Gebede obstrüktif uyku apnesi Makale 1: Recognition of obstructive sleep apnea in pregnancy survey Yayın: Int. J. Of Obstetric Anesthesia. 2016 May; Vol. 26:85-87. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2016.01.003 Yazarlar: Dominguez J.E. (Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA), Lockhart E.M. (Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA), Miskovic A. (Department of Anaesthesia, Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UK), Bullough A.S. (Department of Anesthesiology, Loyola University Health System, Maywood, IL, USA) Makale 2: Editorial - Gestational sleep apnea: have we been caught napping? Yayın: Int. J. Of Obstetric Anesthesia. Vol. 26:1-3. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2016.03.001 Yazarlar: Karan S. (Associate Professor of Anesthesiology, Director, Anesthesiology Respiratory Physiology Laboratory, University of Rochester School of Medicine, Rochester, NY, USA), Ginosar Y. (Professor of Anesthesiology, Chief, Division of Obstetric Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St Louis, MO, USA & Associate Professor of Anesthesiology, Director of Mother and Child Anesthesia Unit, Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel) Makale 3: Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea during pregnancy Yayın: Curr Opin Anaesthesiol 2016; Vol. 29:317-324. doi: 10.1097/ACO.0000000000000317 Yazarlar: Abdullah HR, Nagappa M, Siddiqui N, Chung F. Hazırlayanlar: TARD Obstetrik Anestezi BK adına Dr. Tülay Özkan Seyhan Makalenin sunum amacı: Obezitenin artmasına paralel olarak toplumda obstrüktif uyku apnesi (OUA) insidansı da artmaktadır. Günlük pratiğimizde anestezi öncesi hasta değerlendirmesinde özellikle obez hastalarda OUA nin varlığını sorgulamamıza rağmen obstetrik popülasyonda buna pek de dikkat etmemekteyiz. Literatüre baktığımızda obstetrik vakalarda OUA ile ilgili araştırma sayısının da aslında oldukça kısıtlı olduğu, çalışmaların da aslında özellikle son dekatta arttığı görülmektedir. Bu artışın nedeni toplumdaki obeziteye paralel olarak gebelerde de obezitenin artması olduğu kadar, gebelik yaşının artması, yardımcı üreme teknikleri ile anne olma yaşının da yükselmesidir. Bir başka neden ise gebelerdeki OUA tanı ve tedavi yöntemlerimizin henüz yetersiz olmasıdır.
Yakın tarihte obstetrik anestezi literatürüne önemli katkısı bulunan International Journal of Obstetric Anesthesia (IJOA) ve Current Opinion in Anaesthesiology (COA) dergisinde gebelerde OUA konusunda dikkat çeken üç yazı yayınlandı. IJOA de henüz e-yayın olan yazılar bir farkındalık anketi ile ilgili bilgi notu (1) ve bununla ilgili bir editöryel makale (2); COA de haziran ayında çıkan derleme (3) ise gebelikte OUA nin tanı ve tedavisini içeriyor. Konuya dikkat çekmek, henüz oldukça az bilgiye sahip olduğumuz bu alanda konu ile ilgilenenlerde merak uyandırarak, araştırmaya özendirmek amacıyla TARD-Obstetrik Anestezi Bilimsel Kurulu nun temmuz 2016 yazısında bu üç makaleden genel bir kesit bulacaksınız. (Özetlerde, makalelerde geçen referansların en önemlilerine yer verildiği dikkate alınmalıdır.) Gebelikte OUA farkındalığı (1) Dominguez ve arkadaşları ABD de gebelikte OUA sıklığının %11-20 olduğunu, OUA nin gebelikte özellikle gebeliğin hipertansif hastalıkları ile birleştiğinde perinatal surviyi