Kitap Bölümü DERMAN Ahmet Emre Paksoy, Ahmet Köse 1) Çocuk Kırıklarının Genel Özellikleri 2) Büyüme Plağı Yaralanmaları 3) Üst Ekstremite Yaralanmaları 4) Alt Ekstremite Yaralanmaları Çocuk Kırıklarının Genel Özellikleri Araç güvenlik önlemlerinin artması, trafik kurallarının düzenlenmesi, sporda koruyucu malzeme kullanımının yaygınlaştırılması ve sosyal güvenlik politikalarının düzenlenmesine rağmen, travma çocuklarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerindendir. Travma çocuk yaş grubunda sıklıkla ekstremite kırıklarına sebep olur. İsveç kaynaklı 8000 den fazla çocuğun takip edildiği bir çalışmada (0-16 yaş arası) en az bir kırık geçirenlerin insidansı erkeklerde % 42, kızlarda ise % 27 olarak saptanmıştır [1] Çocuk kemikleri biyomekanik, fizyolojik ve anatomik özellikleri nedeniyle erişkinlerden bazı yönleriyle farklılıklar göstermektedir. Çocuk kemiklerinde büyüme plakları (epifiz) ve büyüme merkezleri (apofiz) mevcuttur. Epifizler kemiğe longitudinal büyüme sağlarken, apofizler bölgesel büyümeye neden olup kas tendon gibi yapılara yapışma yüzeyi sağlarlar. Erişkinden farklı olarak gelişmekte olan bu dokuların varlığı, kırık tedavisini olumlu ve olumsuz yönleriyle etkiler. Çocuk kemikleri erişkine nazaran daha az mineralize, damarsal yapıdan daha zengin, daha esnek (elastik modulusu daha düşük), daha kalın periosta sahiptir. [2] Esneklik kemikte plastik deformasyon denilen şekil bozukluklarına sebep olur. Plastik deformasyon erişkinlerde de zaman zaman bildirilmesine rağmen çocuklarda daha sıktır. [3] Teorik olarak bütün uzun kemiklerde gelişebilmesine rağmen klinik pratikte en sık ön kol kırıklarında karşılaşılmaktadır. Küçük çocuklarda (<5 yaş) plastik deformasyon, DOI: 10.4328/DERMAN.3632 Received: 27.05.2015 Accepted: 10.06.2015 Published Online: 11.06.2015 Corresponding Author: Ahmet Emre Paksoy, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. E-Mail: ahmetemrepaksoy@hotmail.com 312 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
yeniden şekillenmeyle düzelse de 20 derece üzeri açılanmalar redükte edilmelidir. Kalın periost, plastik deformasyon gibi unsurlar; torus fraktürü, yeşil ağaç fraktürü gibi çocukluk çağına özgü kırık şekillerinin görülmesine sebep olur. Torus fraktürleri sıklıkla diafiz metafiz geçişlerinde görülen bükülme tarzı kırıklardır. Yeşil ağaç kırıklarında ise bir korteks sıkıştırıcı güçlere maruz kalarak plastik deformasyona uğrarken karşı korteks gerdirici güçlere maruz kalarak tamamen kırılır. Literatürde yeşil ağaç kırıklarında görülen bu tek korteks kırılmalarında, karşı korteksinde kırılmasını savunan yayınlar olduğu gibi kısmi kırığın tam kırığa çevrilmesinin gerekmediğini bildiren yayınlarda mevcuttur. [4, 5] Çocuk kırıklarında görülen yapısal farklılıklar, kırık sonrası iyileşme dönemini de etkileyerek; genel olarak erişkinlerden daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilmesini sağlar. Çocuk kırıkları daha hızlı kaynar ve yeniden şekillenme kapasitesine sahiptir. Yeniden şekillenme (remodelizasyon) kapasitesi; çocuğun kalan büyüme miktarı (kemik yaşı), fize yakınlığı, fizin büyüme kapasitesi gibi etkenlere bağlıdır. [6-8] Büyüme kapasitesi ne kadar fazla ise yeniden şekillenme potansiyeli o kadar fazladır. Büyüme Plağı Yaralanmaları Anatomi-Fizyoloji-Sınıflama Büyüme plağı kemiğin longitudinal büyümesini sağlayan yapıdır. Epifizle metafiz arasına yerleşmiş kıkırdak yapılı radyolusen dokudur. Epifiz ve metafiz sınırlarında yaptığı değişikliklerin radyografik olarak değerlendirilmesiyle sınırları hakkında fikir sahibi olunabilir. Büyüme plağı metafizden epifize doğru sırasıyla metafizyel, hipertrofik, proliferatif ve dinlenme olarak adlandırılan dört katmandan oluşur. [9] Kondrositler dinlenme bölgesinden proliferasyon bölgesine geçişlerinde sayı olarak artarlar, daha sonra hipertrofi bölgesine geçerek hacimce büyürler ve nihayetinde metafizyel bölgeye geçtiklerinde kalsifiye olurlar. Büyüme plağı kırıklarında plağın katmanlarının etkilenme oranı önemlidir, eğer kırık tüm katmanları etkilerse plak etrafında iyileşme fibröz dokuyla olacağından dizilim bozuklukları, büyüme durmaları görülebilir. [9] Klinik pratikte büyüme plağı yaralanmalarında en sık kullanılan sınıflama Salter Harris sınıflamasıdır. [10] Şüphesiz ki sınıflandırmaya dahil edilemeyen kırık şekilleri mevcuttur (Şekil1). Salter Harris tip I: Kırık hattı büyüme plağını boylu boyunca katederek, epifizin cisimden ayrılamasına sebep olur. Salter Harris tip II: Kırık hattı büyüme plağından metafize uzanarak, metafizden üçgen şeklinde parça koparır (Thurston Holland fragmanı) sınıflama sisteminde en sık karşılaşılan tiptir. Salter Harris tip III: Epifizin eklem içi kırığıdır. Eklem içi kırık olduğundan tam redüksiyon elde edilmelidir. Salter Harris tip IV: Kırık hattının epifiz, büyüme plağı ve metafizi katettiği kırıklardır. Salter Harris tip V: Büyüme plağının epifiz ve metafiz arasında kompresyona uğradığı kırıklardır. Genel olarak bu tiple ilgili kötü sonuçlardan bahsedilse de bazı yazarlar tarafından bu tipin olup olmadığı sorgulanmıştır.[11] Büyüme Plağı Yaralanmalarının Tedavisi: Salter harris tip 1 ve 2 kırıklarda yaralanma üzerinden bir haftadan daha uzun süre geçmişse yapılacak redüksiyon manevralarının, büyüme plağı hasarını artıracağı fik- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 313 2
Şekil 1. Salter-Harris sınıflaması ri hakim olup, bu tip vakalarda redüksiyon denenmesinden kaçınılır. Akut başvurularda ise hastanın yaşı, kırığın yeri, büyüme potansiyeli gibi faktörler ışığında; redüksiyon dahil, tedavi protokolü düzenlenir. Geç başvuran Salter Harris tip I ve II kırıklarda, redüksiyon denenerek plak hasarını artırma riskindense, gerekirse kırık kaynadıktan sonra yapılacak düzeltici osteotomi fikri daha çok taraf bulmuştur. [12] Salter Harris tip III ve IV kırıklarda eklemi ilgilendirdiği gerekçesiyle, gecikme durumu olsa dahi, tam redüksiyon arzulanır. Büyüme plağı kırıklarında elde edilen redüksiyon; alçı, perkutan kirschner teli, internal fiksasyon veya kombinasyonlarıyla korunur. Büyüme Plağı Yaralanmalarında Komplikasyonlar Büyüme plağı kırıklarının özgül komplikasyonu büyümenin durmasıdır. İyi redükte edilmemiş veya hasarın büyüme plağının bütün katmanlarını etkilediği kırıklarda, kırık hattına fazla fibrotik doku dolar. Fazla fibrotik dokunun sonucunda kemik büyümesi bozulur ve bir süre sonra plakta, bar görünür hale gelir. Bar görünmesi genellikle kırık sonrası 2-6 aylar arasında olur ve bazen bu süre birkaç ay daha uzun sürebilir. Bu yüzden büyüme plağı kırıklarında takip (özellikle diz çevresinde) büyüme tamamlanıncaya kadardır. Travma sonrası büyüme plağında bar oluşumu saptandığında hastanın kemik yaşı, büyüme potansiyeli, açısal deformitenin düzeyi gibi faktörler göz önünde bulundurularak barın çıkarılmasına veya takibine karar verilir. Üst Ekstremite Yaralanmaları Klavikula Doğum sırasında en sık kırılan kemiktir, doğumda oluşan kırıkların %90 ı ve tüm çocuk kırıklarının %5-15 i klavikula kırıklarıdır.