batuhan a en içten teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Dr Metehan Eseoğlu
İÇİNDEKİLER
1-GİRİŞ. 1-2 2-GENEL BİLGİLER 3-29 TANIM 3 TARİHÇE. 4 PATOLOJİ.... 5 PATOGENEZ... 7 Disk Hernisi Predispozan faktörler.. 7 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR... 9 Ağrı... 9 Duyu Değişiklikleri.. 11 Motor Bozukluklar.. 11 Refleks Değişiklikleri... 11 Otonom Bozukluklar. 11 Vegetatif Değişiklikler. 11 Kauda Equina Sendromu. 12 KLİNİK TESTLER... 13 TANI YÖNTEMLERİ. 15 EMG. 15 15 Radyolojik Tanı Yöntemleri.. Direk radyografi.. 16 Bilgisayarlı Tomografi 17 Magnetik Rezonans Görüntüleme.. 20 Myelografi. 22 Diskografi 23 AYIRICI TANI.. 24 TEDAVİ.. 27 Tıbbi Tedavi. 27 Cerrahi Tedavi.. 27 Komplikasyonlar. 29 PROGNOZ... 29 3-MATERYAL VE METOD. 30-32 4-BULGULAR. 33-42 5-TARTIŞMA.. 43-51 6-SONUÇ... 52-53 7-KAYNAKLAR. 54-71
KISALTMALAR BBC: Başarısız Bel Cerrahisi BT: Bilgisayarlı Tomografi BOS: Beyin-Omirilik Sıvısı DH: Disk Hernisi EMG: Elektromyografi FSU: Fonksiyonel Spinal Ünite KEB: Kauda Equina Basısı JOA: Japon Ortopedi Birliği MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme NİM: Nörolojik intermittan kladikasyo
GİRİŞ Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı açısından ilk sırayı alan hastalıklar içindedir. Amerika Birleşik Devletler inde yapılan çalışmalar da erişkin populasyonun %60-90 ı hayatlarının bir döneminde kronik bel ağrısı ile karşı karşıya kalmaktadır (53,165). Bu problem genellikle 40-50 yaş arasında görülmekle birlikte, özellikle sanayi kesimi ve hizmet sektöründe çalışanlarda daha sık ortaya çıkmaktadır (10, 86,111). Kronik bel ağrısı, üst solunum yolu hastalıklarından sonra iş gücü kaybı nedenlerinden ikinci sırayı almaktadır. Amerika Birleşik Devletler inde her yıl 7 milyon yeni kronik bel ağrısı hastası ortaya çıkmakta ve bunların 200.000 lomber spinal cerrahi uygulanmaktadır. Bu hastaların %20 sinin ağrıların devam etmesi nedeniyle tekrar opere edilmektedir (53,165). Tüm bel ağrılarının %2-3 i lomber disk hernisine (DH) bağlı gelişen ağrılardır (99). Diagnostik test yöntemlerdeki yeni gelişmeler lomber disk hernisi teşhis oranlarını
artırması yanında gelişen diğer yeni teknolojiler sayesinde cerrahi yöntemler de gelişmektedir (40). ABD de yılda 250.000 kişide lomber DH operasyonu yapıldığından, bu cerrahi pratiğe yönelik retrospektif ve prospektif çalışmaların ne kadar önemli olduğu kendiliğinden ortaya çıkmaktadır. Lomber DH en çok orta yaş grubunda görülen bir hastalıktır. Olguların %70 i 30-50 yaş grubu arasında iken, %10 u 60 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır (109). Buna karşılık lomber DH leri çocukluk yaşlarında çok nadiren görülmektedir (75). Bütün Lomber DH lerininin % 15 inde cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Lomber DH sinde cerrahi başarı oranı %90 gibi çok yüksek olmasına rağmen, literatürde ağrısı geçmeyenlerde nasıl bir tedavi protokolu izleneceği konusunda bir çok çalışma yapılmıştır (97, 104, 105, 159, 164, 180). Bu kadar yoğun çalışmalara rağmen, başarısız bel cerrahisinde (BBC) hala standart bir yaklaşım veya ameliyat protokolu oluşturulamamıştır (158,164). Günümüzde tekrarlayan Lomber DH lerinin insidansı seriler arasında farklı olmasına rağmen %4 olarak olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada Lomber DH cerrahisi sonrası görülen BBC özellikle epidural fibrozis ve nüks olgularının reoperasyondaki başarı skorlamaları yapılarak retrospektif olarak incelenmiştir.