olumsuz etkilediği belirterek, gebelikte OUA tanısının konulabilmesi gerektiğine dikkat çekmekteler. Bu amaçla Obstetrik Anesteziyoloji ve Perinatoloji Derneği (SOAP) üyeleri arasında web-tabanlı bir anket yapmışlar ve gebelerde OUA tanısı ve yönetimine ilişkin kurumsal kılavuzlarını ve tanı yöntemlerini sorgulayan 12 soru sormuşlar. Üyelerin %27.5 u tarafından cevaplanan anketin sonucu çoğu departmanda perinatal OUA yönetimi ile ilgili kılavuzunun olmadığı, gebelerde rutin OUA değerlendirmesi yapılmadığı, 1/3 oranında sadece OUA riski olan gebelerin değerlendirildiği, yarıya yakın oranda üyenin gebede OUA değerlendirmesini hiç yapmadığı, değerlendirme yapanların büyük oranda STOP-BANG anketini, çok az oranda STOP, Epworth veya Berlin anketini kullandığını ortaya koymuş. Gebelere en sık sorulan soruların OUA hikayesi varlığı, gece horlaması ve tanıklı apne olduğu belirlenmiş. Gebede OUA riski ile ilişkili faktörler sorulduğunda çoğunlukla obezite, esansiyel hipertansiyon ve zor hava yolu bulgularının varlığının bildirildiği, ancak bu komorbiditeler arasında gestasyonal hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonal diabet ve intrauterin gelişme geriliğinin çoğu katılımcı tarafından belirtilmediği ortaya konmuş. Anket katılımcılarının çoğunun OUA olan gebelerde nöroaksiyal opioidlerden kaçınmadıkları izlenmiş. Bu anket, cevaplanma oranı düşük olmakla birlikte, obstetrik anestezistlerin gebelerde OUA konusunda, OUA nin tanı ve tedavisi yapıldığı taktirde maternal ve neonatal sonuçların iyileşebileceği hakkındaki bilgilerinin yetersizliğini ortaya koymakta ve konuya dikkat çekmektedir. Gestasyonal uyku apnesi (2) Dominguez ve ark nın anketi (1) ile ilgili bilgilendirme notu üzerine Karan ve Ginosar ın yazdığı editöryel makale OUA hastalarında perioperatif yönetim ile ilgili kılavuzların günlük uygulamada fazla kullanılmadığına, gebelerde bu durumun daha da belirginleştiğine değinerek gebelikte OUA konusunda kısa bir bilgi sunmaktadır:
Obezitenin artmasına paralel olarak gebelikte OUA nın yaygınlaştığı gösterilmekle beraber, tanıda altın standart olan polisomnografi laboratuarında yapılan uyku testini kullanarak insidans bildiren çalışma sayısı kısıtlıdır. Eldeki kısıtlı verilere göre sağlıklı obez gebelerde sıklığı %15 (4), yüksek riskli gebelerde ise %50 dir (5). Gebede OUA e bağlı mortalite ve morbidite artmaktadır. Gebelikten sonra OUA azalmakla birlikte, solunumla ilişkili maternal morbidite riski açısından erken postpartum dönem önemlidir. Bu dönemde muhtemelen nöroaksiyal opioid kullanımının sistemik opoidlere oranla daha güvenli olduğu düşünülmektedir (6). Gebelerde OUA nin fizyopatolojisine ve maternofetal sonuçlarına değinilen makalede, erişkinde OUA'ni sorgulamak için kullanılan testlerin gebeye tam uygun olmadığı belirtilmektedir. Gebede tanıyı koymak ve OUA nin ciddiyetini belirlemek ve dolayısı ile OUA olan gebenin yönetimini düzenlemek için daha iyi yöntemlere gerek bulunmaktadır. Böylece peripartum maternal ve neonatal sonuçları iyileştirmek mümkün olacaktır. Gebelikte obstrüktif uyku apnesinin tanı ve tedavisi (3) Abdullah ve ark. nın derlemesi gebelerdeki OUA ile ilgili elimizdeki bilgileri daha iyi detaylandırmakta, bu alandaki eksiklikleri vurgulamaktadır: Uykuda solunum bozukluğu ( sleep disordered breathing, USB) basit horlamadan