[1, 13-15] Etyoloji, bebeklerde tipik olarak zor doğum; çocuklarda sıklıkla omuz üzerine düşme, abdukte kol üzerine düşme, klavikula üzerine doğrudan travmadır. En sık orta 1/3 kırıklar görülür. Fizik muayenede yenidoğan ve küçük çocuklarda psödoparalizi görülebilir. Büyük çocuklar, kırık klavikula tarafındaki üst ekstremitelerini diğer elleriyle dirsekten yakalamış halde, baş kırık tarafına eğik vaziyette görülebilir. Genellikle klavikula üzerinde şişlik ve hassasiyet saptanır. Orta 1/3 kırıklarında hemen daima tedavi konservatiftir. Medial 1/3 kırıkları genelde fizyal yaralanmalardır ve posteriora deplase olup özafagusa, trakeaya,brakial pleksusa bası yapabilir, bası durumu olmadığında medial 1/3 kırıkların tedavisi de konservatiftir.[16] Lateral 1/3 kırıklarında fazla deplasman oluşursa açık redüksiyon gereklidir.[17] Üzerindeki cilt bütünlüğü tehlikeye girmedikçe çocuk klavikula kırıkların- 314 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
da kapalı redüksiyon manevralarına gerek yoktur.[18] Kapalı redüksiyon gerektirecek cilt yakınmalarında ; interskapular bölgeye bir dayanak koyarak, klavikula distalden posteriora doğru kuvvet uygulanır. (Şekil 2) Şekil 2. Klavikula kırıklarında redüksiyon manevrası Bebeklerde görülen klavikula kırıklarında kol, gövdeye 7-14 gün tespit edilir, çocuk ve ergenlerde kol askısı veya bandajla 7-28 günde tedavi edilir. Pediatrik klavikula kırıkları nadir endikasyonlar (açık kırık, damar sinir basısı, fazla deplase lateral 1/3 kırıkları gibi) dışında konservatif olarak tedavi edilir. Açık redüksiyon gereken durumlarda semitübüler plakla tespit yapılabilir. Pin migrasyonu nedeniyle, klavikula kırıklarında perkutan tel tespitleri kullanılmamalıdır.[19] Akromioklavikular Çıkıklar Adolesanlarda sık görülür, fakat gerçek çıkıklardan ziyade metafizyel veya epifizyel kırıklardır. En sık kullanılan sınıflama Rockwood sınıflamasıdır.[20] Tip I de akromioklavikular bağlarda hafif zorlanma, tip II de akromioklavikular bağlar total yırtık eklemde minimal ayrışma, tip III de klavikula superiora doğru yer değiştirmiş (karşı taraf korakoklavikular mesafeyle kıyaslandığında %25-100 daha fazla), tip IV te klavikula posteriora lukse, tip V te aşırı derecede superiora yerdeğiştirmiş (korakoklavikular mesafe %100 den daha fazla artmış), tip VI da klavikula inferiora doğru luksedir. Tedavi erişkinlerle aynıdır. [21] Genellikle tip I,II ve III de konservatif, tip IV,V,VI da cerrahi tedavi önerilir. Skapula Kırıkları Çocuklarda genellikle yüksek enerjili yaralanmalar sonrasında görülürler. Eşlik eden diğer yaralanmalar varlığında tanısı gecikebilir. Tanısında röntgen tüpü omuza oblik Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 315 4
Şekil 3. skapulanın ön arka grafisi olarak yönlendirilerek elde edilen oblik grafiler(gerçek skapula grafisi) ve BT kullanılır (Şekil 3). Omuz çıkıklarına eşlik eden glenoid duvar kırıkları, eklem içi büyük fragmanlı kırıklar gibi kısıtlı endikasyonlar hariç tedavisi konservatiftir. Askı veya sargılamalarla 14 günlük tespitler genellikle yeterlidir. Sonrasında hastanın tolere edebildiği ölçüde artan hareketlerle fizyoterapi yapılır. Omuz Çıkıkları Omuz çıkıkları çocukluk çağının, çok sık olmayan yaralanmalarındandır. Omuz eklemi %90 anteriora çıkmakla birlikte, arkaya veya inferiora çıkabilir (luksasyo erekta). Öne çıkıklarda kol abduksiyon ve dış rotasyonda iken, arkaya çıkıklarda adduksiyon ve iç rotasyondadır, inferior çıkılarda ise kol hiperabduksiyondadır. Özellikle anterior çıkılarda aksiller sinir hasarı muhtemeldir. Aksiller sinir muayenesi; kolun superior lateral kısmının yüzeyel duyusuna ve dirsekten hekim tarafından mukavemet uygulanırken hastanın kolunu abduksiyona itme çabası ile deltoid adalede tonusa bakılarak yapılır. Nörovaskuler muayene redüksiyon öncesi ve sonrası bakılmalı ve not edilmelidir. Literatürde az da olsa majör vaskuler yaralanmaların bildirildiği unutulmamalıdır.[22] Arkaya çıkık vakalarında, ilk bakıda atlanma oranı yüksektir. Anamnezde elektro şok, konvülziyon varlığı, inspeksiyonda omuz ön tarafta düzleşme, fizik muayenede dış rotasyonun aşırı derecede kısıtlı ve ağrılı olması, ön arka grafide humerus başının ampul şeklinde olması gibi durumlar arkaya çıkıklar açısından şüphe uyandırmalıdır.[23] Çıkık tanısı konduğunda redüksiyon için birçok manevra tanımlanmıştır. Hipokrat, Kocher,Stimson, Leidelmeyer bunlardan bazılarıdır. [24-28] Yeterli sedoanaljezi sağlandıktan sonra redüksiyon uygulanır (Şekil 4). Redüksiyon sağlandıktan sonra ağrının büyük oranda geçmesi gözlemlenir. Kontrol grafileri alınarak redüksiyon doğrulanır. Redüksiyon sonrası 2-3 hafta omuz kol askısına alınır.[29] Çocuklarda travmatik omuz çıkığı sonrası rekürren çıkık (%50-94) en sık komplikasyondur.[30, 31] Humerus Proksimal Kırıkları Humerus proksimal kırıkları çocukluk çağının sık görülen yaralanmalarındandır. Proksimal humerustaki kalın periost, proksimal büyüme plağının daha aktif olması (hu- 316 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Şekil 4. omuz redüksiyonu için Hipokrat manevrası merus büyümesinin %80 i) gibi nedenlerden ötürü yüksek iyileşme potansiyeli mevcuttur. Ayrıca büyüme plağına olan yakınlıkları nedeniyle bu kırıklar, yüksek yeniden şekillenme kapasitesine sahiptirler. Fizik muayenede ağrı, şişlik, deformitenin yanı sıra yenidoğanlarda psödoparalizi görülebilir. Kol genellikle iç rotasyondadır. Yüksek enerjili yaralanma varlığında, eşlik eden omuz çıkıkları, kot kırıkları, pnömotoraks görülebilir.[32, 33] Proksimal humerus kırıklarında, brakial pleksus ve vaskuler yaralanmalar akılda tutulmalıdır.[34] Tedavi büyük oranda konservatiftir, genellikle kol gövde bandajı kullanılmakla birlikte birçok sargılama, alçılama metodu tanımlanmıştır. Kol gövde bandaj tedavisi bu kırıklar için 2-3 hafta kadardır. Küçük çocuklarda 40-45 derecelik açılanmalara kadar konservatif tedavi önerilse de özellikle 11 yaş üzerinde belirgin deplasman gösteren kırıklar anestezi altında kapalı redüksiyon, perkutan kirschner teli uygulamaları, redüksiyon sağlanamıyorsa veya eklem içi kırık varlığında delto pektoral yaklaşımla açık redüksiyon gerektirebilmektedir.