EKSTREMiTE TRAVMALARI Yrd. Doç. Dr. Cem OKTAY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Sunum Hedefleri Çoklu travma hastalarında ekstremite yaralanmalarını tanımak ve önemini tarif etmek Hayatı ve ekstremiteyi tehdit eden ekstremite yaralanmalarının değerlendirilmesindeki önceliği tanımlamak Ekstremite yaralanmalarında uygun tedavi yaklaşımlarını öğrenmek Olgu senaryoları ve mankenler üzerinde ekstremite yaralanmalarını değerlendirme, önceliği belirleme ve uygun tedavi yaklaşım becerisini gösterme Yara bakımı, basit kırık ve çıkıkların atelenmesi gibi becerileri göstermek
Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları Büyük arterlerden kanama Ciddi ezilme yaralanmaları travmatik rabdomiyoliz Ciddi açık kırık(lar) Proksimal amputasyon Multiple proksimal ekstremite kırıkları
Ekstremiteyi Tehdit Eden Yaralanmalar Arter yaralanması veya tıkanıklığı Travmatik amputasyolar Kompartman sendromu Açık kırık Sınırlı ezilme yaralanmaları Eklem yaralanmaları Nörolojik yaralanmalar
Diğer Ekstremite Yaralanmaları Kontüzyonlar ve kesiler Eklem yaralanmaları Kırıklar Çıkıklar
Ekstremite Yaralanmaları Genel Yaklaşım Künt travmaların %85 inde görülür Nadiren hayatı ve ekstremiteyi tehdit eder Travma resusitasyonunun kurallarını değiştirmez (ABCDE) Kırık ve yaralanmalar ilk değerlendirmeler sırasında atlanabilir, tekrarlayan muayeneler önemlidir
Ekstremite Yaralanmaları Genel Yaklaşım İlk Değerlendirme ve Resusitasyon Kanama kontrolü direkt bası Uzun kemik kırıkları femurkırığı 3-4 ünite kanayabilir (Evre 3 şok); uygun stabilizasyon İlk değerlendirmede yapılabilecekler: Kırık immobilizasyonu X-ray grafiler
Ekstremite Yaralanmaları Genel Yaklaşım İkinci Değerlendirme Hikaye Yaralanmanın mekanizması Çevre Yaralanma öncesi durum ve predispozan faktörler Hastane öncesi alandaki gözlemler ve bakım Fizik Muayene Bak sor ve hisset Tüm yüzeyel ve derin yaralanmaların, kırık ve çıkıkların tanımlanması Dolaşımın değerlendirilmesi Nörolojik durumun değerlendirilmesi Uygun stabilizasyon X-ray grafiler
Ekstremite Yaralanmaları Genel Yaklaşım Kesin Tedavi Kırık ve çıkıkların kapalı veya açık yöntemlerle tedavisi Yara bakımı ve onarımı
Ekstremite Yaralanmasında Hikaye Yaralanmanın mekanizması Yaralının araçta bulunduğu yer Yaralının travma sonrası bulunduğu yer Aracın durumu, kaza şekli Araç içi deformite Emniyet kemeri, hava yastığının durumu Düşmenin yüksekliği ve zemin özellikleri Yaralıya bir nesnenin çarpması Patlama olup olmadığı Yaya-araç kazası
Ekstremite Yaralanmasında Hikaye Çevre Yaralının çevre ısısına maruziyeti Yaralının toksik duman veya ajanlara maruziyeti Cam kırıkları Bakteriyel kontaminasyon kaynakları Yaralanma öncesi durum ve predispozan faktörler AMPLE Egzersiz tolerans ve aktivite düzeyi Alkol ilaç kullanımı Önceki kas iskelet yaralanmaları Emosyonel sorunlar ve hastalıklar
Ekstremite Yaralanmasında Hikaye Hastane öncesi alandaki gözlemler Yaralının bulunduğu pozisyon Olay yerindeki kanama miktarı Açıktaki kemik veya kırık uçları Olası kırıklara yakın açık yaralar Belirgin deformite veya çıkıklar Her bir ekstremitedeki motor ve/veya duyu varlığı/yokluğu Kurtarma ve nakilde gecikmeler