GENEL BİLGİLER TANIM Lomber intervertebral disk dokusu anulus fibrozusu ile nükleus pulpozusunun vertebral kanal içine yer değiştirmesine disk herniasyonu denilmektedir (176). Lomber DH spinal sinirlere ya da köklere bası yaparak semptomatik hale gelebilir. Herniye disk materyalinin direkt mekanik etkisiyle ya da oluşturduğu inflamatuar cevap ve buna sekonder gelişen ödem etkisiyle, köklerin vasküler yapılarına kompresyonu sonucu sinir kökü iskemisine yol açmaları ve böylece semptomların ortaya çıkmasında rol oynamaktadır (123). Lomber DH nin etyolojisinde, mikrotravma sorumlu tutulmakla beraber, motorlu taşıt kullananlarda, düzenli spor alışkanlığı olmayanlarda, sigara içenlerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir (50, 82, 183).
Lomber DH nin doğal seyri üç aşamada özetlenebilir, birinci aşama dejenerasyon; internal disk bütünlüğünün bozulması ve harabiyeti sonrası ortaya çıkar. İnsan oğlu yürüme ile birlikte diskteki dejenerasyon başlar ve zamanla engellenemez bir şekilde tam dejenerasyonla sonuçlanır. İkinci aşama ise hastalık zamanı olup, herniye disk dokusu sinir elemanlarına yönelir böylece bel ağrısı ve bacak ağrıları ortaya çıkar. Lomber DH lerinin konservatif tedavi ile %70 i 4-6 hafta içinde tam fonksiyonel iyileşme görülür. İlerleyici nörolojik defisiti olanlar, kauda equina sendromu gelişenler, tıbbi tedaviye direnç gösterenler ve klinik semptom ve bulguları radyolojik olarak da korele olanlarda cerrahi tedavi uygulanır. Son aşama ise, diskin kollaps olduğu, kemik ve eklem deformitelerinin oluştuğu, ankiloz ile sonuçlanan devredir. Bu aşamanın temel yakınması ise bel ağrısı ve hafif radiküler ağrıdır (21, 90, 100, 145, 146, 179, 183, 184). TARİHÇE MÖ 3000-2500 yıllarında yazılan Mısır papiruslerinde vertebral yaralanmalardan bahsedilmiş olsa da, bel ağrısı ve siyatik sinir tutulumu, ilk kez (MÖ 460-379) Hipokrat tarafından Hipokrat ın Bedeni adlı kitabında tarif edilmiştir (73,143). Çağlar boyu kan nakli ile siyatiği iyileştirme, sıcak su ve yağlar ile bölgenin ovulması, koterize edilmesi ve yakı yakılması gibi birçok ampirik tedavi yöntemleri kullanılmıştır. İntervertebral diskin ilk anatomik tanımlaması 1555 yılında Vesailus tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugno ilk kez siyatik ağrısını tanımlamıştır.1852 de Valleix siyatik sinir seyri boyunca tetik (trigger) noktaları
tanımlamıştır. 1864 de Laseque bel ağrısı ile siyatalji arasındaki ilişkiyi ilk kez tanımlamıştır (6, 34, 173). Ancak Laseque testini ilk olarak öğrencisi Forst 1881 de tanımlamıştır (94). Daha sonra, Wirchov ve Von Luschka, intervertebral disk ve patolojilerini tanımlayarak, diskin posterior herniasyon kliniğini açıklamışlardır (46, 34). 1911 yılında, Goldtweight, kauda equina basısını (KEB), Middieton ve Teacher, KEB neden olan santral disk hernisini açıklamışlardır (109,154). 1927 de, Schmorl otopsi çalışmasında %15 oranında intervertebral disk protrüzyonları tanımlamışlar. 1929 de Dandy KEB olan iki lomber DH li olguyu ameliyat etmiş, travma sonucu intervertebral diskten ayrılan bir disk parçanın şikayetlerin nedeni olduğunu bildirmiştir (6, 34,154). Lomber DH cerrahisinin modern dönemi 1933 de Mixter ve Barr yayınladıkları 11 olguluk küçük seriyle başlamıştır (69). 1963 de Smith, kemonükleozisi, 1975 te Hijikata perkütan diskektomiyi, 1977 de Caspar ve Yaşargil mikrocerrahiyi tanımlamışlardır (1). Son olarak Kambin ise endoskopik disk cerrahisinin öncülerindendir (84). Günümüzde mikrodiskektomi ve seçilmiş olgularda endoskopik diskektomi teknikleri uygulanmaktadır. PATOLOJİ İntervertebral diskte yaşam boyu ilerleyici dejenerasyon görülür. Yaşlanmayla, diskin mikrosirkülasyonunun bozulması ve osmoz yoluyla beslenmesi, tekrarlayıcı mikrotravmalar, dejenerasyondan sorumludur. Nükleus pulpozusun matriks yapısı