[35] Ayrıca eşlik eden politravma ve açık kırıklarda cerrahi endikasyonlardandır. Humerus Diafiz Kırıkları Humerus diafiz kırıkları çocukluk çağının sık olmayan kırıklarından olmakla birlikte doğum sırasında görülen kırıklar arasında ilk sıralardadır. Bu kırıklar sıklıkla açık el üzerine basit düşmelerle bazen yüksek enerjili yaralanmalar şeklinde oluşur. Radial sinir hasarı erişkinlerdeki kadar sık olmamakla birlikte, bazı vakalarda tespit edilebilir. Tam bir nörovasküler muayene şarttır. Genellikle humerus diafiz kırıklarının, konservatif tedaviye cevabı çok iyidir.[36] Konservatif tedavide deplase kırıklar redükte edildikten sonra fonksiyonel atelleme[37], alçı atel bandaj kombinasyonları, kol gövde bandajları, göğüs kafesiyle birlikte kol alçılama yöntemleri kullanılmaktadır. 1.5 cm e kadar kısalıklar (aşırı büyüme potansiyeli mevcut), 20 dereceye kadar açılanmalar kabul edilebilir. 3 hafta tespitten sonra koruyucu önlemlerle eklem hareketlerine başlanır. Cerrahi tedaviye politravma hastalarında, açık kırıkların bir kısmında gerek duyulur. Cerrahi gereken bu olgularda intramedüller elastik çiviler iyi bir tespit materyalidir. [38, 39] Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 317 6
Suprakondiler Humerus kırıkları Suprakondiler humerus kırıkları çocukluk çağında dirsek çevresinin en sık kırıklarıdır. Travmanın geliş yönüne ve şekline göre (ekstansiyonda açık el üzerine düşme, veya fleksiyonda dirsek üzerine düşme); distal fragmanın konumu esas alınarak yapılır. Distal fragman posteriorda ise ekstansiyon tipi, anteriorda ise fleksiyon tipi kırıktan bahsedilir. Büyük oranda (%97) ekstansiyon tipi kırıklar görülür [40] Gartland ekstansiyon tipi kırıklar için en sık kullanılan sınıflamadır.[41] Tip I: non deplase kırıklardır. Tip II: anterior kortekste açılma var fakat posterior korteksin sağlam olduğu kırıklardır. Tip III: tamamen deplase kırıklardır (Şekil 5). Şekil 5. ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırıklarında Gartland sınıflaması Muayenede şiş, ağrılı eğer kırık deplase ise deforme dirsekle karşılaşılır. Detaylı nörovaskuler muayene yapılmalıdır. Deplase kırıklarda damar sıkışması % 12-20 arasındadır[42-44] Dolaşım 3 grupta değerlendirilebilir. Grup 1: El kanlanması (arteryel kapiller dolum) iyi, radial nabız var Grup 2: El kanlanması iyi, radial nabız yok Grup 3: El kanlanması bozuk (siyanoze veya soluk), nabız yok. Grup 3 hastaların ciddi acillerden olduğu akılda tutulmalıdır. Kompartman basıncını azaltmak ve geçici tespit için 20-30 derece fleksiyonda atellenir, elevasyona alınır. Bu hastalar mümkün olan en kısa sürede operasyona alınmalıdır. Radial sinir, median sinir, median sinirin anterior interosseos dalı, ulnar sinir detaylıca muayene edilmelidir. Küçük çocuklarda periferik sinir muayenesi bazen çok zor olsa da muhakkak yapılmaya çalışılmalıdır. Ekstansiyon tipi kırıklarda en sık anterior interosseos sinir %34 zedelenirken, fleksiyon tipi kırıklarda en sık ulnar sinir %91 zedelenir.[45] Sinir yaralanmalarının büyük kısmı nöropraksi tarzındadır ve kendiliğinden düzelir.[46] Kaymamış kırıklarda tedavi Gartland tip I : Posteriordan nötral pozisyonda konan uzun kol atel ile 3-4 hafta tespit genellikle yeterlidir. İlk hafta içerisinde redüksiyon kaybı için kontrol filmi alınmalıdır. Kaymış kırıklarda tedavi: Gartland tip II : Genel kanı; instabilite veya rotasyonel bulgular varsa cerrahi lehine olup, kapalı redüksiyon+alçılama yönteminin etkili ve yeterli olduğunu bildiren ciddi 318 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7
çalışmalar mevcut.[47-49] Gartland tip III : Yaygın kabul görmüş tedavisi kapalı redüksiyon+perkutan pinlemedir. Pinleme çapraz, paralel, 2 veya 3 kirschner teliyle yapılabilir (Şekil 6). Medialden Şekil 6. 7 yaşında erkek hasta gartland tip III suprakondiler fraktürü preop ön arka,yan grafiler hastaya kapalı redüksiyon perkutan pinleme yapıldı, postop ön arka ve yan grafiler yerleştirilen kirschner tellleri ulnar siniri hasarlayabilir, postoperatif dönemde ortaya çıkan ulnar sinir hasarına ait bulgu varlığında dirsek ekstansiyonu artırılır, bulgular gerilemezse tel çıkarılması düşünülür. Kapalı olarak redükte edilemeyen kırıklarda, açık kırıklarda, dolaşım bozukluğu redüksiyon sonrası sebat eden kırıklarda açık redüksiyon endikasyonu vardır. Açık redüksiyon anterior, medial veya lateralden yapılabilir, ancak vasküler problemlerin sık görüldüğü bu kırıklarda, vasküler yapılara daha hakim olmak adına anterior girişim önerilebilir.[50] Lateral kondil kırıkları Distal humerusun sık görülen kırıklarındandır, tüm dirsek kırıkları içinde %12 kadardır.[51] Sebep çoğunlukla açık el üzerine düşmelerde valgus veya varus zorlanmalardır. En sık kullanılan sınıflama Milch sınıflamasıdır.[52] Sınıflamada kırığın distalde ulaştığı nokta esas alınmıştır. Milch tip I de kırık hattı kapitellumda sonlanırken, Milch tip 2 de trokleada sonlanır (Şekil 7). Nondeplase kırıklarda tanı zor olabilmek- Şekil 7. lateral kondil kırıklarında Milch sınıflaması Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 319 8
tedir. Nondeplase veya 2 mm den az deplase olmuş kırıklarda genellikle basit immobilizasyon (posterior atellleme vs.) yeterli olmaktadır.[53] Deplasmanın 2-4 mm olduğu olduğu kırıklarda; kapalı redüksiyon+ perkutan pinleme yapılabilir[54] Genel kanı tam deplase veya instabil kırıklarda açık redüksiyon lehine olup[55, 56], lateral kondil kırıkları tamamen deplase olsa da kapalı redüksiyon+perkutan pinleme yapılabileceğini ve sonuçlarının iyi olduğunu bildiren yazarlar da mevcuttur.[57] Lateral kondil kırığı nedeniyle açık redüksiyon gereken vakalarda, diseksiyonun posteriora ilerletilmesi, lateral kondiler fizi besleyen damarların posteriorda olmasından dolayı avaskuler nekrozla sonuçlanabilir. Medial kondil kırıkları Çocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. Tüm dirsek çevresi kırıklarının ancak %1 ini oluşturur.[58] Milch sınıflaması en sık kullanılan sınıflamadır (Şekil 8). Tip I de Şekil 8. Medial kondil kırıklarında milch sınıflaması troklea ile kapitellum arasında ki olukta sonlanan kırık, tip 2 de oluğun daha lateralinde sonlanır.