Kronik Eozinofilik Pnömoniye Bağlı Solunum Yetmezliği Olgusu Naime TAŞDÖĞEN, Serpil TEKGÜL, Atike DEMİR, Emel ÇELİKTEN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Astım Yoğun Bakım Servisi, İZMİR ÖZET Kronik eozinofilik pnömoni (KEP), genellikle subakut seyreden bir eozinofilik akciğer hastalığıdır ve nadiren ciddi akut solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Yoğun bakım (YB) servisimizde akut solunum yetmezliği nedeniyle noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) desteği uyguladığımız bir KEP olgusunu sunmayı uygun bulduk. ANAHTAR KELİMELER: Kronik eozinofilik pnömoni, solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon SUMMARY RESPIRATORY FAILURE DUE TO CHRONIC EOSINOPHILIC PNEUMONIA: CASE REPORT Chronic eosinophilic pneumonia is an eosinophilic lung disease, which usually has a subacute course, but rarely needs mechanical ventilation support because of severe acute respiratory failure. We presented a chronic eosinophilic pneumonia case that was hospitalized because of acute respiratory failure and administered noninvasive mechanical ventilation (NIMV) support in our intensive care unit (ICU). KEY WORDS: Chronic eosinophilic pneumonia, respiratory failure, mechanical ventilation GİRİŞ Etyolojisi bilinmeyen, eozinofilik akciğer hastalıklarından olan kronik eozinofilik pnömoni (KEP) 1 aydan uzun sürede progresif kötüleşme, periferik kan ve akciğer doku eozinofilisi, pulmoner infiltratlar, kortikosteroid (KS) tedaviye hızlı ve tam yanıt ancak, tedavinin kesilmesinden sonra sıklıkla nüksle karakterize nadir bir hastalıktır (1,2). Genellikle subakut seyirli olmakla birlikte nadiren mekanik ventilasyon desteği gerektiren ciddi akut solunum yetmezliği veya erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS) kliniği ile ortaya çıkabilir (1-4). OLGU Onsekiz yaşında, erkek öğrenci. İki ay önce öksürük, gece terlemesi, nefes darlığı ve kilo kaybı (yaklaşık 5 kg) yakınmaları başlayan, 1 ay önce pnömoni ön tanısı ile bir Devlet Hastanesi nde yatarak tedavi gören, yakınmalarında gerileme olmaması üzerine kendi isteği ile taburcu olup Verem Savaş 40
Kronik Eozinofilik Pnömoniye Bağlı Solunum Yetmezliği Olgusu Dispanseri (VSD) ne başvuran hastaya, akciğer tüberkülozu ön tanısıyla 4 lü antitüberküloz tedavi başlanmış. Bu hasta 5 günlük tedavi sırasında nefes darlığının giderek artması üzerine hastanemize sevkle servise yatırıldı. Öz ve soy geçmişte özellik yoktu. Zayıf ve dispneik görünümde, TA: 120/70 mmhg, nabız: 120/dakika, ateş: 37.5 C, solunum sayısı: 40/dakika. Her iki hemitoraks orta ve alt kısımlarda yaygın inspiratuvar ve ekspiratuvar raller mevcuttu. Diğer sistem muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. PA akciğer grafisinde sağ hilus dolgun, sağda tüm zonlarda, solda üst ve orta zonlarda, yer yer birleşme eğilimi gösteren yaygın retikülonodüler dansite artımı izlendi (Resim 1). Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 44 mm/saat, lökosit: 27600/mm 3, Htc: %46, trombosit: 846.000/mm 3, AKŞ: 79 mg/dl, BUN: 27 mg/dl, kreatinin: 0.82 mg/dl, T. protein: 7.3 g/dl, alb/glob: 2.6/4.7, ALT: 97 IU, AST: 80 IU. Arter kan gazı (AKG), oda havası solunumunda; ph: 7.49, PaO 2 : 40 mmhg, PaCO 2 : 30.3 mmhg, HCO 3 : 22.6 meq/l, O 2 Sat: %80.5 olarak bulundu. Balgamda ARB 3 kez menfi bulundu. Yatışının 5. gününde kan gazı değerlerinin ve genel durumunun daha çok bozulması nedeniyle yoğun bakım (YB) servisine nakledildi. 