Anatomi Ayak Yaralanmaları Dr. Neslihan SAYRAÇ AÜTF ACİL TIP AD 10/08/2010 Chopart ve Lisfranc eklemleri ayağı üç bölgeye ayırır. Arka ayak Talus ve Kalkaneus Orta ayak Kuneiform kemikler, kuboid ve navikular kemik Ön ayak Metatarslar ve falankslar Anatomi Anatomi İnversiyon ve eversiyon hareketleri subtalar ve kalkaneotalar eklemler tarafından yaptırılır. Abduksiyon, adduksiyon, fleksiyon ve ekstensiyon metatarsofalangeal ve interfalangeal eklemler tarafından yaptırılır. Ayağın beslenmesi popliteal arterin dalları tarafından sağlanır. Anterior tibial arter ayağın dorsal yüzünü kanlandırır. Posterior tibial ve peroneal arterlerin dalları ayak tabanını kanlandırır. 1
Anatomi Ayağın motor ve duysal inervasyonu femoral ve siyatik sinirin dalları ile sağlanır. Aynı zamanda safen sinirin, sural sinirin (duysal) dallarını, derin ve yüzeyel peroneal sinirin dallarını (duysal ve motor) içerir. Hikaye Ayağa gelen tüm yaralanmalar ciddi güç ve yüksekten düşmeyle alakalıdır. Çoğu yaralanma direkt veya burkulma ile meydana gelir. Burkulma avülsiyon tipi kırıklarla ilişkilidir. Genel olarak direkt travma sonucu oluşan hasarlardan daha minördür. Hikaye Önceki yaralanmalar Genel tıbbi durum Tekrarlayan travma mekanizmaları Travma sonrası hareketlerdeki kısıtlılığın artması ve ağrının artması minör bir burkulmayı veya gelişmekte olan vasküler hasarlanmayı hatırlatmalıdır Yabancı cisim Tetanoz Fizik Muayene Triajda ayağın elevasyonu ve buz uygulanması muayeneyi kolaylaştırır. Hasta uzanarak muayene edilmelidir. Ayak muayenesi ayak bileği muayenesindeki kuralları içerir. Cilt bütünlüğünün kaybı Deformite Şişlik Ekimoz Fizik Muayene Fizik Muayene Pasif hareket ile eklem değerlendirilmeli ve sağlam ayak ile karşılaştırılmalıdır. Aşil tendonu, kalkaneus, orta ayağın dorsumu daha sonrasında metatarslar ve falankslar palpe edilmelidir. Beşinci metatars cismi ve ikinci metatars cismi üzerindeki alan özel olarak değerlendirilmelidir. Daha sonra yapabiliyorsa tüm eklemlerin aktif hareketi yaptırılmalıdır. Fizik muayene sonucunda bulguları normal olan ve travmalı ayağının üzerine rahat bir şekilde basabilen hastada önemli bir patoloji olmadığı düşünülür. 2
Görüntüleme Ayağın tüm bölümleri ve ayak bileği muayenesi normal olan hastalarda radyografi gerekmez. Ottowa ayak bileği kuralları Anormal bulgular varlığında üç yönlü, standart ayak grafisi gerekir. Eğer topukta ağrı varsa kalkaneusun aksiyel görüntülenmesi de gerekir. Görüntüleme Ayağın lateral görüntüsü ve kalkaneusun aksiyel görüntüsü arka ayak travmalarını dışlamada önemlidir. Anteroposterior ve oblik görüntülemeler orta ve ön ayak yaralanmalarını değerlendirmede önemlidir. Turf toe Akut Yumuşak Doku Travmaları Birinci proksimal falanksın zorlu hiperekstansiyonu dorsal subluksasyona ve metatarsofalengeal eklemin kapsülünün gerilmesine ve yırtılmasına sebep olur. Tedavi konservatiftir. Analjezi Dorsofleksiyonu engelleyen destekleyici ayakkabı Uzayan ağrıda ortopedi kontrolü önerilir. Akut Yumuşak Doku Travmaları Plantar Fasya Rüptürü Plantar fasyanın kalkaneustaki yapışma noktasında yırtılma olmasıdır. Hasta ayağında ani plantar fleksiyon sırasında pop sesi duyduğunu söyler. Tedavisi nonoperatiftir. 3