[52] Tanı medial epikondil kırığıyla karışabilir. Gerçek medial kondil kırıkları eklem içi kırıklardır ve ayrışmış kırıklarda cerrahi yapmak gereklidir. Bu yüzden medial epikondil kırıklarıyla ayrımı iyi yapılmalıdır. Medial epikondil kırıklarının sıklıkla dirsek çıkığıyla birlikte olduğu, eklem dışı kırık olduğu için genellikle yağ yastıkçığı bulgusu oluşturmadıkları göz önününde bulundurulmalıdır.[59] Ayırıcı tanı yapılamayan olgularda MRG kullanılabilir. Medial epikondil kırıkları Çocuklarda dirsek çevresi kırıkların yaklaşık % 10 unu oluştururlar[51] ve olguların yarısında dirsek çıkığıyla birliktedirler. Hastalar genellikle 8-15 yaş arası olup, kırık nedeni medial epikondile yapışan ön kol fleksör kaslarının ani traksiyonudur. 5 mm nin altındaki deplasmanlarda konservatif tedavi uygulanabilir. [60] 5 mm üzerindeki deplasmanlarda posteromedial yaklaşımla açık redüksiyon ve internal tespit yapılır. Tespit materyali olarak kirschner telleri ve serklaj telleri, büyük çocuklarda vidalar da kullanılabilir. Tespit sonrası atel süresi ortalama 3 haftadır. Dominant kol ve sporcu hasta durumlarında cerrahi endikasyon sınırları genişletilebilir. Dirsek çıkıkları Küçük çocuklarda genellikle büyüme plağı kırıklarıyla beraberdirler. Ergenlik çağında medial epikondil, olekranon, radius proksimal veya koronoid proses kırıklarıyla beraberdirler. En sık posterior çıkık görülmekle birlikte anteriora, laterale veya mediale 320 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9
de çıkık oluşabilir. Hastalar ağrılı ve şiş bir dirsekle başvurur, ön kol kısalmış görünümdedir. Nörovasküler durum detaylı değerledirilmelidir (brakial arter rüptürü, median sinir hasarı vs). Çekilen direkt grafilerde çıkık görülür fakat etraftaki kemik dokular mutlaka kırık yönüyle araştırılmalıdır.[61] Redüksiyon için Meyn in tarif ettiği redüksiyon manevrası kullanılmaktadır; hasta prone pozisyonda yatırılır, çıkık dirsek aşağı sarkarken uygulayıcı her iki baş parmağını olekranonana yerleştirir ve olekranon aşağı ve öne doğru itilir.[62] Redüksiyon sağlandığında cerrahi gerektirecek kırık ya da instabilite yoksa posteriordan yerleştirilen atelle 2 haftalık tespit yeterlidir. Takipler esnasında kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. 2 haftalık tespitten sonra eklem hareket açıklığı egzersizleri önerilir, aktif kullanıma izin verilir. Dirsek çıkıkları sonrası en sık komplikasyonun eklem sertliği olduğu ve fizik tedavi gerekebileceği akılda tutulmalıdır.[63] Şekil 9. Radius proksimal kırıklarında O brien sınıflaması Radius baş-boyun kırıkları Çocukluk çağında bu kırıkların tamamına yakını radius boynunu da ilgilendirir. Dirsek ekstansiyondayken açık el üzerine düşme sonucu oluşan valgus kuvveti en sık oluş mekanizmasıdır. Sınıflamada en sık O brien sınıflaması kullanılır (Şekil 9). [64] Nondeplase veya 30 dereceden daha az deplase kırıklarda 2 haftalık posterior alçı atel tespitleri genellikle yeterliyken [65] deplase olmuş kırıklarda kapalı redüksiyon, intramedüller tespit veya bunların elde edilemediği olgularda açık redüksiyon+internal tespit yapılır. Hasta yakınlarına radial baş-boyun kırıklarında hastalarda %30-50 vakada hareket kısıtlılığı gelişeceği anlatılmalıdır.[65, 66] Olekranon kırıkları Çocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. İzole büyüme plağı yaralanmaları çok nadirken, proksimal metafizer kırıklar biraz daha sık görülmektedirler. Genellikle fleksiyon ya da ekstansiyon tipidirler. Fleksiyon tipi kırıklarda, kırık hattı olekranon uzun aksına dik iken, ekstansiyon tipi kırıklarda kırık hattı olekranondan koronoid çıkıntı distaline doğru uzanır. 3 mm nin altındaki deplasmanlarda 4 haftalık uzun kol alçı tedavileri genellikle yeterli olur. Fleksiyon tipi kırıklar ekstansiyonda redükte olurlar ve bu şekilde alçılanırlar. 3 mm nin üzerindeki deplasmanlarda, kirschner telleri ve serklaj telleriyle yapılan gergi bandı kullanılmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 321 10
Pediatrik Monteggia Kırıklı Çıkığı Monteggia kırıklı çıkığı ulna kırığı ile ilişkili radius başı çıkığını ifade eder. En önemli problem teşhistir. Tedavi sonuçları erişkinlerden daha iyidir. Orijinal tanımlama ulnanın proksimal üçte bir kırığı ve eşlik eden radius başı luksasyonudur. Bu kırıklı çıkığa ligament, kas, kemik ve sinirlerin yaralanması eşlik eder (Şekil 10).[67-69] Şekil 10. Dirsek çevresi eklemler ve dirsek ekleminin bağları - Ligamentler 1. Annuler ligament 2. Quadrate ligament 3. Oblik ligament 4. İnterosseöz ligament - Kemikler 1. Proksimal ulna 2. Radius başı 3. Radius - Kaslar 1. Biceps Braki 2. Anceneus 3. Önkol fleksörleri - Sinirler 1. Radial sinir (Posteior interosseöz sinir) 2. Ulnar sinir (Özellikle Tip2 kırıklı çıkıklarda) Birçok sınıflama tarif edilmesine rağmen Bado tarafından tarif edilen 4 gerçek lezyon ve eşdeğer lezyon tanımlanmıştır (Şekil 11). Bado sınıflaması: TİP 1: Radius başı anterior çıkığı ve ulna diafiz anteriora angule kırığı[67] Çocuklarda en sık izlenen tiptir (%70). El açık üzerine düşme sonucu gerçekleşir. Dirsek çevresinde fusiform şişlik vardır. Tepesi anterora bakan angülasyon mevcuttur. Dirsekte fleksiyon kısıtlılığı mevcuttur. 322 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11
Şekil 11. Monteggia kırıklı çıkığında Bado sınıflaması Özellikle yan radyografide radiokapitellar ilişkinin devamlılığı önemlidir. Radius boynu ve başı merkezinden çizilen çizginin kapitellum merkezinden geçmesi gerekir. Direkt darbe, hiperpronasyon ve hiperekstansiyon mekanizmaları ile gerçekleşebilir. Konservatif tedavide ulnanın redüksiyonu, radius başı redüksiyonu ve ulnanın açılanmasını arttıracak kas güçlerinin önlenmesidir. Ulnada 10 dereceden az açılanmalar kabul edilebilir. Alçı midsupinasyon ve nötralde yapılmalıdır. Ulna kırığı ve radius başı redükte edilemediği zaman cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Boyd veya ters Kocher J insizyonları ile radius başı redüksiyonu sağlanabilir. Tespitin stabilitesi açık sağlanamazsa kirschner teli ile intramedüller ulna tespiti ve radiokapitellar tespit sağlanabilir. Annüler bağ tespitin stabilitesine göre değerlendirilmelidir. TİP 2: Radius başının posteior veya posterolateral çıkığı ve ulna diafiz posteriora angule kırığı[68, 69] Genellikle erişkin yaralanmasıdır. Çocuklarda 3. Sıklıkta izlenir (%3). Traksiyon, açısal deformitenin düzeltilmesi ve ulna uzunluğunun sağlanması, sonrası radius başı kapalı redükte edilebilir. Haftalık direk grafi kontroleri ile radius başı redüksiyonu kontrol edilmelidir. Alçı kapalı redüksiyon uygulamalarında 3-4 hafta tutulup kontrollü dirsek egzersizleri başlanmalıdır. Kapalı