6 L/dakika nazal O 2 ile AKG de; ph: 7.35, PaO 2 : 30.3 mmhg, PaCO 2 : 59.2 mmhg olan olguya Bilevel Positive Airway Pressure (BİPAP) ile noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulandı, pulse oksimetre takibiyle O 2 Sat > %90 olacak şekilde O 2 akım hızı ayarlandı. İki saat sonra NIMV ve 15 L/dakika O 2 ile AKG; ph: 7.35, PaO 2 : 79 mmhg, Pa- CO 2 : 61.6 mmhg idi. Periferik yaymada %72 nötrofil, %8 lenfosit, %3 monosit, %17 eozinofil saptanması üzerine nonspesifik antibiyotik ve antitüberküloz tedavi almakta olan olgunun tedavisine eozinofilik akciğer hastalığı düşünülerek 100 mg/gün prednizolon eklendi. Tedavinin 3. gününde genel durumunda düzelme, solunum sayısı ve O 2 gereksiniminde azalma olan olguda BİPAP uygulamasına son verildi ve prednizolon dozu düşürüldü (50 mg/gün), pulse oksimetre ve AKG takipleriyle O 2 akım hızı ayarlandı. Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de; bilateral üst loblarda yaygın, yamalı tarzda ve hava bronkogramları içeren parankimal konsolidasyon, sol akciğerde yer yer buzlu cam görünümü, mediastende prekarinal, karinal ve subkarinal LAP saptandı (Resim 2). Total IgE: 400 IÜ (normal < 150 IÜ), gaitada parazit (-), ASO ve RF (-), CRP (+), PPD: 5 mm olarak bulundu. Hasta- Resim 1. Yatış PA akciğer grafisi; sağ hilus dolgun, sağda tüm zonlarda, solda üst ve orta zonlarda yer yer birleşme eğilimi gösteren yaygın retikülonodüler dansite artımı izlendi. Resim 2. Yoğun bakımda çekilen ilk toraks bilgisayarlı tomografisi; bilateral üst loblarda yaygın, yamalı tarzda ve hava bronkogramları içeren parankimal konsolidasyon, sol akciğerde yer yer buzlu cam görünümü, mediastende prekarinal, karinal ve subkarinal LAP görüldü. 41
Taşdöğen N, Tekgül S, Demir A, Çelikten E. nın yapılan solunum fonksiyon testleri sonucu FVC: 0.67 L (%14), FEV 1 : 0.64 L (%16), FEV 1 /FVC: %96 idi. Tedavinin 1. haftasında akciğer grafisinde belirgin iyileşme izlendi (Resim 3). Onbeşinci günde 4 L/dakika O 2 akım hızıyla PaO 2 : 73 mmhg iken yapılabilen bronkoskopide tüm bronş sistemi açık, mukoza hiperemikti, sağ orta lob medial segmentten yapılan bronko-alveoler lavaj (BAL) da makrofaj: %40, nötrofil %44, eozinofil: %9, lenfosit: %7, CD 4 : %11, CD 8 : %62, CD 4 /CD 8 oranı: 0.18 idi, bronş aspirasyonu ve BAL ın sitolojik tetkiki benign olarak rapor edildi. Bu bulgularla olgu KEP olarak değerlendirildi ve antitüberküloz tedavi sonlandırılarak izoniazid ile kemoproflaksiye alındı. Birinci ayın sonunda oda havası solunumunda AKG de; ph: 7.39, PaO 2 : 70.4 mmhg, PaCO 2 : 44 mmhg olan, akciğer grafisinde belirgin iyileşme izlenen ve kan eozinofil düzeyi %3 bulunan olguda KS dozu 25 mg/gün e düşüldü. Ancak, 3 gün sonra olgunun kliniğinde kötüleşme, PaO 2 de düşme, akciğer grafisinde progresyon, kan eozinofilisinde artış (%10) olması üzerine KS dozu tekrar 50 mg/gün e yükseltildi. Tedavinin 55. gününde AKG değerleri; ph: 7.43, PaO 2 : 78.2 mmhg, PaCO 2 : 41.4 mmhg, HCO 3 : 26.8 meq/l, O 2 Sat: %95.9 olan ve eozinofil: %1, trombosit: 332.000/mm 3 olarak bulunan olgu taburcu edildi. Son PA akciğer grafisinde infiltrasyonlarda tama yakın iyileşme, toraks BT sinde mediastinal LAP larda belirgin küçülme, parankimde bilateral, yer yer interstisyel infiltratif görünümler, özellikle periferik alanlarda peribronşiyal kalınlaşmalar izlendi (Resim 4). İki ay sonra toraks BT de mediastende patolojik boyutlu LAP saptanmadı, sağ alt lob posterobazal segmentte sekel değişiklikler ve sol alt lob süperior segmentte subplevral hava kisti dışında patoloji izlenmedi (Resim 5). KS do- Resim 4. Taburcu olduğu dönemde (tedavinin 55. günü) çekilen akciğer grafisi; infiltrasyonlarda tama yakın iyileşme olduğu izlendi. Resim 3. Tedavinin 1. haftasında çekilen akciğer grafisi; lezyonlarda belirgin iyileşme izlendi. Resim 5. Taburcu olduktan 2 ay sonra çekilen toraks bilgisayarlı tomografisi; mediastende patolojik boyutlu LAP saptanmadı, sağ alt lob posterobazal segmentte sekel değişiklikler ve sol alt lob süperior segmentte subplevral hava kisti dışında patoloji izlenmedi. 42