üst havayolu rezistans sendromu, OUA ve obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar uzanan geniş bir yelpazede yayılan patolojileri içermektedir. USB nin en sık karşılaşılan tipi, uykuda tekrarlayan tam veya kısmi üst hava yolu obstrüksiyonu epizodlarına bağlı hava akımında azalma, hipoksemi ve tekrarlayan uyanmalar olarak tanımlanan OUA dir. Gebelerde USB insidansı bilinmemektedir. Çoğu çalışma, polisomnografi sonucuna göre değil değişik USB formlarını objektif ayırt etmeye izin vermeyen semptomları sorgulayan testlerinin sonuçlarına göre değer bildirmektedir. Gebelikte OUA ne neden olabilecek fizyolojik değişiklikler olmaktadır. Üçüncü trimesterde nazal mukozal kojesyon, boyunun yumuşak dokularında dispozisyon, alınan kilolara ve büyüyen batına bağlı trakeal kısalma gibi çeşitli faktörler nedeniyle üst hava yolları daralmaktadır. Progesteronun solunum stimulan etkisine bağlı olarak, diafragma eforu ve üst hava yollarında negatif inspiratuar basıncın artması bu uykuda üst hava yollarını kollapsa yatkın hale getirmektedir. Üçüncü trimesterde ve postpartum dönemde kadınların pek çoğunda OUA ile ilintili semptomlar izlenmektedir. Gebede OUA tanısı konulması kolay değildir. Gündüz uykulu halin gebeliğe bağlı fizyolojik değişikliklerden mi yoksa OUA nden mi kaynaklandığı tartışmalıdır. Çocuk hareketleri, gece idrara çıkma gereksinimi, noktürnal dispepsi, kramplar gebelerde uykuyu bölmektedir. Benzer şekilde gebe olmayan kadınlara oranla gebelerde üçüncü trimesterde 6 kat artan habitüel horlamanın da tüm vakalarda OUA ile ilişkili olmadığı polisomnografi çalışmalarında belirlenmiştir. Kadınlarda depresyon, anksiyete, uykusuzluk, baş ağrısı ve yorgunluk gibi nonspesifik semptomların daha sık oluşu da OUA tanısının geç konulmasına, OUA nin fark edilmemesine neden olmaktadır.
Gebede OUA tanısında çeşitli engeller bulunmaktadır. Çeşitli değerlendirme yöntemlerinin gebede kullanılabilirliği araştırılmıştır. Genel popülasyonda kullanılan Berlin Anketi nin gebelerde öngörü değerinin yetersiz olduğu, polisognografiye kıyasla duyarlık ve özgünlüğünün çok düşük olduğu bildirilmiştir (7). Berlin Anketi, ASA kontrol listesi, STOP Anketi, STOP- Bang Anketi, Flemons Indeksi, Epworth Skalası polisomnografi ile kıyaslanmış ve üçüncü trimesterdeki gebelerde hiç birinin OUA tanısını tam koyduramadığı belirtilmiştir (8). Bu yöntemler içinde STOP-Bang Anketinin %85 ile en yüksek özgünlüğe sahip olduğu, 0-2 arası değerlerin negatif prediktif değere sahip olduğu saptanmıştır. OUA şiddetinin gebeliğin ilerlemesine paralel arttığı, sorgulama anketlerinde saptanan prediktif değerin de ilk trimesterde düşük iken, son trimesterde yükseldiği izlenmiştir. Tanıda altın standart olan gece uykusu sırasında yapılan polisomnografi pahalı, zaman alan ve laboratuar şartları gerektiren bir yöntemdir. Evde yapılabilen taşınabilir polisomnografi buna alternatif olarak kullanılabilmekle birlikte, gebelerdeki geçerliliği konusunda henüz yeterli bilgi yoktur. OUA gebede maternal morbiditeye neden olabilmektedir. OUA, inflamasyon, sempatik sistem aktivitesinde artış, insülin rezistansı ve oksidatif strese yol açarak maternal morbiditeye neden olabilmektedir. Kapalı hava yollarına karşı yapılan zorlu inspiryum eforu negatif intratorasik basınca neden olmakta ve zaman içinde kardiyak