bozulup, su tutma yeteneği ve esnekliği azalır. Kartilaj plaklarda skleroz gelişerek çatlaklar oluşur. Anulus fibrozusun lifleri giderek parçalanır, anulus zayıflar ve gevşer (71,139). Disk vertebra cisimlerinden dışarıya taşarken, intervertebral disk yüksekliği azalır (Resim 1). Resim 1: Disk dokusunu uygulanan vektör ve bu kuvetin dağılımı Anulus fibrozusun difüz olarak korpus kenarlarından taşmasına, "bulging" denilir. Genellikle, posterolateral bölgede, anulusun iç tabakalarının yırtılmasına bağlı fokal genişlemesine, "protrüzyon" denilir. Bütün tabakaları yırtılmış anulustan, nükleus pulpozusun posterior longitüdinal ligaman altına herniye olmasına, "ekstrüzyon" denir (Resim 2). Ekstrüde nükleus pulpozusun, posterior longitüdinal ligamanı yırtarak kanal içinde serbest kalmasına, serbest parça, "sekestre disk" denir (33, 63, 87, 167, 173). İntervertebral diskteki, yaşla birlikte artan fibrotik dejenerasyon nedeniyle, yaşlılarda disk hernisi daha seyrek görülür (63). Tekrarlayan mikrotravmalar, zamanla disk kalsifikasyonuna yol açabilir (173).
Resim 2: Anulus fibrozusdaki dejenerasyon PATOGENEZ Lomber Disk Hernilerinde Predispozan Faktörler Yanlış duruş, paravertebral kasların zayıflığı, eğilmiş ve rotasyon pozisyonunda ağır bir cismin kaldırılması, uzun süreli motorlu araç kullanımı, sigara alışkanlığı, travma, nükleus pulpozusta oluşan bioşimik değişiklikler dejenerasyon ve disk hernisine yol açan risk faktörleridir (6,33,70,85). Kompresyon testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu, ancak büyük yük değerlerinde stabiliteyi artırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir (178). Fonksiyonel spinal ünite (FSÜ) üzerinde yapılan statik kompresif yüklere dayanım deneyinde ise vertebra son plaklarında, disk dokusundan önce hasar oluştuğu görülmüştür (17). Bu nedenle son plak kırıklarının olduğu yerlerden nükleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl nodülleri oluşabilmektedir.
Günlük aktivite sırasında nükleus, çekme yüklerine maruz kalması nadir iken anulus çekme yüklerine daha sık maruz kalmaktadır. Vertebra-disk-vertebra modelinde yapılan eksenel tensil yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda en sağlam olduğu, dış yan ve orta bölgelerde en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu yapıda çekme yüklemeye en dayanıksız bölge ise nükleustur (17). FSÜ modelinde yapılan posteriolateral annulus eksizyonu ve bu eksizyon yerinden nükleusun çıkartılması (klasik disk cerrahisinde olduğu gibi) sonrasında yapılan deneylerde; kompresyon ve torsiyonda çok fazla etkilenme olmazken fleksiyon, yana eğilme ve traksiyonda çok daha büyük etkilenmeler olmaktadır(131) Vertebral kolona binen yük, anulus fibrozusun kanal içine doğru genişlemesine neden olur. Yük kalktığında, bu genişleme eski haline döner. Dejenerasyon gelişen bir diskte, nükleus pulpozus yarı sıvı özelliğini yitirdiğinden, yükü eşit bir şekilde dağıtamaz. Anulus fibrozus zayıfladığı için hafif travmalarda dahi yırtılabilir ve nükleus pulpozus bu lezyondan dışarıya herniye olabilir (14,32). Herniye disk orta hatta ise; lomber bölgede kauda ekuinaya, posterolateral ise; duradan çıktıktan sonraki sinir köküne bası yapar. Lomber disk hernilerinin dağılımına bakıldığında; %45-50'si L5-S1, %40-45 i L4 5 e, %3-10'u L3 4 segmentinde görüldüğü bildirilmiştir (6). L1 2 ve L2 3 sementinde ise nadir görüldüğü bildirilmiştir (70). L3 4 mesafesindeki disk hernisinde L4, L4 5 mesafesinde L5, L5-S1 mesafesinde S1 kökleri en sık etkilenir. Bununla birlikte, sinir kökü varyasyonlarına ve herniasyonun pozisyonuna göre, örneğin L4-5 mesafesinde bazen S1 köküne, lateral olanlarında ise L4 sinir köküne bası olabilir (143).