Akut Yumuşak Doku Travmaları Tendon rüptürleri Ayak tendonlarının akut rüptürleri nadirdir. Genellikle penetran ve laserasyon yaralanması ile olur. Ekstensör ve fleksör hallusis tendon rüptürleri primer onarım ile tedavi edilmelidir. Diğer tendon tedavileri tartışmalı. Akut Yumuşak Doku Travmaları Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu Cilt ve kemik yapıyla ilgili olmayan Crush tip yaralanmalar zararsız görünebilir. Ayaktaki bu yaralanmalar kompartman sendromu ile ilgili olabilir. Yaralanmayla uyumsuz olarak ağrı varsa şüphelenilmeli. Akut Yumuşak Doku Travmaları Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu Ayağın pasif dorsifleksiyonu artmıştır. Elevasyonla azalmayan ağrı vardır. Ayak şiştir. Parestezi olabilir. Kapiller geri dolum korunmuştur. Kompartmandan şüphelenilirse kompartman içi basınç mutlaka ölçülmelidir. Acil fasyatomi tanıyı doğrulama yollarından biridir. Arka Ayak Kırık ve Çıkıklar Talus Talar fraktürler nadirdir. Ciddi dorsifleksiyon ve aksiyel zorlanma ile olur Bu yaralanmalar sıklıkla açık redüksiyon ve ortopedi konsültasyonu gerektirir. Avasküler nekroz gelişebilir. 4
Arka Ayak Talus Peritalar ve subtalar çıkıklar nadirdir. Kalkaneus talar ve talonaviküler eklem ayrılmıştır, tibiotalar eklem sağlamdır. İnversiyon ve eversiyona zorlamayla olur. Acil konsültasyon ve açık redüksiyon. Bazen kapalı redüksiyon denenebilir. Calcaneus Arka Ayak Yüksekten düşme,topuk üzerine aksiyel yüklenme ile olur. İntraartiküler, ekstra artiküler Sıklıkla subtalar Lateral grafide açıkça görülür, bazı kompresyon fraktürleri gözden kaçabilir. Boehler açısı 20 dereceden küçükse fraktürden şüphelenilmelidir. FIG. 277-2. Boehler angle is formed by two lines, one between the posterior tuberosity (A) and the apex of the posterior facet (B), and the other between the apex of the posterior facet (B) and the apex of the anterior process (C). An angle smaller than 20 degrees suggests a calcaneal compression fracture. Arka Ayak Arka Ayak Calcaneus Açık redüksiyon yapma kriterleri tartışmalı. Geçici olarak posterior splintle desteklenmeli, eleve edilmeli ve analjezik önerilmeli. BT diagnostik olarak ve preoperatif planda önemli role sahiptir. Bu fraktürle birlikte kompartman sendromu görülme insidansı yüksektir. Calcaneus Ekstraartiküler fraktürler daha nadir. Daha çok rotasyonel mekanizma ve aksiyel yüklenme ile olur. Çoğu deplase olmayan kırıklar konservatif tedavi edilebilirler ve erken ortopedi konsültasyonu gerekir. 5
Orta Ayak Kırıkları nadirdir. Radyolojik tespiti zordur. En yaygını navikuler kırığı Kuboid ve kuneiformun izole kırıkları daha nadir. Lisfranc ekleminin yaralanmasında görülür. Tarsal kemiklerin çoğu izole kırıkları konservatif tedavi ile iyileşir. Orta Ayak 6 kemikten oluşan tarsometatarsal kompleks Lisfranc eklemi olarak bilinir. Lisfranc yaralanmalarının %20 si acil serviste atlanmaktır. Lisfranc eklem yaralanmalarının büyük çoğunluğunda metatars, kuboid ve kuneiform kırıkları vardır. 6