redüksiyon elde edilemeyen hastalarda açık redüksiyon uygulanmalıdır. TİP 3: Radius başının lateral veya anterolateral çıkığı ve ulna diafiz laterale angule kırığı[67, 68] Çocuklarda 2. Sıklıkta izlenir (%23). Radial sinir yaralanması sıktır. Redüksiyon gerektiren eklem içi radius başı fraktürü sıklıkla eşlik eder. Lateralde şişlik ve varus deformitesi mevcuttur. Supinasyonda kısıtlılık mevcuttur. Radiokapitellar aralıkta yumuşak doku sıkışması olduğu için kapalı redüksiyon güçtür. Konservatif tedavide longutudinal traksiyonla uzunluk ve ulna redüksiyonu sağlandıktan sonra supinasyon ve varus pozsiyonunda iyi mold edilmiş alçı uygulanmalıdır. Kapalı redüksiyon sağlanamadığı zaman cerrahi tedavi uygulanmalıdır. - TİP 4: TİP 1 e eşlik eden radius diaifiz kırığı Erişkin ve çocuklarda en az izlenen tiptir (%1). Tip 4 lezyon öncelikle tip 1 lezyona indirgenmeli ve tedavi seçimi ona göre belirlenmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 323 12
Eşdeğer lezyonlar[69] - TİP 1: Radius başı çıkığı Radius boyun kırığı Ulna diafiz kırığı ve radius boyun kırığı Üçte bir proksimal radius ve ulna diafiz,metafiz kırığı Radius başı çıkığı ile olekranon ve ulna diafiz kırığı - TİP 2: Posterior dirsek çıkığı - TİP 3: Ulna kırığı ile deplase lateral epikondil kırığı - TİP 4: Tanımlanmamış Pediatrik Önkol Diafiz Ve Distal Uç Kırıkları Çocukluk çağı kırıklarının içinde (%1-3) 3. Sıklıkta izlenir. Refraktür oranı en yüksek kırıklardır. Kırık seviyesi proksimale kaydıkça tedavi zorlaşmaktadır. Önkolun orta ve üçte bir distal kısmı travma sonrası en sık kırık oluşan bölgedir. Önkol kırıklarında distal ve proksimal eklem çıkıklarının olup olmadığı direkt grafi ve muayene ile kontrol edilmelidir. Plastik deformasyon çocukluk çağında kemiklerdeki plastisite nedeniyle travmatik eğilmeler sonucu oluşur. Yaş ağaç kırıkları ise tam kırık ile plastik deformasyon arasında genelde tek korteksin sağlam olduğu kırıklardır.[70] Kırığın oluş şekli ve mekanizması önkol kaslarının deforme edici etkisine bağlı olarak deformasyon meydana getirir. Aynı seviye kırıklarda deformasyon aynı yönde iken farklı seviye kırıklarda farklı yönlerde deformasyon gelişebilmektedir. Önkol kırıklarına el bileği ve dirsek kırıkları eşlik edebilmektedir. Kompartman sendromu 2. Sıklıkta bu kırıklarda izlenmektedir. Subkutan amfizem açık kırığa işaret etmektedir. Önkol kırıklarında en sık median sinir hasarı izlenmektedir. Nörovasküler muayene tam yapılmalıdır. Önkol kırıklarına eşlik eden sinir yaralanmaları genellikle nöropraksi tarzındadır ve sıklıkla spontan düzelir.[71-73] Bu kırıkların sınıflanmasında çok farklı sınıflamalar olmasında rağmen sıklıkla; kırık kemik türü, seviyesi, deplasmanı, rotasyon, kısalma, açılanma gibi kırık paterni hakkındaki bilgiler kullanılmaktadır. Radius yapışan kasların etkisi ile rotasyonel kuvvetler hassas iken kozmetik problemler daha iyi tolere edilebilmektedir. Ulnada ise durum tam tersidir. Radiusta konservatif tedavide rotasyonel kontrol noktası olarak stiloid ile bisipital tüberkül devamlılığı kullanılabilir. Ulnada ise koronoid çıkıntı ile stiloid devamlılığı rotasyonel dizilimin sağlanmasına yardımcı olur. Longutudinal traksiyon ile uzunluk ve redüksiyon sağlandıktan sonra immobilizasyon pozisyonları önem arzetmektedir. Proksimal 1/3 kırıkları supinasyonda, orta 1/3 kırıklar nötralde ve distal 1/3 kırıkları pronasyonda immobilize edilmelidir.[70, 72, 73] 4 yaş altı çocuklarda genellikle konservatif tedavi uygulanmalıdır. Yaş ağaç kırıklarının komplet kırığa dönüştürülmesi tartışmalıdır. Her iki tedavi ile iyi sonuçlar elde edilebilmektedir. Redüksiyon sonrası ilk hafta tüm hastalar redüksiyon devamlılığı için kontrole çağrılmalıdır. Longutudinal traksiyon, kırık paterninin tersi yönünde manipülasyon ile anatomik ve rotasyonel redüksiyon sonrası uzun kol alçı uygulanmalıdır. Köprü kallus dokusu ortalama 3-4 haftada radyografide izlenince kısa kol alçıya geçilir. Dört kortekste kaynama izlenince alçı çıkartılır. Radyografik kabul edilebilir açılanmalar sıklıkla distal 1/3 te 20, orta 1/3 te 15 ve proksimal 1/3 te 10 derecedir. Bazı kaynaklarda 45 dereceye kadar malrotasyonların kabul edilebileği bildi- 324 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13
rilmesine rağmen önerilmez. %50 den az translasyon ve deplase kırıklarda 1 cm den az kısalıkların kabul edilebileceği bildirilmiştir. Konservatif tedavi ulna subkutan doku desteğinin az olması oluşan kallusun büyük bir deformite görünümünde olacağı için aile uyarılmalıdır.[70-73] Önkol diafiz kırıklarında cerrahi tedavi belirtilen redüksiyon kriterlerini taşımayan konservatif kırıklar ve açık kırıklardır. Pediatrik yaş grubunda remodeling çok iyi olduğu için açık redüksiyon ve plak vida osteosentezi genellikle önerilmez. Yaygın olarak kullanılan yöntem kapalı redüksiyon ve intramedüller tespittir. Ulnada olekranon tipinin 2-3 mm laterali ve 4-5 mm posteriorundan giriş yapılabilir. Radiusta ise lister tüberkülü anatomik lateralinden 1 ve 2. ekstansör kompartmanlar giriş yeri olarak kullanılabilir (Şekil 12 ).[70, 71] Şekil 12. Erzurum BEAH de düşme sonrası başvuran 8 yaşında erkek hastanın önkol orta 1/3 dorsale angule fraktürüne intramedüller tespit sonrası direkt grafisi Önkol kırıklarının tedavisi sonrası redeplasman, malalignment, refraktür, yanlış kaynama, gecikmiş kaynama, sinostoz, enfeksiyon, nöropraksi, kas ve tendon rüptürleri, kompartman sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir.[70] Dadı dirseği Dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda iken ani traksiyon sonucu radius başının travmatik subluksasyonudur. Genellikle 5 yaş altında sık görülür. 5 yaşından sonra nadir görülmesinin sebebi; bu yaştan sonra anuler ligamanın radius boynuna daha sıkı yapışmasıdır.[74, 75] Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur. Kolu çeken kişi bir klik sesi aldığını ifade eder. Çocuğun dirseği fleksiyonda ve ön kolu pronasyondadır. Direkt radyografiler normaldir. Radyo kapitellar dizilim bozulmaz. Redüksiyon röntgen teknisyeninin tam AP film alma çabası sırasında kolu supinasyona zorlamasıyla oluşabilir. Aksi halde dirsek 90 derecede fleksiyonda iken ani uygulanan supinasyonla redüksiyon sağlanır. Tanı doğru ise kliniğin dakikalar içerisinde düzelmesi gerekir. % 5 olguda tekrarlama eğilimi vardır. Geç başvuran olgular (>24 saat ) dışında, tespit gerekli değildir. Derman Tıbbi Yayıncılık 325 14