Ekstremite Yaralanmasında Hikaye Hastane öncesi alandaki bakım Ekstremite fonksiyonlarındaki, perfüzyonundaki ve nörolojik durumundaki değişiklikler immobilizasyon öncesi, sonrası ve nakil sırasında Kırık veya çıkık redüksiyonları Kemik çıkıntılar üzerine bası yaparak sinir sıkışmasına, kompartman sendromuna veya ezilmeye neden olabilecek sargı ve atellemeler
Ekstremite Yaralanmasında Fizik Muayene Bak ve sor Deformite, şişme, ekimoz ve cilt yaralarının inspeksiyonu Hisset Ekstremitenin hassasiyet ve krepitasyon açısından palpasyonu Dolaşımın ve nörolojik durumun değerlendirilmesi Distal nabızlar, kapiller geri dönüş, duyu, motor gücü, eklemlerin (muhtemel kırık veya çıkık varsa) aktif hareket aralığını test etme Tendon bütünlüğü ve fonksiyonlarını değerlendirme basamakları Stabilizasyon
Büyük Arter Kanamaları Yaralanma: Penetran yaralanmalar - doğrudan Künt yaralanmalar kırık ve çıkık sonrası Ciddi kanamaya neden olabilirler Değerlendirme Dış kanama Nabız alınmaması veya nabızda değişiklik Soğuk soluk nabızsız ekstremite Doku içine kanama büyüyen hematom
Büyük Arter Kanamaları Yaklaşım Arter yaralanması veya şüphesi acil cerrahi konsültasyon Majör kanama direkt bası ve sıvı resusitasyonu; Kör olarak klemp konulması önerilmez Kanamalı açık kırık stabillenmeli ve direkt bası yapılmalı Çıkıklar uygun şekilde immobilize edilmelidir Stabil hastalarda gerekli ise arteriografi yapılmalıdır
Ezilme Yaralanmaları Yaralanma Kas yıkımını takiben ortaya çıkan ürünlerin etkisi ile olur, akut böbrek yetmezliğine kadar ilerler Ciddi ezilme veya kas üzerine uzun süreli bası sonrası olur Kasta perfüzyonun bozulması, iskemi ve miyoglobin ve diğer toksik maddelerin salınımı görülür Değerlendirme İdrar koyu kehribar* rengindedir, idrarda hemoglobin pozitiftir Miyoglobin yükselmiştir Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi, ve DİK gelişebilir. * Soyu tükenmiş olan bir çam türünde bulunan süksinik asit içeren fosilleşmiş reçine
Ezilme Yaralanmaları Yaklaşım BUN, kreatinin takibi yapılmalıdır IV sıvı tedavisi ve Osmotik diürez İdrar Çıkışı 50 cc/st üzerinde olacak şekilde IV sıvı replasmanı (çocukta 2 cc/kg/st) İdrarın alkalinizasyonu NaHCO 3 (50 meq IV bolus) ya da mannitol (1 meq/kg IV) idrar çıkışını sağlamada yardım edebilir Acil fasiyatomi
Açık Kırıklar Yaralanma Kemik ile dış ortamın bağlantılı olduğu durumdur Kas ve cilt yaralanması vardır Yumuşak doku yaralanmasının derecesi travma ile orantılıdır Bakteriyel kontaminasyon ile infeksiyon, iyileşme ve fonksiyon sorunları olur Değerlendirme Deformite veya kırık alanına yakın bölgede ciltte yaralanma varlığında düşünülür Hastane öncesi alanda yara steril olarak kapatılır YARA İÇİNE HİÇBİR ZAMAN BİRŞEY SOKULMAZ Ekleme yakın açık yara varsa eklemle bağlantı olup olmadığı değerlendirilmelidir
Açık Kırıklar Açık kırıklar Tip I: 1 cm den kısa temiz yara ile olan kırık Tip II: 1 cm den uzun yara ile beraber olan ve ileri derece yumuşak doku zedelenmesi, flap veya avülsiyon olmayan kırık Tip III: Alt tipleri İleri derece YD zedelenmesi olan açık kırık Girişim gerektiren damar yaralanması olan açık kırık Açık segmental kırık Kemiği de içeren travmatik amputasyon Kemiği de içeren ateşli silah yaralanması Tarım kazalarına bağlı açık kırık