GÖRÜLME SIKLIĞI VE KLİNİK Lomber disk hernisine en sık orta yaşlarda rastlanır. Olguların %70'i 30 50 yaş arasında iken, %10'u 60 yaşından sonra görülür (109). Çocukluk yaşlarında çok nadirdir (76). Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür (149). KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR Öyküde, olguların çoğunda akut ya da kronik bir travma vardır. Travma hafif olabilir ya da hiç olmayabilir. Travmanın tek neden olmaktan çok, yardım edici bir faktör olduğu iddia edilmektedir (70). Bel ve bacak ağrısı yakınmasının özellikleri, duyu değişiklikleri, motor bozukluklar, otonom ve vejetatif değişiklikler ile sinir gerginliği bulguları klinikte araştırılır. Bel ağrısı, çoğunlukla hastalığın ilk belirtisi olarak kendini gösterir. Genellikle, akut olarak başlar ve zamanla şiddetlenerek süreklilik kazanır (6, 79, 143). Sinovertebral sinir uçları, herniye nükleus pulpozusun bioşimik ve mekanik etkisi, anulus fibrozusun, posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi ve yırtılması ile uyarıldığı zaman, belde derin lokal ağrıya, paravertebral kaslarda refleks olarak spazmaya yol açar. Eğer sinir uçları aşırı uyarılırsa, ağrı kalçaya, sakroiliak eklem bölgesine derin ve difüz olarak yayılır. Hastanın iyi lokalize edemediği bu ağrıya diskojenik, non-radiküler ya da skleratojen ağrı denir (70). Öksürme, ıkınma gibi intratekal basıncı artıran olaylar, bazı pozisyonlar ve hareketler ağrıyı şiddetlendirir (187). İntervertebral disk hernisinin bulunduğu mesafedeki spinoz çıkıntının perküsyonu, ağrı ortaya çıkarır.
İntervertebral disk hernisinin sinir köküne yaptığı basıya göre, bir koruma pozisyonu olarak, omurgada duruş bozuklukları ortaya çıkar. Sinir köküne lateralden bası olursa karşı tarafa (Resim 3), medialden (aksilladan) bası olursa aynı tarafa skolyoz gelişerek, sinir kökü rahatlatılmaya çalışılır (Resim 4). Resim 3: Sinir köküne lateral bası Resim 4: Sinir köküne aksilladan bası Orta hat basılarında hasta öne eğik postürdedir (6, 34, 143, 187). Lomber lordoz sık olarak düzleşir. Belin özellikle öne ve arkaya eğilme hareketi olmak üzere, tüm hareketleri ağrılı olabilir (6). Anulus fibrozusun yırtılmasıyla bel ağrısı ortadan kalkarak, radiküler belirtiler artma gösterebilir (143). Sinir kökünün irritasyonu ile dermatojen (radiküler) ağrı ortaya çıkar. İlgili sinir kökü dermatomuna uyan, keskin ve batıcı nitelikte, iyi lokalize edilebilen yüzeyel bir ağrıdır. Bu ağrı uyluğun arka yan tarafından bacağa, dermatomal olarak yayılır. İntratekal basıncın artması ağrıyı artırırken, dinlenmek genellikle ağrıyı azaltır.
DUYU DEĞİŞİKLİKLERİ Tutulan sinir kökünün dermatomuna uyan duyu değişiklikleri ortaya çıkar. Erken dönemde hiperpati, geç dönemde hipoestezi ve hipoaljezi görülür (13,23). MOTOR BOZUKLUKLAR Sinir kökündeki motor fibrillerin basısı, ilgili kaslarda kuvvetsizliğe, atrofi ve tonus azalmasına neden olur. Güçsüzlük ileri derecede olmadıkça hasta farkına varmayabilir (143). REFLEKS DEĞİŞİKLİKLERİ Derin tendon refleksleri, refleks arkının bozulmasına bağlı olarak azalır ya da kaybolurlar (6, 143). OTONOM BOZUKLUKLAR Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur. Miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren irritatif belirtiler olan, üriner sıkışma, pollaküri, noktüri görülür. Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama şeklinde inkontinans tanımlanır (80). Lomber disk hernisi, nadiren sadece mesane belirtileriyle kliniğe başvururlar (80). Kauda ekuina sendromunda belirgin üriner retansiyon görülür. Defekasyon ve seksüel potansla ilgili bozukluklar, diğer otonomik bozukluklardır. VEJETATİF DEĞİŞİKLİKLER Vücut ısısı değişiklikleri, deride aşırı hassasiyet, bacaklarda tromboflebitler, trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket kısıtlanması görülebilir.