Alt Ekstremite Yaralanmaları Kalça Çıkıkları Travmatik kalça çıkıkları çocukluk çağında nadir yaralanmalardır. Tüm pediatrik çıkıkların %5 inden azdır.[76] 5 yaş altında basit travmalarla kalça çıkığı oluşabilirken adolesanlarda yüksek enerjili travmalarla oluşur. En sık posterior çıkıklar görülmekle birlikte anterior (obturator veya pubik) ya da santral çıkıklarda oluşabilir. Çocuklarda şiddetli kalça ağrısı mevcuttur, kalça deforme görünümdedir. Posterior çıkıklarda kalça adduksiyon, iç rotasyon ve fleksiyondayken, anterior çıkıklarda abduksiyon ve dış rotasyondadır. Etkilenen bacak diğer bacağa göre kısadır. Nörovaskuler muayene elzemdir, etkilenen ekstremite distalindeki bütün nabızlara bakılmalıdır. Posterior çıkılarda siyatik sinirin, anterior çıkılarda femoral sinirin hasarlanabileceği ve aynı ekstremitede başka kırıkların(özellikle dizde) olabileceği unutulmamalıdır. Çekilen direkt grafilerde çıkık görülür. Bazen çıkık sonrası kalça kendiliğinde redükte olur.[77] Bu durum fark edilmediğinde kalça eklemine interpoze olan yumuşak dokular geç artropatilere sebep olabilir. Genişlemiş eklem aralığı veya subluksasyon varlığında MRG faydalıdır.[78] İnterpoze olan doku varlığında (yumuşak doku, kıkırdak vs.) artroskopik veya açık cerrahiyle dekompresyon gerekmektedir.[79] Adolesan veya çocuklarda travmatik kalça çıkığı, saptandığında vaka acil olarak değerlendirilmeli ve amaç; sedoanaljezi eşliğinde kapalı redüksiyon manevralarıyla konsantrik redüksiyonun elde edilmesi olmalıdır. Kapalı redüksiyonda femur ekseninde traksiyon ve nazikçe rotasyon manevraları yapmak genellikle yeterlidir. En sık komplikasyon avasküler nekrozdur, ortalama %10 olguda görülür. 6 yaşından büyük çocuklarda, şiddetli travmalarda, redüksiyon süresi 6 saati geçtiğinde avasküler nekroz riski artar.[80] Kalça Kırıkları Pediatrik grupta kalça kırıkları nadir yaralanmalardır. Tüm pediatrik kırıkların ancak %1 ini oluştururlar.[81] Çocuk kalça kırıkları içinde en sık femur boyun kırıkları görülür. Genellikle yüksek enerjili yaralanmalarla oluşurlar. Yenidoğanda kıkırdak yapıda olan femur üst ucu, 4-6 aya gelindiğinde kemikleşme merkezi olarak görülmeye başlar. Medialinden üst uç büyüme plağı, lateralinden büyük trokanter oluşur. Femur üst uç epifizi,femur büyümesinin ancak %15 ini sağlar. Femur başı beslenmesi medial sirkumfleks arter ile lateral sirkumfleks arterden sağlanır. Üst ucun ana besleyici damarı medial sirkumfleks arterin uzantısı olan lateral epifiz arterdir. Ligamentum teres arteri %80 obturator arterden, % 20 medial sirkumfleks arterden köken alır, femur başının küçük bir kısmının beslenmesinden sorumludur. Pediatrik kalça kırıklarında en sık kullanılan sınıflama Delbet sınıflamasıdır (Şekil 13).[82] TipI: Transfizer kırıklardır, fizin akut travmatik ayrılmasıdır. Tip II: Transservikal kırıklardır, femur boynunun orta noktasında görülür. Tip III: Servikotrokanterik kırıklarlardır, femur boynunun tabanından köken alırlar Tip IV: İntertrokanterik kırıklardır, her iki trokanter arasında seyrederler. Deplase kırıklarda tanı sıklıkla ön arka ve yan grafilerle konurken, non deplase kırıklarda MRG veya sintigrafi kullanılabilir. 326 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15
Şekil 13. Kalça kırıklarında Delbet sınıflaması Tip I kırıklarda tedavi: 2 yaşından küçük, redüksiyon gerektirmeyen nondeplase kırıklarda pelvipedal alçı tedavisi genellikle yeterliyken[83], deplase kırıklarda redüksiyon+internal fiksasyon hemen her yaşta önerilen tedavidir. 2 yaş altı deplase kırıklarda redüksiyon+pelvipedal alçı öneren yazarlar olsa da genel olarak sonuçları kötüdür.[84] Redüksiyon floroskopi eşliğinde fleksiyon,abduksiyon ve iç rotasyonla, elde edilmeye çalışılır. Kırık redükte edildikten sonra (kapalı olarak redükte edilemezse, açık redüksiyonla) 4 yaşın altında kirschner telleriyle, 4 yaşın üzerinde ise kanüle vidalarla tespit sağlanır. Tespit yetmezliğindense implantların fizden geçmesi daha iyidir, kaynama elde edildikten sonra erkenden çıkarılmaları düşünülebilir. Deplase tip I kırıklarda, fizin asetabulumdan çıkması durumunda tekrarlayan kapalı redüksiyon manevralarının avaskuler nekroz ihtimalini artıracağı düşünülür ve önerilmez.[85] Tip II kırıklarda tedavi: Transservikal kırıklarda yüksek komplikasyon oranlarından ötürü, nondeplase kırıklarda bile internal tespit önerilen tedavidir. Floroskopi eşliğinde abduksiyon, ekstansiyon, iç rotasyonda redüksiyon sağlandıktan sonra, küçük çocuklarda kirschner telleriyle, büyük çocuklarda kanule vidalarla tespit sağlanır. İmplantların yivlerinin, büyüme plağını geçmemesi istense de stabilizasyon en önemli durumdur ve gerektiği hallerde büyüme plağı geçilebilir.(şekil 14) İğne ile kalça dekompresyonu tartışmalı olmakla birlikte, dekompresyonun avaskuler nekroz riskini azalttığı yönünde bildiriler mevcuttur[86, 87]. Ameliyat sonrası hasta 6-12 hafta pelvipedal alçıyla takip edilir. Büyük çocuklarda büyüme plağı vida ile geçilmek durumunda kalınırsa pelvipedal alçı yapılmayabilir. Tip III kırıklarda tedavi: Küçük çocuklarda(<6 yaş) nondeplase kırıklar alçı ile tedavi edilebilse de büyük çocukların nondeplase ve deplase kırıklarında internal tespit önerilen tedavidir. Kirschner telleri veya vidalarla tespit yapılır, pelvipedal alçı ile korunur. Tip IV kırıklarda tedavi: İntertrokanterik kırıklardır. En iyi sonuçlar bu grupta alınırlar. 6 yaş altında nondeplase kırıklarda pelvipedal alçı yeterli olabilse de geç varus çökmeleri açısından yakın, radyografi takibi gerektirir. Deplase kırıklar için en sık dinamik kalça vidası kullanılır ve bu implant uygulanan hastalarda pelvipedal alçı gerekli değildir. Derman Tıbbi Yayıncılık 327 16
