ERİŞKİNLERİN LATENT OTOİMMÜN DİYABETİ: BİLİNENLER VE BELİRSİZLİKLER Metabolik ve Klinik Özellikler (Klinik Fenotipler) Prof. Dr. Ayşegül Atmaca Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı 20-24 Nisan 2016, Antalya 52. Ulusal Diyabet Kongresi
The hardest thing of all is to find a black cat in a dark room, especially if there is no cat. Confucius
Tanımlama
Tarihçe 1974 ---- ICA Tip 1 DM de β hücre hasarı otoimmündür! Tip 2 DM --- %11 ICA(+) Sülfonilüre yanıtsız Erken insülin ihtiyacı Bottazzo ve ark, Lancet, 1974 MacCuish ve ark, Lancet, 1974 Irvine ve ark, Lancet, 1977 Latent autoimmune diabetes of adulthood Zimmet, Diabetes Care, 1995
Diğer İsimler Tip 1.5 diyabet Antikor pozitif Tip 2 diyabet Latent onset Tip 1 diyabet Slowly progressive IDDM (SPIDDM) Youth overt diabetes of maturity (YODM) Progresif IDDM Double DM
DM Sınıflandırması Tip 1 DM LADA Otoimmün (+) Antikor (-)* Tip 2 DM Otoantikorlar Var Var Yok Yok Adacık reaktif T hücreleri Tanıda insülin ihtiyacı Var Var Var Yok Var Yok Yok Değişken Laugesen ve ark, Diabet Med, 2015 *Brooks-Worrell ve ark, Diabetes Care, 2011
Palmer ve ark, Diabetes, 2005 Gale, Diabetelogia, 2005 Fourlanos ve ark, Diabetologia, 2005 Leslie ve ark, J Clin Endocrinol Metab, 2006 Rolandsson ve Palmer, Diabetologia, 2010 Redondo, Diabetes, 2013
Tanı Kriterleri Immunology of Diabetes Society 1. 30 yaş 2.Adacık otoantikorları (çoğunlukla GADA) 3.İlk 6 ay insülin ihtiyacı olmaması Fourlanos ve ark, Diabetologia, 2005
Yaş 29? vs 31? Adölesan? Yaş limiti olmalı mı?
Otoantikorlar Çoğunlukla GADA IA-2A, IAA, ICA, ZnT8A Spesifik değil Cut-off? Yanlış pozitif? (%1-4) Sınırda pozitif? Zamanla dalgalanma gösterir (çocuklarda ve GADA)
İnsülin İhtiyacı Hekimin tedavi kararı Hastalığın doğal seyri Başlangıç semptomları İnsülin protokolü
Bilinenler LADA var WHO LADA yı Tip 1 DM de sınıflandırıyor Otoimmün DM prevalansında artış Patogenez ve klinik daha iyi anlaşılıyor Bilimsel kullanım, klinik kullanımdan daha anlamlı
Belirsizlikler Tanımlama? Tip 1 DM den ayrı bir hastalık? Tüm otoimmün diyabet spektrumunun bir parçası? Tanı kriterleri? Prevalans artıyor mu? Subgruplar? Antikor titresi β hücre fonksiyonları Genetik
I have no name for that! Feeling is all in all; Name is but sound and smoke Goethe, Faust in Martha s Garden
Epidemiyoloji
Prevalans Laugesen ve ark, Diabet Med, 2015
Prevalans Laugesen ve ark, Diabet Med, 2015
Prevalans Kuzey Avrupa da daha sık %10-14 Güney Avrupa, Asya ve Kuzey Amerika %4-6 Güney Çin de kuzeyden daha düşük Hastane araştırmalarında yüksek Tanımlama ve seçme kriterleri Tanı yaşı Kullanılan kitler Hastalık süresi
Prevalans LADA, erişkin dönemde başlayan klasik Tip 1 DM den daha sık (OR 3.3) Action LADA 7 Hawa ve ark, Diabetes Care, 2013 Erişkinlerin otoimmün diyabeti (LADA+Tip 1DM), çocuklukta başlayan Tip 1 DM den daha sık Laugesen ve ark, Diabet Med, 2015 Zhou ve ark, Diabetes, 2013
Metabolik ve Klinik Özellikler
Radtke ve ark, Diabetes Care, 2009
Radtke ve ark, Diabetes Care, 2009
3672 yeni tanı DM 25-65 yaş ICA %6 GADA %10 ICA ve GADA %4 Turner ve ark, Lancet, 1997
1222 T2 DM, 194 T1 DM C-peptid ve GADA (r = -0.25, p = 0.029) Yüksek GADA grubunda OGTT ye insülin yanıtı düşük p=0.045 p=0.0001 p=0.0001 Tuomi ve ark, Diabetes, 1999