KAUDA EKUİNA SENDROMU Kauda ekuina; genellikle büyük L4 5 orta hat disklerinde, önceden var olan spinal stenoz, gergin omurilik gibi durumların üst üste binmesiyle ortaya çıkar (155). Bu sendrom cerrahi alınan disk hernilerinin %1-2'sini oluşturur (80). Bel ağrısı, tek ya da iki taraflı bacak ağrısı olabilir ya da olmayabilir. Birden fazla sinir kökünün tutulmasına bağlı olarak baldırlarda kuvvetsizlik gelişir. Aşil refleksi kaybolur. Bilateral kalça üzerinde, uyluk arka bölgesinde ve perineal bölgede, eyer şeklinde (süvari yaması) anestezi görülür (151) (Resim 5). Üriner retansiyon, üriner ve fekal inkontinans, anal sfinkter tonusunda azalma gibi sfinkter bozuklukları görülür (91, 127, 155). Seksüel disfonksiyon gelişebilir. Acil cerrahi gereklidir. Resim 5: Kauda ekuina sendromu ve duyu defisiti
KLİNİK TESTLER Laseque Bulgusu (Düz Bacak Kaldırma Testi): Sinir gerginliğini gösteren bir testtir. Sinir kökünü gererek, kalça ağrısını radikülopatiden ayırır. Hasta sırt üstü yatarken, bacak düz olarak, ağrı ortaya çıkana kadar kaldırılır. Ağrı ortaya çıktığında bacağın yatay düzlemle yaptığı açı belirlenir. Bu test sırasında L5 ve S1 sinir kökleri, intervertebral foramen düzeyinde, 2-6 mm oynayabilirler. 60 derecenin üzerinde sinir kökünün hareketi çok az olup, gerginliği daha fazla artmayacağından, ağrının 60 derecenin altında olması pozitif kabul edilir (Resim 6). Resim 6: Laseque testi Sadece bel ağrısının olması pozitif olarak kabul edilmez, bacağa yayılan ağrı ve parestezilerin olması değerlendirilir. L4 ve üzerindeki kökler giderek daha az hareket ederler. Dolayısıyla Laseque bulgusu, L5 ve S1 sinir kökü lezyonlarında daha duyarlıdır (143). 30 yaşından genç hastalarda kök basısını ortaya çıkarmada daha
duyarlı olduğu bildirilmiştir. Genel olarak, sinir kökü kompresyonu, olguların %83'ünde pozitif Laseque bulgusuna neden olur (102). Kontr Lasque Bulgusu (Çapraz Düz Bacak Kaldırma Testi, Fajersztajn Bulgusu):Ağrsız bacakta düz bacak kaldırma testinin uygulanmasıyla, karşı tarafta bacak ağrısının olmasıdır. Düz bacak kaldırma testinden daha az duyarlı olmasına karşın, daha spesifik bir bulgudur. Bu bulgu ile cerrahi uygulanan hastaların %97'sinde disk hernisi bulunmuştur (144). Daha santral yerleşimli bir disk herniasyonu ile uyumludur. Bragard Testi: Ağrılı noktaya kadar bacağa düz kaldırma testi uygulanmış hastada, ayağa pasif bir dorsofleksiyon uygulanırsa ağrıda artma olur (93). Laseque testinin şüpheli pozitif olduğu durumlarda yararlıdır. Bone Testi: Ekstansiyon durumundaki bacağın abdüksiyona getirilmesi ile bel, kalça ve bacakta ağrı olmasıdır (93). Neri Testi: Ayakta dururken ya da yatarken ve bacaklar ekstansiyon pozisyonunda, baş pasif olarak öne eğilmeye çalışıldığında, öne eğilme sınırlıdır ve ağrılı tarafta diz fleksiyona geçer (12). Naffziger Bulgusu (Juguler Bası Bulgusu): Oturur pozisyonda juguler venlere bir iki dakika bası uygulanarak intratekal basınç