Şekil 14. 6 yaşında politravma hastası, delbet tip 2 kalça kırığı preoperatif ön arka grafisi, postoperatif yan grafisinde büyüme plağının geçildiği görülüyor, postop 5. ayında kaynama elde edildi ve vidalar çıkarıldı. Komplikasyonlar: Osteonekroz kalça kırıklarının en sık %30 komplikasyonudur.[88, 89] tip I kırıklarda osteonekroz % 90 ın üzerindeyken, tip II de %50, tipiii de %25, tip IV de % 10 civarındadır. [90] Osteonekroz ihtimali, kalça kırıklarının erken(<24 saat) tespiti ile azalır.[91, 92] Koksa vara, kaynamama ve büyüme plağının erken kapanması sayılabilecek diğer komplikasyonlardan bazılarıdır. Femur Diafiz Kırıkları Pediatrik travmalar içinde en sık hastanede yatışa sebep olan yaralanma femur fraktürüdür. [93] Fraktüre sebep olan durumlar olarak; çocuk istismarı (yürüme çağı öncesinde şüphelenilmeli), patolojik kırıklar, nöromuskuler hastalıklara bağlı oluşan osteopeni, yüksek enerjili yaralanma (trafik kazaları adolesan grupta en sık sebep) sayılabilir. Muayenede uylukta şişlik, hassasiyet ve sıklıkla kısalık gözlemlenir. Palpasyonda krepitasyon hissi alınır. Damar, sinir muayeneleri atelleme öncesi ve sonrası yapılmalıdır. Femur fraktürlerinde kalça ve diz eklemine içine alacak şekilde ön-arka ve yan olarak çekilen grafiler tanı için genellikle yeterlidir. BT eklem içine uzanımı olan kırıklarda faydalıdır. Femur diafiz kırıklarına 1/3 olguda, femur proksimal kırıkları eşlik eder ve sıklıkla atlanır. [94-96] Dizde büyüme plağı, meniskal veya ligamentöz yaralanmaların görülebileceği, akılda tutulmalıdır.[97] Femur diafiz kırıklarının tedavileri düzenlenirken; çocuğun yaşı, çoklu yaralanma varlığı, kırığın açık veya kapalı oluşu ve yumuşak dokunun durumu göz önünde bulundurulur. 0-6 ay: Bu yaş grubunda pavlik bandajı genellikle yeterlidir, kırık genellikle 5 haftada kaynar.[98, 99] Nadiren daha iyi tespit gereken olgularda spika alçısı yapılabilir. 7 ay -5 yaş: 2 cm den daha az kısalığı olan olgularda, kapalı redüksiyon+spika alçısı yapılır. Kısalığın fazla olduğu olgularda cilt veya iskelet traksiyonu sonrası kapalı redüksiyon+spika alçısı, redüksiyonun spika alçısıyla korunamadığı durumlarda esnek kanal içi çivileme yapılabilir.[100] 5-11 yaş: Bu yaş grubunda nondeplase kırıklarda spika alçısı kullanılsa da genel ola- 328 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17
rak tedavi cerrahidir. Cerrahide en sık esnek kanal içi çivileme kullanılırken, traksiyon sonrası spika alçılama, eksternal fiksatör, plak fiksasyonu (kilitli veya kilitsiz), submuskuler plaklama da tedavi seçenekleri arasındadır. 11 yaş üzeri: Stabil kırık paternlerinde esnek kanal içi çivileme sonuçları iyi olmakla beraber, şişman ve iri yapılı çocuklarda (>49 kg) sonuçların daha kötü olduğu[101], instabil kırık şekillerinde daha çok komplikasyona yol açtığı[102] bildirilmiştir. Trokanterik girişli femoral çiviler ve submuskuler plaklar bu grupta tedavi alternatifleridir. Spica alçılama yöntemi: Kalçalar yaklaşık 60 derece fleksiyonda ve 30 derece abduksiyonda, diz 90 derece fleksiyonda alçı yapılır. Yetersiz diz fleksiyonu kırıkta deplasmana yol açabilir. Proksimale yakın femur kırıklarında kalça fleksiyonu 90 dereceye kadar artırılabilir. Kabul edilebilir dizilim sınırları hastanın yaşına göre değişse de genel olarak ön arka grafide 15 dereceyi, yan grafide 25 dereceyi geçmeyen açılanmalar kabul edilebilir. Komplikasyonlar: Pediatrik femur diafiz kırıklarının en sık komplikasyonu aşırı büyümedir.[103, 104] Aşırı büyüme ilk 3 ayda en fazlayken, 2. Yıla doğru genelde normale döner. Ortalama aşırı büyüme 1-1.5 cm dir. Proksimal kırıklarda ve parçalı kırıklarda daha fazla büyüme olur.[105] Kaynamama, enfeksiyonlar, açısal ve rotasyonel deformiteler, kompartman sendromu görülebilir. Femur kırıklarında % 1 oranında vasküler yaralanma olabilir.[106] Femur Distal Uç Kırıkları Sebep sıklıkla araç dışı trafik kazaları, spor yaralanmaları ve yüksekten düşmelerdir. Salter- Harris sınıflaması en sık kullanılan sınıflamadır.[10] Hastalar travma sonrası; şiş, ağrılı, bazen deforme görünümlü bir ekstremiteye sahiptir. Sıklıkla üzerine basamaz ve yürüyemezler. Bu hastalarda tanı kolaydır ve iki yönlü grafiler tanı için genellikle yeterlidir. Hastaların bir kısmında kırık nondeplasedir, ekstremitelerine azda olsa yük verebilirler, femur distalinde lokal hassasiyetleri vardır. Direkt grafide kırığın görülemediği bu tip hastalarda MRG endikedir.[107-109] Eklem içi kırıklar olan Salter Harris tip III ve IV kırıklarda BT faydalıdır. Salter Harris tip V kırıkların ilk bakıda fark edilemeyebileceği, sıklıkla sonradan tanı konulduğu unutulmamalıdır. Dolaşım dikkatlice ve diğer ekstremiteyle mukayeseli olarak değerlendirilmelidir. Tedavi: Nondeplase kırıklarda 5-6 hafta uzun bacak alçı uygulamaları yeterlidir. Deplasman kontrolü için grafi takibi yapılmalıdır. Salter Harris tip I kırıklar: Yenidoğan döneminde yüksek remodelizasyon kapasitesinden dolayı redüksiyon denenmeden tespit edilir. Diğer yaşlarda deplase tip I kırıklarda anestezi eşliğinde redüksiyon yapılır, redüksiyon stabilse diz 60 derece fleksiyonda pelvipedal veya uzun bacak alçıya konur. 3-4 hafta sonra diz kademeli olarak ekstansiyona getirilir. Çocuk büyükse veya redüksiyon instabilse, fraktür çapraz kirschner telleriyle tespit edilir (Şekil 15). 4 hafta sonra kirschner telleri çıkarılır, 2 hafta daha uzun bacak alçıya alınır ve alçı çıkarıldıktan sonra fizik tedaviye başlanır.[83] Salter Harris tip II kırıklar: Femur distal kırıklar içerisinde en sık görülen tiptir ve başvuru esnasında büyük çoğunluğu deplasedir. Anestezi altında kırık redükte edilip, diz 20-30 derece fleksiyonda alçılanır. Bu tedavinin olguların tamamına yakınında (~%90) yeterli olduğu belirtilse de [110], bu kırıklarda metafizyel fragmanın üzerinden kirschner teli veya vidayla tespit yapılmasını önerenler de vardır.[83] Salter harris tip III ve IV kırıklar: Tip III de epifizi geçen tip IV te hem epifizi hem de Derman Tıbbi Yayıncılık 329 18
Şekil 15. 14 yaş erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası femur distal salter harris tip I yaralanma preoperatif ön arka ve yan grafi, postoperatif ön arka ve yan grafi metafizi geçen kirschner telleri ve vidalarla tespit yapılır. Amaç anatomik redüksiyon olduğundan genellikle açık redüksiyon yapılır. Komplikasyonlar: Vasküler yaralanmalar, ligamentöz yaralanmalar (en sık ön çapraz bağ %38), genellikle aşırı gerilmeye bağlı ve geçici olan peroneal sinir yaralanmaları erken dönemde görülebilirken, geç dönemde hareket kısıtlılığı, açısal bozukluklar ve fizde erken kapanma oluşabilir.[111] Patella Kırık ve Çıkıkları Erişkinlere kıyasla, pediatrik grupta çok nadir yaralanmalardır. Genellikle doğrudan travma veya ekstansör mekanizmanın ani kasılmasıyla oluşurlar. Şişlik, hassasiyet, ağrı mevcuttur, eklemde hemartroz sıktır, patella üzerindeki defekt palpe edilebilir. Tanı için diz ön-arka ve 30 derece fleksiyonda çekilen tam lateral grafi genellikle yeterlidir. Bipartit patella görülebileceği ve sıklıkla superolateral polde yerleştiği, sınırlarının kırık hattına göre kıyasla daha düzenli ve yuvarlak olduğu hatırlanmalıdır.[112, 113] Şüpheli olgularda MRG faydalıdır.[114] Nondeplase veya minimal deplase kırıkların tedavisinde 6 hafta ekstansiyonda uzun bacak alçı yeterlidir. Deplasman 4 mm den fazla ise, artiküler deplasman 3 mm den fazla ise cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavide genellikle gergi bandı tekniği kullanılır. Osteokondral fragmanlar, emilemeyen suturlarla tespit edilebilir.