disfonksiyonla sonuçlanmaktadır. Kronik sistemik inflamasyon ve oksidatif endotel hasarı zaman içinde kardiyovasküler hastalıklara yol açmaktadır. Gerek gebenin sağlığındaki bozulmanın sekoder etkisi, gerekse vasküler hasara bağlı plasentada gelişen disfonksiyon fetal sonucu da olumsuz etkilemektedir. USB olan gebelerde preeklampsi, gestasyonal diabet, gebeliğe bağlı hipertansiyon sıklığı artmaktadır (9, 10). OUA olan gebelerde pulmoner emboli, kardiyomiyopati ve hastanede ölüm oranının arttığı da izlenmiştir. OUA fetusun akıbetini de etkilemektedir. OUA nin intrauterin büyüme geriliği, düşük doğum ağırlığı, preterm doğum ve artmış sezaryen gereksinimi ile ilişkisi gösterilmiştir (11, 12). Henüz gebeye özel OUA tedavisi yoktur. Gebelere özgü OUA tedavisi kılavuzu bulunmadığından genel popülasyon için hazırlanmış kılavuzdaki tedavi seçeneklerinden yararlanılabilir. Bunlar sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanımı, pozisyonel tedavi, oral gereçler, hava yolu cerrahisi ve kilo vermek olarak sıralanmaktadır. Gebelikteki kilo alımı bir takım girişimlerin yapılmasını sınırlamaktadır. CPAP kullanımı gebelikte güvenli bir uygulamadır; en sık yan etkileri rinit, ciltte soyulma, ağız kuruluğu ve aerofajidir (13, 14). Gebede CPAP kullanımı ile ilgili bilgiler sadece az sayıdaki preeklamptik vakalarda yapılmış çalışmalardan kaynaklanmaktadır (15, 16). Bu çalışmalarda kan basıncının düştüğü, kalp debisinin arttığı, erken CPAP uygulamasına başlanan preeklamptik gebelerde uyku ilintili solunum bozukluklarının düzeldiğini ancak gebelikle ilgili olumsuz sonuçları düzeltmediği bildirilmiştir. CPAP basıncı sabit tutulmamalı, kişiye göre titre edilmeli ve gebeliğin ilerlemesine paralel olarak fizyolojik değişikliklere uygun şekilde arttırılması gerektiği düşünülmelidir. Gebelerde aortokaval basıyı engellemek için verilen yan pozisyon OUA açısından da avantaj sağlamaktadır. Ayrıca başın gövdeye göre 45 derece kaldırıldığı baş elevasyonunun özellikle postpartum dönemde üst hava yolunda genişlemeye neden olduğu, solunum güvenliği açısından avantaj sağladığı belirtilmektedir (17). Oral mandibular repozisyon gereçleri, cerrahi girişimler
ve kilo verilmesi gibi normal popülasyonda OUA için yapılan öneriler gebeye uygun yöntemler değildir. Antenatal değerlendirme önemlidir. Antenatal değerlendirmede, gebelik öncesi OUA olup gebe kalan kadınların, OUA açısından yeniden değerlendirilmeleri ve tedavi yaklaşımlarının gebeliğe adapte edilmesi önem taşır. OUA olan gebelerin anestezist tarafından erken dönemde görülmeleri, olabildiğince anestezide nöroaksiyal yöntemleri sistemik opioid kullanımına tercih edilmesi, CPAP kullanan gebelerin, hastaneye yatışta aletlerini getirmeleri ve postpartum kullanmalarının temini sağlanmalıdır. Postpartum dönem önemlidir. Postpartum dönemde solunumu etkileyebilecek opioid analjezikler ve ilaçlardan kaçınılmalıdır. Kadının OUA açısından takibi ayarlanmalı ve gebelikte aldığı kilolarını verdikten sonra, gerekirse OUA testleri tekrarlanmalıdır. Testlerin ne kadar zaman sonra tekrarlanacağına dair veri yoksa da, kiloların verildiği postpartum 2-3 ay sonrası uygun gibi görünmektedir. Kadınların bir bölümünün vücut ağırlığında postpartum 6-18 ay sonra dahi gebelik öncesine göre 5 kg kadar fazlalık olduğu unutulmamalıdır. Gebeliğe bağlı OUA olan