arttırılır. Bu olay, sinir kökünü çevreleyen gerilmeye hassaslaşmış dura yoluyla radiküler ağrıya yol açar (6,93). Cram Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda iken, semptomatik bacak, diz hafif fleksiyonda yükseltilir. Sonra, diz ekstansiyona getirilirse bacağa yayılan ağrı olur (57). Femoral Sinir Germe Testi (Ters Düz Bacak Kaldırma Testi): Hasta yüzükoyun yatmış pozisyonda ve diz ekstansiyonda iken, kalça ekstansiyona getirilir. L2, L3, L4
sinir kökünün basısında, uyluğun ön yüzüne yayılan ağrı olur. Diabetik femoral nöropati ve psoas hematomunda da pozitif olabilir (57). Bowstring Bulgusu: Düz bacak kaldırma testinde ağrı olduğunda, kalça fleksiyonda tutularak, dizin fleksiyona getirilmesiyle ağrının geçmesi radikülopatiyi gösterir. Ancak kalça ağrısı devam eder (57). Walleiks Noktaları Hassasiyeti: Siyatik sinir, uyluk ve bacak trasesi boyunca parmakla kemik arasına sıkıştırıldığında ağrı duyulur. Polinöropati ve meninks irritasyonunda da pozitif olabilir (12, 93, 132). TANI YÖNTEMLERİ EMG Motor ünitenin elektrik aktivitelerinin, kaslara yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi yöntemidir. Lezyonun seviyesini, sinirdeki lezyonun derecesini belirlemede, kas hastalıklarının, tuzak ve diğer nöropatilerin, atipik olgularda, üst ve alt motor nöron tutulumunun ayırt edilmesinde yararlıdır (9). Özgüllüğü %61-80 arasındadır (36). RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 1-Direk radyografi 2-Bilgisayarlı Tomografi 3-MRG(Magnetik Rezonans Görüntüleme) 4-Myelografi 5-Diskografi
DİREK RADYOGRAFİ Lomber DH de düz lumbosakral grafiler, ancak indirekt bulgular verebilir (Resim7). Hastaların %30-60'ında direkt radyografilerde patolojiye rastlanmayabilir. Aşağıdaki bulgular saptanabilir (6, 34, 93, 95, 143). Postür bozuklukları: Koruma pozisyonu olarak skolyoz ve fizyolojik lordozun düzleşmesi gözlenebilir. Disk yüksekliğinin azalması: Akut disk hernilerinden çok dejenere disklerde görülür. Olguların %25'inde disk hernisi daralmış olan aralığa uymaz. Schmorl nodülü: Nükleus pulpozusun kartilaj plaklardaki çatlaklardan, korpusun spongioz kısmına herniye olması ile gelişir. Etrafında reaktif skleroz gelişerek görünür hale gelir. Vakum fenomeni (Knutson Bulgusu): Dejenere disk içinde beslenme bozukluğuna bağlı azot gazının birikmesi izlenebilir. Subkondral skleroz: İntervertebral disk hernisine komşu vertebra korpuslarında, dejenerasyona bağlı subkondral skleroz görülebilir. Osteofit oluşumu: Dejenerasyon ve osteoartritis sonucu, vertebra korpus kenarlarında traksiyon osteofitleri görülür. Kalsifikasyon: Anulus fibrozus, posterior longitüdinal ligaman ve nükleus pulpozusun kalsifikasyonu izlenir. Bunun dışında, direkt radyografiler; vertebral kolonun normal konfigürasyonlarını, konjenital anomalilerini, spondilolistezis ve kompresyon fraktürü gibi travmatik lezyonlarını, kemiğe ait dejeneratif, inflamatuar ve neoplastik olayları gösterebilir.