[115] Patellar dislokasyonların ergenlerdeki nedeni genellikle direkt travmayken, küçük çocuklarda patellofemoral displazilerdir.[116] Akut patellar dislokasyonlar genellikle kendiliğinden redükte olur, çıkık haliyle tespit edilirse anestezi altında diz nazikçe ekstansiyona alınır ve patella mediale itilerek redükte edilir. Osteokondral kırıklar ve ligament yaralanmaları açısından dikkatli olunmalıdır. Bu durumlardan şüphelenildiğinde BT ve MRG faydalıdır. Konservatif tedavi uygulanacaksa; redüksiyon sonrası 15 gün süreyle ekstansiyonda boru alçı uygulamaları yeterliyken, osteokondral kırık varlığında cerrahi uygulanır. Kırık yeterli büyüklükteyse tespit aksi halde eksizyon yapılır. Patellar luksasyon vakalarında nüks sık görüldüğü için cerrahi yapılan olgularda medial patellofemoral ligament onarımı da aynı seansta yapılır. Tibia Proksimal Büyüme Plağı Yaralanmaları Çocukluk çağının nadir yaralanmalarındandır. Spor yaralanmaları ve yüksek enerjili yaralanmalar sıklıkla sebeptir. Hastalar dizde şişlik ve ağrıyla başvurur. Başvuru anında ekstremite nabızsız veya dolaşımı bozulmuş olabilir. Popliteal arterin yakın komşuluğu nedeniyle hasarlanabileceği unutulmamalıdır. Peroneal nöropati oluşabilir ve genellikle zamanla spontan olarak düzelir. 330 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19
Tanı için genellikle iki yönlü grafiler yeterliyken Salter Harris tip I kırıkların nondeplase olabilirler ve şüpheli olgularda MRG faydalıdır (Şekil 16).Muayene Salter Harris tip I lehine şüpheliyse, alçı uygulanabilir. Şekil 16. 6 yaş erkek hastada hiperekstansiyon tipi yaralanma sonucu Salter-Harris tip I proksimal tibia büyüme plağı yaralanması Nondeplase kırıklarda diz semifleksiyonda (~30 derece) 4-6 haftalık alçı tedavisi yeterlidir. Deplase SH tipi ve II kırıklar anestezi altında fazla fleksiyon yapmadan redükte edilirse ve redüksiyon stabil olursa alçı ile tedavi edilebilirler,[117] aksi halde düz kirschner telleriyle tellenirler. Deplase SH tip III ve IV kırıklar, eklemi ilgilendirdiklerinde genellikle açık redüksiyon ve internal tespitle tedavi edilirler. Nabızsız veya nabızların zayıf olarak alındığı olgular acil olarak değerlendirilmeli, anestezi altında redükte edilmelidirler. Redüksiyon öncesi arteriografi, gecikmelere yol açtığı için önerilmez. Tibia Proksimal Metafiz Kırıkları Genellikle 4-6 yaşlarında görülürler ve sebepleri sıklıkla ekstansiyondaki dize gelen valgus kuvvettir. Tibia proksimalinde ağrı, şişlikle başvurular, bazen deformite görülebilir. Çekilen direkt grafilerle tanı konur. Tedavisi çoğu zaman konservatiftir. Deplase kırıklarda kapalı redüksiyon+alçılama yapılır. Valgusa asla müsaade edilmez. Kapalı olarak redüksiyon sağlanamayan olgularda, açık redüksiyon yapılır. Kırık açık redüksiyon sonrası instabil olarak değerlendirilirse kirschner teliyle tespit yapılır. Tibia proksimal metafiz kırıkları sonrası, Cozen fenomeni olarak adlandırılan ilerleyici valgus deformitesi en sık problemdir.[118] Ortalama 12-18 aylarda en üst düzeye çıkar, ortalama azami deformite 18 derecedir.[119] Valgusun yıllar içerisinde azalarak kendiliğinden düzelmesi sık rastlanan bir durumdur. İlerleyici valgus deformitelerde proksimal tibia osteotomisi uygulamaları tartışmalıdır,[120] bu olgularda hemi-epifizyodezle başarılı sonuçlar bildirilmiştir.[121] Tuberositas Tibia Kırıkları Adololesanlarda sportif (özellikle sıçramalı), aktivitelerle oluşurlar. Proksimal tibia ön yüzünde ağrı ve şişlikle başvururlar, kopan parça ele gelebilir, çoğu olguda tam ekstansiyon mümkün değildir. Sınıflamada en sık Ogden sınıflaması kullanılır.[122] Nondeplase kırıklar ekstansiyonda uzun bacak alçısı ile tedavi edilirken, eklem içerisine Derman Tıbbi Yayıncılık 331 20
uzanım gösteren kırıklarda veya 2-3 mm den fazla deplasmanı olan olgularda cerrahi önerilir.[122, 123] Tuberositas tibia kırıklarında kompartman sendromu gelişebilir.[124] Şekil 17. Tibia eminens kırıklarında Meyer s sınılaması Tibia Eminens Kırıkları Ön çapraz bağın kondral avulziyonu sonucu oluşurlar. Sıklıkla sebep bisiklet kazası veya spor yaralanmalarıdır.[125] Hastalar ağrılı ve şiş bir dizle başvururlar, ekstremite üzerine yük veremezler, tanı lateral grafilerle konmakla birlikte, MRG çoğu vakada gereklidir. Meyers e ait sınıflama sistemi kullanılır (Şekil 17). [125] Tip I kırıklarda anteriordan hafif ayrılma vardır. Tip II kırıklarda posterior sağlam olmakla birlikte anteriorda açılma fazladır. Tip III kırıklarda eminens tamamen kopmuştur. Tip I kırıklar diz 10-15 derece fleksiyonda uzun bacak alçıyla konservatif olarak tedavi edilirler. Tip II kırıklarda eklem lokal analjezik yapılır, kapalı redüksiyon denenir. Diz önce tam ekstansiyona alınır, daha sonra 15 derece fleksiyona alınarak uzun bacak alçı yapılır. Konservatif tedavi edilen Tip I ve Tip II kırıklar 5-6 hafta alçıda kalır, ve olası deplasmanlar için takip filmleri alınır. Redükte edilemeyen veya takipler esnasında kayan tip II kırıklar ve tip III kırıklarda açık veya artroskopi cerrahiyle tespit yapılır. Büyük fragmanlar için kanule vida, küçük fragmanlar için sutur tespit yapılır. Tibia -fibula cisim kırıkları Basit düşmeler, spor yaralanmaları ve motorlu araç kazaları sonucu görülürler. Tüm tibia kırıklarının %60 ına fibula kırığı da eşlik eder.[126] Torus, yeşil ağaç ya da deplase kırık şeklinde olabilir. Travma sonrası ağrılı ve şiş bir ekstremiteyle başvururlar. Deplase kırıklarda deformite görünümü ve palpasyonda krepitasyon olabilir. Damar arazı sık olmasa da tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Tanı için genellikle iki yönlü grafiler yeterlidir. Stress kırıklarında MRG faydalıdır. Yürümeye yeni başlayan çocuklarda, fibula kırılmadan, tibianın nondeplase oblik veya spiral kırığı (toddler kırığı), basit burkulmalar sonucu oluşabilir. Toddler kırıkları en iyi oblik grafilerde görülür. Bu kırıklarda 3-4 hafta alçı tedavisi yeterlidir. Tanı bazen, şüphe üzerine alçılanan vakalarda 2 hafta da görülen kallus dokusuyla konur ve alçı tedavisi 3-4 haftaya tamamlanır. Deplase kırıklarda anestezi altında kapalı redüksiyon ve uzun bacak alçılama yapılır. Redüksiyon manevraları yapılırken bu kırıkların varusa kaymaya eğilimli oldukları hesaba katılmalıdır. Redüksiyon sonrası % 50 den fazla fragmanlar arası temas, her 332 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 21