Lateral border of 1st metatarsal is aligned with lateral border of 1st (medial) cuneiform Medial border of 4th metatarsal aligned with medial border of cuboid Medial border of 2nd metatarsal is aligned with medial border of 2nd (intermediate) cuneiform Lateral margin of the 5th metatarsal can project lateral to cuboid by up to 3mm on oblique Medial and lateral borders of the 3rd (lateral) cuneiform should align with medial and lateral borders of 3rd metatarsal Lisfranc Yaralanması Plantar ekimoz İkinci metatars başı kırığının görülmesi lisfranc ligament kompleksinin bozulmasında patognomiktir. AP grafide birinci ve ikinci metatars başı arasında 1 mm den fazla aralık olması tanı koydurucudur. Lisfranc Yaralanması Diğer radyografik bulgular: AP ve oblik grafide orta kuneiformun medial kenarı ile ikinci metatarsal başının medial kenarının hizasının kaybı Oblik grafide lateral kuneiformun lateral kenarıyla üçüncü metatarsal şaftın lateral kenarının hizasının kaybı Oblik grafide kuboidin medial kenarı ile dördüncü metatarsalin medial kenarının hizasının kaybı Agırlık üzerinde grafi önerilmekte iken son çalışmalarda BT bir seçenek olarak önerilmekte. Lisfranc Yaralanması Sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon. Kirchner telinin perkütan yerleştirilmesi. Birkaç hafta ağırlık verilmemesi gerekir. Bu yaralanmalar dorsalis pedis arter yaralanmasıyla ilişkilidir ve dejeneratif artrit ve kronik ağrı gelişebilir. 7
Ön Ayak Metatars fraktürü sıklıkla burkulma ve çarpmayla oluşur. Deplase olmayan şaft yaralanmaları genellikle ortopedik ayakkabıyla konservatif olarak tedavi edilir. Orta metatarsların deplase şaft kırıkları kapalı redüksiyon ile tedavi edilmelidir, takibinde alçı ve 6 hafta immobilizasyon gerekir. Ön Ayak Birinci metatars kırığında sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon gerekir. Metatars boyun kırıkları genellikle şaft kırıkları gibi tedavi edilir. Deplase boyun kırıklarının redüksiyon sonrası instabilitesi yaygındır ve bazen açık fiksasyon gerektirir. Ön Ayak Çoğu non deplase falanks fraktüründe tedavi konservatif (buddy taping). Deplase fraktürler dijital blok ile redükte edilebilir. Dislokasyonlar kolaylıkla redükte edilebilir, gerekliyse buddy taping uygulanır. Başparmak dislokasyonları nadir olmakla birlikte sıklıkla zor redükte edilirler, 3 hafta walking-cast immobilizasyonu önerilir. Jones Fraktürü Jones fraktürü 5. metatars proksimalinin 10-20 mm distalinde olan transvers kırıktır. Bu kırıkta kaynamama ya da yanlış kaynama olabilir. Altı hafta boyunca ağırlık binmemesi gerekmektedir. 8
Psödojones Fraktürü Beşinci metatars proksimal baş tüberositinin kopma kırığıdır. Tedavisinde buddy taping yapılır. Açık Fraktürler Ayağın açık kırıklarında acil ortopedi konsültasyonu gerekmektedir. Bu sürede kontaminasyondan korunmalıdır. Islak steril örtü Tam tedavi sağlanana kadar atel uygulanmalıdır. Eğer yara kontaminasyonu büyükse tetanoz immünoglobilin düşünülmelidir. 9
Açık Fraktürler Antibiyotik için sefaleksin seçilebilir. Eğer yara kontamine ise aminoglikozit ilave edilmeli. Penisilin alerjili hastalar için klindamisin düşünülmelidir. Eğer cerrahi müdahale gecikecekse yara irrige edilmelidir. Acil Serviste Tedavi Analjezi İmmobilizasyon Soğuk uygulama TEŞEKKÜRLER 10