Kronik Eozinofilik Pnömoniye Bağlı Solunum Yetmezliği Olgusu zu azaltılan olgu halen 10 mg/gün prednizolon ile tedavinin 10. ayında kontrol altında takipleri yapılmaktadır. TARTIŞMA Genellikle orta yaşlı kadınlarda görülmekle birlikte herhangi bir yaşta ve cinste de ortaya çıkabilen KEP de en sık semptomlar öksürük, subfebril ateş, nefes darlığı, gece terlemesi, kilo kaybıdır. Klinik ve radyolojik olarak KEP ile benzerliklerinden dolayı ayırıcı tanıda özellikle tüberküloz ve kriptokok etkenli mantar infeksiyonu, sarkoidoz, Loeffler sendromu, deskuamatif interstisyel pnömoni, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), kronik hipersensitivite pnömonisi ve eozinofilik granülom düşünülmelidir (1,2). İki aydır öksürük, gece terlemesi, nefes darlığı ve yaklaşık 5 kilo zayıflama yakınmaları olduğunu belirten olgumuz anamnezinde atopik bir hastalık, ilaç kullanımı, yabancı bir maddeyle temas tarif etmemiştir. Olgumuz başlangıçta akciğer tüberkülozu tanısıyla tedaviye alınmış, ileri tetkiklerde tüberküloz tanısından uzaklaşılmıştır. KEP li olgularda sıklıkla lökositoz ve %6 nın üzerinde periferik eozinofili, sedimentasyon artışı ve 1/3 olguda IgE yüksekliği mevcuttur (1). Matsuse ve arkadaşları KEP li 43 olguda yaptıkları analizde, olguların %86 sında periferik eozinofili saptamışlardır (5). Trombositoz ve normokrom normositer anemi bulunabilir (1,2,6). Olgumuzda da yüksek ESH, lökositoz ve periferik eozinofili yanında trombositoz, IgE yüksekliği izlenmiştir. KS tedaviyle klinik ve radyolojik düzelme yanında trombosit sayısı, periferik eozinofil düzeyi düşmüş, KS nin azaltıldığı dönemde ise klinik ve radyolojik kötüleşme ile birlikte yükselmiştir. Solunum foksiyonlarında genellikle orta derecede restriktif bozukluk izlenmekle birlikte astma komponenti olan olgularda obstrüktif bozukluk da saptanabilir. Durieu ve arkadaşları KEP li 17 olguda yaptıkları değerlendirmede, 4 ünde normal solunum fonksiyon testleri, 4 ünde obstrüktif, 9 unda ise restriktif solunum fonksiyon bozukluğu saptandığını bildirmişlerdir (7). Olgumuzda restriktif solunum fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. KEP de karakteristik radyografik bulgular; periferik yerleşimli, pulmoner ödemin fotografik negatifi şeklinde, sıklıkla bilateral ve akciğerin orta-üst zonlarına lokalize progresif infiltrasyonlar olarak tanımlanmıştır. Akciğer grafisi ve toraks BT de mediastinal adenopatiler saptanabilir (1,2,8). Olgumuzun grafisinde sağ hiler dolgunluk yanında bilateral yaygın retikülonodüler infiltrasyonlar izlenmiş, toraks BT de yer yer buzlu cam görünümleri ve alveoler infiltrasyonlarla birlikte yaygın mediastinal LAP lar saptanmıştır. LAP lar tedavi sonrası 2. ayda belirgin olarak küçülmüş, 4. ayda kaybolmuştur. KEP tanısı klinik, radyolojik ve BAL bulgularına dayanır (1). BAL da %30-50 eozinofili KEP için tipik olmakla birlikte literatürde eozinofili sınırı %10-75 arasında değişmektedir. BAL da lenfosit ve nötrofiller normal düzeydedir ya da hafif artmıştır (1,7,9). Olgumuzda beklenenden daha düşük BAL eozinofil oranı ve yüksek nötrofil oranının bronkoskopi ve