kadınlarda, sonraki gebeliklerde ne oranda OUA olacağı bilinmemektedir, ancak tekrarlayacağı hesaba katılmalıdır. Sonuç olarak maternal ve fetal morbiditeye yol açtığı bilinen gebeliğe bağlı OUA konusunda gerek tanı gerek ise tedavi konusunda bilgilerimiz henüz sınırlıdır. Ancak konu ile ilgili farkındalığımız artmaktadır. Ülkemizdeki gebe popülasyonunun giderek obezleştiği, gebelik yaşının, gebelik sayılarının arttığı düşünüldüğünde, OUA giderek büyüyen bir problem oluşturacaktır. Bu alanda pek çok çalışmaya gerek bulunmaktadır. 1. Dominguez JE, Lockhart EM, Miskovic A, Bullough AS. Recognition of obstructive sleep apnea in pregnancy survey. Int J Obstet Anesth 2016; 26: 85 7. 2. Karan S, Ginosar Y. Gestational sleep apnea: have we been caught napping? Int J Obstet Anesth 2016; 26: 1 3. 3. Abdullah HR, Nagappa M, Siddiqui N, Chung F. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea during pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29: 317 24. 4. Louis J, Auckley D, Miladinovic B, et al. Perinatal outcomes associated with obstructive sleep apnea in obese pregnant women. Obstet Gynecol 2012; 120: 1085 92. 5. Facco FL, Ouyang DW, Zee PC, Grobman WA. Sleep disordered breathing in a high-risk cohort prevalence and severity across pregnancy. Am J Perinatol 2014; 31: 899 904. 6. Orlov D, Ankichetty S, Chung F, Brull R. Cardiorespiratory complications of neuraxial opioids in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review. J Clin Anesth 2013; 25: 591 9. 7. Olivarez SA, Maheshwari B, McCarthy M, et al. Prospective trial on obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:
552.e1 7. 8. Lockhart EM, Ben Abdallah A, Tuuli MG, Leighton BL. Obstructive Sleep Apnea in Pregnancy: Assessment of Current Screening Tools. Obstet Gynecol 2015; 126: 93 102. 9. Pamidi S, Pinto LM, Marc I, Benedetti A, Schwartzman K, Kimoff RJ. Maternal sleepdisordered breathing and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 52.e1 52.e14. 10. Ding X-X, Wu Y-L, Xu S-J, et al. A systematic review and quantitative assessment of sleep-disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep Breath 2014; 18: 703 13. 11. Fung AM, Wilson DL, Lappas M, et al. Effects of maternal obstructive sleep apnoea on fetal growth: a prospective cohort study. PLoS One 2013; 8: e68057. 12. Chen Y-H, Kang J-H, Lin C-C, Wang I-T, Keller JJ, Lin H-C. Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 136.e1 5. 13. Venkata C, Venkateshiah SB. Sleep-disordered breathing during pregnancy. J Am Board Fam Med 2009; 22: 158 68. 14. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132: 1057 72. 15. Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Takaoka S, Huynh NT-L, El-Sayed Y. Preeclampsia and nasal CPAP: part 1. Early intervention with nasal CPAP in pregnant women with risk-factors for pre-eclampsia: preliminary findings. Sleep Med 2007; 9: 9 14. 16. Edwards N, Blyton DM, Kirjavainen T, Kesby GJ, Sullivan CE. Nasal continuous positive airway pressure reduces sleep-induced blood pressure increments in preeclampsia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 252 7. 17. Zaremba S, Mueller N, Heisig AM, et al. Elevated upper body position improves pregnancy-related OSA without impairing sleep quality or sleep architecture early after delivery. Chest 2015; 148: 936 44.