Açık Kırıklar Yaklaşım Uygun immobilizasyon Dolaşım ve nörolojik değerlendirme Uygun cerrahi konsültasyon Yaranın cerrahi debridmanı ve stabilizasyonu Tetanus profilaksisi, önceden aşısız ise TIG ( 250 IU IM) Uygun antibiyotik antistafilakokal Cefazolin 1-2 gr IV (çocuk 20 mg/kg) + Gentamisin 2 mg/kg veya Amikasin 0.5-1.0 gr IV, (Tip II ve III için)
Damar Yaralanmaları Değerlendirme Künt, penetran, ezilme, çarpma, dönme tarzı travmalar sonrası vasküler yetmezlik bulgusu varsa şüphelenilmelidir Kollateraller nedeniyle ekstremite canlı görülebilir Kısmi damar yaralanmaları varsa ekstremite ılık, kapiller geri dolum uzamış, nabızlar azalmıştır Akım tam kesilirse, soğuk, soluk ve nabızsızdır
Damar Yaralanmaları Yaklaşım Damar yaralanması olan ekstremite hızlı bir şekilde tanınmalı ve tedavi başlanmalıdır Kaslar 6 saatten daha uzun iskemiye dayanmaz, nekroz gelişir Sinirler anoksiye çok duyarlıdır Erken cerrahi revaskülarizasyon gerekir Eşlik eden kırık redükte edilmeli ve atellenmelidir Atel-alçı sonrası da dolaşım bozulabilir, takip gerekir Çıkık nedeniyle dolaşım bozulmuş ise redükte edilmelidir, arteriografi ve cerrahi konsültasyonu gerekir
Travmatik Amputasyon Açık kırığın ciddi bir şekli Acil cerrahi konsültasyon ve girişim gerekir Reimplantasyon için hastanın ve ampute bölümün durumu önemlidir Yaralıya reimplantasyon şansı için söz verilmemelidir Ampute parça, izotonik solüsyon ile yıkanmalı, steril izotonik solüsyon ile nemlendirilmiş gaz bezine sarılmalı, su geçirmeyen torba içinde buz parçaları ile konmuş su içinde taşınmalıdır Gazlı bez 100,000 IU penisilin + 50 ml RL ile nemlendirilebilir Antibiyotik, tetanoz profilaksisi ve ağrı kesici unutulmamalıdır
Kompartman Sendromu Yaralanma Kapalı bir fasiya dokusu ile çevrili kas dokusunun olduğu her alanda olabilir Deri de sınırlayıcı bir alan yaratabilir En sık: bacak, önkol, ayak, el, gluteal bölge ve uylukta olur Osteofasiyal kompartmandaki basıncın iskemi ve nekroza ilerlemesi ile oluşur İskemik ekstremitede revaskülarizasyon sonrası dokuda ödem veya kompartman alanının bası ile azalması gibi nedenlerle olur
Kompartman Sendromu Değerlendirme Yüksek risk taşıyan yaralanmalar: Tibia ve önkol kırıkları Çok sıkı yapılan atel-alçı Kaslarda ciddi ezilme yaralanması Ekstremiteye dışardan lokalize uzun süreli bası Artmış kapiller permeabilite Yanık Egzersiz Belirti ve Bulgular Ağrı Şişlik Parestezi Paralizi geç dönemde Nabızsızlık geç dönemde Kapiller geri dolumda uzama geç dönemde
Kompartman Sendromu Değerlendirme Kompartman basıncının ölçümü Normal doku 10 mmhg > 20 mmhg Kapiler dolaşım etkilenir > 30 mmhg kas ve sinirde iskemik nekroz gelişir Stryker IC Basınç Ölçüm sistemi Yaklaşım Sıkı olan alçı-atel çözülür 30-60 dakika içinde değişiklik olmazsa fasiyatomi > 30 mmhg girişim 20-30 takip ve sürekli ölçüm 10-15 önerilerle taburcu
Nörolojik Yaralanmalar Yaralanma Posterior kalça çıkığı siyatik sinir yaralanması Anterior omuz çıkığı aksiller sinir yaralanması Değerlendirme İyi muayene Hastanın koopere ve stabil olması önemli Tekrarlayan muayene ile ilerleyen defisit incelenmeli Yaklaşım İmmobilizasyon ve cerrahi konsültasyon Hekim bilgili ve becerikli ise redüksiyon yapmalıdır Redüksiyon sonrası yeniden değerlendirme