Resim 7: Direk lombosakral (A-P ve lateral) grafi BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) Bilgisayarlı tomografi, spinal patolojilerin ve özellikle disk hernisinin direkt görüntülenmesinde non-invaziv önemli bir tanı yöntemidir (167,189). Dokuların X- ışınlarını absorbe etme özelliğinin birbirinden farklı olmasına dayanan bu yöntem, değişik absorpsiyon değerlerinden, bilgisayar ortamında yeniden görüntü oluşturma tekniğine dayalıdır (59, 61, 101). Kemik dokuda mükemmel ayrıntı göstermektedir. Disk hernisinin tanısında, standart aksiyel kesitler disk seviyesinin üstündeki pedikülden, altındaki pediküle kadar yapılır. Kesit kalınlığı 3 5 mm arasında olup, devamlı kesitler alınır. İntervertebral disklerin normal yüksekliğinin 5 15 mm olduğu lomber bölgede, her seviye için 5 7 kesit alınır. Kesitlerden iki tanesi disk aralığından geçerken, birer kesit vertebral kartilajenöz plaklardan ve birer kesit üst ve alt vertebral korpuslarından geçer (189). Üst kesitlerde sinir kökünün nöral
foramenden ayrılışı, nöral foramenin üst kısmı, disk seviyesinden geçen kesitlerde apofizer eklemler, alt kesitlerde ise artiküler proçesler ve pedikül görülür (143). Üst ve alt kesitlerde spinal stenoz, spondilolizis ve serbest parçalar en iyi şekilde izlenirken, diğer kesitlerde spinal kanaldaki patolojik değişiklikler ve çıkan sinirlerin nöral foramen seviyesindeki olası basıları görülebilir. Lomber disk hernisinin tomografi bulguları, İntervertebral diskin dural kese ve çıkan sinir kökü ile ilişkisine dayanır. Disk materyali, dural kesenin yaklaşık iki katı dansiteye sahiptir (57). Birçok olguda dansite ölçülerek disk, nöral yapılardan ayrılabilir. Normalde L2-3, L3-4 ve L4-5 diskinin arka konturu hafifçe konkavdır. L4-5 diskinin arka konturu ise normalde düz ya da hafif konvekstir. Aksiyel Bilgisayarlı Tomografide disk hernisi bulguları (189): 1. Diskin posterior konturunun bozulması: bulging, protrüzyon, ekstrüzyon 12. Epidural yağ dokusunun posterior disk konturu tarafından itilmesi 23. Dural keseye indentasyon 34. Diskin posterior konturunun kalsifikasyonu 45. Epidural yağ dokusu içinde yumuşak doku kitlesi 56. Dural kesenin yerdeğiştirmesi 67. Sinir köklerinin kompresyonu veya yerdeğiştirmesi Çok şişman hastalarda disk konturları net olarak izlenemez. Santral stenoz, dejeneratif hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, epidural yağ dokusu kaybına ve fibrotik değişikliklere yol açıp, yumuşak doku kontrastını ortadan kaldırarak, disk hernisi tanısını güçleştirir. Serbest bir disk parçası kesit düzeylerinin altına ya da üstüne yerdeğiştirdiğinden saptanamayabilir. Konus medüllaris lezyonları yüksek seviyeler taranmazsa gözden kaçırılır.
Bilgisayarlı Tomografi; Ligamen kalsifikasyonları, hipertrofileri, vakum fenomeni, disk kalsifikasyonu, faset eklem bozuklukları ve lateral reses darlığını göstermekte oldukça üstündür (Resim 8). Bilgisayarlı Tomografi'de; postoperatif fibröz dokusu, genişlemiş epidural venler, vasküler malformasyonlar. epidural hematomlar, spinal tümörler (metastaz, nörofibroma, meningioma, lenfoma), enfeksiyonlar (diskitis, epidural abse), spinal disrafizm, intraspinal kistler (meningial kistler, synovial kistler), sinir kökü anomalileri (bileşik sinir kökü, sinir kökü kalınlaşması, redundant sinir kökü), kalsifikasyonlar (ligaman kalsifikasyonları, posterior Schmorl nodulü, apofiz ring fraktürleri), epidural gaz, yanlış disk hernisi
tanısına yol açan epidural kitleler olup, ayırıcı tanıya girerler. Resim 8: Lomber aksiel BT de orta hat disk hernisi Bilgisayarlı Tomografi de Lomber DH duyarlılığı %80-95, özgüllüğü %68-88 arasında bildirilmiştir (57). Bir BT çalışmasında, disk hernisi tanısında %40 yanlış negatif, %13,8 yanlış pozitif sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (44). İntratekal kontrast madde verilerek yapılan BT-myelografi ile dural kesenin ve sinir kökü kılıfının konfigürasyonu daha iyi değerlendirilerek, daha kesin sonuçlar elde edilir (117, 189). BT-myelografi beyin omurilik sıvısı (BOS) akım dinamiğini, anormal akım şeklini, yapışıklıkları, araknoidit ve BOS bloğunu iyi göstermektedir.