HOMA-IR: 5.36 vs 6.38 (p=0.0005) Açlık insülin HOMA-IR korelasyonu yüksek (r=0.959) Zinman ve ark, Diabetes, 2004
LADA hastaları sağlıklı kontrole göre daha insülin rezistan LADA hastalarında insülin direnci Tip 2 DM ile benzer ve BKİ ne bağlı Zinman ve ark, Diabetes, 2004 Juhl ve ark, Diabet Med, 2014 Carlsson ve ark, J Clin Endocrinol Metab, 2000 Tripathy ve ark, Diabetologia, 2000
Pietropaolo ve ark, Diabetes, 2007
Buzzetti ve ark, Diabetes Care, 2007
Zhou ve ark, Diabetes, 2013
Yüksek antikor titresi olanların BKİ Bel çevresi TG düzeyi daha düşük Hawa ve ark, Diabetes Care, 2007
Yaş: Tip 1 DM < LADA < Tip 2 DM Metabolik sendrom Normal: %26.5 Tip 1 DM: %31.9 LADA: %41.9 Tip 2 DM: %88.8 Glukoz değişken olarak çıkarıldığında Tip1 DM/LADA: %17.5 Normal: %23.7 Tip 2 DM: %47.8 Tüm gruplarda p < 0.05 p < 0.05 Hawa ve ark, Diabetes Care, 2009
Metabolik Sendrom Bileşenleri Bel çevresi SKB DKB TG HDL-K Tip 1 DM = LADA < Tip 2 DM Tip 1 DM = LADA < Tip 2 DM Tip 1 DM = LADA < Tip 2 DM Tip 1 DM = LADA < Tip 2 DM Tip 1 DM = LADA > Tip 2 DM Hawa ve ark, Diabetes Care, 2009
Tip 2 DM le Karşılaştırınca Daha genç Daha düşük BKİ Daha düşük BKO Daha fazla C-peptid kaybı Daha fazla insülin tedavisi
AntiGAD Titresine Göre Yüksek titre vs düşük titre Daha genç Daha zayıf Daha fazla insülin tedavisi Daha az metabolik sendrom Daha fazla antikor Yüksek titre antigad: Tip 1 DM ile benzer Düşük titre antigad: Tip 2 DM ile benzer
193 GADA/IA-2A (+): %18.6 ZnT8A (+) 1056 Ak (-) Tip 2 DM: %1.4 ZnT8A (+) ZnT8A genç yaş ve GADA ile ilişkili GADA, IA-2A, ZnT8A kombinasyonu Daha genç tanı yaşı Ciddi insülin eksikliği bulguları Yüksek APG Yüksek A1c Düşük BKİ Düşük TG Düşük T. kolesterol Lampasona ve ark, Diabetes Care, 2010
Komplikasyonlar Mikrovasküler komplikasyonlar Tip 2 DM le benzer Daha düşük nefropati? Isomaa ve ark, Diabetes Care, 1999 Roh ve ark, Acta Diabetol, 2013 Hawa ve ark, Diabetes Crae, 2014 Myhill ve ark, Diabet Med, 2008 Kardiyovasküler risk profili Tip 2 DM den daha iyi Makrovasküler hastalık riski? Isomaa ve ark, Diabetes Care, 1999 Myhill ve ark, Diabet Med, 2008 Hawa ve ark, Diabetes Care, 2014
Komorbiditeler Diğer otoimmün hastalıklar daha sık 600 hasta, AntiTPO: %24 vs %5, 21(OH)Ak 3 vs 0 hasta Gambelunghe ve ark, Clin Endocrinol, 2000 NIRAD çalışması: 4250 hasta, antitpo: %27 vs %10.5 Buzzetti ve ark, Diabetes Care, 2007 NIRAD çalışması: yüksek GADA nın düşük GADA ya göre antitpo yüksekliği daha fazla Zampetti ve ark, J Clin Endocrinol Metab, 2012
Bilinenler Tip 2 DM e göre Daha düşük C-peptid Daha az metabolik sendrom bulguları Daha yüksek HbA1c Daha fazla insülin Daha genç Daha zayıf Mikrovasküler komplikasyonlar benzer Diğer otoimmün hastalıklar daha sık GADA titresi ve Ak sayısı klinik ve biyokimyasal farkları belirliyor
Belirsizlikler/Öneriler Ak lar insülin sekresyon kapasitesini nasıl azaltıyor? Sadece Ak varlığına göre değil, klinik fenotipe göre yaklaşım Herkeste tarama yapalım mı? Klinik spektrum çok geniş, yapılabilir??? Makrovasküler komplikasyonların sıklığı? Daha düşük değil, Tip 2 DM gibi yaklaşılmalı Diğer otoimmün hastalıkları tarayalım mı? Özellikle tiroid taranmalı
Teşekkürler... atmaca_aysegul@yahoo.com