Nörolojik Yaralanmalar Ulnar Median distal Median, anterior interosseoz Sinir Motor Duyu Yaralanma İşaret parmağı abdüksiyonu Tenar çekilme ve oppozisyon İşaret parmağı ucu fleksiyonu Küçük parmak İşaret parmağı Dirsek yaralanması El bileği çıkığı Humerus suprakondiller kırığı, çocukta Muskulokutanöz Dirsek fleksiyonu Lateral önkol Anterior omuz çıkığı Radial Başparmak, MKP ekstansiyonu El sırtı 1. parmak aralığı Disyal humeral şaft, anterior omuz çıkığı Aksiller Deltoid Lateral omuz Anterior omuz çıkığı, proksimal humeruz kırığı
Nörolojik Yaralanmalar Sinir Motor Duyu Yaralanma Femoral Diz ekstansiyonu Dizin önü Pubik ramus kırığı Obturator Kalça adduksiyonu İç uyluk Obturator halka kırığı Postrior tibial Süperfisiyal peroneal Ayak başparmağı Fleksiyonu Ayak bileği eversiyonu Derin peroneal Ayak bileği / başparmağı dorsifleksiyonu Ayak tabanı Ayağın lateral sırtı Dorsal 1. ve 2. parmak aralığı Diz çıkığı Fibula boyun kırığı, diz çıkığı Fibula boyun kırığı, kompartman sendromu Siyatik sinir Plantar dorsifleksiyon Ayak Posterior kalça çıkığı Superior gluteal Kalça abdüksiyonu Asetabular kırığı İnferior gluteal Gluteus maksimus kalça ekstansiyonu Asetabular kırığı
Kontüzyon ve Laserasyon Basit yaralanma ve kesiler vasküler ve nörolojik yaralanma açısından değerlendirilmelidir Kesiler debribman ve onarım gerektirir Fasiyanın altına geçen yaralanmalar cerrahi girişim gerektirebilir Kontüzyon: ağrı, şişlik, duyarlılık, hareket azlığı Tetanoz riski açısından dikkat: 6 saatten uzun Kontüzyon ve/veya abrazyon varlığı 1 cm den derin Yüksek hızlı ateşli silah Soğuk ve sıcağa bağlı Belirgin kontaminasyon
Eklem Yaralanmaları Yaralanma Çıkık oluşmayan eklem yaralanmaları ekstremiteyi tehdit etmez, fonksiyon kaybına yol açabilir Travma şekli önemli Anterior tibiaya gelen darbe Bacağın lateraline gelen darbe Açık el üzerine düşme Değerlendirme Fizik muayene Duyarlılık, hemartroz, YD içine kanama Pasif testlerde instabilite Grafi genellikle normal avülsiyon kırıkları olabilir Yaklaşım İmmobilizasyon Distal nörovasküler değerlendirme Cerrahi konsültasyonu
Kırıklar - tanımlar Açık Kapalı Tek Parçalı Açılanma (angülasyon) Deplasman başlangıç ve sonu arası açıklık Kemik genişliğinin % si veya mm. Çökme (impaksiyon), kompresyon, rotasyon Stres kırıkları Patolojik kırıklar Pediatrik kırıklar Yeşilağaç sadece bir yüzde korteks Torus kabartı şeklinde Salter Harris kırıkları
Kırıklar - tanımlar Yeri Proksimal Orta hat Distal İntraartiküler Kısalma olup olmadığı Yönü Transvers Oblik Spiral Segmental aynı kemikte iki paralel kırık
Kırıkların şekli
Farklı kırık tipleri
Kırıklar - tanımlar Salter - Harris Klasifikasyonu (çocuklarda) Tip 1: Epifiz plağı boyunca kırık hattı Tip 2: Bütün epifiz boyunca ve metafizde çentik şeklinde kırık hattı Tip 3: Epifiz hattı boyunca ve epifizi geçen kırık hattı Tip 4: Epifiz ve metafizi çaprazlayarak geçen kırık hattı Tip 5: Epifiz plağının ezilmesi (dağılması) Evre arttıkça ekstremitenin büyüme bozukluğu riski de artar
Salter-Harris Kırıkları?