BAL değerlendirilmesinin KS tedavinin 15. gününde yapılmasına bağlı olabileceğini düşündük. Ayrıca, CD 4 /CD 8 oranının 0.18 gibi oldukça düşük bir değerde olması dikkat çekici idi. Mukae ve arkadaşlarının KEP ve BOOP tanısı alan hastaların BAL sıvılarında; BOOP lu olgularda yüksek lenfosit, düşük CD 4 /CD 8 oranları saptamışlar, KEP li olgularla normal kişiler arasında CD 4 /CD 8 açısından fark izlemediklerini bildirmişlerdir (10). KEP de KS tedavisi ile 2-3 gün içinde semptomlarda ve hipokside azalma, 2-3 haftada semptomlarda tam düzelme yanında radyolojik gerileme izlenir. Akciğer grafisi 2 ay içinde normale döner (1,2). Olgumuzun da yatışından yaklaşık 2 ay sonraki grafisi normal sınırlardaydı. Ağır solunum yetmezliği tablosu içindeki hastalar bile KS tedaviye iyi yanıt verebilirler. Samman ve arkadaşları, akciğer grafisinde masif bilateral plevral efüzyon saptanan solunum yetmezliği tablosundaki kronik eozinofilik pnömonili bir kadın olgunun ventilatör desteği ve KS ile başarılı şekilde tedavi edildiğini bildirmişlerdir (11). Olgumuz yoğun bakım servisine şiddetli solunum yetmezliği tablosuyla alınmış ve NIMV ile solunum desteği sağlanmıştır. KS tedavisinin 3. gününde dispnesi azalan, kan gazı değerleri düzelen olguda NIMV desteği sonlandırılmıştır. KEP de KS tedavinin kesilmesi veya doz azaltılmasıyla sıklıkla nüksler görülür. Olgumuzda da KS dozunun hızlı azaltılmasına bağlı olarak nüks izlenmiş, klinik tablo KS dozunun tekrar yükseltilmesiyle normale dönmüştür. Sonuç olarak; KEP de nadir de olsa mekanik ventilasyon desteği gerektirebilen akut solunum yetmezliği gelişebileceği akılda tutulmalıdır. 43
Taşdöğen N, Tekgül S, Demir A, Çelikten E. KAYNAKLAR 1. Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. In: Fishman AP et al, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorder. New York: Mc Graw Hill, 1998:1133-49. 2. Ediger D. Eozinofilik akciğer hastalıkları. Özyardımcı N ed. Nonspesifik Akciğer Hastalıkları. Bursa: Uludağ Üniversitesi Matbaası, l999:851-69. 3. Libby DM, Murphy TF, Edwards A et al. Chronic eosinophilic pneumonia: An unusual cause of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis l980;122:497-500. 4. Ivanick MJ, Donohue JF. Chronic eosinophilic pneumonia: A cause of adult respiratory distress syndrome. South Med J 1986;79:686-90. 5. Matsuse H, Shimoda T, Fukushima C et al. Diagnostic problems in chronic eosinophilic pneumonia. J Int Med Res l997;25:196-201. 6. Brezis M, Lafair J. Trombocytosis in chronic eosinophilic pneumonia. Chest l979;76:231-2. 7. Durieu J, Wallaert B, Tonnel AB et al. Long-term followup of pulmonary function in chronic eosinophilic pneumonia. Eur Respir J l997;10: 286-91. 8. Onitsuka H, Onitsuka S, Yokomizo Y et al. Computed tomography of chronic eosinophilic pneumonia. J Comput Assist Tomogr l983;7:1092-4. 9. Fujimura M, Yasui M, Shinagawa S et al. Bronchoalveolar lavage cell findings in three types of eosinophilic pneumonia: Acute, chronic and drug-induced eosinophilic pneumonia. Respir Med l998;92:743-9. 10. Mukae H, Kadota J, Kohno S et al. Increase of activated T-cells in BAL fluid of Japanese patients with bronchiolitis obliterans organising pneumonia and chronic eosinophilic pneumonia. Chest l995;108:123-8. 11. Samman YS, Wali SO, Abdelaal MA. Chronic eosinophilic pneumonia presenting with recurrent massive bilateral pleural effusion: Case report. Chest 2001;119:968-70. Yazışma Adresi Naime TAŞDÖĞEN Ankara Caddesi No: 299/1 Daire: 15 35040, Bornova/İZMİR e-mail: naimetasdogen@hotmail.com 44