İntravenöz kontrastlı BT, postoperatif fibröz doku ile tekrarlayan disk hernisi ayrımında yararlıdır (117, 189). Fibröz doku kontrast maddeyi tutarken, tekrarlayan disk hernisi kontrast tutmayan kitle olarak görülür. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) Manyetik alan içindeki atom çekirdeklerine, radyofrekans dalgası gönderilerek oluşturulan manyetik rezonansın kaydedilmesi ile görüntü elde edilmesine dayanır. Günümüzde, omurgayı inceleyen en iyi yöntemdir. Omurga hastalıklarını çok yüksek duyarlılıkla tespit eder. Hem yumuşak dokuyu, hem kemik yapıyı her üç planda gösterir. Farklı sekanslar kullanılarak elde edilen T1 ve T2 ağırlıklı MRG görüntülerindeki sinyal intensite değişiklikleri, anomalilerin tespitinde ve ayırıcı tanısında yararlıdır. Sadece anatomik deformite ve destrüksiyonun tespiti yapılmaz, aynı zamanda fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri de ortaya koyar. Normal intervertebral disk T1'de izointens, T2'de hiperintens görülür. T2'de nükleus ve anulusun iç tabakası, su içeriğinin farklı olması nedeniyle anulusun dış tabakasından ayırt edilebilir. 30 yaşın üzerinde nükleus pulpozusun ortasında fibröz doku gelişimine bağlı olarak, T2'de hipointens yarık görülür. Dejenere İntervertebral disk, T2'de hipointens izlenir. Kalsifikasyon ve vakum fenomeni de MRG de hipointens olup birbirinden ayrılamaz (119). Herniye disk T1'de izo ya da hipointens, T2'de izo ya da hiperintensdir. Hiperintens olmasının nedeni serbest hidrojen iyonu artmasına ve sekestre diskte gelişen granülasyona bağlanmaktadır. Modic yaptığı çalışmada dejenere diske bitişik vertebra korpusunda, subkondral kemik iliği dejenerasyonuna bağlı sinyal intensitesi değişikliklerini saptamıştır (36,120) (Resim 9).
Bilgisyarlı Tomografi gibi MRG de lateral (intraforaminal) ve far-lateral (ekstraforaminal) disk hernilerini büyük bir duyarlılıkla göstermektedir. Tüm rutin lomber spinal MRG incelemelerinde, spinal kord ve konus medüllaris mutlaka görülmelidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme ile konjenital deformiteler; ince spinal kord, anormal kalın filum terminale, tethered kord kolaylıkla tanınırken, santral spinal kanal stenozu çok iyi değerlendirilebilir. BOS, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensitesine sahip olup, spinal kanalda myelografi benzeri görüntü oluşturur. Aksiyel T2 ağırlıklı ya da gradient eko görüntüler, BT-myelogram görüntüleri gibi, spinal kanaldaki sinir köklerini iyi göstererek, adheziv araknoiditi tespit eder. Vertebra metastazı ve multipl myelomu içeren tümörler dahil, vertebra tümörleri T1'de hipointens, T2'de hiperintens olarak görülürler. Kontrastlı MRG kemik metastazlarında çok az bilgi sunarken, spinal kord tümörlerinden; meningioma, nörofibroma gibi kemik dışı tümörlerin tanısında çok faydalı bilgiler vermektedir. Ayrıca kontrastlı MRG postoperatif epidural fibrozis, tekrarlayan disk hernisinden ayırt edilmesinde çok faydalı bilgiler sunmaktadır. Epidural fibrozis, silik yüzey konturları ile T1'de izo- hipointens. T2'de izohiperintenstir. Tekrarlayan disk hernisi, T1'de epidural fibrozisten daha hiperintens iken, T2'de izointenstir. Epidural fibrozis cerrahiden aylar, hatta yıllar sonra bile kontrast tutarken, herniye disk parçası avasküler, kontrast tutmayan kitle olarak izlenir. Bir çalışmada MRG nin, lomber disk hernisi tanısında %76,5 doğruluk oranına sahip iken, ortalama %35,7 yanlış negatif, %13,5 yanlış pozitif sonuçlara olduğu bildirilmiştir (57).
Resim 9: Lateral T 2 sekans da L4-5 DH MYELOGRAFİ Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanal içindeki oluşumlar incelenir (93). Normalde subaraknoid mesafeye homojen olarak yayılan kontrast madde, bütün sinir kökü kılıflarını doldurur. Bası olduğunda kontrast madde kolonunda dolum defekti izlenir. Disk hernileri myelografide dolum defekti, sinir kökünde itilme, amputasyon, komplet ya da inkomplet blok şeklinde gözlenebilir (Resim 10). Günümüzde yapılan noninvaziv tetkiklerin spesifikliği yüksek olduğundan myelografi hemen hemen terk edilmiş bir metoddur.