Alçı Atel Teknikleri Kısa / uzun kol ateli / alçısı Kısa / uzun bacak ateli / alçısı Uzun bacak silindir alçısı Şeker maşası ateli Volar önkol ateli Radial başparmak spika ateli Ulnar oluk ateli Sandwich ateli Ayak bileği ateli
Ekstremite Travması Şüpheli Kırıkların Atellenmesi İkincil bakının bir parçası olarak yapılır X-ray için hasta öncelikle değerlendirilmeli Ağrının azaltılması için redüksiyon önemli Kanamayı azaltabilir - özellikle traksiyon ateli ile atele alınan femur kırıklarında Atel/alçı uygulandıktan sonra her zaman distal sirkülasyon tekrar değerlendirilmelidir Eğer hasta ağrıda artma, hissizlik, uyuşma tanımlarsa ya da muhtemel dolaşım bozukluğu varsa atel çıkarılmalı veya tekrar yapılmalıdır Distal parmaklar dolaşımı değerlendirmeye izin verecek şekilde korunur Kemik çıkıntıları üzerine her zaman ayrıca pamuk ped koyun
Ekstremite Travmaları Yumuşak Doku Yaralanmaları Tedavisi Şu yaralar genellikle temizlenip, irrige ve debride edildikten sonra açık bırakılmalıdır Yüksek enerji etkili yaralanmalar Majör ezilme yaralanmalarının eşlik ettiği yaralar Açıkça kontamine olanlar Deniz suyuna temas eden yaralanmalar Geç gelen (>6 saat) Yüz hariç, insan ve büyük hayvan ısırığı yaraları
Ekstremite Travması Sıkça Eşlik Eden Yaralanmalar Uzun kemik çiftinin birinin üzerindeki kırık, kemik çiftinin diğerinin çıkığı ile beraberdir Femur kırığı sıklıkla diğer taraf kalça çıkığı ile beraber olabilir Kalkaneus kırığı sıklıkla lumbal vertebra kompresyon kırığı ile beraber olabilir Ayak bileği kırığı proksimal fibula kırığı ile beraber olabilir
Ekstremite Travması Travmaya Göre Yaralanmalar El bileğinin hiperekstansiyonu Ekstansiyondaki kol üzerine düşme Yüksekten ayak üstüne düşme Skafoid, lunat kırığı, perilunat dislokasyon, veya Colles kırığı Radius başı kırığı Kalkaneus, tibial plato, asetabular, vertebra (sıklıkla lomber) kompresyon kırığı, Dize arabanın konsolunun çarpması Ayak bileği inversiyonu Posterior kalça çıkığı Malleol veya 5. MT kırığı
Ekstremite Travmaları Özet Kanamaları primer bakıda durdur İkincil bakıda bütün muhtemel uzuv yaralanmalarını belirle Bütün şüphelenilen kırık bölgelerinin grafilerini çektir Şüpheli veya tesbit edilen tüm fraktürleri atele al Şüphelenilen damarsal yaralanmaları ve kompartman sendromunu hızlıca tedavi et Gerekiyorsa anjiografi gibi acil çalışmalara karar ver Antibiyotik, tetanoz immünizasyonu ve analjezi sağla Kesin onarımın acilde mi yoksa operasyon odasında mı yapılacağına karar ver ve gerekiyorsa travma merkezine naklini sağla